CHAPITRE V

DE:§( HÉmORRHAGIES.

On donne le nom d'hémorrhagie à la sortie du sang hors des vaisseaux qui le renferment.

C'est un mot qui vient de ouax, sang ; p^yvup, je romps, je brise ; ou p'^'^h je coule, et le phénomène qu'il représente a de tout temps été observé et signalé par les médecins.

11 est souvent question des hémorrhagies dans les livres d'Hippocrate ; mais nulle part le mécanisme ou la théorie de leur production

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n'est indiqué. C'est un peu plus tard que Tliémison, Arétée, Erasistrale et Cœlius Aurelianus, moins réservés dans leur langage, commencent à dogmatiser sur ce point, et l'on voit dans le dernier de ces auteurs une division des liémorrhagies par blessure, par rupture et par ulcération, qui est très-satisfaisante.

Cette classification n'eut pas l'assentiment de Galien. Il admettait, dans les hémorrliagies, la triple division suivante : liémorrhagies par anastomose, par diapédèse et par diabrose, selon que le flux sanguin avait lieu par ouverture de l'extrémité des vaisseaux, par rupture ou par ulcération.

Cette division, aujourd'hui fort oubliée, régna très-longtemps dans la science. Van Helmont et Paracelse furent les premiers à la contredire; mais leur tentative n'eut qu'un succès de courte durée . Leur théorie de l'hémorrhagie, due à l'altération des vaisseaux par le sang chargé de sels corrosifs, fausse à son origine, l'est encore aujourd'hui et n'a plus qu'un intérêt historique.

Frédéric Hoffmann, dans le premier grand travail qui ait été fait sur les liémorrhagies en général et sur les hémorrliagies en particulier, les a rattacliées à un obstacle des capillaires, accompagné d'un spasme assez fort pour en amener la rupture.

Cette idée du spasme, précurseur des hémorrhagies, jetée dans la science par Hoffmann, a été recueillie par Stahl, et transformée d'après ses principes en théorie nouvelle, où l'activité plus ou moins grande du principe de la vie est considérée, dans ses rapports avec les crises, comme cause de la plupart des liémorrhagies. C'est à lui qu'appartient la division des hémorrhagies actives et des hémorrliagies passives, qui est venue jusqu'à nous. Les premières sont le résultat du spasme, qui pousse le sang vers Forifice des vaisseaux, et les autres, au contraire, sont dues à des causes externes, attaquant les vaisseaux et rendant leurs parois impropres à retenir le sang. Cette théorie, (jui est venue jusqu'à nous, a eu un succès mérité. Sauf quelques modifications, elle a été adoptée par Juncker, Bordeu, Cullen, Pinel, Bichat, et par un grand nombre de médecins modernes.

Dans une théorie différente, qui contraste avec cette théorie dynanii(pie, on laisse de côté l'activité de la cause, pour ne s'occuper que de l'altération matéiielle qui pioduit l'écoulement du sang. C'est, en effet, à une lésion constante des solides que Morgagni, Marandel, Broussais et son école, ont attribué la production des hémorrhagies.

Sans avoir éhuTié les liémorrhagies d'une manière toute particulière, il est cependant un médecin, Hnxhain, dont les recherches sur la d'issolut'wn et la putr'idlté du santj ont éclairé le mode de production de

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certaines liémorrhagies. Le fait a été confirmé par les découvertes plus précises de MM. Andral et Gavarret, dans leur hématologie pathologique, et on sait aujourd'hui, à n'en plus douter, que certaines nosohémies, principalement la diminution et le ramollissement de la fibrine, favorisent beaucoup la sortie du sang hors des vaisseaux qui le renferment.

Aucune de ces théories exclusives n'est exacte, mais chacune d'elles renferme une part de vérité qui restera dans la science, et il a sufli d'en opérer la fusion pour donner à la doctrine des hémorrhagies une face toute nouvelle. Lordat^, Latour^, Andral, Bouillaud, Grisolle, Monneret, etc., ont savamment établi la part de chacune des causes accidentelles de l'hémorrhagie, et, si leur manière de voir n'est pas identique, du moins la division nosographique des hémorrhagies qu'ils ont proposée s'appuie-t-elle sur la considération exacte de tous les éléments étiologiqu es connus.

Toutes les hémorrhagies résultent de l'action de causes extérieures ou intérieures. Les premières comprennent les hémorrhagies traumatiques, et les autres les hémorrliagies spontanées, produites parle spasme du cœur et des vaisseaux, par l'abondance ou l'excès de richesse du sang, par son mélange avec des matières septiques, miasmes, virus, effluves, vapeurs toxiques, etc., par des changements survenus dans la texture des parois vasculaires. De là plusieurs classes d' hémorrhagies, les hémorrhagies essentielles et jAéthoriques, constituant ce qu'on appelle quelquefois des liémorrhagies actives ; les hémorrhagies septiques et organiques, également désignées sous le nom d'hémorrhagies passives; et enfin les hémorrhagies traumatiques . Ainsi :

1° Hémorrhagies essentielles.

