L. et T. — Path. et clin. méd

450 MALADIES DU TUBE DIGESTIF

feld. Quant aux faits de plus en plus restreints, caractérisés par une téphro-myélite sans lésion nerveuse périphérique, on peut jusqu’à plus ample informé les expliquer par une action directe sur Taxe rachidien de l’élément infectieux spécial à l’empoisonnement diphlhéritique.

DIAGNOSTIC. Pronostic. — La présence des fausses membranes et l’engorgement ganglionnaire rendent ordinairement le diagnostic facile; cependant, au début, il est parfois difficile de distinguer l’angine pseudo-membraneuse de l’angine herpétique ou pultacée (voy. plus loin, p. 451); l’absence de fièvie, lengoigement des ganglions sous- maxillaires, le début insidieux des accidents, l’apparition de l’albuminurie enfin, sont de bons signes de

la diphthérite. , , . u

Le pronostic est toujours grave, surtout chez les enfants ou chez les sujets débilités ; les formes secondaires sont les plus redou-

tables. , . , 7 7 T .

Traitement. — Le traitement est géiiércil et locül. Le tiaite-

ment général doit être tonique el stimulant. On prescrira l’extrait de ciuinqiiina, le café noir et le perchlorure de fer à la dose de quelques gouttes (Aubruu). On s’attachera à soutenir autant que possible les forces du malade par une alimentation réparatrice.

Le traitement local doit consister en cautérisations énergiques avec l’acide chlorhydrique, l’acide phénique, le nitrate d’argent, moyens qui rendent souvent les plus grands services. Pour prévenir l’extension des fausses membranes, on emploiera les insufflations d’alun, de tannin, de fleur de soufre, les pulvérisations d’eau de chaux (Küchenmeisler) et d’eau phéniquée, l’acide lactique (Sawver), la mixture de Lolli, le perchlorure de fer, etc., eiifm la glace'pilte et sucrée (West). - Les paralysies consécutives seront traitées par les bains sulfureux et l’électricité. On isolera strictement le malade, et les personnes en contact avec lui devront s’astreindre à la plus minutieuse hygiène ; car il faut être bien prévenu que les formes les plus bénignes de l’angine pseudo-membra- ' lieuse peuvent déterminer chez d’autres sujets les variétés les plus

^'nous ne reviendrons pas sur le traitement par les injections sous-cutanées de pilocarpine qui a été exposé ii l’article Croup.

ISO

— Miliaud. Thèse de Paris, 1858. E. B.viithkz

Soc. mcd. des hop., 1858.

Gl^ES AIGUES.

— G. SÉE. Éruptions croiipales et diphthériliques (Un. radd., 1858j. — Wade. Observations in diplitheritis. London, -1858. — Med. Times and Gaz., 186i. — Bouillox- Lagrange. Gaz. hebd., 185Ü, — Buistowe, Greenhow. Med. Times and Gaz., 1859.

— Aubruk. Perchlorure de fer dans la diphthdrie, 1860. — H. Weber (in London). Virchow’s Archiv, Bd 25, 1861, et 28, 1863. — Gubler. Des paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës (Soc. niéd. des liôp., 1861). — IL Roger. Rech clin, sur la paralysie consécutive à la diphthérie (Arch. gén. de méd., 1861). — LaboulbÈne. Redl. clin, et anat. sur les affections pseudo-membraneuses. Paris, 1861. — Charcot et Vulpian. Soc. de bioL, 1862. — Küchen-MEister. Oesterr. Zeitschr. fur prakt. Ileilk., 1863 et 1873. — Roger et Peter. Art. Angine dipbthcritique, in Dict. encyc. des sc. méd., 1866. — Wagner. Arch. der lieilkunde, 1866.

