CHAPITRE II

DEiS FIÈ%REI§. — OU PYREXIEJλ.

L'ancienne médecine a posé la question des fièvres de la même façon que la médecine moderne, et, sauf des modifications de langage amenées par une connaissance plus approfondie des faits, les principes généraux de la question sont les mômes. S'il n'y a pas de classification des maladies dans Hippocrale, il y a, comme l'a dit M. Andral dans son Cours cl histoire de la médecine, des matéiiaux suffisants pour refaire la nosologie de cette époque. Le mot de fièvre, Tz-jp^Tô;, représentait alors cette classe de maladies aiguës où il n'y a pas d'organe spécialement atteint, tandis qu'on appelait phlegmon les maladies locales fébriles. Hippocrate a divisé les fièvres en continues et en intermittentes ; il parle même de ces fièvres continues qui rappellent un peu la fièvre intermittente, et que, plus tard, on a désigné sous le nom de rémittentes. Dans les fièvres continues, il a admis des éphémères, des synoques, et des fièvres ardentes désignées par le nom de /aOo-oç, aujourd'hui abandonné, fièvres qui ne sont autres qu'une des formes de la fièvre typhoïde. Les fièvres intermittentes lui étaient parfaitement connues, et il les désigne par leur type sous les noms actuels, qu'il a évidemment reçus de ceux qui l'ont précédé. Il parle de leurs caractères bénins ou dangereux, et, s il ne leur applique pas le nom de fièvre pernicieuse, dénomination moderne, il désigne parfaitement bien la chose à la(juclle ce mot s'applique.

Celse, non moins explicite, admet ce groupe de maladies qui résident dans le corps entier, distinctes de celles qui naissent dans une partie, et il les appelle des [lèvres. Ce sont l'éphémère, la quotidienne, la tierce, la quarte, l'hémitritée, la fièvre lente, les pestilentielles et les intermittentes complexes.

Cialien établit les mêmes différences. Après avoir esquissé les principaux caractères de la fièvre éphémère, il ajoute : « Tour les autres lièvres, les unes dérivent des phlegmasies, les autres des humeurs; celles qui dérivent des ])h]egmasies ne sont que comme des symptômes tenant aux parties enllammées, et la maladie reçoit son nom de l'organe souffrant, exeni|)le : la péiipneumonie, la pleurésie, etc. Celles qui proviennent des lumieui's sont appelées fièvres par cela même, etcîUes ne sont pas des symptômes^ mais des maladies. » Quoi

; DES riÈVRES OU PYREXIES. 479

I de plus net et de plus clair et quelle autre différence fondamentale I peut-on établir encore aujourd'hui entre la fièvre et les fièvres? Au- • cune. >'ous avons changé la forme, mais le fond de la réponse est resté le même. Les théories de Galien sur la fièvre sont incontestablement mauvaises, mais ses principes nosographiques restent tout à fait irréprochables. Après deux mille ans, il faut encore, à son exemple, dire que la tîèvre est un symptôme des altérations du sohde, tandis que les fièvres sont des maladies générales, avec altération du sang et des humeurs. Depuis ces temps reculés jusqu'à nous, la manière de j comprendre les lièvres n'a pas beaucoup varié, et cette classe de maladies, pour ceux qui en admettent l'existence, a reçu le nom de pyrexies.

Au milieu de cet acquiescement général des esprits à l'antique docj trine des fièvres, il faut cependant citer des dissidences ou plutôt des ■ contradictions formelles soulevées par des médecins qui n'admettaient la fièvre que comme symptôme d'une altération des sohdes et jamais ; comme une maladie générale primitive indépendante de lésions déterminées. Broussais fut un des plus ardents et des plus acharnés contre la doctrine des fièvres. Il les a voulii rayer entièrement du cadre nosologique, en les attribuant toutes à une maladie organique évidente ou à une affection des voies digestives, la gastro-entérite. La variole, la rougeole, la scarlatine, la suette, étaient pour lui des maladies de la peau; la fièvre jaune, les typhus, des gastro-entérites ; de cette façon, les altérations humorales étaient complètement passées sous silence, et toute fièvre était localisée dans les solides du corps humain. Dire que tant d'ignorance en a imposé à une génération médicale entière et que, durant vingt années, cet absurde système a régné dans l'école de Paris, c'est à n'y pas croire; mais le jour de la réaction est venu, et, après avoir cessé d'admettre les pyrexies, on les a replacées dans j la nosographie à la place qu'elles n'auraient jamais dû quitter.

Les pyrexies, c'est-à-dire les lièvres, sont des maladies générales fébriles, suivies d'une altération du sang avec ou saiis lésion maté- I rielle consécutive.