2° Hémorrhagies pléthoriques.

ô° Hémorrhagies septiques.

4° Hémorrhagies organiques.

5° Hémorrhagies traumatiques.

telle est la division à introduire dans l'étude de ce phénomène pathologique.

Il y a des hémorrhagies essentielles, dont la cause et la nature ne peuvent encore être appréciées dans l'état actuel delà science; et, bien qu'il répugne à une bonne philosophie scientifique d'admettre des

* Traité des hémorrhagies en général, 1808.

* Traité des hémorrhagies, 1818.

phénomènes essentiels produits par le spasme, ou des modifications dynamiques difficiles à démontrer, il est encore plus fâcheux de placer, par hypothèse, ces faits au milieu de ceux dont la cause est matériellement appréciable.

Les hémorrhagies essentielles, produites en dehors de toute blessure, de toute altération du sang ou des solides, sont très-rares, et, cependant, que sont celles qui sont occasionnées par l'insolation, par un froid très-rigoureux, par les crises, par suite d'une suppression menstruelle, etc., sinon des écoulements sanguins résultant d'un acte dynamique préalable?

Les hémorrhagies pléthoriques sont celles qui résultent d'une surabondance de la masse du sang, et d'un excès de proportion dans les globules rouges.

Les hémorrhagies septiques, ou constitutionnelles, s'observent dans les^tièvres, dans, les maladies pestilentielles, dans certains empoisonnements, et dans toutes les dia thèses aiguës ou chroniques où il y a diminution ou ramollissement de la fibrine du sang, intoxication de ce tluide par des miasmes pestilentiels, par des effluves marécageuses, par des virus et par des vapeurs toxiques.

Les hémorrhagies organiques résultent de la transformation des organes en tissus différents, doués de peu de résistance, et amenant par ulcération l'ouverture des parois vasculaires, exemples : le cancer, les anévrismes, le tubercule, etc. Quant aux hémorrhagies traumatiques^ leur désignation indique leur origine, et elles sont le résultat de blessures ou de violences extérieures.

Quelques divisions secondaires, utiles à conserver, par les idées ou par les faits qu'elles représentent, expriment le siège ou la nature des hémorrhagies. Elles sont commodes pour le langage, et s'appliquent à des faits tout particuliers. Il y a les hémorrhagies artérielles et les hémorrhagies veineuses, les hémorrhagies extérieures et les hémorrhagies internes, celles des gros vaisseaux, et celles des vaisseaux capillaires , les hémorrhagies supplémentaires, critiques, constitutionnelles, etc. Tous ces mots indiquent, sans explication, des faits importants sur lesquels j'aurai à m'expliquer plus loin, lorsque j'aurai terminé ce qui est relatif aux hémorrhagies en général.

Il se rattache, au mécanisme de la production des hémorrhagies, une question importante qui a fort' passionné les médecins, parce

DES HÉMORRHAGIES. 537

qu'elle soulève une question de doctrine. Longtemps on a cru, d'après Galien, que le sang des hémon hagies s'échappait des vaisseaux, ici par exhalation, là, au contraire, par rupture. Ce fut encore de nos jours l'opinion motivée de Bichat. C'est là une erreur, car les vaisseaux capillaires, fermés de toute part, et n'offrant que des porosités imperceptibles, suffisantes à l' exosmose, ne peuvent laisser sortir de leur intérieur tous les éléments du sang à la fois. Les globules rouges ne trouvent pas, dans les parois vasculaires, d'ouverture pour leur passage, et, à moins de rupture, ils ne peuvent s'échapper. Par cela même qu'une hémorrhagie est formée de tous les éléments du sang, sortis de leur réservoir vasculaire, il faut donc que sur un point il y ait eu grande ou petite rupture. On ne peut toujours la découvrir, mais on ne saurait conclure de l'insuccès des recherches à la non-existence du fait que je viens d'indiquer. Il suffit d'une rupture de sept à huit millièmes de millimètre pour faciUter l'écoulement du sang : comment espérer, après coup, découvrir une pareille altération? Outre que la cicatrisation a eu le temps de se faire, ce qui rend toute recherche inutile, elle devient illusoire par le fait môme du peu d'étendue de la déchirure.

