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MALADIES DU TUBE DIGESTIF
dehors des traumaiismes déterminés par le passage des corps étrangers, irritants ou toxiques, sont fort rares. Il faut cependant faire une exception pour les affections carcinomateuses qui occupent assez î fréquemment l’œsophage. Les néoplasmes offrent certains points d’élection qui correspondent aux parties les plus rétrécies du conduit, à savoir : le point de jonction avec le pharynx, le point normalement rétréci qui siège au niveau de la quatrième vertèbre cervicale (Sappey), le voisinage du cardia, donnant ainsi une nouvelle confirmation à cette loi formulée par Andral, Broussais, Virchow, que les localisations de la diathèse cancéreuse se font de préférence là où il existe des défilés ou des sphincters, c’est-à-dire là où les irritations sont le plus fréquentes. Conheim, dans ces derniers temps, a cru voir dans des conditions embryogéniques spéciales que nous aurons à exposer plus loin, la cause de cette prédilection.
Avec l’estomac commence la portion réellement active et sécrétante des voies digestives. De son intégrité fonctionnelle dépend le bon état de la nutrition considérée dans son ensemble. Aussi Galien lui attribuait-il la première place dans sa division du corps en quatre parties. Trousseau a montré depuis que les vues de Galien n’étaient point exagérées.
L’estomac, parmi ses différentes tuniques, en offre deux très im • portantes à notre point de vue : la tunique musculaire, élément moteur; la tunique muqueuse, élément sécrétoire.
La tunique musculaire est constituée par plusieurs plans de fibres superposées et différemment disposées, suivant la portion de l’organe que l’on examine. Les fibres longitudinales qui représentent le plan superficiel forment une couche mince, continue, faisant suite en quelque sorte à celle de l’œsophage et de l’intestin grêle ; elles se condensent au niveau de la petite courbure pour donner naissance à un ruban musculaire connu sous le nom de cravate de Suisse. Le plan moyen est formé par des anneaux circulaires assez réguliers, perpendiculaires à l’axe de l’estomac. Ceux-ci se réunissent au niveau du pylore pour constituer un véritable sphincter dont le tonus suffit à maintenir fermé l’orifice pylorique. Le plan profond ou des fibres elliptiques (fibres propres d’Helvelius) n’est pas continu, il est marqué surtout au niveau de la grande courbure. Fait très remarquable et qui vient d’être bien mis en lumière par les recherches de Morat, vulgarisées dans la thèse de Convers : même à l’état de jeûne, ces éléments musculaires sont constamment animés par des mouvements réguliers ou rhythmiques, et ces contractions
intermittentes, qu’on peut véritablement assimiler aux contractions du cœur, sont sous la dépendance d’une double influence nervo-motrice : un système accélérateur représenié parle pneumogastrique, un système d’arrêt appartenant au grand sympathique (iMorat).
La tunique muqueuse est formée d’un épithélium stratifié cylindrique; elle est fort riche en glandes construites sur un type un peu plus compliqué que celui des glandes de Lieberkühn ; ce sont les glandes gastriques, glandes folliculeuses composées, formées d’un conduit excréteur tapissé d’un épithélium semblable à celui qui
Fig. 39. — Coupe transversale schématique de la muqueuse de l’estomac (région cardiaque). — A, cellules muqueuses claires caliciformes de la surface. — B, cellules muqueuses non différenciées du goulot de la glande. — G, cellules granuleuses contenues dans les tubes glandulaires. — D, follicule lymphatique ponctiforme. — E, Ruisseau lymphatique traversant la muscularis mucosæ et communiquant avec les vaisseaux blancs du tissu cellulaire sous-muqueux. — F, vaisseaux pectinés foi’mant des groupes en ombelle. — G, ces vaisseaux constituent vers le collet de la glande les cororn» tuhulorum. — H, muscularis mucosse. — I, pli de l’estomac formé par la tunique interne. — J, branches artérielles du tissu sous-muqueux. — K, tissu cellulaire sousmuqueux, contenant le plexus nerveux de Meissner. — L, couche musculaire circulaire.— M, couche musculaire longitudinale. — N, ligne indiquant le plexus nerveux myentérique d’Auerbach. — O, tunique séreuse ou oéritonéale (dessin de Garel.)
revêt toute la surface stomacale, et de culs-de-sac en forme de doigts de gant dans lesquels on observe de gros globules granuleux (fig, 39). Les récentes recherches histologiques de Heidenhain,
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Rollett, Frey, ont établi que l’épithélium des follicules de l’estomac \arie d’as[)ect, de forme et aussi de propriétés, selon que l’on examine les cellules d’un des quatre segments de la glande (Rollett) : ils ont distingué des cellules de revêtement {Belegzellen, cellules cupulif ormes de Rcuivier), et des cellules principales [Hauptzeilen) selon la nomenclature de Heidenhain, cellules délomorphcs et adélomorphes dans la terminologie de Rollett. La première de ces variétés (cellules de revêtement ou délomorphes) servirait principalement à la production du ferment pepsique; la seconde à la sécrétion de l’acide libre du suc gastrique. Ces faits ne sont pas encore établis d’une façon absolue (1).