L'état fébrile en est le principal symptôme, et, pendant plusieurs jours, il n'y a pas d'autre trouble appréciable. Tout le corps est brisé et l'intelligence est abasourdie. On attend, et, un peu plus tard, apparaissent des altérations de quantité ou de qualité du sang qui transportent hi germe du mal dans tous les tissus, et des lésions fonctionnelles nombreuses qui annoncent la participation de plusieurs appareils

4b 0 1>ES MALADIES E^• GÉ^sÉRAL.

oi'ganiques à l'état morbide. La lièvre est le premier pliénomènc offert par le malade, et, pendant un moment qui dure quelquefois plusieurs jours, il est le seul qu'on puisse constater. Comment concilier ce fait avec ridée des médecins qui \eulent voir dans la fièvre un symptôme de lésion organique? Cela n'est pas possible. Si la fièvre est un symptôme, elle doit succéder à sa cause matérielle, et non paraître avant elle; si, au contraire, c'est une maladie qui traduit la réaction de Forganisme contre une impression morbitique, elle doit être le phénomène primitif, né avant toute lésion secondaire et indépendant de cette lésion. L'expérience prouve qu'il en est ainsi. La fièvre précède léruption de la rougeole, de la suette et de la variole de trois à six. jours; elle n'est donc pas le symptôme de la maladie cutanée. 11 en est de même dans la fièvre typhoïde, où l'état fébrile se montre bien avant le développement des ulcérations intestinales, et n'a aucun rapport avec leur nombre et avec leur étendue. Par cela môme que la fièvre précède ainsi de longtemps les altérations anatomiques, ou existe sans lésion matérielle appréciable, comme dans le typhus et le choléra, on peut dire qu'elle est indépendante des lésions de structure et qu'elle est la maladie primitive ou essentielle. En effet, dans le groupe des pyrexies, comprenant la fièvre éphémère, la synoque, la fièvre typhoïde, le choléra, le typhus, la suette, la fièvre jaune, dans les fièvres éruptives, dans les intermittentes, etc., etc., la fièvre précède partout les altérations anatomiques des solides, et elle existe souvent sans altération appréciable.

Ce qui doit concourir encore à la démonstration du principe qui considère les pyrexies comme des maladies primitives, c'est la variabilité et l'inconstance des lésions anatomiques. Le typlnis des armées et le typhus fever ne peuvent être localisés dans aucmi organe, et ils ne laissent après eux dans les tissus aucune trace de leur passage. 11 en est de môme de la fièvre jaune. Les altérations intestinales de la fièvre typhoïde sont tantôt considérables et tantôt presque nulles. Elles ne sont qu'un effet de la pyrexie, et quelques malades succombent lorsqu'elles sont à peine développées, sans qu'il y ait d'ulcération de l'intestin. Dans (pielques cas, enfin, chez des sujets morts après avoii' présenté tous les phénomènes de la fièvre typhoïde, la nécropsie n'a fait découvrir aucune altération de l'intestin. On considère généralement ces faits connue des cireurs de diagnostic; mais, cependant, (pie peuvent être des fièvres à symptômes typhoïdes assez graves pour occasionner la mort, sans laisser traces de leur passage dans les organes, sinon des pyrexies appartenant à la classe des typhus? Il y a, dans les épidémies de variole et de scarlatine, des maladies ayant tous

DES FIÈVRES ou PYREXIES. 481

les symptômes de l'empoisonnement variolique et scailatiueux moins l'exanthème, et c'est ce qu'on a appelé des varioles et des scarlatines sans éruption. La variole est tellement modifiée parla vaccine, qu'on ne voit plus d'épidémies varioliques, et les faits de variole sans éruption sont très-rares. Il n'en est pas de même pour la scarlatine, qui existe quelquefois sans exanthème; j'en ai vu des exemples chez des enfants atteints de fièvre et d'angine ulcéro-membraneuse avec dépouillement de la langue, lorsque, au même moment, dans les salles de mon hôpital régnait une épidémie de scarlatine. Ces exemples doivent suffire. Ils démontrent que, dans les pyrexies, la fièvre précède les lésions matérielles et paraît primitivement indépendante de ces lésions ; que les lésions sont variables, inconstantes, tantôt fortes, tantôt peu caractérisées, et, enfin, qu'elles peuvent manquer, ce qui établit leni' importance secondaire.