Qu'importe, après tout, que le sang ne puisse sortir des vaisseaux que par rupture des capillaires, au lieu d'en sortir à la fois par rupture et par exhalation? En quoi ce mécanisme peut-il nuire, comme on l'a dit, à la théorie vitaliste des hémorrhagies? Je ne le vois guère. De ce qu'il n'y a pas d'exhalation du sang à travers les parois des capillaires, l'activité humaine est-elle détruite? Non, assurément. Les conditions mécaniques exigées aujourd'hui pour la production de certaines hémorrhagies n'empêchent pas qu'il faille reconnaître, comme cause première de l'écoulement du sang, l'impulsion plus grande du cœur, la tonicité plus forte des vaisseaux, la vigueur de la constitution et la richesse du sang, conditions des hémorrhagies pléthoriques ou actives. On a soulevé là, mal à propos, une question de doctrine, et ici, comme ailleurs, les lois de la physique s'associent aux lois delà vie, et elles leur obéissent dans les limites de leur action naturelle. Lactivité organique, générale ou locale, tend à produire une hémorrhagie, voilà le fait vital ; maintenant, que l'écoulement du sang se fasse par exhalation, ou plus mécaniquement par rupture, il n'y a pas là motif à infirmerie principe auquel l'hémorrhagie est attribuée.

Les hémorrhagies essoitielles et iiléthoriques sont celles que Stahl a désignées sous le nom d'hémorrhagies actives. Elles se montrent,

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dans l'enfance, sous forme d'épistaxis ; à l'âge adulte, comme hématémèse, ou liémoptysies, ce qui est rare, et, plus tard, sous forme d'hémorrhoïdesou d'apoplexie cérébrale. Plus fréquentes chez la femme que chez l'homme, cliez les individus doués d'un tempérament sanguin, d'une constitution forte, elles résultent aussi d'un excès de la masse du sang, de la surabondance de ses globules, estimés à cent quarante ou cent soixante millièmes, et de la suppression de l'évacuation sanguine mensuelle des femmes, pendant la jeunesse ou à la ménopause. Ces dernières ont reçu le nom d'hémorrhagies .sM/^j^/m^nt aires.

L'hérédité a une grande influence sur la production des hémorrhagies, et, de môme quel'épistaxis, les hémoptysies pléthoriques, les hémorrhoïdes, elles se transmettent très-ordmairement des parents à leurs enfants. lien est de même de la diathèse hémorrhagique, plus connue sous le nom d'hémorrhaphilie, et dont les exemples, déjà très- nombreux, ne souffrent pas discussion.

La chaleur, en activant le cours du sang, et par l'excitation qu'elle communique à certains organes, favorise la production des hémorrhagies, exemples : l'apoplexie cérébrale des moissonneurs, le coup de sang qui frappe les soldats chargés de leurs armes et bagages, au milieu de longues étapes faites en plein soleil, certaines hémorrhagies des pays chauds, telles que la menstruation abondante, l'hématurie de l'Ile de France, etc. Chose curieuse, le froid détermine des effets analogues, mais sans doute par un mécanisme différent ; ainsi tout le monde sait que, dans la désastreuse retraite de Russie en 1812, les soldats, par l'impression très-prolongée du froid, tombaient sur les routes avec des hémorrhagies par le nez, les yeux, la bouche, etc.

Il y a des hémorrhagies que détermine la diminution de pression atmosphérique ; c'est ce qu'on observe chez des personnes de la plaine s'élevant sur de hautes montagnes ou en ballon. On a vu des animaux même, attachés à la nacelle des aérostats, rendre le sang parla bouche et les narines. L'usage de vêtements trop étroits, le sommeil prolongé, de fortes émotions morales amenant la mort subite, l'acte vénérien, concourent au même résultat.

La cause prédisposante la plus active est, sans contredit, l'usage d'une nourrituie trop copieuse, composée d'aliments excitants, de spiritueux à liaute dose, et de quelques médicaments, en particulier du fer, (jui amènent par degrés rallération du sang caractéristique de la pléthore.

Dans les hémorrhagies essentielles et pléthoriques, il y a souvent des i^odromes caractérisés par l'exaltation de la vitalité, la turges-

DES HÉMORRHAGIES. 539

cence sanguine générale ou locale, avec pesanteur, prurit et chaleur dans plusieurs points de l'organisme. Le pouls est fort, plein, et les veines dilatées, puis, au moment de la rupture vasculaire et de l'écoulement du sang, il y a deshorripilations, de la chair de poule, des malaises, de l'anxiété, avec concentration du pouls; c'est ce qu'on appelle le molimen hemorrhagicum^ ou effort hémorrhagique. Ces phénomènes viennent par degrés ou subitement, et, dans quelques circonstances, ils peuvent ne point se produire. L'hémorrhagie s'annonce alors par une douleur et une tension locales.

Une fois l'hémorrhagie produite, les phénomènes varient suivant l'abondance du sang, le siège extérieur ou intérieur de l'écoulement, la nature et les fonctions de l'organe affecté, circonstances communes aux autres classes d'hémorrhagie, et sur lesquelles je reviendrai plus loin.