— Buhl. Zeitsclî. fur Biologie, 1867. — Bouchut. De la leucocytliémio aiguë, i te. (Gaz. méd. de Paris, 1868, et Gaz. hôp., 1879). — Tommasi et Hueteb. Ueber Diphtheritis (Gentralbl. fur med. Wissensch., 1868). — Oertel. Bayer, arztl. Intell. Blatt, 1868, et Experinientelle Untersuchungen über Diphthérie (Deutschos Arch. fiir Klin, med., 1871). — Lorain et Lépi.ne. Dict. de méd. — Trousseau. Clin, méd., 2® édit., 1872. — Beverley-Robi.nson. Th., Paris, 1872. — Senatou. VirchoAv’s Archiv, Bd 50, 1873. — Rindfleisch. Traité d’hist. patb., 1873. — Labaüie-L.\- GRAVE. Des compile, cardiaques du croup et de la diphthérie. Paris, 1873. -- Loll(. Metodo facile e felice di curare l’angina difteritica (Gaz. med. ital., 1873). — Revil- LIOD. Soc. méd. de Genève, 1875. — Lepidi-Chioti. La cura Lolli ncl difterite CI Morg., 1874). — West. Leçons sur les maladies des enfants (trad. Archambault). Paris, 1875. — Déjerine. Soc. biolog., 1877, et Arch. de physioL, 1878. — Came- RON, Holland, Sawyer. Brit. med. Jouni., 1879. — Morell, Mackenzie. Diphtheria : its nature and treatment. London, 1879. — Sain-Clair. Contribution à l’étude de la pathogénie des paralysies dip.Tliéritirpies. Th. de Lyon, 1877. — H. Leloir. Structure des productions pscudo-menibr. (Arch. phys., 1880). — Zahn. Histologie path. de la diphthérie. Leipzig, Vogel, 1878. — W. Ogle. Epidémies locales dans les districts ruraux (Saint-Georges, Hosp. Rep., 1877-1878).. — Brault. Lésions du rein dans l’album, diphth. (Journal de l’anatomie, 1880). — Talamon. Microbe de la diphthérie, in Progrès médical, 1881. — R. Thomas. Étude anat. pathol. de la diphtliérie du pharynx et des voies respirât. Thèse, Paris, 1881. — Du Cazal et Zuber. Rôle pathogénique des microbes (Rev. gén. in Rev. d’Hayem, 1881). — Gaucher. Néphrite infectieuse diphthéritique (Gaz. méd. Paris, 1881). — L. Arène. Adéno-phlegmon. de la diphthérie et de la scarlatine. Thèse, Paris, 1881. — J. 8imon. Trait, méd. delà diphthérie (Gaz. méd. hôp., 1881). — Axenfeld et Huchard. Traité des névroses, 1882.

Angine herpétique. — Vangine herpétique {herpès guttural) est caractérisée par l’éruption de vésicules d’Iierpès sur le pharynx. C’est à Trousseau et surtout à Gubler que Ton doit d’avoir différencié cette affection.

L’angine herpétique est plus fréquente cliez la femme que chez l’homme (Bertholle); chez la .femme elle affecte souvent avec l’apparition cataméniale une très étroite affinité. Elle peut survenir secondairement dans le cours de maladies aiguës (Féron); mais sa cause la plus commune est l’impression du froid : Gubler regarde cet herpès comme la crise d’une maladie a frigore.

L’angine herpétique peut sévir d’une façon en quelque sorle épidémique (Trousseau, Damaschino).

Une période d'incubation variant de un à trois iours (Lmègue),

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souvent de quelques heures seulement (Damaschino) , précède l’apparition des premiers phénomènes morbides.

Un mouvement fébrile assez intense avec frissons et courbature, du malaise, de la céphalalgie avec congestion et rougeur de la face, tels sont les symptômes initiaux. Souvent même ces accidents de début sont assez prononcés, le mal de tête assez violenl, pour faire redouter l’invasion d’une méningite (Lasègue), mais bientôt le malade éprouve une douleur intense dans la gorge et une gêne considérable de la déglutition qui attirent l’attention.

L’examen de la gorge révèle la présence sur le voile du palais, les piliers ou les amygdales, de petites vésicules grisâtres variant de la grosseur d’une tête d’épingle à celle d’un pois; ces vésicules sont isolées et entourées d’un cercle rouge, ou réunies et présentent alors une auréole inflammatoire commune. Bientôt ces vésicules crèvent, laissant à leur place de petites ulcérations circulaires qui se couvrent de fausses membranes minces mais adhérentes, d’aspect opalin ou grisâtre, par points séparés si les vésicules étaient isolées (angine aphtheuse de Féron), par plaques au contraire si elles étaient réunies (angine avec coueaine, couenneuse commune).

