DILATATION DE L’ESTOMAC

grande courbure dont la situation varie dans la cavité abdominale, suivant le degré de l’ectasie : les faits ne sont pas rares où elle a été vue descendre jusqu’au niveau du pubis. Dans la majorité des cas, elle s’étend jusqu’au-dessous de l’ombilic et mesure en moyenne de 00 à 80 centimètres de longueur. Fait important, depuis longtemps du reste observé par Lieutaud, un des premiers effets de la dilatation stomacale est de rapprocher et de ramener sur le même plan horizontal les deux orifices de la cavité gastrique.

Symptômes et diagnostic. — La dilatation stomacale se traduit par un certain nombre de signes physiques dont la réunion est caractéristique. Parmi les plus importants on compte : le gonflement de la région épigastrique avec sonorité tympanique de la zone pré-stomacale, et perception par la succussion du malade d’un bruit de glou-glou, ou mieux encore d'un bruit de clapotement (1) par la palpation brève, par l’ébranlement rapide de la région de l’épigastre. L’auscultation permet aussi de reconnaître pendant l’ingestion des liquides, l’existence d’un bruit de chute qui ne se perçoit pas h l’état normal.

Quant aux troubles fonctionnels, ils se déduisent aisément des perturbations mécaniques apportées dans l’acte de la digestion par la dilatation ventriculaire. Le séjour prolongé des aliments entraîne une pesanteur épigastrique avec dégagement de gaz putrescibles dont la présence va déterminer une série de phénomènes dyspeptiques qui se traduisent par de la gastralgie, de la gêne dans l’épigastre, des renvois avec éructation, et finalement des vomissements. Ces vomissements, qui contiennent des peptones, des liquides très acides mais pas de pepsine, rendent compte du dépérissement marqué qui accompagne en général la dilatation de l’estomac. Ces vomissements présentent ceci de particulier qu’ils contiennent souvent des substances ingérées plusieurs jours auparavant, à l’exclusion des mets introduits au dernier repas. Louradour-Ponteil explique ce fait, en apparence paradoxal, par les différences de densité qui entraînent au fond du ventricule les aliments récemment absorbés.

Dans quelques cas plus rares, les vomissements sont colorés par le sang, parfois même ils sont complètement sanguins. La consti-

(1) Le bruit de glou-glou obtenu par la succussion est le fait du brassemeiit des liquides contenus dans l’estomac avec les gaz qui y sont renfermés. C’est donc un bruit hydroaérique. Sa valeur n’est point absolue. Plus sérieuse sans contredit est la perception du clapotement qui est simplement la mise en vibration de la couche supérieure d’une nappe liquide.

MALADIES DE L’ESTOMaC.

paiion est la règle, mais elle est interrompue parfois par des débâcles diarrhéiques. Comme dans la dyspepsie invétérée, la dilatation stomacale peut engendrer des troubles nerveux profonds : troubles de la sensibilité générale, bypochondrie, nervosisme; Küssmaul a même cité des crampes musculaires et des crises épileptiformes.

Leubé, Penzoldt, Ziemssen, ont conseillé de recourir à l’usage de la sonde pour déterminer non seulement l’existence mais le degré de la dilatation. Pour Ziemssen, la dilatation physiologique ne cesse que lorsque la sonde peut pénétrer à 70 centimètres. Ce genre d’exploration n’est point tout à fait inoffensif; des accidents en ont été la conséquence; on peut ajouter qu’il est loin d’être indispensable.

H. Thiébaut a construit un appareil très simple qui supplée avantageusement la sonde exploratrice ; il n’a pas ses inconvénients et peut donner la mesure exacte du degré de la dilatation.

La dilatation en elle-même est donc d’un diagnostic facile; moins aisé assurément est d’en déterminer le point de départ. Aussi, chaque fois que l’on se trouvera en présence d’un fait de ce genre, il sera de toute nécessité de passer successivement en revue toutes les causes susceptibles d’engendrer l’ectasie ; on ne s’arrêtera au diagnostic de dilatation primitive qu’après élimination méthodique de toutes les causes pathogéniques communes. D’après Küssmaul et Lancereaux, la dilatation primitive d’origine parétique se distingue par l’absence de contractions spontanées de l’organe, sous l’inlluence de l’excitation mécanique.

Aiguë dans la minorité des faits : traumatisme, contusion violente, (Miller, Humby, Erdmann, Andral),la dilatation est habituellement chronique, sa marche est longue, sa durée indéterminée. Mal soignée ou abandonnée à elle-même, elle peut conduire à la cachexie gastrique et à la mort.

TRA1TE]V1E^T. — Le traitement de la dilatation stomacale est tout à la fois médical et chirurgical, ce dernier devant être réservé pour les cas extrêmes.

Le traitement médical est diététique et pharmaceutique. Le genre d’alimentation recommandé au malade peut, en effet, être d’un puissant secours pour la guérison. Ici l’indication est formelle ; conseiller les aliments légers, viandes grillées, poissons, volailles, œufs frais, jambon fumé, etc.; proscrire les matières grasses et sucrées, ainsi que les aliments féculents dont la digestion entraîne un développement gazeux exagéré. On ordonnera avec avantage les

GASTRALGIE

purées de viande ou de légumes, aliments en quelque sorte hygrométriques, avides d’eau et susceptibles d’entraîner par leur passage dans l’estomac les matériaux liquides accumulés dans le cul-de-sac dilaté.

On prescrira en même temps à l’intérieur, des amers, quelques alcalins, et spécialement les médicaments propres à réveiller la contractilité musculaire : noix vomique, gouttes amères de Beaumé, etc. L’usage du tabac sera restreint autant que possible, et les douches froides, locales ou générales, recommandées avec profit.

