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Il en est de même de l'action du sang altéré par les poisons miasmatiques de la fièvre typhoïde et du typhus, de la fièvre puerpérale, du scorbut, de la peste, de la fièvre jaune, de l'empoisonnement nosocomial, etc., maladies trop souvent compliquées de gangrène sur divers points du corps. La pourriture d'hôpital chez les blessés, la gangrène de la bouche et de la vulve dans les hôpitaux de l'enfance, au moment de la convalescence des fièvres éruptives et des maladies aiguës, relèvent de cette influence morbifique et se développent sous forme épidémique, comme la plupart des maladies infectieuses.

Les poisons virulents ou virus, et quelques venins, agissent de la môme manière par corruption du sang, et c'est ainsi qu'il faut exphquer les gangrènes observées dans la morve aiguë, dans le charbon et dans quelques autres maladies véritablement virulentes.

Dans certains cas, la cause de la gangrène échappe à toutes les recherches, et elle semble être le résultat d'une idiosyncrasie particu- Hère, constituant une véritable diathèse gangreneuse, dont on connaît déjà quelques exemples. Chez quelques personnes, en apparence bien portantes, des gangrènes multiples, assez étendues, ont été observées au môme moment sur diverses parties du corps. Ce sont des faits qu'on trouvera dans le chapitre consacré à l'histoire générale des diathèses.

Au reste, si quelquefois la gangrène résulte d'une cause simple, 'comme l'action des caustiques ou de l'écrasement, il y a plus souvent, dans les cas de gangrène spontanée, intervention de plusieurs des causes susindiquées. L'inflammation, après un étranglement, avec inoculation d'un virus, avec infiltration d'urine, avec asthénie des tissus, avec nosohémie, etc., se réunit à l'une ou à l'autre de ces funestes influences pour déterminer la mortification des tissus. Partout, en définitive, le résultat est le même, et ce résultat, c'est l'arrêt définitif de la circulation dans une plus ou moins grande étendue de capillaires ou de gros vaisseaux artériels.

11 y a deux espèces de gangrène. L'une s'attaque aux molécules des tissus, les détruit atome par atome, d'une façon insensible, et forme ou creuse des ulcérations d'étendue variable : c'est la gangrène moléculaire. Elle porte le nom de carie quand elle a les os pour siège, et (ïulcération quand elle ronge ou détruit les parties molles. L'autre détruit les tissus d'une façon plus apparente, en produisant des escharres superficielles érodant la surface des plaies, ou des escharres profondes détruisant les organes dans une plus ou moins grande

étendue. C'est la gancfène proprement dite, celle qui produit la mort partielle des tissus et des organes dans une étendue appréciable.

Cette dernière, la seule dont il doive être question dans ce chapitre, se présente sous deux formes extérieures assez distinctes, et qui dépendent uniquement de la quantité de liquide contenu dans les tissus mortiliés. Ces deux formes sont : la gangrène humide et la gangrène sèche. Il y a gangrène humide lorsque l'escharrc est molle, infecte, infiltrée de hquide, et tombe facilement en putréfaction; au contraire, elle est sèche quand, renfermant peu de liquide et sans odeur, elle offre une grande consistance et résiste à la décomposition putride.

Son siège et son étendue varient beaucoup. Dans les membres ou dans les viscères les résultats sont semblables. Partout il se produit une destruction moléculaire ou en masse des tissus vivants. Quelquefois une cscharre se forme, et, devenue corps étranger, elle se détache des tissus vivants, à l'aide d'un travail inflammatoire secondaire, connu sous le nom à^ élimination. Les symptômes seuls diffèrent d'après l'importance des parties affectées, et selon que la gangrène se fait au contact ou à l'abri de l'air atmosphérique. On sait, en effet, que, dans le cas où cette altération organique s'effectue au contact de Fair, et au milieu de tissus gorgés de liquides, il se développe toujours une odeur particulière caractéristique, impossible à méconnaître; tandis qu'au contraire, la gaîigrène sèche, et celles qui se produisent à l'abri du contact de Fair, n'ont que peu ou point d'odeur. La gangrène sénile du cerveau, si fréquente chez les vieillards, et celle qui succède à la ligature des carotides, chez l'adulte, sont absolument inodores.