Malgré les nombreux travaux établis à ce sujet, on ignore encore quelle est la nature exacte de l’acide du suc gastrique. Pour Blondlot, l’acidité du suc serait due à l’acide phosphorique combiné, au phosphate acide de chaux; pour d’autres, pour Schmidt, Mulder, Brinton, Ritter, et^ plus récemment, pour Rabuteau, ce serait à l’acide chlorhydrique. Claude Bernard et Barreswill attribuaient la réaction du suc gastrique à l’acide lactique, opinion longtemps admise par la généralité des physiologistes. Ch. Richet, qui a repris récemment la question, croit qu’il existe de l’acide chlorhydrique combiné à de la leucine ou à des produits analogues, et de l’acide lactique à l’état libre. Notons enfin que pour Schiff l’acide chlorhydrique serait combiné à la pepsine elle-même pour former un acide chlorhydropeptique.
Quoi qu’il en soit, le rôle essentiel du suc gastrique consiste à transformer les substances albuminoïdes en albumine spéciale, \aU huminose ou peptone : cette albumine ainsi modifiée se caractérise par sa non-coagulabilité, par la chaleur et les acides, et par la facilité avec laquelle elle dyalise, remplissant ainsi toutes les conditions nécessaires à une facile absorption; mais cette transformation ne peut
(1) Cette doctrine de la division du travail dans les éléments sécréteurs de l’estomac, a trouvé un instant sa confirmation apparente dans une expérience d’Heidenhain, qui consistait à prouver qu’une injection colorée ne dessinait que certaines catégories de glandes. De plus, comme la coloration bleue fournie par la réaction du ferro-cyanure en présence d’un sel de fer (Bernard) ne se produisait qu’à la surface de l’estomac, on en avait conclu, la pepsine nécessitant la présence d’un chlorure pour être mise en liberté (Ebstein, Grutzner), que les culs-de-sac glandulaires ne sécrétaient pas l’acide, et que celui-ci se sécrétait seulement à la surface du ventricule.
Le suc gastrique renferme pour 100 : 973 parties d’eau, 3,05 d’acide 17,127 de salive organique, plus des phosphates et des chlorures.
rCONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.
s’opérer que clans un milieu acide; aussi, ferment soluble et acide sont-ils également indispensables pour l’acte de la peptonisation. Le suc gaslric|ue, cependant, peut être suppléé par le sucre pancréatique, et même, dans une certaine mesure, par le suc entérique; mais ce n’en est pas moins à lui que revient le rôle prédominant.
La quantité de suc gastrique sécrétée en vingt-quatre heures a été évaluée à 1,10 du poids du corps. Dans cette quantité, la pepsine figurerait dans le? proportions de 3 pour 100. Jusque dans ces derniers temps, on pensait généralement que dans les dyspepsies le suc gastrique péchait par rinsuffisance ou l’altération du ferment, et, pour y remédier, on administrait de la pepsine artificiellement préparée. Il résulte des recherches récentes que Leubea publiées dans VEncylopédie de Ziemssen, que la plupart des dyspepsies reconnaissent pour cause l’absence d’acide, dont par suite cet auteur recommande l’administration; ces faits demandent également la consécration de nouvelles recherches.
La circulation dans les tuniques stomacales mérite de fixer l’attention au point de vue de certaines affections, et en première ligne de l’ulcère simple de l’estomac de Gruveilhier. Les artères si nombreuses qui rampent sous la muqueuse offrent une disposition pénicillée et leurs branches terminales ne s’anastomosent guère entre elles, si ce n’est par le réseau capillaire; elles méritent en un mot jusqu’à un certain point la dénomination d’artères terminales ; il en résulte que, si l’une des artérioles vient à s’oblitérer par thrombose ou embolie, la vitalité du territoire irrigué se trouve fortement compromise, d’autant plus que la muqueuse, privée de sang et du milieu 4ilcalin qui la baigne normalement, est exposée sans défense à l’action dissolvante du suc gastrique. De là l’érosion de l’épithélium -d’abord, puis la destruction de la couche sous-muqueuse et même des tuniques plus profondes par une véritable autopepsie; c’est là le mécanisme le plus fréquent de l’ulcère rond. Guido Baccelli a fait jouer aux vaisseaux courts qui émanent de l’artère splénique et irriguent spécialement la grande courbure, un rôle important dans les fonctions de la digestion; ce sont eux qui apporteraient au ventricule les éléments de la rénovation des sucs digestifs, ces matériaux peptogéniques sur lesquels Schiff a étayé les bases d’une théorie presque universellement connue.