L’inefficacité de ces remèdes une fois bien constatée, on sera autorisé à recourir au lavage de l’estomac, médication bien tolérée lorsqu’elle est faite avec modération et prudence, et qui produit parfois de rapides et excellents résultats. En purgeant l’estomac des détritus qui l’encombrent, en débarrassant la muqueuse des sécrétions alcalines qui empêchent les sucs digestifs d’arriver au contact des aliments, cette méthode permet de nourrir facilement le malade, soulage ses douleurs, tarit ses vomissements et rend la nutrition véritablement effective.

Le lavage doit être fait d’abord avec de feau tiède, puis avec de l’eau légèrement alcalinisée. Jusqu’à présent le tube-siphon de Fauché est l’appareil le plus pratique que nous ayons à notre disposition.

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GASTRALGIE

Synonymie : Gastrodynie^ cardialgie, crampe d'estomac.

La gastralgie est la névrose douloureuse de l’estomac (Âxenfeld).

Description. — La gastralgie varie d’intensité, de siège, de L. et T. — Path. et clin. méd. II. — 33

MALADIES DE L’ESTOMAC

durée. Annoncée [quelquefois par des symptômes prodromiques r ptyalisme, nausées, vomissements pituiteux, elle débute en général très brusquement. Il est rare qu’elle se réduise à une sensation de malaise vague et pénible; le plus souvent, c’est une souffrance aiguë lancinante ou déchirante, constrictive ou angoissante; parfois la douleur ressemble à une morsure, à une brûlure, à une crampe. Le malade éprouve des sensations bizarres de froid glacial, de formication, de reptation, et toutes ces sensations douloureuses ou anormales peuvent se remplacer d’une attaquera l’autre ou se succéder pendant la durée du même accès (Barras). En même temps l’épigastre se tend et se ballonne, ou, ce qui est plus fréquent, se rétracte comme si la paroi abdominale allait s’accoler à la colonne vertébrale. L’agitation et l’anxiété du malade sont considérables, ses extrémités se refroidissent et il ne cesse de se plaindre et de gémir. La douleur est parfois si forte, qu’elle amène des défaillances, du délire, des convulsions (Schmidtmann), la syncope (Guipon). Bien que le pouls puisse rester normal, on observe plus souvent la petitesse, la concentration, des intermittences. La langue reste nette.

La douleur gastralgique siège au niveau de l’appendice xiphoïde, s’irradie dans les hypochondres ou dans l’abdomen {entéralgie)^ remonte le long de l’œsophage. Il n’est pas rare de constater son n/aximum le long de la colonne dorsale (Grisolle). La pression à l’épigastre, si elle a lieu sur une petite surface, avec le doigt par exemple, exaspère la douleur; elle la calme au contraire si elle est exercée avec la paume de la main. L’ingestion des aliments apaise également la douleur par pression intérieure (Romberg); dans quelques cas pourtant elle la réveille.

L’accès cardialgique varie, comme durée, de quelques minutes à plusieurs heures ; il cesse brusquement ou bien se dissipe lentement après quelques bâillements et quelques renvois d’un gaz inodore, laissant les malades plus ou moins abattus et courbaturés. Dans l’intervalle des accès la santé paraît généralement parfaite.

A ces symptômes constants de la névralgie, il faut en ajouter d’autres qui accompagnent l’accès ou qui persistent en dehors de lui ; l’anorexie, la polydipsie, la pneumatose stomacale, les vomissements, la boulimie et les perversions du goût les plus bizarres {malacia et pica), l’intolérance pour les aliments de digestion en apparence facile, et la tolérance des mets réputés indigestes. Piorry a signalé aussi, sous le nom d'oæygastrie, l’acidité anormale du suc gastrique et la fermentation acide des ingesta. Du côté du sys-

GASTRALGIE

tème nerveux, on observe parfois du vertige {vertigo a stomacho lœso de Trousseau), des hallucinations, de la dyspnée, des palpitations, des battements épigastriques, des névralgies intercostales ou autres.

Enfin, comme complications, il faut signaler la dyspepsie, l’ictère (Axenfeld), dus sans doute à la névralgie concomitante des nerfs du foie, un état névropathique spécial se traduisant surtout par Vhypochondrie,

La gastralgie a une durée très variable : elle peut persister des années. Elle présente alors des rémissions plus ou moins complètes et prolongées. Lorsqu’elle est sous la dépendance de la malaria, elle peut affecter un type intermittent régulier.

Étiologie. — La gastralgie est parfois héréditaire : c’est une maladie de la jeunesse atteignant de préférence les individus à tempérament nerveux et surtout les femmes; elle est plus fréquente dans les villes que dans les campagnes.

Toutes les causes qui sont susceptibles d’irriter la muqueuse gastrique peuvent donner naissance à la névralgie : écarts de régime, défaut et insuffisance d’alimentation, excès de table, usage abusif de boissons stimulantes (alcool, café^ thé) : il en est de même de certains médicaments dont l’usage est trop prolongé (balsamiques, bicarbonate de soude, sulfate de quinine), de la présence des entozoaires, lombrics ou taenias. L’influence des saisons, des climats, des changements de température est loin d’être nettement démontrée.

Certaines gastralgies reconnaissent pour causes les passions vives, les émotions dépressives, les fatigues d’esprit et les veilles prolongées. D’autres sont imputables à cette faiblesse irritable que l’on voit survenir dans l’hystérie, la chlorose, l’anémie, la tuberculose, la lactation prolongée,, l’onanisme, etc. Nous avons signalé certaines formes comme dépendant de la malaria : d’autres sont en rapport avec le saturnisme, le mercurialisme, la diathèse arthritique, et plus particulièrement cette forme spéciale de rhumatisme qui, se développant chez les individus nerveux, a le singulier privilège de mettre en jeu toutes les susceptibilités nerveuses (Leclère, Huchard).