Dans les gangrènes extérieures, il y a toujours diminution, et ensuite perte de sensibilité des tissus, abolition du mouvement et diminution de chaleur ; changement de couleur, de consistance, et dégagement de gaz putrides. Les parties molles prennent la température du milieu ambiant, et la couleur, ordinairement rouge, livide, devient brunâtre ou noire. On a signalé des gangrènes l)lanches, mais le fait est très-rare, à l'extérieur du corps, et il ne s'observe que sous la peau, dans le tissu cellulaire, dan^^le cerveau, sur les muqueuses, etc. Il y a eu outre accroissement de volume des parties malades, ramollissement et fi'iabilité des tissus, si ce n'est dans la gangrène sèche, où l'on observe, au contraire, un racornissement et une momification plus ou moins considérables.

Dans les viscères et à l'intérieur du corps, la gangrène, toujours humide, est caractérisée par la perte de sensibilité, par l'abolition des fonctions, et par la formation d'une cscharre brune, noirâtre, avec ou sans odeur. La gangrène du cerveau est inodore, tandis que celle du

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poumon donne lieu à des exhalaisons infectes qui se répandent autour du malade, et ne laissent aucun doute sur l'existence de la maladie.

Rarement il y a de la douleur dans les gangrènes viscérales, et elle ne s'y développe que d'une façon accidentelle, lorsqu'elle existe au voisinage de nerfs et de tissus très-sensibles. On la trouve aussi dans quelques gangrènes extérieures résultant de l'inflammation ou de l'oblitération sénile des artères; mais cette douleur est intérieure, profonde, et a pour siège principal les parties molles externes voisines de la partie gangrenée, les tissus mortifiés étant complètement insensibles.

Quel que soit le siège de la gangrène, il se fait autour des escharres produites un travail d'élimination destiné à les séparer des parties vivantes et à les rejeter au dehors. La suppuration qui s'établit à la circonférence et au-dessous des parties mortifiées, les rend mobiles, et les détache au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Il en résulte une plaie qui se recouvre de bourgeons charnus, et dont la cicatrisation se fait plus ou moins longtemps attendre, suivant Tâge et l'idiosyncrasie des individus.

Lorsque la gangrène occupe une très-grande étendue, ou lorsqu'elle affecte des organes importants, elle s'accompagne toujours de phénomènes généraux assez graves. Une fièvre vive, avec petitesse du pouls; une faiblesse générale, des lypothymies ou des syncopes, une adynamie profonde, accompagnée de sueurs froides et visqueuses, des nausées ou des vomissements, de la diarrhée, l'altération des traits, qui sont grippés, la coloration ictérique de la peau, annoncent un état morbide dangereux, souvent suivi de mort.

Les changements moléculaires produits par la gangrène sont trèsvariés selon les tissus; le sang qui les pénètre est poisseux, diffluent, brunâtre, fétide ; les globules sont profondément altérés, la plupart détruits, et la matière colorante libre se répand dans les tissus, qui prennent une teinte brunâtre ou noire caractéristique.

Le tissu cellulaire est, de tous les tissus, celui qui s'altère le plus rapidement; ses fibres se brisent, et autour d'elles existe une matière granuleuse abondante, dans laquelle M. Lebert a signalé une quantité considérable de graisse, de cristaux de cholestérine et de i)hosphates triples ^ Les fibres élastiques résistent davantage, ce qui explique pourquoi, dans la gangrène pulmonaire, on rencontre presque intacte la trame fibreuse du poumon, pourquoi aussi les artères,

' F^EBERT. Analomie 'pathologique générale^ page 60.

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les cartilages, les ligaments et les tendons, conservent leur apparence au milieu des parties mortifiées. Dans les viscères, la désorganisation est complète, et, malgré les plus grandes précautions, il est impossible de retrouver leurs éléments, devenus méconnaissables.

Parmi les nombreuses variétés de la gangrène, il en est quelquesunes qui méritent une attention toute particulière, à cause de la forme spéciale sous laquelle elles se présentent à l'observateur.

La pourriture d hôpital s'annonce, tantôt par des vésicules sanguinolentes, au-dessous desquelles les plaies deviennent noirâtres, ecchymosées grisâtres, tantôt par une sécheresse très-grande, avec production de bourgeons charnus de mauvaise nature, qui se mortifient rapidement, et tantôt par la fonte gélatineuse, grisâtre, des tissus, qui se détruisent avec une rapidité extrême.