En général, le sang qui s'échappe des vaisseaux est rouge écarlate, plastique, facilement coagulable. Ce n'est que plus tard, si l'hémorrhagie s'est fréquemment reproduite, que le sang pâlit, devient aqueux et d'une coagulation moins prompte. Comme l'a indiqué M. Andral, la quantité de fibrine ne change pas, mais les globules rouges diminuent, et l'eau agmente dans une proportion notable.

Ces hémorrhagies ont heu parles fosses nasales, par la muqueuse pulmonaire, par l'estomac, parles veines hémorrhoïdes, par les reins, ce qui est rare, dans le parenchyme des poumons, du cerveau, etc, etc.

Les hémorrhagies essentielles et actives sont rarement prolongées, et on les arrête assez facilement. Elles se reproduisent de même. Il y '* a des cas où elles sont très-courtes et suivies d'une mort foudroyante. Elles peuvent être périodiques, quotidiennes, tierces, mensuelles ou annuelles, et guérissent bien par le sulfate de quinine. Ordinairement leur cessation est suivie d'une guérison complète, quand tout le sang a pu s'écouler; mais, s'il en reste à l'intérieur des viscères ou des cavités séreuses, il faut un travail particulier de résorption pour le faire disparaître, et, si ce travail ne s'accomplit pas, il en résulte des tumeurs tîbrineuses, qui sont plus tard l'occasion d'accidents redoutables.

Les hémorrhagies septiqiies ou constitutionnelles de quelques auteurs ont été appelées très-justement des hémorrhagies passives, parce qu'il est évident qu'une hyposthénie vasculaire les accompagne et qu'elles s'observent dans la plupart des maladies adynamiques.

Elles sont toujours accompagnées d'une diminution plus ou moiiis considérable de la filirine du sang, relativement au chiffre de ses^lo-

bules. C'est là, comme Ta dit 31. Andral, le fait général de cette espèce d'hémorrhagie, non pas qu'il faille le regarder comme une cause absolue de l'écoulement du sang, mais du moins c'est une coïncidence qui mérite d'être signalée. Quand la diminution de fibrine est seulement relative, c'est-à-dire lorsqu'elle reste à l'état normal, le nombre des globules étant fort augmenté, les hémorrhagies ne sont pas trèsfréquentes. Au contraire, si la diminution de fibrine est absolue, et s'il y en a moins d'un millième dans le sang, des hémorrhagies ont lieu de toutes parts, dans tous les tissus, et se reproduisent très-fré- (juemment. C'est ce qu'on observe dans le scorbut, dans le purpura, dans les typhus et dans les fièvres de mauvais caractère, dans quelques fièvres éruptives, etc.

A côté de cette altération de quantité de la fibrine, qui n'est pas la plus importante, puisqu'elle n'existe pas d'une façon constante, il faut placer celle qui porte sur les qualités de cet élément du sang, le ramollissement de la fibrine, déjà signalé par Huxham, Bouillaud, Piorry, etc., et enfin le mélange du sang avec les miasmes, effluves, virus et autres poisons morbifiques. A ce titre, les hémorrhagies septiques sont toujours secondaires. On les observe dans la fièvre typhoïde, le typhus, la fièvre jaune, la peste, le scorbut, quelques varioles, quelques rougeoles, dans le purpura des maladies chroniques, dans la diathèse hémorrhagique ou hémorrhaphilie, etc., etc. Et elles se produisent naturellement sous l'inlluence de causes occasionnelles très-légères, telles que la chaleur, les bains chauds, la moindre contusion ou blessure, les variations de pression atmosphérique, etc. Leurs causes premières sont celles des maladies dans le cours desquelles elles se montrent; c'est dire qu'on les observe à l'état sporadique, épidémique et endémique.

Les hémorrhagies septiques sont plus rarement accompagnées de prodromes que les hémorrhagies pléthoriques; leur apparition est presque toujours subite, et, s'il y a des phénomènes précurseurs, ce ne sont pas ceux du molimen hemorrhagicumy mais, au contraire, ceux d'une légère tension avec chaleur locale.

L'hémorrhagic; est, dans la grande majorité des cas, le premier phénomène apparent. Les symptômes diffèrent, selon que l'hémorrhagie est extérieure ou intérieure, parenchymateuse ou extra-viscérale, forte ou faible; si l'écoulement du sang est peu considérable, il n'y a pas d'autre phénomène morbide ; mais, s'il est très-abondant, des frissons, le froid, la pâleur, la petitesse du pouls, les défaillances et la syncope, annoncent une situation des plus graves, qui peut se terminer pai' la morl.