Les affections des organes génitaux chez la femme, grossesse, métrites, troubles de la menstruation, sont des causes très fréquentes de gastralgie.

Nous devons signaler enfin les gastralgies symptomatiques d’une

MALADIES DE L’ESTOMAC

lésion filomacafe (en particulier l’ulcère simple), des tumeurs qui ïutéresseut le pneumogastrique et le sympathique dans une portion quelconque de leur trajet, ou de lésions de l’axe cérébro-rachidien (crises gastriques de l’ataxie locomotrice) ; et enfin celles qui témoignent d'une irritation sourde entretenue au niveau de la naissance de l’aorte (Potain) soit par une altération d’orifice (insuffisance aortique), soit par une dilatation anévrysmale.

Physiologie pathologique. — Comme celle de toutes les névroses, elle présente encore beaucoup d’obscurités. Les lésions des nerfs de l’estomac, bien que probables, n’ont pas encore été démontrées. Romberg a fait une étude approfondie des différences symptomatiques qui se produisent suivant que l’irritation hyperesthésique atteint le vague ou le sympathique. Au premier cas appartiennent ces réflexes que nous avons signalés dans la description de la maladie : palpitations, dyspnée, boulimie, tendance syncopale, etc. ; au second, les congestions de la face et du cerveau, les paralysies vaso-motrices d’un côté du corps, le vertige stomacal. Malheureusement ces accidents divers coexistent souvent ou se succèdent chez le même malade rendant ainsi ces distinctions un peu subtiles.

Le professeur Jaccoud a observé la gastralgie par réduction d'une varicocèle occasionnant une augmentation de pression dans les veines abdominales et la compression du plexus solaire.

L’enchevêtrement des fibres sensitives et motrices rend parfaitement compte des crampes musculaires qui se produisent pendant l’accès et peuvent même le constituer uniquement. Les fibres motrices ou les fibres sensitives peuvent être atteintes isolément, comme le prouvent bien les vomissements incoercibles qui ne s’accompagnent pas de douleurs et les crises douloureuses sans vomissements (Axenfeld),

Diagnostic. Pronostic. — On devra d’abord s’appliquer à chercher si la gastralgie est symptomatique ou idiopathique.

La colique hépatique peut simuler la gastralgie ; le fait est même fréquent chez la femme, surtout lors des premières manifestations de la lithiase biliaire ; dans la colique hépatique toutefois la douleur, tout en présentant le point épigastrique, s’étend dans l’hypochondre droit et tend à s’irradier dans l’épaule, elle est de plus facilement réveillée par la pression et s’accompagne fréquemment d’ictère.

Le rhumatisme musculaire du grand droit et Vhyperesthésie

GASTRALGIE

musculaire que Briquet a signalée chez les hystériques se distinguent par leur siège superficiel, la douleur que réveille la palpation ou la contraction du muscle, l’absence de troubles gastriques.

Le diagnostic avec la gastrite est plus difficile : il sera basé sur l’anorexie, l’état saburral des voies digestives, la lièvre, les caractères de la douleur. Vulcère simple ne pourra quelquefois être distingué de la gastralgie qu’après l’apparition des hématémèses : une élude attentive de tous les symptômes autres que la douleur permettra en général d’éviter l’erreur. Quant au cancer, il est rare qu’il affecte la forme cardialgique.

Le pronostic est favorable en ce sens que la gastralgie en ellememe ne cause jamais la mort; il ne faut pas cependant perdre de vue l’influence fâcheuse qu’elle exerce sur la nutrition et sur les fonctions psychiques.

Traitement. — L’examen étiologique est de la plus haute importance dans le traitement de la gastralgie ; il n’est pas rare en effet de la voir disparaître par la suppression des causes qui la produisent (écarts de régime, entozoaires, affections utérines, etc.), ou par la modification qu’une médication rationnelle ne manque pas d^imprimer à certains états dialhésiques (arthritisme, chlorose, anémie, intoxication palustre, etc.).

En dehors de ces indications, le traitement est purement symptomatique. Les crises cardialgiques seront calmées par les naicotiques : l’opiuni et surtout les injections sous-cutanées de morphine ont souvent l’effet le plus rapide; la belladone, la jusquiame, la ciguë, apaisent également la douleur^ mais moins rapidement. Les boules d’eau chaude à la région épigastrique suffisent parfois pour calmer les crampes les plus douloureuses, la chaleur agissant sur les muscles de la vie végétative comme l’électricité sur ceux de la vie de relation (Gubler). Dans les cas les plus rebelles on aura recours aux inhalations d’éther et de chloroforme.

En général, on retirera les plus grands avantages de l’emploi des antispasmodiques : bromure de potassium, musc, valériane, médicaments cyaniques (cyanure de potassium et de zinc, acide cyanhydrique médicinal).

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MALADIES DE L’INTESTIN ENTÉRITE

\J entérite est l’inflainmaiion catarrhale de la muqueuse intestinale. Elle est aiguë ou chronique. Elle peut coïncider avec le catarrhe de l’estomac (gastro-entérite), s’étendre à la fois à l’intestin grêle et au gros intestin (entéro-colite), ou enfin se localiser dans une portion de l’intestin (duodénite, typhlite^ rectite, etc.).

