CANCER PLEURO-PULMONAIRE
Description. — La symptomatologie du cancer pleuro-pulmonaire a été bien étudiée par Darolles dans une thèse à laquelle nous ferons plus d’un emprunt.
Le cancer pleuro-pulmonaire peut rester latent pendant toute la durée de son évolution; le plus souvent il offre un ensemble de symptômes qui permettent de soupçonner sinon d’affirmer le diagnostic. Les symptômes fonctionnels les plus saillants sont au nombre de trois : la douleur de côté, la dyspnée et la toux.
Le point de côté est presque constant. La douleur occupe un point fixe et se localise au niveau du mamelon, derrière le sternum, etc., ou s’étend à plusieurs espaces intercostaux en forme de cuiiasse; parfois elle s irradie dans lés flancs et les lombes ou dans la sphère du plexus brachial (Béhier). La douleur intercostale peut être accompagnée de zona. Elle est le plus souvent très vive, lancinante, continue ou intermittente avec exacerbations intolérables survenant sous l’influence de la toux, des mouvements, du décubitus ; son intensité augmente à mesure que la maladie fait des progrès.
La dyspnée est un phénomène précoce qui va également en s’accentuant de jour en jour, pour arriver progressivement à l’orthopnée la plus pénible; souvent d’allure asthmatiforme, à paroxysme nocturne, elle va parfois jusqu’à simuler une attaque d’asystolie; elle a nécessité jusqu’à l’opération delà trachéotomie. Darolles signale comme un de ses caractères les plus frappants le désaccord complet qui existe entre son intensité et le peu de signes physiques que l’on observe. La toux survient dès les premiers temps de la maladie et augmente d une façon continue j elle affecte souvent un caractère coqueluchoïde et indique alors la compression du pneumogastrique par les ganglions péribronchiques augmentés de volume et dégénérés. La toux peut rester sèche ou s’accompagner d’une expectoration presque pathognomonique. Les crachats sont formés de mucosités adhérentes, d’apparence translucide et colorés en rouge pai du sang, ce qui les a fait comparer à de la gelée de groseille (Stokcs). A 1 examen histologique des crachats on rencontre quelquefois des particules cancéreuses, ce qui permet de les distinguer des crachats analogues que l’on trouve parfois chez les tuberculeux (Walshe, Lancereaux). Hydsalter a décrit des crachats analogues a du veau cuit qu il attribue à l’expuition de parcelles d’encéphaloïde.
hémoptysies sont assez fréquentes dans le cancer pleuro-
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pulmonaire, plus fréquentes même que dans la tuberculose; elles sont généralement peu abondantes et dépendent de la rupture des vaisseaux de nouvelle formation, à parois minces et fragiles, que l’on observe dans les productions cancéreuses. C’est également à la rupture de ces vaisseaux qu’il faut attribuer l’épanchement sanguinolent des plèvres. Cet épanchement est souvent un des facteurs les plus importants de la dyspnée.
Les compressions intrathoraciques donnent lieu à un œdème parfois très précoce (Darolles) de la partie supérieure du tronc et de l’extrémité céphalique, à de l’inégalité des deux pouls (Moizard), à des vomissements par compression du pneumogastrique, à la compression de la trachée et des bronches (De Valcourt, etc.).
Les signes physiques présentent moins d’importance. La percussion permet de constater, quand la plèvre est envahie, une progression croissante de la matité et une perte absolue de l’élasticité pulmonaire; les vibrations thoraciques sont abolies et le côté de la poitrine atteint reste complètement immobile. A l’auscultation on observe une diminution très notable du murmure vésiculaire qui est souvent remplacé par un souffle tubaire plus ou moins rude. Dans les cas fort rares où le cancer arrive à la période de ramollissement, on entend du souffle caverneux et du gargouillement. On perçoit aussi très fréquemment des frottements pleuraux. Mais il est bon de se rappeler qu’un poumon meme farci de masses cancéreuses peut ne donner lieu à aucun signe d’auscultation. Andral, Verneuil ont vu de ces cas où la lésion était restée complètement latente.
A cet ensemble symptomatique viennent se joindre les modifications ordinaires qui accompagnent la diathèse cancéreuse (affaiblissement, cachexie, teinte jaune paille, œdèmes).