IDES HÉMORRHAGIES. 541

Les hémorrhagies ont ordinairement lieu par les narines, par la ' muqueuse pituitaire, par la muqueuse de la bouche, des bronches, de l'estomac, de l'intestin, de la vessie et des bassinets du rein ; par les conjonctives; par l'utérus; dans le tissu des poumons, sous forme d'apoplexie pulmonaire; dans le tissu cellulaire sous-muqueux, souscutané, et intermusculaire, à l'état de pétéchies, de taches ecchymotiques et de foyers sanguins; à la surface de la peau, dit-on, par les conduits sudorifères ; enfin, par tous les points du corps, à l'occasion d'une écorchure, d'une saignée, de l'avulsion d'une dent, etc. Le sang coule ordinairement en nappe d'une manière continue ; il est noir, lentement coagulable et peu rétractile ; son aspect et sa couleur lui donnent tout à fait l'apparence de sang veineux.

D'abord peu abondantes, et de siège unique, les hémorrhagies septiques s'arrêtent assez facilement lorsque l'altération du sang n'est pas très-intense, mais elles se multiplient et deviennent souvent incoercibles lorsque la constitution est profondément altérée et qu'elles dépendent d'une diathèse bien établie. On arrête assez vite les hémorrhagies de la fièvre typhoïde, et elles sont rarement mortelles; mais celles de la fièvre jaune, de la variole, du scorbut, etc., sont quelquefois si abondantes et si multipliées, elles s'opèrent par tant de surfaces à la fois, qu'elles affaiblissent rapidement les malades et qu'elles peuvent les faire périr.

Les hémorrhagies organiques dépendent d'une lésion de structure des vaisseaux produite par une altération organique, inflammatoire, gangreneuse, cancéreuse, anévrismale, scrofuleuse, etc., etc. Le sang qu'elles fournissent n'a pas de caractères particuliers, et sa composition dépend de la constitution des sujets chez lesquels se produit l'écoulement sanguin. Rouge, coagulable et de bonne qualité dans le cas de rupture d'un anévrisme et d'inflammation d'un tissu, il est souvent noir, peu coagulable, dans le cas d'ulcération cancéreuse, scorbutique, etc., etc. Les causes de cette hémorrhagie sont la rupture des gros et des petits vaisseaux par l'érosion et l'ulcération de leurs tuniques, occasionnée par la maladie principale. Les mouvements exagérés, les efforts du malade, les variations barométriques, la trop grande chaleur, les vives émotions morales, les excitants locaux et généraux, favorisent singulièrement la production et le retour de ces hémorrhagies.

Les hémorrhagies organiques ont lieu dans la plupart des tissus et au sein de tous les oreranes. Les dèîjénérescenccs fibrineuses et grais-

seuses des artérioles et des vaisseaux capillaires du cerveau font obstacle au cours du sang, et l'impulsion du cœur produit une rupture qui amène l'apoplexie cérébrale. Les poches anévrismales s'ulcèrent, et laissent passer le sang qu'elles renferment; une varice, une tumeur érectile, se rompent, et voilà une hémorrhagie presque incoercible. Il en est de même des hémorrhagies intestinales, que produit l'oblitération de la veine porte, et l'exemple qu'on trouve dans mon Mémoire sur la fièvre puerpérale en est la preuve.

Il y a des hémorrhagies organiques qui succèdent à l'érosion des vaisseaux produite par l'évolution des tubercules et de la mélanose, exemples : l'hémoptysie, lorsque la matière tuberculeuse existe dans les poumons; par les progrès du cancer; et la gastrorrhagie, l'hématurie, l'hémorrhagie intestinale, la métrorrhagie, n'ont souvent pas d'autre origine que cette production anomale née dans l'estomac, les reins ou la vessie, l'intestin, l'utérus, etc., etc.

Partout où se trouve un produit morbide végétant et en voie d'accroissement, irritant les tissus ou amenant leur ulcération, le résultat est le môme, et il peut se produire des hémorrhagies. C'est ce qu'on observe à la suite des kystes du foie ouverts dans les poumons, des entozoaires de l'intestin, des calculs du rein et de la vessie, des polypes de la muqueuse nasale et de l'utérus, des cancers superficiels ou profonds, etc., etc. Tantôt alors l'hémorrhagie vient des vaisseaux de l'organe affecté, par le fait de l'ulcération établie sur les limites de l'altération au voisinage des parties saines, et tantôt elle a lieu à la surface du produit morbide, à travers un polype vasculaire de l'utérus, à la surface d'une tumeur érectile, d'un cancer encéphaloïde ulcéré, etc. J'ai vu de ces hémorrhagies, sur un champignon cancéreux du sein, donner lieu à des jets artériels projetés à cinquante centimètres de la malade, ce qui est très-rare, car l'écoulement sanguin est ordinair(Mnent formé de sang veineux, noirâtre, bavant sur la tumeur.