Étiologie. — L’entérite est une maladie de tous les âges^ elle est fréquente surtout chez les enfants. Chez ceux-ci elle reconnaît pour causes principales : la dentition (Trousseau), l’alimentation par un lait de mauvaise qualité ou non en rapport avec leurs facultés digestives, le sevrage; chez l’adulte, sa cause la plus commune est également une alimentation excessive ou de mauvaise qualité : aliments gras ou altérés, fruits verts , viandes fumées , poissons gâtés, etc. Les purgatifs, les drastiques surtout, peuvent avoir une action identique; il en est de même des balsamiques et de certains narcotiques, colchique, ciguë, aconit, qui déterminent des gastroentérites parfois très intenses. L’indigestion est souvent son point de départ.

Les affections locales de l’intestin, les polypes, le traumatisme et les corps étrangers, les vers intestinaux, les occlusions par torsion, invagination, matières fécales durcies, etc., peuvent donner naissance à une entérite limitée ou étendue. Les désordres des organes voisins peuvent agir de la même façon (rectite dans le cancer de l’utérus, etc.).

Les émotions morales vives, la joie, la peur, l’impression du froid, donnent lieu, par trouble de Tinnervation vaso-motrice, à des diarrhées dans lesquelles une part revient toujours à l’inflammation. Les fièvres éruptives, les brûlures, l’érysipèle, toutes les affections cutanées qui intéressent une large portion du tégument externe provoquent quelquefois des entérites (1).

(1) On sait qu’en supprimant chez un animal les fonctions cutanées au moyen du vernissage on amène la production d’une diarrhée albumineuse (expériences de Fourcault et de Balbiani).

ENTÉRITE

Nous avons signalé déjà les inflammations catarrhales du tube 'digestif par élimination à la surface de la muqueuse digestive de l’urée (Luton, Treilz, Lancereaux) chez les brightiques, de l’acide urique chez les goutteux. Les maladies dyscrasiques et les pyrexies, l’infection purulente, la tuberculose, les fièvres ataxo-adynamiques, sont presque constamment accompagnées de catarrhe intestinal.

Enfin la stase veineuse dans le système de la veine porte, à la suite de maladies du foie, d’hémorrhoïdes, de lésions cardio-pulmonaires, est une source fréquente d’entérites.

Anatomie pathologique. — Forme aiguë. — Ici comme dans toutes les autres inflammations du tube digestif, l’hyperhémie, si elle est légère, peut ne pas laisser de traces après la mort; lorsqu’elle est plus intense, elle se traduit par une dilatation du réseau vasculaire sous forme de fines arborisations, par la tuméfaction et le ramollissement de la muqueuse. Souvent dans la portion de l’intestin qui est enflammée (généralement c’est le côlon ou la portion terminale de l’intestin grêle), on voit les glandes de Brünner, les plaques •de Peyer et les follicules clos , entourés d’une auréole vasculaire, faire saillie à la surface de la muqueuse. Les follicules clos apparaissent comme des points noirs rappelant l’apparence d’une barbe fraîchement rasée (Smith), ou bien ils sont blanchâtres, confluents ipsorentérie), comme si la muqueuse était parsemée de grains de sable (Habershon). Plus rarement on observe des exulcérations peu profondes à la surface intestinale, ou bien de petits orifices cratériformes qu’en considération de leur siège Rokitansky a dénommés ulcères folliculaires.

En même temps l’épithélium en se desquamant donne naissance à un mucus opaque et visqueux, parfois puriforme. Lorsque l’hyperhémie atteint son maximum d’intensité, elle donne naissance à des formations pseudhyméniques (Fôrster) qu’il ne faut pas confondre avec les plaques du muguet dont la présence a été constatée par M. Parrot jusque dans le gros intestin.

En général, le tissu sous-muqueux n’est pas atteint par la phlo- -gose; cependant dans les formes intenses il peut s’infiltrer de sérosité; Becquerel a même signalé un cas d’infiltration purulente des tuniques du duodénum.

La séreuse péritonéale échappe le plus souvent à l’inflammation de voisinage; mais les ganglions mésentériques sont presque constamment hyperhémiés.

Forme chronique. — Elle atteint presque exclusivement le gros

BIALADIES DE L’INTESTIN.

intestin. La muqueuse offre une coloration peu intense, brune ou ardoisée ; les glandes de Lieberkühn sont atrophiées par place ou , au contraire, deviennent kystiques ; le tissu conjonctif hypertrophié donne naissance à certaines formes de polypes (polypes-papilloglandulaires) que l’on observe surtout dans le rectum. D’autres fois l’inflammation s’étend en profondeur et gagne la tunique musculaire et le tissu sous-séreux ; suivant le cas, les tuniques intestinales sont ou épaissies ou amincies.

Les sécrétions sont notablement modifiées et consistent en un liquide abondant, grisâtre, puriforme, ou en mucosités gélatineuses souvent striées de sang.

L’ulcération est une des lésions les plus fréquentes de l’entérite chronique : son point de départ est le plus souvent dans les follicules. Ces ulcérations peuvent être étroites, sinueuses, superficielles, visibles seulement lorsqu’on regarde obliquement la muqueuse ; d’autres fois elles se réunissent et causent en étendue et en profondeur de vastes pertes de substance. Toutes les formes d’ulcération sont donc possibles. Certaines maladies, tuberculose (1), variole, etc., prédisposent à cette forme d' enter o- colite ulcéreuse.

Dans l’entérite chronique de source urémique, les ulcérations de la muqueuse sont accompagnées de la présence de plaques gangréneuses disséminées qui indiquent promptement la nature du processus pathologique.

Dans quelques cas exceptionnels, notamment chez les enfants, l’autopsie ne révèle aucune lésion macroscopique (Bednar, Barthez et Rilliet, Fôrsler).