La marche de la maladie est généralement lente et sa durée varie de huit mois à un an ou même dix-huit mois; mais il est des cas, plus rares il est vrai, dans lesquels le cancer évolue en cinq semaines et même huit jours (Jaccoud, Darolles, Garswel, Lataste) enlevant le malade avant l’apparition de tout signe de cachexie. La mort survient par asphyxie ou au milieu de symptômes cérébraux et comateux (Jaccoud). On constate en pareil cas à l’autopsie soit une apoplexie du poumon ou une thrombose de l’artère pulmonaire, soit de l’hydropisie des ventricules du cerveau (Jaccoud).
C’est surtout de la tuberculose chronique qu’il convient de différencier le cancer pleuro-pulmonaire; ce diagnostic présentera d’au-
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tant plus de difficultés que les lésions cancéreuses seront bilatérales. Béhier attribuait une grande importance à ce fait que les ganglions sous-maxill aires sont engorgés dans la tuberculose, tandis que dans le cancer les ganglions sus-claviculaires sont seuls pris; ce caractère n'est malheureusement pas constant (Darolles). Dans le cancer les lésions sont disséminées ; elles ne se localisent pas au sommet, et il est rare qu’elles arrivent jusqu’à la période de ramollissement; la douleur et la dyspnée sont plus intenses. L’expectoration rosée, gelée de groseille, est, comme nous l’avons dit, pathognomonique. D’après Sidney-Ringer le cancer du poumon ne s’accompagnerait pas d’une élévation de la température locale.
Dans quelques circonstances rares, le cancer pleuro-pulmonaire débute avec les allures d’une pleurésie aiguë; pour le distinguer alors d’une phlegmasie franche de la plèvre, on se rappellera qu’en pareil cas le point de côté est plus violent, la formation de l’épanchement plus rapide; il n'y a pas de bruit skodique; le souffle est plus rude et plus disséminé ; enfin le liquide de la ponction est hémorrhagique, il se reproduit très rapidement et la dyspnée persiste après elle ; enfin les vibilations thoraciques sont parfois augmentées.
Le traitement est purement palliatif. Lorsque l’épanchement est très abondant, on peut l’évacuer par une thoracentèse ; cependant Darolles repousse absolument ce procédé, qui ne diminue pas la dyspnée et affaiblit beaucoup le malade par la quantité de sang qu’il lui fait perdre.
Gintrac. Tumeurs solides intra-lhorniciques, th., 1845. — Béhier. Leçon sur le cancer du poumon (Gaz. des liôp., 1867). — Virchow. Pathologie des tumeurs, tr. Aronssohn. Paris, 1867. — Jaccoud. Leçons de clinique médicale. — Walshe. Traité clinique des maladies de la poitrine. — Lepine. G. R. de la Soc. de biologie, 1869. — Cancer primitif de là plèvre chez un enfant (Soc. anat., 1869). — Lance- REAUX. Anatomie pathologique. — Debove. Note sur les lymphangites cancéreuses (Soc. anat., 1873). — Woillez. Soc. méd. des hôp., 1874. — Moizard. Bull, delà Soc. anat., 1876. — Arn.\ult de la Menardière. Étude clinique sur les manifest. cancér. de la plèvre, th. de Paris, 1877. — Darolles. Du cancer pleuro-pulmonaire au point de vue clinique, th. de Paris, 1877. — Fernet. Art. Plèvre (Pathologie) in Nouv. dict. de méd. et de chirurg. pr., t. XXVIII.
KYSTES HYDATIQUES.
Parmi les nombreuses tumeurs que l’on peut rencontrer dans la plèvre et le poumon, sarcomes, fibromes, tumeurs cartilagineuses ou ostéoïdes, kystes séreux, etc. , nous ne décrirons que les kystes
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hydaiiques à cause de leur fréquence relative et des symptômes spéciaux auxquels ils donnent lieu.
Les kystes hydatiques de la plèvre sont fort rares, et bien des faits parmi ceux qu’on a rapportés doivent être attribués à des kystes excentriques du poumon; il existe cependant quelques cas bien avérés d’bydatides pleurales, et Hearn en a rapporté des exemples (1 cas sur un relevé de 75 tumeurs intra-thoraciques). Neisser, dans un relevé portant sur 968 cas, en a trouvé 85 pour les voies respiratoires, dont 17 pour la plèvre.
Les kystes du poumon sont plus fréquents : ils s’observent principalement dans le poumon droit (Lebert) et s’accompagnent souvent d’écbinocoques dans d’autres organes, surtout dans le foie.