A côté de ces hémorrhagies prennent tout naturellement place celles que produit l'inllammation, lorsqu'elle amène la destruction des capillaires d'une partie, ou des artères du voisinage; la gangrène, qui détruit les tissus et forme une escharre dont la chute peut occasionner l'ouverture des vaisseaux périphériques, etc.

Il y a d'autres hémorrhagies hées à des altérations organiques, et dont le mé('anismc est tout à fait différent des précédentes. Ici, l'altération organique est encore le point de départ de l'écoulement sanguin, mais elle n'en est plus le siège. Ainsi les maladies du cœur, hypertrophie simple et obstacle aux orilices, par rétrécissement des valvules, sont le |)oint de dépint d'un grand nombre d'hémorrhagies.

DES HÉMOHUHAGIES. 543

Cela est bien connu, et les travaux de Corvisart, de Bouillaud, Tout surabondamment démontré. Mais, dans ces cas, où a lieu l'bémorrbagie; dans le cœur? Non, ou du moins cela est très-rare. Elle se produit dans le cerveau, dans les poumons principalement, à la surface de la muqueuse pituitaire, dans l'estomac, dans la peau, etc., sous l'influence de la gène au cours du sang et de la distension des capillaires par ce liquide. La rupture vasculaire se fait, comme on voit, loin du siège du mal ; et, sans être entièrement l'effet mécanique de l'altération du cœur, puisque sa détermination est produite par le spasme, elle est en grande partie sous cette influence.

Les hémorrbagies traumatiques, produites par les coups, les chutes, les contusions, les violences et les blessures de toute espèce, sont extérieures ou intérieures, fortes ou faibles, suivant l'étendue de la blessure et le volume du vaisseau divisé. Superficielles, et n'intéressant pas de gros vaisseaux, elles s'arrêtent aisément; profondes, au contraire, elles sont plus graves, surtout si elles intéressent une artère volumineuse. Alors elles peuvent être rapidement mortelles. Il arrive quelquefois qu elles sont favorisées dans leur apparition par la présence d'une diathèse; c'est un des cas les plus graves qu'on puisse imaginer. Une saignée, chez un scorbutique, peut donner lieu à un écoulement sanguin que nul moyen n'a la puissance d'arrêter. L'avulsion d'une dent, une piqûre de sangsue, sont quelquefois le point de départ d'une hémorrhagie mortelle.

Tous les tissus vasculaires peuvent être le siège d'hémorrhagies plus ou moins considérables, formées à leur surface ou dans leur intérieur.

Il y a des hémorrhagies de la surface de la peau saine qui se font dans les parties les plus vasculaires, à travers les conduits sudorifères, par la pulpe des doigts ou dans une grande étendue. Ces faits soid très-rares; Andral, Forget, Gendrin, en ont cité des exemples. Les hémorrhagies de la peau malade, dépouillée d'épiderme ou siège d'ulcération, sont infmiment plus communes.

Toutes les muqueuses sont fréquemment le siège d'hémorrhagies. Kn première ligne, il faut placer la muqueuse de l'utérus, puis celles des narines, du rectum, des bronches, de l'estomac et de l'intestin, etc., etc.

544 DES iMALADIES EN GÉNÉRAL.

Les membranes séreuses ne sont pas souvent le siège d'hémorrhagies, et elles ne renferment que de la matière colorante mêlée à du sérum. Cependant Baillarger, Legendre, ont observé des hémorrhagies de l'arachnoïde ; Bernutz en a vu dans le péritoine ; il y en a dans les plèvres, dans le péricarde, etc. Dans ces cas, 1 epanchement sanguin est presque toujours la conséquence d'une rupture des gros vaisseaux plutôt que de l'érosion des capillaires sous-séreux.

Dans l'intérieur des tissus, il y a des hémorrhagies qui en écartent les éléments et y forment des pétéchies ou petites taches ecchymotiques ou de véritables foyers. Tout le monde connaît les pétéchies produites dans l'épaisseur du derme cutané et dans le tissu muqueux. Il y a des foyers sanguins dans le cerveau, dans la moelle, dans les poumons, dans le foie, dans les reins, etc. Tous ne sont pas atteints aussi fréquemment, et, sous ce rapport, le cerveau mérite d'être placé en première ligne C'est là où elles sont plus ordinairement observées.

Le sang, une fois sorti des vaisseaux, s'écoule sur des surfaces libres, ou se dépose au milieu des tissus et dans les cavités des séreuses.