Les ganglions mésentériques, parfois un peu augmentés de volume, sont sains le plus souvent. La dégénérescence graisseuse du foie est fréquente (Legendre).

Description. — Nous décrirons successivement V entérite aiguës V entérite clilolériforme des enfants, Ventérite chronique.

Entérite aiguë. — a. Forme bénigne. — L’entérite débute ordinairement avec brusquerie, sans autres phénomènes prodromiques qu’un peu d’anorexie, de difficulté dans les digestions, d’endolorissement du ventre. Cependant chez les enfants, aux symptômes abdominaux qui précèdent fentérite, vomissements, diarrhée, vient se

(1 ) Ces ulcérations, surtout celles de la tuberculose, ont de la tendance à se développer dans un plan perpendiculaire à l’axe de l’intestin et à former des anneaux transversaux. On se rappelle que les ulcérations typhiquessont au contraire longitudinales.

ENTÉRITE

joindre une fièvre plus ou moins accusée qui peut persister pendant toute la durée de la maladie.

Le premier symptôme est la douleur. Bien qu’elle puisse se localiser au niveau de la portion de l’intestin qui est atteinte par l’inflammation, la douleur se concentre ordinairement au pourtour de l’ombilic, d’où elle semble s’irradier dans le reste de l’abdomen sous forme de coliques^ soit sourdes et contusives, soit aiguës et lancinantes; en général peu intense, elle augmente par la pression et se calme après les selles pour reparaître quelque temps après.

Les évacuations sont diarrhéiques dès le début, à moins toutefois que l’inflammation n’ait atteint que l’intestin grêle; d’abord composées de matières fécales, elles deviennent muqueuses ou séromuqueuses, se colorent en jaune ou en vert par la bile, et contiennent des débris épithéliaux, des fragments d’aliments mal digérés, des micro-organismes, parfois même un peu de sang. La lientérie est de règle chez les enfants. En même temps le ventre se météorise et devient : la palpation détermine des gargouillements

et la percussion donne un son hydroaérique, indices de la présence d’un mélange de gaz et de liquides, que révèlent également de fréquents borborygmes.

Nous devons signaler ici les dilîérences qui se produisent suivant la localisation de l’entérite. Dans la duodénite qui, malgré l’opinion de Broussais, s’accompagne ordinairement de catarrhe gastrique, on peut observer une réaction fébrile légère et de l’ictère; hjéjunite et yUéite sont surtout caractérisées par les douleurs, la diarrhée pouvant manquer complètement ; enfin les selles sanglantes et le ténesme n’existent que dans la colite et la redite.

Quoi qu’il en soit de ces variétés de siège, l’entérite peut cesser complètement après quelques évacuations alvines : elle dure rarement plus de quatre à sept jours chez l’adulte, de dix à quinze jours chez l’enfant. Les douleurs disparaissent, le nombre des selles diminue, l’appétit revient, et il ne reste bientôt plus qu’un peu de faiblesse qui se dissipe rapidement. Chez les enfants, il y a constamment une perte de poids assez considérable (D’Espine et Picot).

Cette forme bénigne de l’entérite aiguë ne détermine pas de réaction générale marquée : la fièvre, quand elle existe, ne s’élève pas au-dessus de 38,5; la langue est légèrement saburrale et tend à rougir sur ses bords, surtout en approchant du terme de l’indisposition.

b. Forme grave. — La forme grave est rare chez l’adulte ; fré-

MALADIES DE L’INTESTIN

quentc, au contraire, chez les enfants. Chez ceux-ci, elle peut être primitive, c’est-à-dire dépendre de la dentition, d’une mauvaise alimentation, du sevrage, ou bien elle se produit secondairement dans le cours d’autres maladies : rougeole, bronchopneumonie, atrophie infantile.

Elle débute comme la forme bénigne, mais la réaction fébrile s’accuse davantage et atteint environ 39 degrés ; l’anorexie est complète, la langue rouge et sèche, le ventre se ballonne et se couvre parfois d’une éruption de taches rosées lenticulaires (Rilliet et Barthez). Les selles, très fréquentes, sont liquides, séro-muqueuses, colorées en brun ou en vert par la bile, ou demi solides et très fétides. Elles sont fortement acides et déterminent de l’érythème des fesses et des cuisses. La prostration des forces et l’amaigrissement sont rapides et très marqués : les yeux se cerclent, les traits se tirent, et l’enfant, comme on l’a si bien dit, ressemble à un petit vieillard. Enfin les phénomènes cérébraux sont fréquents et revêtent tantôt la forme convulsive, tantôt la forme méningitique (Rilliet).

Malgré son apparence si grave, cette forme de l’entérite est rarement mortelle chez l’enfant si elle est primitive ; la guérison survient du huitième au dixième jour. Lorsque, au contraire, elle est secondaire, la terminaison est le plus souvent fatale, surtout si l’enfant est toujours à la mamelle. Chez l’adulte, l’entérite aiguë est également bénigne, à moins qu’une maladie antérieure n’ait amené la débilitation du malade : on évitera de confondre l’entérite aiguë avec la fièvre typhoïde.

Le passage à l’état chronique a été observé quelquefois.

Entérite cholériforme (cholérine, choléra infantmij choléra nostras, choléra simple). — L’entérite suraiguë que l’on décrit sous ce nom est un symptôme commun au choléra infantile, sporadique, asiatique et aux empoisonnements par les narcotieoâcres.

L’entérite cholériforme atteint les adultes et les enfants et se montre surtout pendant les grandes chaleurs. L’estomac participe toujours au catarrhe intestinal. La pathogénie de l’entérite cholériforme est à peu près inconnue ; il est probable cependant qu’il faut la rapporter à une paralysie vaso-motrice généralisée du sympathique abdominal.