Les amygdales sont presque toujours gonflées, d’aspect mûriforme; les ganglions sous-maxillaires, habituellement douloureux, ne font pas de saillie apparente.

La durée de la maladie est subordonnée au nombre des poussées successives par lesquelles elle a procédé. Une seule poussée se juge habituellement en moins d’un septénaire; en général il est fréquent d’observer en même temps une éruption d’herpès sur un point quelconque du corps, les lèvres, le prépuce, les grandes et petites lèvres, le col utérin (i).

Au bout de huit à dix jours en moyenne, les fausses membranes ramollies sont expulsées et l’ulcération se cicatrise. Malgré l’intensité des symptômes généraux qui ont persisté en partie pendant l’évolution locale, l’état général est resté satisfaisant, et n’a causé aucune inquiétude sérieuse. Il arrive quelquefois pourtant que la guérison ne s’obtient qu’après une longue convalescence.

L’angine herpétique ne peut guère être confondue qu’avec l’angine diphthéritique, encore l’erreur est-elle facile à éviter s’il persiste

(1) La limitation de Fherpès guttural à un seul côté de la bouche, et son développement simultané sur les joues ou les lèvres du même côté, ont fait penser à Olivier qu’il s’agissait là d’une lésion nerveuse, et que l’herpès guttural n’était autre chose qu’un zona de la cinquième paire.

ANGINES AIGUES

des vésicules. Les fausses membranes de l’herpès sont plus petites, disposées en général par points séparés; elles sont plus adhérentes que les fausses membranes diphlhéritiques, et quand on les détache on peut trouver au-dessous des ulcérations; elles ne s’accompa-’ giient pas d’engorgement ganglionnaire prononcé, ni de pâleur mate de la face. Enfin, contrairement à ce qui a lieu dans la diphthérite, les fausses membranes de l’angine herpétique n’ont pas de tendance à s’étendre, fait qu’il ne faut cependant pas considérer comme absolu (Morell-Mackenzie).

Le pronostic est très favorable, à moins toutefois que l’on assiste à l’une de ces formes à poussées répétées qui tendent plus que les autres à l’extension et qui peuvent, dans quelques cas, rares il est vrai, gagner le larynx {croup herpétique de Morax et Damaschino; diphthérisation de l’herpès guttural de Trousseau). L’angine herpétique peut enfin se compliquer d’angine phlegmoneuse.

Le traitement doit en général être très simple', l’angine herpétique tendant naturellement à la guérison ; on se bornera à quelques badigeonnages au jus de citron ou avec une solution diluée de soude caustique (Roger); et l’on administrera à rhitérieur les quelques médicaments qui ont déjà trouvé leur indication dans le traitement de l’amygdalite ou de l’angine simple.

Angine du muguet. — Elle coïncide toujours avec le muguet buccal; elle est soumise aux mêmes conditions étiologiques et palhogéniques. Les symptômes étant ceux de l’angine catarrhale, la caractéristique de l’angine du muguet est la présence sur le voile du palais, l’amygdale ou le pharynx, de petites plaques blanchâtres, isolées, faciles à enlever, composées de cellules épithéliales, de spores et de mycélium d’ oïdium albicans. Le traitement est celui de la stomatite concomitante.

Angine rhumatismale. — L’angine peut être une des manifestations de la diathèse rhumatismale (J. Frank, Trousseau, Lasègue). L’angine rhumatismale présente des symptômes particuliers qui, étudiés avec soin, rendent le diagnostic possible et permettent de prédire la fluxion rhumatismale qui va avoir lieu (Lagoaiière).

La douleur survient brusquement après l’impression du froid humide; elle est excessivement vive dès le début, s’apaise par le repos, s’exagère par le mouvement et les contractions des muscles. La déglutition des liquides est plus particulièrement douloureuse

MALADIES DU TUBE DIGESTIF

(Trousseau). La rougeur occupe l’isthme du gosier sans atteindre la paroi postérieure du pharynx ; les amygdales sont d’un rouge vif sans tuméfaction considérable. Les follicules ne sont pas spécialement affectés, aussi la muqueuse est-elle lisse et comme veloutée. Parfois on observe des vésicules d’herpès (Raphaëlian) et dans des cas exceptionnels un léger degré d’œdème (Lasègue).

