DES HÉMORRHOÏDES

On désigne sous le nom dliémorrho'ides les dilala lions variqueuses des veines de rextrémité inférieure du rectum. Bien que considérées en général comme ressortant surtout au domaine de la pathologie chirurgicale, les hémorrhoïdes intéressent aussi le médecin ; de par l’étiologie, de par leurs rapports intimes avec un grand nombre de maladies générales, elles confinent peut-être plus étroitement encore à la pathologie interne; aussi leur consacrerons-nous un court article, nous réservant, du reste, de les envisager seulement au point de vue médical.

Anatomie pathologique. — La partie inférieure du rectum est sillonnée par un plexus veineux d’une grande richesse. Formé par les anastomoses de trois rameaux secondaires ; les hémorrhoïclales supérieures se rendant à la veine porte, les hémorroïdales moyennes et inférieures qui confluent à l’hypogaslrique, ce réseau veineux se trouve dans des conditions physiques et anatomiques qui favorisent au plus haut degré sa distension. Sans parler de la pléthore abdominale, qui formait une des bases de la doctrine de Stahl, et à laquelle on a fait pendant longtemps jouer un rôle des plus importants, nous signalerons surtout les dispositions spéciales que M. Duret a si bien mises en relief, et dont la plus imporlante est le passage, à travers les fibres musculaires du sphincter anal, des anastomoses destinées à faire communiquer les hémorrhoïdales supérieures avec les inférieures; ces dernières constituant à l’égard des premières, de véritables canaux de dérivation. Pendant les grands efforts, la glotte surtout étant fermée et le diaphragme contracté au maximum, la pression est fort élevée dans tout le système porte, et le sang qui coule dans les hémorrhoïdales supérieures ne peut suivre la voie il se dirige alors vers les hémorrhoïdales inférieures

qui lui offrent une voie d’échappement, à condition toutefois que le sphincter externe ne soit pas contracté ; puis il pénètre dans le système de l’hypogastrique. Mais si la voie d’échappement est fermée, comme la chose arrive pendant les tentatives infructueuses de défécation, il y aura congestion intense des hémorrhoïdales supérieures, et si l’individu est prédisposé, celte congestion aboutira bientôt à là dilatation, puis à la stase, et enfin à la production de tumeurs hémorrhoïdaires.

Les hémorrhoïdes sont internes ou externes, suivant que l’am- L. et T. — Path. et clin. méd. II. — 36

poule veineuse siège au-dessus ou au-dessous du sphincler externe : les hémorrhoïdes internes ne sont appréciables, en général, qu’à l’exploration digitale, à moins qu’un effort puissant de défécation en ail provoqué la procidence; en ce cas elles peuvent apparaître à l’orifice anal, et meme, accident plus sérieux, s’y étrangler.

Les hémorrhoïdes externes sont au contraire nettement appréciables à la vue; elles sont habituellement le résultat de la production de diverticuluni veineux ayant franchi le sphincter et venant faire saillie sous la peau qui confine à l’orifice anal ; là, elles peuvent affecter des dispositions variées, suivant que la dilatation veineuse porte sur des portions limitées ou sur toute la circonférence du réseau vasculaire périrectal. Quand la dilatation veineuse est limitée, on observe de petites tumeurs molles, de coloration violacée, de nombre et de volume variables, qui paraissent comme appendues au pourtour de l’orifice, qui se gonfle lui-même en se renversant, sous l’influence des efforts.

Les parois des ampoules hémorrhoïdaires ne diffèrent pas, quant à leur structure, de celles des tumeurs variqueuses en général, mais, étant exposées soit à des ruptures, soit au contact irritant des matières fécales, le tissu cellulaire qui les avoisine est plus particulièrement disposé à s’enflammer, parfois même il s’épaissit tellement que l’ampoule hémorrhoïdaire forme une tumeur d’une dureté pierreuse qui lui a mérité le nom de marisque; ailleurs cette inflammation périphérique a étranglé le pédicule vasculaire qui suspendait la dilatation variqueuse, donnant ainsi naissance à ce qu’on a appelé une hémorrho'ide aveugle.

Les hémorrhoïdes sont presque constamment acconq)agnées d’un certain nombre de lésions secondaires; parmi les plus fréquentes il faut mentionner les fissures anales, les fistules suite d’abcès développés par suppuration d’une hémorrhoïde ou du tissu cellulaire circonvoisin, le catarrhe de l’extrémité inférieure de l’intestin {blennorrhée rectale).