Il est rare que l’entérite cholériforme soit précédée d’une période prémonitoire de troubles dyspeptiques ou d’entérite aiguë : elle débute en général très brusquement par des vomissements et de la

ENTÉRITE

diarrhée. Les selles se décolorent très rapidement, deviennent séreuses et renferment souvent de petites concrétions épithéliales, blanchâtres; les vomissements sont composés de matières semblables. La soif est très vive, l’urine se supprime, le sang se condense et le pouls devient fdiforme et imperceptible; les extrémités, la face se refroidissent et se cyanosent, la voix est cassée. L’amaigrissement, qui survient très rapidement, atteint le corps tout entier, mais est surtout marqué à la face qui prend un aspect sénile ou hippocratique; chez l’enfant, on observe la dépression des fontanelles et le chevauchement des os du crâne. Cependant les douleurs et les coliques sont à peu près nulles.

Chez l’enfant on ne peut guère distinguer cet état du choléra véritable que par l’absence de crampes et de cyanose de la face; chez Tadulte, où ces deux phénomènes se montrent, le diagnostic est beaucoup plus difficile ; cependant l’absence de selles riziformes et de période réactionnelle ainsi que la non-épidémicité du mal suffisent en général au diagnostic.

Lorsque la terminaison estfatale, ce qui est la règle chez reiifant, la mopl survient du premier au quatrième jour au milieu des convulsions ou du collapsus. Chez l’adulte, la guérison est la règle, à moins toutefois que le malade ne se trouve dans de mauvaises conditions qui ne lui permettent pas de supporter l’énorme déperdition à laquelle il est soumis.

Lorsque la réaction s’établit, la chaleur revient aux membres, le pouls se relève, les vomissements cessent, les évacuations alvines deviennent moins fréquentes et se colorent à nouveau, la soif diminue à son tour. Habituellement c’est du cinquième au huitième jour que survient la guérison.

La convalescence est en général de courte durée, ce qui peut être attribué au caractère exclusivement séreux des évacuations et à l’absence de déperdition albumineuse.

Entérite chronique. — L’entérite ou'entéro-colite chronique peut succéder à là forme aiguë ou se montrer chronique d’emblée. Dans ce dernier cas, c’est qu’elle est sous la dépendance d’une cause persistante : mauvais régime alimentaire, excès alcooliques, maladies du foie et de l’appareil cardio-pulmonaire, tuberculose, mal de Bright, arthritis, atrophie de l’appareil glandulaire intestinal.

L’entéro-colite est une maladie apyrétique et peu douloureuse. Son symptôme le plus constant, parfois unique pendant un temps très long, est la diarrhée. Les malades ont par jour cinq à six selles

MALADIES DE L’INTESTIN

liquides, muqueuses ou séreuses {diarrhées albumineuses), plus ou moins colorées en jaune ou en vert, ordinairement très fétides. Le besoin de déféquer qu’une fatigue un peu prononcée ou une émotion un peu vive détermine facilement, se montre souvent aussitôt après le repas, et les selles contiennent une partie des aliments que le malade vient d’ingérer et qui n’ont pas subi de modifications {iientérie).

Quelquefois au milieu des matières glaireuses des évacuations, on observe des cylindres membraniformes ou pelotonnés; on a affaire alors à cette entérite pseudo-membraneuse, encore assez fréquente chez les névropathiques, et que nous ont bien fait connaître les travaux de Gendrin, Potain, Guyot et Syredey. Ainsi que Robin et Cornil l’ont constaté, il ne s’agit pas là de productions fibrineuses, mais de simples concrétions muqueuses, emprisonnant quelques leucocytes et quelc{ues globules sanguins.

Chez certains malades, les bémorrhoïdaires et les goutteux en particulier, c’est au contraire la constipation qui est de règle dans l’enléro-colite chronique. L’intervalle qui sépare les selles est parfois considérable : il faut sans doute l’attribuer à l’absence de transsudation catarrhale et à l’inertie des intestins, l’hypersécrétion glandulaire existant seule (Jaccoud).

La douleur est peu intense; les coliques sont peu vives et ne se montrent que quelque temps avant les selles. Cependant une pression un peu forte réveille généralement une douleur assez vive sur le trajet du côlon.

Pour peu que l’entérite chronique se prolonge, elle s’accompagne d’un amaigrissement et d’une consomption rapides : la prostration des forces peut être considérable ; les malades pâlissent, leur peau devient sèche, râpeuse et prend une teinte terreuse. On voit souvent apparaître des troubles névropathiques, surtout chez la femme, et en particulier des points douloureux réflexes comme ceux que D. Grouzet a signalés dans la seconde enfance : ce sont surtout des névralgies lombo-abdominales et intercostales qui peuvent atteindre le crural, le sciatique et même le trijumeau. On doit évidemment rapprocher ces troubles nerveux de ceux que Beau a décrits chez les dyspeptiques.

Chez les enfants, il survient un coma particulier avec des convulsions et des cris aigus semblables à ceux de la méningite. Enfin le malade réduit au dernier degré du marasme est enlevé par la cachexie, qu’elle s’accompagne ou non d’anasarque, ou par une

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affection intercurrente (pneumonie, thrombose des sinus chez les enfanls).

Cetîe terminaison funeste est rare lorsque l’entérile n’est pas symptomatique d’un état lui-même incurable (tuberculose, urémie, cancer). Au bout d’un temps variable et après une série de rémissions et d’exacerbations, on voit les symptômes abdominaux s’amender, l’appétit renaître et les forces se rétablir.