L’angine rhumatismale s’accompagne toujours de phénomènes généraux : fièvre modérée, frissonnements, courbature, douleurs musculaires, sueurs abondantes, urines sédimenteuses, etc.

Rarement contemporaine avec l’attaque articulaire elle la précède le plus souvent, sans que pour cela on puisse en rien préjuger de la gravité de l’une d’après l’intensité de l’autre; l’angine rhumatismale peut exister enfin en dehors de toute manifestation arthritique et coïncider avec des éruptions comme l’érythème noueux et l’urticaire.

Thérapeutiquement elle est justiciable du sulfate de quinine; les gargarismes très chauds calment parfois très rapidement la douleur.

Gubler. Méin. sur l’iicrpès guttural (Soc. méd. des hôp., 1857). — J. Frank. Traité

de path. iut. (Tr. Bayle). Paris, 1857.— Féron. De l’angine herpétique. Th. de Paris,

1858. (Bull, de thérap., 1858). — Raphaëlian. Sur la nature des angines pharyngées.

Tli. de Paris, 1862. — Bertholle. De l’herpès guttural, etc. (Un. méd., 1860). —

Lagoanère. De l’angine rhumatismale. Th. de Pari', 1876. — Damaschino. Loc. cit.

— Morax. Affect, couenneuses du larynx. Th. Paris, 186i, n° 137. — Trousseau.

Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, 6® édit., 1882, t. I.

Angine érysipélateuse. — Bien décrite par Hippocrate, l’angine érysipélateuse fut considérée par Galien et ses continuateurs, jusqu’aux dix-septième et dix-huitième siècles, comme ayant une origine métastatique. C’est suriout depuis le commencement de notre siècle que l’on est revenu à des idées plus vraies sur la nature de cette affection, grâce aux travaux de J. Frank, Richter, Copland, Rayer, Bouillaud, Chomel, Trousseau, Gubler, etc.

L’angine érysipélateuse a en général pour point de départ une altération préalable de la muqueuse pharyngienne qui a servi de porte d’entrée à l’agent infectieux (ulcérations scrofuleuses, Lasègue; plaques muqueuses, Schutzenberger ; plaie consécutive à l’ablation des amygdales) ; mais il ne faut pas oublier que la constitution épidémique est la condition essentielle de son développement.

L’invasion de la maladie s’annonce habituellement, comme la plupart des pyrexies exanthématiques, par un malaise général intense, un grand frisson, une température très élevée, un état gastrique

ANGINES AIGUES

marqué, souvent même des vomissements. Puis rapidement apparaît une douleur violente du côté de la gorge rendant la déglutition presque impossible. L’examen du gosier permet alors de reconnaître le développement de l’exanthème.

Cornil a distingué trois degrés dans l’érysipèle du pharynx : la simple 7^ougeur, la production de phlyctènes, ïexsudation de fausses membranes.

Dans l’angine avec simple rougeur, qu’elle soit diffuse ou limitée à des plaques irrégulières, la muqueuse offre une coloration sombre et pourprée, un aspect luisant et comme vernissé. Les amygdales sont très peu tuméfiées, les ganglions lymphatiques au contraire sont augmentés de volume et douloureux au point de gêner les mouvements du cou. La douleur consiste en une sensation très intense de sécheresse et de brûlure. Il n’y a jamais de menaces de suffocation (Cornil).

Lorsque les phlyclènes se produisent, elles sont toujours moins bien formées et moins globuleuses qu’à la peau; leur contenu peut être delà sérosité, du pus et même du sang (Giure); leur durée, fort courte, ne dépasse pas quelques heures. Après leur rupture, l’épithélium s’applique sur la muqueuse, forme des plaques irrégulières pouvant persister jusqu’à huit jours; la muqueuse, dénudée et très vascularisée, se recouvre d’une couenne qwQVm ne confondra pas avec les pseudo-membranes diphthéritiques.

L’érysipèle du pharynx se propage à la face dans la majorité des cas ; inversement l’érysipèle de la face peut s’étendre au pharynx. L’extension se fait généralement de l’extérieur à l’intérieur, par les lèvres et la muqueuse buccale ou par les fosses nasales ; de l’intérieur à l’extérieur, par les fosses nasales, par les voies lacrymales eu par la trompe d’Eustache, l’oreille moyenne et l’oreille externe sans rupture du tympan.