La (jcuKjrène sénile des membres est remarquable par la douleur aiguë, profonde, qui précède l'apparition du mal et qui cesse lorsque la mortification des parties molles est arrêtée. Comme les autres, elle présente une escharre, que détache l'inflammation éliminatoire, et dont la cicatrisation répare les désordres.

La gangrène sénile du cerveau^ ou ramollissement cérébral sénile, est toujours précédée d'un certain nombre de troubles de sensibilité et de mouvement dans les parties correspondantes aux circonvolutions cérébrales affectées, et, quand la maladie se déclare, on la reconnaît moins à des phénomènes spéciaux de gangrène qu'à l'hémiplégie qui en est la conséquence. Chose curieuse, le tissu mortifié est grisâtre, ramolli, sans odeur, ce qui tient à ce que le cerveau est à l'abri du contact de l'air sous la voûte crânienne.

La gangrène du poumon se reconnaît à l'odeur fétide qu'elle imprime à la colonne d'air expiré, et aux matières noirâtres infectes de l'expectoration. C'est un caractère qui ne manque presque jamais, et qu'on letrouve dans cette variété de gangrène plus que dans aucune autre.

D'une manière générale, on peut dire que les caractères extérieurs et les symptômes de la gangrène n'ont rien de fixe, car ils varient selon les tissus et d'après les organes affectés. Sauf l'escharre et l'odeur, qui ont quelque chose de spécial, tous les autres phénomènes manquent souvent, et il n'y a quelquefois d'autres symptômes de la gangrène que les troubles fonclionnels variables fournis par chaque organe malade.

La gangrène offre des périodes ordinairement bien marquées, sur-

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tout lorsqu'elle affecte les parties molles. 11 se forme une escliarre; après, le travail d'élimination commence, et, à moins d'extension de la gangrène, la suppuration qui se fait autour et au-dessous sépare les parties mortes des tissus vivants, et les rejette au bout de quelques jours ou de plusieurs semaines. Alors commence la réparation delà plaie, au moyen de la cicatrisation. Malheureusement la gangrène ne marche pas toujours aussi régulièrement, et quelquefois, plusieurs jours après la formation d'une escharre étendue, la gangrène s'étend de nouveau en largeur et en profondeur, s'arrête encore pour repartir un peu plus tard, de façon à détiuire une grande quantité de parties molles. La gangrène de la bouche, qui envahit peu à peu tout un côté du visage chez les enfants, la gangrène sénile des membres, qui du pied gagne la cuisse, sont des exemples fréquents de cette forme particulière et redoutable de gangrène. Pour que le travail d'élimination se fasse régulièrement, sans production d'escharres nouvelles, il faut que la gangrène borne ses ravages, se limite, et que les vaisseaux du voisinage restent perméables au sang. C'est ce qui arrive dans le plus grand nombre des cas, et il est malheureusement aussi impossible de prévoir que de favoriser cette heureuse disposition.

Si grave que soit la gangrène, puisqu'elle détermine la mort partielle des organes, et quelquefois aussi la mort des individus, quand elle résulte d'une diathèse ou d'une cause générale, elle a quelquefois d'heureuses conséquences. Dans quelques cas, elle a fait tomber des polypes, des verrues cancéreuses, des tumeurs de la mamelle, qu'il aurait fallu extirper, et dont elle a réussi à opérer la guérison. Ces faits sont malheureusement trop rares. A la suite des gangrènes extérieures ou profondes, il y a, selon l'importance de l'organe affecté, des désordres fonctionnels plus ou moins graves ; ici, l'hémiplégie avec la gangrène du cerveau; là, une formation de cavernes pulmonaires, après la gangrène du poumon ; ailleurs, l'entérite ou la péritonite, si la gangrène occupe l'intestin; partout, des suppurations prolongées nécessaires à l'élimination des cscharres ; quelquefois des hémorrhagies abondantes, et enfin la mort, par épuisement ou par l'intoxication qui résulte des causes générales de la gangrène.

Le traitement de la gangrène est à la fois prophylactique et curatif: prophylactique, quand il s'agit d'en prévenir le développement, et curatif, lorsqu'on veut en arrêter les progrès, ou favoriser l'éliminalion des eschaires. Il est bien difficile d'exposer d'une manière gêné-

raie ce qui est relatif à ces deux indications particulières, car les causes de la gangrène diffèrent tellement, et sont à ce point opposées, que ce qui pourrait convenir à Tune ne convient pas à l'autre. Néanmoins, parmi ces détails, on trouve encore quelques faits généraux qu'il est important de connaître.