Les kystes hydatiques sont généralement uniques, plus rarement multiples ; ils peuvent atteindre un volume considérable. Dans la plèvre, ils offrent cette particularité de n’avoir pas de membrane adventice (Davaine) ; dans le poumon, ils sont entourés d’une zone de tissu pulmonaire atrophié, induré et atteint de pneumonie interstitielle. Gomme dans tous les kystes hydatiques, la face interne de la poche présente des échinocoques et des vésicules filles qui restent appendues à la paroi ou tombent dans sa cavité ; le liquide est clair et limpide ou au contraire trouble et purulent.
Lorsque le kyste est petit, il peut demeurer à l’état latent pendant toute la vie et n’être découvert qu’à l’autopsie. Le plus souvent, son volume est suffisant pour donner lieu à des phénomènes de compression qui se traduisent par de la douleur, de la dyspnée et de la toux. La douleur, sur laquelle Vigla a beaucoup insisté, est très tenace et persistante : la dyspnée semble tenir surtout à la compression du parenchyme pulmonaire et à la diminution de la surface respiratoire.
La toux est variable et s’accompagne souvent de crachements de sang; cette hémoptysie, très rare dans les hydatides de la plèvre (Hearn), est au contraire très commune dans celles du poumon, au point de devenir pathognomonique dans certaines contrées où la tuberculose est inconnue, en Islande, par exemple. A proprement parler il s’agit plutôt là d’un simple crachotement sanguin que d’une véritable hémoptysie ; mais, chose remarquable, à l’inverse de ce qui se passe dans la tuberculose, l’expectoration sanguinolente devient d’autant plus fréquente que la maladie fait plus de progrès; elle contraste avec l’état général du malade qui reste longtemps très satisfaisant.
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Les signes physiques présentent beaucoup d’importance : lorsque le kyste pulmonaire ou pleural a acquis un certain développement, il donne souvent lieu à une voussure globuleuse (Trousseau) très accusée et très bien limitée, au niveau de laquelle on perçoit de la matité, l’absence de vibrations thoraciques, la diminution du murmure vésiculaire, le souffle, etc., comme dans un épanchement pleurétique enkysté. Ces symptômes sont surtout marqués dans les hydalides pleurales ; cependant ils peuvent rester pendant longtemps assez insignifiants pour ne pas attirer l’attention. Puis, au bout d’un temps variable, il se produit soudain une sorte de vomique par ouverture du kyste dans les bronches ; le malade rend subitement une quantité considérable d’un liquide incolore et fortement salé, ou bien purulent et rempli de fausses membranes feuilletées et d’autres débris hydatiques, ainsi qu’il est facile de s’en assurer par l’examen microscopique. Cette expectoration, qui se répète à intervalles plus ou moins éloignés ou persiste d’une façon lente et continue, donne naissance à une caverne ou à un hydropneumothorax enkysté. L’état général, qui jusqu’alors était resté très satisfaisant, devient grave, des symptômes d’hecticité apparaissent et le malade finit par succomber dans la cachexie. La mort survient parfois très rapidement par asphyxie, lorsque le liquide s’évacuant par les bronches les obstrue complètement.
La marche des kystes hydatiques pleuro -pulmonaires est lente et leur durée atteint souvent plusieurs années. Le pronostic est toujours très sérieux. D’après Davaine la mort surviendrait 25 fois pour 40 cas; dans les 13 observations de Lebert, 3 se seraient terminés par tuberculose.
Le traitement médical est forcément impuissant, et nous ne parlerons que pour mémoire des tentatives qu’on a faites en vue de détruire l’échinocoque par des agents parasiticid es tels que le mercure et l’éther. Le seul traitement possible et qui, d’ailleurs, a donné des succès (Vigla, Moutard-Martin) dans les kystes de la plèvre, est la ponction et au besoin l’empyème.
Vigla. Des hydatides intra-thoraciques (Arch. gén. de méd., 1855). — Lebert. Traité d’anatomie pathologique, in-fol. — Berliner klin. Wochenschr., 1871. — Hearn. Des kystes hydatiques du poumon et du foie, th. de Paris, 1875. — Davaine. Traité desentozoaires. éd., Paris, 1877. — Neisser. Die Echiaococcen-Khankheit. Berlin,
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