Lorsque l’érysipèle gagne les fosses nasales, Lasègue a signalé l’apparition d’un coryza tout caractéristique et qui s’accompagnerait, surtout chez les enfants, d’hémorrhagies abondantes.

La résolution est la règle. Cependant l’érysipèle peut se propager au larynx et produire l’œdème delà glotte (Bouillaud, Gubler, Larcher), ou bien à l’arbre trachéo-bronchique (Peter, Is. Straus); en pareil cas la mort peut arriver rapidement au milieu de phénomènes de suffocation et d’asphyxie (J. Simon, Beaumetz),et sans que l’auscultation ait révélé aucun signe stéthoscopique important.

Enfin la terminaison peut avoir lieu par gangrène.

MALADIES DU TUBE DIGESTIF

Généralement on reconnaît l’érysipèle du pharynx à la coexistence de l’exanthème. En l’absence de celui-ci, le diagnostic n’est passant difficultés. L’angine rhumatismale se distingue du premier degré d’érysipèle par l’absence d’engorgement ganglionnaire. L’angine herpétique est caractérisée par des vésicules et non par des bulles; de plus, l’herpès labial se voit souvent en même temps. L’angine diphthéritique est bien moins douloureuse et les symptômes généraux qu’elle détermine moins accusés.

Le pronostic varie avec les différentes évolutions du mal. Pour employer la pittoresque expression de Gornil, on peut dire qu’en général, « l’érysipèle qui sort est beaucoup moins redoutable que celui qui rentre ».

Comme traitement on emploiera les antiphlogistiques et les topiques émollients.

Anglxe scarlatineuse. — L’angine est un symptôme constant et capital de la scarlatine ; elle peut meme en être la manifestation unique dans certains cas que Trousseau a qualifiés de frustes. Elle peut exister à deux périodes bien distinctes, d’où la division en angines initiale et tardive.

Angine mitiale. — Elle apparaît généralement en même temps que la fièvre; elle est caractérisée par une rougeur intense, violacée, uniforme sur le voile du palais, pointillée sur les amygdales. La douleur, souvent peu marquée, est d’autres fois extrêmement pénible, mais toujours transitoire; la salivation n’est pas exagérée. Bientôt, du deuxième au quatrième jour, il se fait une exsudation et l’épithélium desquamé forme des plaques blanches, friables et faciles à fiétacher : c’est l’angine pultacée ou crémeuse. Les ganglions ruphatiques sous-maxillaires sont légèrement engorgés. L’angine scarlatineuse du début ne s’étend jamais au larynx (Trousseau); elle disparaît d’elle-même, sa durée dépassant rarement quatre ou six jours.

2 Angine tardive. — Elle apparaît du huitième au dixième jour de la scarlatine, parfois plus tard, souvent aussi beaucoup plus tôt (du cinquième au quatrième jour de l’éruption, d’après Lasègue). Les symptômes sont ceux de la diphthérite grave : les fausses membranes ont un aspect grisâtre ou gris verdâtre; elles sont molles et ont une grande tendance à une reproduction rapide et à l’extension; elles siègent de préférence sur les amygdales, mais elles gagnent aisément les piliers, le voile du palais, l’arricre-gorge; elles peuvent même s’étendre au larynx et donner lieu au croup scarlatineux^

ANGINES AIGUËS

qui est mortel au bout de deux à quatre jours (Graves, G. Sée). La douleur est peu vive, l’état fébrile peu prononcé. En même temps l’engorgement ganglionnaire devient énorme {bubons scarlatineux de Trousseau), le tissu cellulaire s’infiltre et suppure. Les hémorrhagies foudroyantes par perforation des vaisseaux du cou, la suffocation, la gangrène, ont été observées.

La nature de cette angine tardive n’est pas encore parfaitement élucidée ; car si la majorité des cliniciens en fait une détermination de la diphlhérite, contractée soit à l’hôpital, soit en ville, dans le cours de la scarlatine, il en est d’autres qui n’y voient qu’une analogie de forme donnant au mal un air de parenté: um angine diphthéroide ayant sa spécificité propre et n’étant autre chose qu’une expression particulière, un modus faciendi de l’intoxication scarlatineuse.