11 y a des gangrènes de cause générale, qui résultent de l'encombrement des hôpitaux ; ce sont les gangrènes de la bouche, cliez les convalescents, les gangrènes du typhus, les gangrènes scorbutiques, la pourriture d'hôpital, etc. On les;prévient et elles guérissent par la dissémination des malades plus encore que par les soins de la thérapeutique. Celles qui résultent d'un empoisonnement, par le seigle ergoté ou par toute autre substance, réclament des moyens préventifs différents qu'il est à peine besoin de signaler, puisqu'il s'agit d'un poison à ne pas laisser pénétrer dans l'organisme. Il en est d'autres qui sont la conséquence de l'état inflammatoire aigu, et dont on peut empêcher le développement par l'usage approprié des antiphlogistiques, et principalement de la saignée générale. Tel est le cas de la pneumonie, du phlegmon, de l'érysipèle, de l'anthrax, etc. Quant à celles qui résultent de l'inoculation d'un venin, dans la pustule maligne, par exemple, il n'y a qu'un moyen de les arrêter dans leur marche envahissante et rapide, c'est la cautérisation énergique et profonde des parties malades, par les caustiques ou par le fer rouge. Comme on le voit, chaque espèce de gangrène réclame l'usage de moyens préventifs différents, impossibles à développer ici, et dont l'indication se trouve dans tous les livres de pathologie spéciale.

Lorsque la gangrène est accompagnée de phénomènes inflammatoires évidents, la saignée est en général le meilleur moyen à mettre en usage pour arrêter son développement et limiter son action. Elle réussit toujours bien dans les gangrènes inflammatoires spontanées, ou provenant de piqûres, de contusions, de brûlures, sans inlluence délétère intérieure; et, s'il y a étranglement des parties, ou un corps étranger dans les tissus, il faut les faire disparaître à l'aide de moyens convenables. Au contraire, dans les tissus frappés d'asthénie et menacés de gangrène, comme dans les inflammations des parties paralysées ou œdématiécs et dansjles phlegmasies des fièvres continues, la saignée est un assez mauvais moyen et doit être remplacée, à l'intérieur |)ar des boissons aromatiques excitantes, par l'eau rougie, par les préparations de quin(pjina,et, à l'extérieur, par des lotions astringentes ou toniques, par la compression, etc.

Il n'y a, malheureusement, aucun spécificpiedela gangrène, et les n:oyens auxquels on peut avoir recours pour en arrêter les progrès

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sont les mêmes que ceux qu'on emploie pour la prévenir. La saignée, dans quelques circonstances; ailleurs, la cautérisation énergique pour les gangrènes superficielles et peu étendues des parties molles, dans la bouche, sur les amygdales, a la vulve, sur la peau, etc. ; souvent des toniques et des applications acides, astringentes ou antiseptiques de camphre, de quinquina et' de charbon pulvérisé, tels sont les moyens généralement usités contre la gangrène. C'est à titre de désinfectant et pour en neutraliser l'odeur que les dissolutions de chlorure de chaux ou de chlorure de soude, qui réussissent toujours très-bien dans ces circonstances, sont employées en lotions sur les parties mortifiées.

Quand l'escharre est en voie de séparation, le médecin doit en faciliter la chute par des applications émollientes, par des cataplasmes et par des pansements répétés ayant pour but d'entretenir la plaie en bon état. Si la suppuration est trop abondante et si l'on craint une hémorrhagie, il faut remplacer les émollients par des poudres absorbantes d'alun de charbon et de quinquina, etc., dont l'effet est de dessécher les escharres et d'en retarder la séparation. On ne peut malheureusement pas toujours confier à la nature le soin d'éliminer les parties atteintes de gangrène, et, en raison du temps nécessaire à la séparation, ou à cause de la suppuration qui pourrait épuiser les malades, comme dans la gangrène des membres, l'art est obligé d'intervenir, et il faut avoir recours à l'amputation. Dans ce cas , et sans prétendre indiquer ici les motifs de cette décision, il convient d'attendre que la gangrène soit bornée, et l'opération doit se faire assez loin des parties mortifiées pour ne pas courir le risque de voir la gangrène s'emparer du moignon .