Le diagnostic ne présente pas de difficultés; mais le clinicien doit surtout s’appliquer à rechercher si la diarrhée est symptomatique. On conçoit en effet l’importance de la notion étiologique pour le pronostic et le traitement.

Traitement. — Entérite aiguë. — Le traitement de l’entérite aiguë bénigne est des plus simples : les évacuants unis à une diète légère, au repos, aux boissons mucilagineuses et à quelques applications émollientes sur l’abdomen, formeront la base de la médication. Si les coliques et la diarrhée persistaient, quelques gouttes de laudanum ou un peu de poudre de Dower suffiraient pour les faire disparaître.

Dans l’entérite aiguë à forme grave on aura recours aux mêmes moyens, mais d’une façon plus énergique. La diète sera plus sévère, le repos plus absolu. Les préparations opiacées administrées par la bouche ou [\e rectum sont celles qui conviennent le mieux pour arrêter la diarrhée et calmer les douleurs : on y joindra souvent avec avantage le sous-nitrate de bismuth, la craie préparée, la glace sur l’abdomen. Chez les enfants, West a conseillé les mercuriaux (calomel, mercure associé à la craie); mais Meigs et Pepper, D’Espine et Picot ne sont pas partisans de cette méthode; on a conseillé aussi l’ipécacuanha, l’acide chlorhydrique (Hénoch), le nitrate d’argent, mais ces méthodes ne sont point employées communément.

A. Luton préconise une méthode spéciale, qui d’ailleurs avait déjà été indiquée par Trousseau et à laquelle il attribue d’excellents résultats : c’est la diète absolue avec de Veau fraîche et filtrée à discrétion pour unique boisson. Au bout de trois à cinq jours le malade est guéri.

Nous n’insisterons pas ici sur Vindication causale que le praticien doit toujours rechercher et sur laquelle nous reviendrons plus loin. Quant à l’alimentation durant la période de convalescence, elle devra surtout se composer d’aliments albuminoïdes dont la digestion se fera dans l’estomac, comme les œufs, la viande crue, le

MALADIES DE L’INTESTIN

lard. Chez les enfants le régime variera suivant la nature de l’allaitement : lorsque l’enfant est encore au sein, on réglera soigneusement ses repas et dans l’intervalle on lui donnera un peu de sirop de coings ou de décoction blanche de Sydenham. Dans le cas contraire, on cherchera à lui faire reprendre le sein, et, s’il est trop tard, on le mettra au lait de chèvre ou d’ânesse, coupé d’eau de chaux ou d’eau de Vichy. Si le lait est mal toléré, il faudra recourir aux bouillons de poulet, aux œufs, au vin de Malaga par petites cuillerées à café (Jaccoud).

La pepsine associée au bismuth ou aux alcalins (Parrot) donne souvent d’excellents résultats. Les enfants, d’ailleurs, supportent très bien aussi les boissons légèrement alcoolisées ; thé au rhum, lait additionné de kirsch. Les frictions stimulantes ou les bains un peu excitants rendent aussi de grands services dans l’entérite des jeunes enfants.

Entérite cholériforme. — On prescrira la diète absolue, ou bien on ne permettra que de très petites quantités de lait, de bouillon ou de vin glacés. La diarrhée sera combattue par l’opium et la glace à l’intérieur et sur l’abdomen. Si les préparations opiacées sont mal supportées à l’intérieur, on usera des injections hypodermiques de morphine qui donnent souvent les meilleurs résultats. Luton, malgré les dangers que tous les auteurs reconnaissent dans ce cas aux opiacés, a pu, même chez de très jeunes enfants, injecter 1 milligramme de morphine sans inconvénient. On pourra enfin employer les lavements à l’ipécacuanha (Ghouppe).

L’algidité et le collapsus seront énergiquement traités par les frictions stimulantes (linges chauds, sinapismes, etc.) et à l’intérieur par les alcooliques (potion de Tood, vin de Porto, élixir de Garus) et l’acétate d’ammoniaque.

Entérite chronique. — C’est ici surtout qu’il importe de rechercher l’indication causale. Des habitudes alcooliques, un mauvais régime diététique pourront parfois être écartés. Les maladies du / cœur et du foie demandent l’emploi des drastiques et des sangsues | à l’anus, qui agissent en diminuant la tension dans le système porte. Dans le mal de Bright, on cherchera à provoquer une diurèse abondante.

Le sous-nitrate de bismuth associé à l’opium, laudanum ou diascordium, sera employé contre la diarrhée. S’il ne réussit pas, on aura recours aux astringents : ratanhia, cachou, tannin, bois de campêche, Colombo, etc. On a aussi recommandé les lavements d’ipéca-

DYSENTERIE

cuanha (méthode brésilienne) et de nitrate d’argent, le perchlorure de fer, la noix vomique (Shoyer, Luton), les frictions d’huile de croton (Nonat), les vésicatoires sur l’abdomen. La constipation demande au contraire l’emploi des drastiques.

Le régime dans l’entérite chronique est de la plus haute importance. On réglera d’abord l’alimentation et on la réduira à des sub stances facilement assimilables par l’estomac : la viande crue mélangée à la gelée de groseille, au bouillon, à des œufs brouillés (Jaccoud), donne parfois des résultats remarquables. Il en est souvent de même du régime lacté exclusif. Les eaux gazeuses ou alcalines seront de précieux adjuvants, surtout celles de Garlsbad, Ems, Vichy, Plombières (Bottentuit).

Dans V entérite pseudo-membraneuse le traitement par le charbon de Belloc et les eaux de Brides a souvent produit les meilleurs effets (B. Teissier).