A l’état de distension moyenne, la cavité stomacale mesure 24 cen timètres de longueur, 10 de hauteur, 9 de profondeur; ces diffé-
rentes mensurations (Sappey) sont utiles à retenir pour l’interprétation des données de la percussion gastrique.
Dans l’intestin grêle, les aliments qui arrivent par ondées chaque fois que s’ouvre le pylore, doivent avant d’être absorbés subir l’action des liquides intestinaux, le suc entérique, le suc pancréatique et la hile (1).
Le suc entérique est produit par les glandes de Lieberkühn, sorte de petites dépressions en doigts de gant qu’on rencontre en nombre considérable dans tout l’intestin grêle, et par les glandes de- Brünner, glandes en grappe qui sont localisées dans le duodénum. Lorsqu’on se procure du suc entérique par la méthode de Thiry, il se présente comme un liquide limpide, un peu jaunâtre, de réaction alcaline, comme l’admettent tous les auteurs, à l’exception de Leven,pour qui il serait toujours acide : son action est peu énergique; il n’agit ni sur les amylacés, ni sur les graisses, et ne transforme même pas tous les albuminoïdes (2). Son excrétion exagérée produit des diarrhées séreuses très abondantes : les sensations affectives, telles que la peur, agissent d’une façon que tout le monde connaît sur la pmduclion rapide et anormale des liquidés intestinaux, par suite d’une paralysie des vaso-moteurs (Voy. exp. d’Armand' Moreau, in Leçons sur les vaso-moteurs, de 'Vulpian).
Le suc pancréatique, au contraire, jouit de propriétés très actives ; il offre de grandes ressemblances avec la salive {salive ^ abdominale) et renferme un ferment soluble, la pancréatine, mélange de trois ferments particuliers ayant chacun une action indépendante : il agit à la fois sur les amylacés et les albuminoïdes qu’il transforme en sucres et en peptones, et sur les graisses qu’il saponifie en partie et émulsionne, de manière à les rendre très aptes à l’absorption par les villosités intestinales. Le pancréas représente ainsi, suivant la pittoresque expression du profes-
(1) Pour l’action de la bile, voyez plus loin l’article Foie.
(2) Malgré cette inertie apparente, le suc intestinal n’est pas complètement inactif. Outre qu’il agit sur l’amidon hydraté (Frerichs, Colin, Bidder et Schmidt), il contient un ferment {Ferment inversif de Bernard) qui a la propriété de transformer le sucre de canne en sucre interverti (glycose et lévulose). Enfin il favorise l’absorption (Robin) en agissant par son alcalinité sur la muqueuse intestinale. Matteucci a montré qu’une membrane fortement imprégnée de potasse devenait beaucoup plus perméable. Le suc entérique, d’une densité égale à 1008, contient pour 100 : 980 parties d’eau,
4 de chlorure sodique, 9,50 de matière organique et de mucus, 1 de carbonate et de phosphate de chaux (Frerichs).
seur Sée, comme la succursale des trois organes essentiels à l’élaboration des sucs digestifs : les glandes salivaires, l’estomac, le foie (1).
La surface absorbante de l’intestin grêle offre une étendue considérable, grâce surtout aux replis semi-lunaires {valvules conniventes) que forme la muqueuse, et aux innombrables villosités dont elle est recouverte. Les villosités sont assez compliquées, mais on peut les réduire en dernière analyse à un chylifère central dont le mode d’origine est encore mal déterminé, et à un réseau vasculaire périphérique, le tout étant recouvert de tissu conjonctif réticulé et d’un revêtement d’épithélium cylindrique à plateau ; on y a aussi trouvé quelques fibres musculaires (Brücke).