L’imprégnation des fausses membranes par des liquides ichoreux et des exsudations sanguinolentes donne parfois à l’angine un caractère sanieux et brunâtre qui explique la dénomination à'angine gangréneuse épidémique qui a servi plusieurs fois, au siècle dernier, à désigner cette complication pharyngienne de la fièvre scarlatine.

Angine varioleuse. — Elle apparaît du troisième au sixième jour de l’éruption (Barthez et Rilliet) dont elle n’est que la propagation à l’arrière-bouche. Les pustules se montrent surtout sur le voile du palais : d’abord rouges, elles deviennent blanches, et, si elles sont agminées, elles décollent l’épithélium sous forme de fausse membrane. Cette éruption pharyngée n’offre pas de particularités importantes à signaler, elle disparaît au bout de quatre à cinq jours sans laisser de cicatrices; elle se complique parfois d’une infiltration du tissu cellulaire suffisante pour occasionner de la dyspnée et même pour déterminer la mort par suffocation.

Angine morbilleuse. — La rougeole affecte le larynx de préférence à l’arrière-bouche; cependant, dans un nombre de cas relativement fréquents (voy. Rougeole, p. 133), on observe, sur le voile du palais, des taches rosées, isolées, légèrement saillantes; cet exanthème, qui précède de vingt-quatre à quarante-huit heures l’éruption cutanée, est parfois très utile pour établir le diagnostic. Jl est rare que la douleur et le gonflement soient intenses : souvent la luette est légèrement œdémateuse et les ganglions sous- maxillaires sont engorgés. Cette angine disparaît du quatrième au septième jour de 1 éruption. La gangrène, quoique très rare, a été observée.

458 MALADIES DU TUBE DIGESTIF

Angine de la fièvre typhoïde. — L’angine de la fièvre typhoïde peut se montrer sous diverses formes.

Souvent c’est simplement une rougeur érythémateuse de l’isthme du gosier avec dysphagie dont la cause principale paraît être la sécheresse delà muqueuse pharyngo-buccale, la bouche restant toujours ouverte. D’autres fois l’angine revêt la forme aphtheuse. L’angine pultacée, d’après Ghédevergne, serait commune dans le cours de certaines épidémies ; mais M. Peter estime qu’il faut rapporter un certain nombre des faits de Ghédevergne et surtout ceux d’Oulmont à l’angine diphthéritique secondaire. Gelle-ci, en effet, a été observée dans un certain nombre de cas (Louis, Hérard, Forget, Oulmont, Peter, etc.). Vangine diphthéritique secondaire éclatant dans le cours de la fièvre typhoïde est très grave ; elle tue cinq fois sur six (Oulmont).

Enfin, depuis les recherches de J . Renaut, on sait bien aujourd hui que les follicules lymphatiques dont la réunion constitue la glande de Luska sont susceptibles de s’enflammer et de s’infiltrer dans la dothiénentérie, au même titre que les glandes intestinales; nous avons vu dans plusieurs faits une large eschare recouvrir le fond du pharynx et donner lieu à des phénomènes angineux qui ne prirent fin qu’après sa complète élimination.

Angine charbonneuse. — Elle a été observée par Gubler chez un ouvrier en crins qui fut apporté semi-asphyxié dans son service, et qui offrait une plaque gangréneuse sur le pharynx. Le cou, la face, la langue, étaient énormément tuméfiés. L’emphysème souscutané est pathognomonique (Gubler).

Le pronostic est fatal.

Angines toxiques. — • On doit diviser ces angines en deux classes : celles qui résultent de l’action topique des poisons, les angines par imbibition ; celles qui sont produites indirectement, par absorption (Peter).

Dans la première catégorie nous rangerons les angines produites par le phosphore, l’iode, le chlore, les acides, les alcalis, les sels de mejcure, d’argent, de cuivre, etc., le tartre stibié. L’angine de cette dernière substance offre cette particularité d’être aphtheuse.

Les angines par absorption comprennent les angines des préparations mercurielles et iodées et celles des solanées. L’angine mercurielle n’est qu’une complication de la stomatite. L’angine iodée est marquée seulement par de la rougeur et un peu de douleur : le coryza, le larmoiement, l’éruption acnéiforme coexistent en général.