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DYSENTERIE

Synonymie: Coûta, tormina, etc.

La dysenterie est une enléro-colite spécifique, caractérisée par une diarrhée liquide et sanguinolente avec ténesme et épreintes, par un état général grave et une grande tendance aux récidives.

La dysenterie a été connue et étudiée dès la plus haute antiquité. Hippocrate, Arétée, Galien, Celse, etc., et, après eux, les médecins

arabes et ceux du moyen âge l’onl décrite en englobant dans son histoire un certain nombre d’autres affections abdominales. C’est surtout depuis la fin du siècle dernier qu’on la connaît d’une façon complète, grâce aux travaux de Pringle, Zimmermann, Chomel, Gély, Masselot et Follet, Cambay, Haspel, Dutroulau, etc. L’anatomie pathologique n’a bien été étudiée que de nos jours, et entre autres travaux importants nous citerons ceux de Cornil et de Kelsch (1873).

La dysenterie est aigue ou chronique : on l’observe à l’état sporadique^ épidémique ou endémique.

Étiologie. — La dysenterie atteint tous les âges et tous les tempéraments; elle est peut-être plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Les émotions vives, la peur, les chagrins, la nostalgie, toutes les impressions morales dépressives, ont une grande influence sur sa production. Les étrangers résidant dans un pays où elle est endémique en sont généralement atteints, même lorsqu’ils sont acclimatés.

Les influences cosmiques sont très importantes à considérer. Bien qu’on l’observe sous toutes les latitudes, c’est surtout dans les pays tropicaux que la dysenterie règne endémiquement ou épidémiquement. Les changements brusques de température, aussi bien dans les pays chauds que dans les régions septentrionales, les grandes chaleurs dans les pays humides et marécageux, l’encombrement sur les vaisseaux, dans les bagnes, les prisons, les casernes, sont des causes prédisposantes très efficaces. L’époque de sa plus grande fréquence est la fin de Fété et l’automne. L’influence de la nature géologique du terrain n’est pas prouvée.

A ces causes il faut ajouter celles qui proviennent d’une mauvaise nourriture (aliments avariés ou indigestes, fruits verts), de l’abus des alcooliques, des boissons glacées, de l’ingestion excessive des eaux potables ou de leur mauvaise qualité (A. Falot, Gayme, etc.).

Les fatigues de toutes sortes, les maladies antérieures, choléra, fièvre jaune, scorbut, colite, favorisent l’apparition de la maladie. Parmi les causes prédisposantes, Virchow fait jouer un rôle tout spécial à la constipation qui favoriserait selon lui la décomposition des matières putrides dans l’intestin. Depuis longtemps on connaît l’influence réciproque des maladies du foie et de la dysenterie, et nombre d’auteurs les regardent comme dues à un miasme identique (Dutroulau); il existe également un rapport entre la dysenterie, le typhus et la fièvre intermittente (Boudin, Cambay) .

DYSENTERIE

La contagion de la dysenterie, dans le sens absolu du mot, n'est pas démontrée. Il n’en est pas moins vrai que les émanations provenant des déjections dysentériques sont susceptibles de répandre Tinfection. Suivant Clowston, d’après le fait célèbre de l’épidémie de Cumberland, on peut évaluer à huit jours la durée de son incubation.

Les récidives de la forme aiguë sont fréquentes et donnent lieu le plus souvent à la forme chronique.

Anatomie pathologique. — Diysenterie aiguë. — Dans la forme légère^ les lésions siègent surtout dans le rectum et à la fin du côlon (i) : elles consistent principalement en un boursouflement très notable de la muqueuse qui est congestionnée, très rouge et qui présente parfois quelques ecchymoses. L’examen histologique montre les capillaires dilatés, les glandes de Lieberkühn allongées ou kystiques, les follicules clos tuméfiés, le tissu conjonctif sousmuqueux infiltré et épaissi. Vers le cinquième jour au plus tard, on voit apparaître les ulcérations ; qu’elles aient leur point de départ dans les follicules ou qu’elles résultent de l’infiltration phlegmoneuse du tissu sous-muqueux^ ces ulcérations sont petites et taillées comme à l’emporte-pièce, rarement diffuses et irrégulières.

Dans la forme grave, on observe les mêmes lésions, mais plus étendues et plus profondes. La muqueuse est d’un rouge brunâtre ou ardoisée, très boursouflée, ramollie. Les ulcérations, très étendues, sont précédées de la chute de vastes lambeaux de muqueuse gangrenée (Catteloup, Cambay) (2) : les ulcérations sont parfois si étendues, que c’est à peine s’il reste quelques plaques de la couche glanduleuse, apparaissant sous forme d’excroissances saillantes et grisâtres. Les parois des vaisseaux sanguins sont revenues à l’état embryonnaire (Cornil et Ranvier), et Kelsch a vu les lymphatiques obstrués par des cellules endothéliales. Toutes les tuniques de l’intestin sont ramollies et infiltrées de sérosité ou de sang.

Dysenterie chronique. — Ses lésions sont semblables à celles qu’on observe dans les diarrhées des pays chauds. La muqueuse est

(1) Le siège de prédilection des lésions varient d’ailleurs suivant les pays où l’on observe. En Algérie et aux Antilles elles prédominent dans le cæcum et diminuent ensuite progressivement (Dutroulau), tandis qu’en Égypte c’est au niveau du rectum qu’elles s’accentuent davantage (Pruner-Bey).

(2) On admet généralement aujourd’hui (Baly, Kelsch, Charcot) que ces lambeaux gangrenés sont le fait de mortifications partielles de la muqueuse, conséquence de la compression des vaisseaux nourriciers par l’exsuda sous-muqueux.