Le sang qui s'échappe des vaisseaux et coule immédiatement au dehors est plus ou moins coloré, suivant la constitution et la santé des individus. Rouge chez les sujets pléthoriques, il est noirâtre ou noir chez les sujets atteints de maladies putrides, adynamiques, ou de diathèse hémorrhagique; il est rose, enfin, chez les anémiques et chez les personnes qui ont déjà perdu beaucoup de sang. Il sort pur ou mélangé à d'autres liquides, suivant son origine; ainsi le sang d'une hémoptysie est qu('lquefois mêlé à du pus ou à des lambeaux membraneux, lorsqu'il provient d'un kyste hydatique du foie ouvert dans les bronches, ou d'une caverne tuberculeuse.

Lorsque le sang fourni par une hémorrhagie n'est pas évacué au dehors, et séjourne dans l'économie au contact de l'air, il s'altère et se putréfie, devient noirâtre ; ses globules disparaissent, et il ne reste que des granules noirs amorphes, dont l'origine est impossible à reconnaître. Il se forme un liquide brunâtre, tenant en suspension des grumeaux noirs, plus foncés que le liquide lui-même. C'est ce qu'on observe dans l'hémorrhagie de l'estomac, dans les hématémèses du cancer, de la fièvre jaune, etc., dans quelques hémorrhagies de l'intestin , lorsque le sang rendu avec les matières constitue le méléna; c'est enfin ce qu'on voit d'une autre façon, au quatrième ou cinquième

DES HÉMORRHAGIES. 545

jour des hémoptysies, lorsque l'expectoration de matières brunes, noirâtres, est constituée par du sang décomposé. Il est inutile de dire que, si le sang versé à la surface d'une cavité profonde n'y séjourne pas et se trouve porté au dehors, il conserve sa couleur et les caractères que lui imprime la maladie.

Lorsque le sang déposé dans l'intérieur du corps se trouve hors du contact de l'air et des agents qui pourraient l'altérer, il reste quelquefois liquide, sans modification appréciable, conserve ses caractères microscopiques et chimiques, à ce point qu'il se prend en masse, si on l'extrait du corps pour le porter à l'action de l'air. Ordinairement il se coagule, la partie liquide se résorbe, et le caillot disparait lentement. Dans quelques cas l'absorption n'a pas lieu, et le sang épanché forme des tumeurs fibrineuses qui se métamorphosent et deviennent le point de départ d'un certain nombre de produits accidentels. J'ai vu des tumeurs de la paroi utérine entièrement formées par des caillots et en train de subir la transformation crétacée. J'ai une fois rencontré une petite concrétion ovoïde blanchâtre, libre, dans le péritoine d'une femme adulte. Grosse comme un œuf de pigeon, elle était assez résistante, sans être dure, et formée d'une coque blanchâtre, épaisse de trois millimètres, renfermant une matière rouge-brun homogène formée de matière colorante du sang.

Les symptômes généraux des hémorrhagies diffèrent suivant les causes qui les ont produites. Tandis que les unes sont précédées de signes de pléthore locale dans l'organe qui va être le siège de l'écoulement sanguin, ou de phénomènes généraux de pléthore, tels que malaises, lourdeur de tête, bluettes, chaleur de la peau, force et fréquence du pouls, etc. , ce qui est le fait des hémorrhagies essentielles et pléthoriques, les autres ne présentent rien de semblable, et la sortie du sang hors de ses vaisseaux est le premier phénomène appréciable. C'est ainsi que se passent les choses dans les hémorrhagies septiques et organiques.

Les phénomènes précurseurs dont je viens de parler se rapprochent un peu de la fièvre; ils ressemblent à un effort de l'organisme, qui veut produire un résultat, et cet effort, conduisant à l'hémorrhagie, est très-justement désigné sous le nom d'effort hémorrhagique ou molimen hemorrJiagicitm.

Les petites hémorrhagies n'ont généralement pas d'autre symptôme que l'écoulement du sang. On les reconnaît aisément quand elles sont

C PATHOL. CK.V. ^5

superficielles ; mais, lorsqu'elles sont profondes ou qu'elles se produisent dans l'intérieur du parenchyme des viscères, elles passent souvent inaperçues.

Les hémorrhagies abondantes sont accompagnées, au moment de leur apparition, par des horripilations et un sentiment de froid; les malades pâlissent; leur peau se couvre d'une sueur froide, ils tombent en défaillance ou en syncope, le pouls tombe, devient petit, misérable, ou disparait ; il peut y avoir des évacuations alvines involontaires, des convulsions, et alors la mort a lieu très-rapidement. Superficielles ou profondes, ces symptômes étant les mêmes, une hémorrhagie de cette espèce, ayant, par exemple, l'intestin pour siège, peut toujours être reconnue, malgré les difficultés qui environnent le diagnostic. Sans doute, l'embarras est grand, mais l'invasion subite des accidents de froid, de pâleur, de petitesse du pouls, de défaillance, allant ensuite jusqu'à syncope, doit servir à le dissiper. ]\ul autre accident qu'une forte hémorrhagie ne produit de phénomènes semblables.