Physiologie pathologique. Pathogénie. — L’effort prolongé et particulièrement l’effort de défécation semble, d’après ce que nous avons déjà eu l’occasion de dire, être la condition étiologique par excellence de la production des hémorrhoïdes. Pour certains pathologistes même, à la tête desquels se place le professeur Gosselin, les hémorrhoïdes seraient l’apanage à peu près exclusif des individus fortement constipés : en d’autres termes, la stase veineuse, pour la majorité de l’école chirurgicale moderne, en serait

ÜÉMORRHOÏDES

ie point de départ presque constant. A elle, du reste, peuvent se rapporter les héniorrhüïdes de la grossesse ou des compressions par tumeurs intra-abdominales, les hémorrhoïdes par ralentissement du sang dans le domaine de la veine porte, comme celles qui suivent les anciennes rétentions d’urine ou la fissure à l’anus, modalités pathologiques diverses qui agissent comme la constipation opiniâtre en provoquant les contractions spasmodiques du sphincter (i). D’ailleurs, dans son récent ouvrage sur les dyspepsies, le professeur Sée a défendu la même opinion avec conviction. Mais la stase veineuse estjoin de rendre compte de tous les faits. Que de gens non constipés et c[ui sont pourtant affectés d’hémorrlioïdes, que de femmes habituellement resserrées et qui n’en ont jamais eu, tandis que d’autres voient à chaque époque menstruelle les veines du rectum participer au molimen cataménial et donner du sang! Et les hommes qui ont périodiquement un mouvement fluxionnaire du côté de l’abdomen, lequel se juge, au grand profit de leur santé, par un flux hémorrhagique! Force est donc d’admettre, parmi les influences productrices des tumeurs hémorrhoïdaires, des influences actives^ de véritables molimens qui entraînent la dilatation des veines rectales, dilatation qui peut aller jusqu’à l’hémorrhagie.

C’est là d’ailleurs une doctrine bien ancienne admise déjà par l’école hippocratique, doctrine toute d’observation, et qui, soutenue par tous les vieux maîtres jusqu’à Siahl, Récamier, iMoissenet, Trousseau, a été énergiquement défendue par Bazin dans son traité des diathèses.

Sans aller aussi loin que les disciples de Slahl, sans admettre une maladie hémorrhdidaire, sorte de diathèse mal définie, ayant comme condition génératrice un état plus mal défini encore : la pléthore abdominale, nous soutenons l’influence incontestable des congestions actives, comme source des hémorrhoïdes. Ces congestions s’observent chez les gros mangeurs, chez ceux qui surmènent leur foie et leur système porte par une alimentation trop riche et

(l) La gêne de la circulation dans le système porte par le fait de cirrhose hépatique, a été longtemps considérée comme devant engendrer souvent le développement des hémorrhoïdes dans le cours de cette maladie (Fleury, Monneret). Cette manière de voir, fort rationnelle du reste, n’est point aussi générale qu’on pourrait le penser : sans être aussi exceptionnelles que le dit Duret, les hémorrhoïdes dans la cirrhose du foie ne sont pas très fréquentes, ce qui s’explique par le développement des veines portes accessoires.

MALADIES DE L’INTESTIN

trop excitante, surtout s’ils sont condamnés à une vie sédentaire et au travail de cabinet; mais on les constate surtout chez toute cette catégorie de malades, qu’on appelle d’une façon un peu vague des arthritiques, et chez lesquels la fluxion hémorrhoïdaire constitue un de ces moyens de décharge variés auxquels les exposent leurs dispositions constitutionnelles. L’arthritisme, en effet, maladie de race par excellence, représente une des modalités importantes de ces affections par ralentissement de la nutrition (Bouchard), qui s’opposent à la parfaite combustion des matières azotées et établissent chez le malade un étal permanent à'uricémie, dont* l’expression symptomatique variera avec les sujets, en produisant chez eux tour à tour les migraines, la dyspepsie flatulente, l’asthme, la lithiase biliaire ou rénale, l’eczéma, l’urticaire, la goutte, les hémorrhoïdes enfin.

Description. Diagnostic. — La symptomatologie des hémorrhoïdes est habituellement simple; d’ordinaire les phénomènes subjectifs ouvrent la scène : on note delà tension avec un sentiment de pesanteur au niveau de l’orifice anal, parfois un peu de douleur en allant à la selle, presque toujours déjà constipation, quelquefois même un léger écoulement sanguin qui, en général, soulage le malade.

Plus tard apparaîtront les signes phijsiques. Longtemps on pourra n’avoir affaire qu’à une saillie un peu plus prononcée de la muqueuse pendant l’acte de défécation. A ce moment la muqueuse est rouge, turgescente, violacée, et le patient accuse au médecin la production d’un bourrelet muqueux qui disparaît rapidement et qui doit être distingué du paquet hémorrhoïdaire, dont la réduction n’est jamais complète; d’autres fois il s’agit simplement d’une petite boule pédiculée, dont il est facile de reconnaître la nature et qui se gonfle aussi pendant l’effort d’expulsion pour se flétrir ensuite.

L’hémorrhagie rectale est un des symptômes les plus fréquents des hémorrhoïdes. Habituellement c’est l’effort même de défécation et la pression mécanique des matières au passage qui favorisent cet écoulement, dont les proportions du reste varient avec chaque sujet. L’écoulement sanguin se reproduit d’une façon indéterminée, et s’il est des gens chez lesquels chaque garde-robe entraîne quelques gouttes de sang, il en est d’autres, au contraire, qui voient reparaître périodiquement le flux hémorrhoïdal sans que la constipation semble en rien l’avoir préparé. Chez de tels malades le