Au lymphatique central appartient la propriété d’absorber les graisses émulsionnées par le suc pancréatique et la bile, et de les faire passer dans la circulation générale par les lymphatiques et le canal thoracique; le réseau veineux est chargé d’absorber les autres matériaux dissous et de les transporter dans le foie par l’intermédiaire de la veine porte, ce qui explique les relations étroites des affections du foie avec le contenu de l’intestin, lorsque celui-ci est toxique (alcool, phosphore, arsenic, etc.). L’intégrité absolue du revêtement épithélial de l’intestin grêle est indispensable pour le fonctionnement normal de l’absorption; aussi voit-on certains malades mourir littéralement de faim, bien qu’ils continuent à ingérer des aliments, lorsque toutes les villosités sont détruites; c’est ce qui a lieu dans la dysenterie chronique par exemple
L’intestin n’est pas seulement un organe d’absorption ; son rôle est beaucoup plus compliqué. Par ses nombreux follicules clos, isolés ou agglomérés (plaque de Peyer), l’intestin grêle est un véritable organe hématopoiétique au même titre que la rate et les ganglions lymphatiques. Les troubles profonds que l’on observe dans la constitution du sang, dans les maladies qui affectent les plaques de Peyer (fièvre typhoïde, leucocyihémie), semblent pouvoir ainsi s’expliquer d’une façon satisfaisante.
Le gros intestin ne nous arrêtera pas longtemps. Il ne présente
(1) Cari Schmidt a donné du suc pancréatique l’analyse suivante : Eau, 900,76; chlorure de sod., 7,25; pancréatine, 90,44 pour 100. C’est un liquide de densité de 1008 à 1010, sécrété à raison de 5 à 6 grammes par kilogramme de poids du corps. La pancréatine revêt en présence du chlore une belle couleur rouge.
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plus de villosités et n’est donc plus un appareil d’absorption. Ce n’est qu’une portion de passage jouissant des mêmes immunités et donnant lieu aux mêmes considérations que les parties vectrices sus-diaphragmatiques du tube digestif; lesaffections néoplasiques et cancéreuses, par exemple, s’y montrent très fréquemment. Il ne faut pas oublier non plus que le gros intestin est le siège principal des lésions anatomiques de la dysenterie.
La nutrition^ but final de Vacte digestif, a pour intermédiaire, ou mieux comme moyen, V alimentation qui sert à réparer les pertes de l’organisme et lui fournit les matériaux de son entretien. Nous indiquerons ici sommairement la quantité d’aliments nécessaires à maintenir le corps dans cet état spécial d’équilibre où il ne fait ni profit ni perte; ce que l’on a appelé, en d’autres termes, la ration d’entretien.
Voici les chiffres généralement acceptés :
Eau 2018 grammes
Principes minéraux 32 —
Albuminoïdes 120 —
Graisses 90 —
Hydro-carbures 330 —
3390 grammes.
Nous décrirons successivement : 1“ les maladies de la bouche et de l’arrière-bouche; 2"* les maladies de l’œsophage; 3® les maladies de l’estomac; 4Mes maladies de l’intestin.
Louis. Recherches anatomo-pathologiques. Paris, 1826. — Broussais. Histoire des phlegmasies et des inflammations chroniques. Paris, 1826. — Andral. Clinique médicale. — Cruveilhier. Anatomie pathologique et Arch. gén. de méd., 1856. — Bretonneau. Des inflammations spéciales et en particulier de la diphthérie, 1836. — Donné. Histoire physiol. et patholog. de la salive. Paris, 1838. — Valleix. Clinique des maladies des enfants nouveau-nés, 1838. — Blondlot. Traité analytique de la digestion. Paris, 1848. — Follin. Des rétrécissements de l’œsophage. Th. de concours, 1853. — Rilliet et Barthez. Traité des maladies des enfants, 1853.— Bamber- GER. Krankheiten des chylopoëtischen Systems. Erlangen, 1854-1864. — Wunder- LiCH. Handbuch der Pathologie und Thérapie. Stuttgart, 1854. — Requin, Grisolle. Pathologie interne. — Lebert. Traité d’anatomie pathol. générale et spéciale. Paris, 1856-1801. — Cl. Bernard. Leçons sur les propriétés physiologiques et les altérations pathologiques des liquides de l’organisme. Paris, 1859. — Gubler. Des paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës. 1861. — Schiff. Leç. sur la physiol. de la digestion. Florence, 1868. — Brinton. Leçons sur les maladies de l'estomac, 1866, trad. franç. de Riant, 1870. — Vulpian. Leçons sur les vaso-moteurs. — Cl. Bernard. De la physiologie générale. Paris, 1872. — Frey. Traité d’histologie et d’histochimie, trad. P. Spillmann,2« édit, franç., 1877. — Racle. Traité de diagnostic médical, 6® édit., revue par Fernet et Straus, 1878. — Ch. Richet. Des
STOMATITE SIMPLE.
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