Après riiémorrhagie, qui a produit la dépression des forces, la défaillance ou la syncope, une réaction plus ou moins évidente se manifeste ; la température de la peau s'élève; elle s'anime et se colore; le pouls grandit, acquiert de la force, et les grosses artères deviennent, d'après Marshal-Hall, le siège de bruits artériels plus ou moins évidents. M. Beau^ considère avec raison ces bruits de souftle vasculaire comme le résultat d'une polyémie séreuse, produite par la formation rapide d'une nouvelle quantité de sang, dans laquelle prédomine le sérum. En effet, de môme qu'on rend chlorotiques ceux qu'on saigne trop souvent ou trop abondamment, de même voit-on les pertes considérables du sang conduire à la chloro-anémie.

La nature de l'hémorrhagie modifie ces symptômes d'une façon trèsnotable. Ainsi les hémorrhagies essentielles et pléthoriques abondantes sont toujours précédées de symptômes précurseurs liés à l'effort héinoiThagi(jue dont j'ai parlé. Au contraire, les hémorrhagies septiques des pyrexies, du scorbut, et les hémorrhagies symptomatiques d'une altération des solides, n'offrent presque jamais de symptômes généraux précurseurs, et souvent rien ne les annonce qu'un travail local de la partie où va se faire la rupture vasculaire et l'écoulement

sanguui,

Les symptômes locaux des iiémorrhagies dépendent absolument de l'importance des organes et de la nature des tissus qui sont le siège

* Iraild cape rime niai et clinique d'ansculUUion, Paris, 185G, page 574 et suiv.

DES HÉMORRHAGIES. 547

(le la rupture vasculaire. Dans le cerveau et dans les méninges, dans^ les poumons, ces symptômes sont ceux de l'apoplexie cérébrale ou méningée, de l'apoplexie pulmonaire, tandis que, dans l'intestin, dans l'estomac, dans la peau, dans la \essie, ce sont des symptômes tout différents, signalés dans les ouvrages de pathologie spéciale, et sur lesquels il n'y a pas lieu de s'arrêter ici.

Les hémorrhagies se reproduisent plus ou moins souvent, selon leur nature, et quelques-unes de celles qu'on nomme essentielles reviennent assez souvent d'une manière régulière, avec une sorte de périodicité. Celles qui se rattachent à la diathèse scorbutique, cancéreuse,, sont les plus fréquentes de toutes. Elles sont plus ou moins abondantes; mais, quand elles sont courtes et mortelles, on dit qu'elles sont foudroyantes .

Parmi les hémorrhagies, il en est qui s'arrêtent aisément, lorsqu'une certaine quantité de sang est sortie des vaisseaux; ce sont les hémorrhagies essentielles, pléthoriques; un caillot se forme naturellement, et l'écoulement cesse jusqu'à nouvelle rupture. La syncope favorise beaucoup cette heureuse terminaison. Il en est d'autres, au contraire, qui ne s'arrêtent qu'avec la plus grande difficulté; ce sont les hémorrhagies septiques, et surtout celles qui dépendent de l'hémorrhaphilie, du scorbut et de l'appauvrissement du sang par des hémorrhagies antérieures. On ne les arrête qu'avec la plus grande peine, et souvent rien ne peut réussir. Les malades s'épuisent et ils succombent. J'ai vu un homme atteint de scorbut, et qui avait été saigné; trois jours durant, malgré les poudres absorbantes, la cautérisation et la compression la plus énergique, le sang traversa les linges du pansement, et ce ne fut qu'au bout de ce temps que cessa l'hémorrhagie.

Les hémorrhagies fréquentes et abondantes épuisent rapidement les sujets et amènent de notables changements dans la composition du sang.

Le visage pàht, et tous les tissus se décolorent; la peau prend une couleur de cire ; les forces disparaissent, et le moindre exercice provoque la dyspnée, la fatigue et la sueur. Des palpitations se développent, et les grosses artères font entendre des bruits de souffle à double courant, comme dans la chlorose. On observe des névralgies eu divers points du corps, et le sang, pale, aqueux, peu coaguinble.

548 I>E<; MALAT)TES eS GÉNÉRAL.

prend une teinte lie-de-vin caractérisée. Dans sa composition, il présente plus d'eau, moins de globules, moins d'albumine, et quelquefois aussi moins de fibrine.

A ce degré, les digestions sont mauvaises, lentes, difficiles, les extrémités s'infiltrent, et il se développe des hydropisies que guérissent très-bien le fer et les toniques, s'il n'y a pas de contre-indication à leur emploi.