Les fièvres sont quelquefois, mais non toujours, précédées de malaises, d'un peu de faiblesse, de dégoût des aliments, de douleurs musculaires ou de céphalalgie et de pesanteur vers la tête, prodromes alliés au travail morbide qui se prépare et qui révèlent déjà la part que doit y prendre l'organisation entière. Dans cette germination de la semence morbifique, l'état des sujets passe encore pour être celui de la santé, et, en effet, les symptômes éprouvés sont souvent si pou de chose, qu'ils passent quelquefois inaperçus. L'invasion de la fièvre annonce ordinairement le début du mal .

Alors il se produit un phénomène très-curieux et très- important, c'est la rapide généralisation des troubles fonctionnels toujours antérieurs à l'apparition des lésions de structure, quand il doit s'en produire. L'appareil locomoteur presque impuissant, sans lésion appréciable; l'intelligence abattue, troublée par le déhre; les sens de l'odorat, de l'ouïe, de la vue et du goût, fortement émoussés ou abolis; l'hématose modifiée; la dyspepsie avec nausées ou vomissements; les sécrétions en partie suspendues; des congestions dans le poumon, dans le foie, dans la rate, dans les reins et sur plusieurs muqueuses ; des hémorrhagies nasales ou cutanées interstitielles; l'altération du sang, etc. , etc., démontrent bien la participation de l'économie entière au mal qui se développe.

C'est ici qu'on retrouve dans toute sa force le consensus des organes vis-à-vis les uns des autres dont parle Hippocrate, et il n'est jamais mieux marqué que dans cette classe de maladies.

Dans le typhus et dans la fièvre typhoïde, dans la grippe, (Uuis les

B. — PikTUOL. GÉ.N. 31

fièvres éruptives et particulièrement dans la variole, etc., ces désordres fonctionnels généralisés dans tous les appareils sont très-remarquables, et il est impossible de ne pas y voir des effets secondaires d'une cause plus générale, primitive, et dont on ne trouve pas les analogies dans les maladies inflammatoires locales. Sous ce rapport, les fièvres peuvent être considérées comme une sorte de diathèso aiguë, car un sujet atteint de typhus, de \ariole, de scarlatine ou de lièvre typhoïde, etc., est en proie à une maladie générale qui occupe tout le corps et les principales humeurs, absolument comme dans les diathèses proprement dites il y a affection générale de l'économie se déroulant d'une manière chronique. C'est donc l'affection générale ({ui constitue le principal caractère des pyrexies.

Galien disait : « Les fièvres dépendent des humeurs, » et nous disons qu'elles proviennent d'une altération du sang. Quelle différence sensible y a-t-il entre ces deux manières de voir, surtout quand il faut confesser que cette altération du sang est variable, indéterminée dans sa nature première et démontrée par la raison plutôt encore que par l'expérience? C'est là évidemment une dissemblance de langage plus (fu'une différence de principe. Aujourd'hui, comme dans le passé, nous admettons que les fièvres sont des maladies humorales, ce qui T'end compte de la généralisation de leurs troubles fonctionnels, et il ne reste plus qu'à recherclier, par les moyens nouveaux d'analyse, ce que c'est que cette altération du sang et des humeurs émanées du sang.

Avant toute altération de quantité et de qualité du sang ou de ses éléments, simples effets des pyrexies, il y a une modification préalable plus importante dont fobservation atteste la présence, que l'inoculation démontre quelquefois, c'est la spécificité nosohémique. En effet, toutes les pyrexies se communiquent par infection et par contagion: quelques-unes sont inoculables, donc les humeurs et les miasmes émanés du corps sont chargés d'un germe capable de transmettre par rayonnement le mal qui leur a donné naissance, donc il y a dans ces émanations un agent spécifique qui se révèle par les plus redoutables (effets. Ici c'est un virus fixe, là un miasme volatil; les uns se mêlent dans l'air expiré par les malades, les autres dans leur sueur ou dans les matières grasses qui couvrent la peau; il y en a qu'on inocule avec le sang, exemi)les : la rougeole avec la lym])he, la vaccine avec le pus, la variole, etc., etc. Chaque hèvrc a son principe spécifique inoculable

DES FIÈNRES OU PYREXIES. 485

OU non inoculable, mais assez volatil pour empoisonner l'atmosphère et donner naissance à des épidémies plus ou moins meurtrières, selon l'activité du poison morbide.

La spécificité nosohémique est le point de départ de toutes les fièvres, car il n'est pas possible de croire à la présence d'un agent spécifique dans une humeur émanée du sang si ce poison n'existait pas dans le sang. Par cela même que les humeurs sortent du sang, il faut nécessairement admettre qu'elles représentent ses qualités spécifiques. L'histoire des diathèses héréditaires et de raltéiation reconnues du sang qui les propage est là pour en fournir la preuve. Or, les fièvres n'étant que des diathèses aiguës se reproduisant par une semence échappée des corps malades, il est évident que cette semence vient du sang, source de toutes les humeurs fixes et volatiles qui en sortent par sécrétion.

Personne ne met en doute la spécificité de la rougeole, de la variole, de la scarlatine, de la suette, de la fièvre jaune, de la peste, du typhus et de la fièvre typhoïde, de la fièvre pernicieuse, etc., etc. C'est qu'en effet dans ces cas le sang est infecté d'un poison morbide, agent spécifique toujours le même, qui reproduit partout où il se trouve des effets identiques. Dans les fièvres éruptives c'est un virus, c'est au contraire un miasme dans les fièvres continues, et une effluve dans les intermittentes.

Le sang est en outre altéré dans la quantité ou dans la qualité de ses éléments. Sa masse est plus abondante dans la fièvre inflammatoire. La fibrine subit des modifications diverses dans les typhus et les maladies typhoïdes. Sa quantité diminue quelquefois, et, comme font fait connaître MM. Andral et Gavarret, si elle ne diminue pas d'une manière constante, du moins elle n'augmente jamais, ce qui a lieu dans les phlegmasies, et elle a une tendance très-marquée à descendre au-dessous du chiffre normal. Elle perd une partie de sa résistance et devient presque diftluente, ce que Huxham appelait la putridité du aany. Le fait incontestable qui d'ailleurs n'a échappé à personne, d'après la seule inspection des saignées et sans qu'il ait été besoin de faire l'analyse du sang, c'est le ramollissement delà fibiine signalé par MM. Bouillaud, Piorry, Andral, etc., etc. Il est facile d'en juger par l'examen du caillot, qui est large, mou, et recouvert d'une pellicule demi-transparente de fibrine très-facile à déchirer par le moindre effort.

Dans quelques cas particuliers le sang renferme des principes nouveaux en rappoit avec la nature des fièvres. Ainsi le sang des femmes récemment accouchées, au moment de la fièvre de lait, renferme, d'après M. Natalis Guiilot, une notable quantité de caséine, lien est d«

même chez les femmes atteintes de lièvre puerpérale ; alors le pus épanché dans le péiitoine est rempli de matière grasse, il est formé de fragments épais blanchâtres, semblables à des grumeaux de lait caillé, et dans aucune autre variété de péritonite il n'offre les mêmes caractères. Dans la fièvre urineuse, ily a de l'urée dans le sang, et la sueur des malades a une odeur d'urine très-fortement prononcée ; on sait aussi que dans une des variétés de la fièvre continue des pays chauds, qui est désignée sous le nom de fièvre bilieuse, le sang renferme une partie de la matière colorante de la bile, qui s'en échappe parles sueurs, assez fortement colorées en jaune pour tacher le linge mis en contact avec la peau.

Tantôt les pyrexies engendrent des allérations de structure caractéristiques de leur passage, et tantôt elles laissent les organes dans un état d'intégrité en apparence complet.

La fièvre jaune, le typhus des armées, le typhus fever, etc., ne sont suivis d'aucune altération anatomique constante, spéciale. La fièvre typhoïde amène ordinairement après elle le gonflement et l'ulcération des plaques de Peyer et des follicules de Brunner, mais c'est là un effet secondaire de la pyrexic, qui n'a rien de spécial, car ces altérations peuvent être peu apparentes ou manquer exceptioiinellemeut, quoique la maladie ait été assez grave pour occasionner la mort. D'une autre part, elles existent dans certains cas d'entérite de l'enfance, dans la scarlatine, dans la tuberculisation générale, etc. Dans la suette, l'éruption, signalée comme manifestation de la maladie, n'est, au contraire, qu'un effet des sueurs, et manque très-souvent si les sueurs sont peu abondantes ou si la maladie a été assez intense pour tuer rapidement les malades. Il en est de même dans le choléra, que nulle altération spéciale ne révèle, car on ne peut considérer la psorentérie, ou hypertiophie des follicules, isolés de l'intestin par suite de l'hypersécrétion dont ils sont l'objet, comme une altération caractéristique. D'abord cette altération manque si la mort est très-rapide ou au contraire très-tardive; dans le premier cas, elle n'a pas eu le temps de se produire, et dans le second elle a eu celui de disparaître; en outre, on l'observe dans toutes les maladies de l'intestin accompagnées de diarrhée ; c'est un effet de l'hypersécrétion intestinale, et non pas une conséquence de la cause cholérique.

Longtemps on a considéré l'exanthème des différentes fièvres éruptives comme une maladie de la peau, et l'idée qu'il pouvait exister une lièvre avait été abandonnée. L'éruption était la chose principale dans