J° DES TUBERCULES

Les tubercules sont des néoplasmes morbides hétéromorphes, d'un blanc grisâtre, non vasculaires, composés d'éléments particuliers sans analogues dans l'économie, pouvant acquérir un volume assez considérable et susceptible de différentes transformations, telles que le ramollissement et la calcification.

Ils sont la conséquence d'un état général particulier, connu sous le nom de scrofidisme^ et, bien que cette opinion ait ses contradicteurs, comme elle est en rapport avec les faits, nous croyons qu'il faut considérer les tubercules comme une forme de la scrofule.

Les tubercules indiqués par Hippocratc n'ont été considérés, dans leurs rapports avec les maladies qu'ils produisent, que par M or ton, à propos de la phthisie pulmonaire; ensuite par Stark, Bayle, Laennec, et, après eux, pai' toute l'école moderne. Leur description clinique a aussi précédé la connaissance de leur structure, faite plus récemment par Vogel, Rochoux, Lebert, Mandl, Ch. Robin, etc., et ils ont été successivement étudiés dans tous les tissus où ils se développent. On en trouve dans les poumons, dans le cerveau, dans le foie, dans la rate, dans les reins, dans la prostate, dans Fépididyme, dans le testicule, (kuis l'utérus, dans les trompes, dans les ovaires, dans les membranes séreuses, méninges, plèvres, péritoine, etc., dans les ganglions lymphatiques, dans le tissu cellulaire, dans les os, etc., etc. Le poumon est de tous ces organes celui qui en est le plus souvent le siège, et on a cru uu luomeut (pi'il y eu avait toujours dans ce parenchyme lorsqu'il s'eu tiouvait ailleurs. C'est une erreur que dément l'observation et chacpic jourou trouve, dans le testicule, dans les os, dans les ganglions (lu cou, eh*., (les luberculcs, sans qu'il s'en présente un seul dans les poumons.

Ils sont ti'ès-h'(';(pients dans la jeunesse, mais aucun âge n'en est à l'abri; le fœtus dans Ut sein de sa mère et le vieillard peuvent en être aflccU^s. J'en ai vu chez un eidaut nioit-nè, cl Hobert Christ ison a cité

DES ÎSOSORGAMES. 645

l'exemple d'un vieillard de quatre-vingt-treize ans qui avait des tubercules pulmonaires et une caverne au sommet du poumon gauche.

Les femmes y sont plus disposées que l'homme, mais chez tous l'hérédité agit comme l'influence prédisposante la phis fâcheuse et la mieux établie. Des familles entières disparaissent et s'éteignent par ce genre d'affection, qui enlève successivement l'aïeul, le père, la mère et les enfants, et M. Lebert a eu tort de dire qu'il n'y avait rien de plus vague que l'hérédité. « L'hérédité, dit ce médecin, n'est nullement la dernière cause, mais plutôt un des effets des tubercules et des scrofules, dont la dernière cause réelle nous est tout à fait inconnue ^ » Je ne partage pas cette opinion, et je crois qu'il faut attribuer à l'influence héréditaire la plus grande part dans la production des tubercules.

Parmi les autres causes de cette génération morbidi;, il faut citer, comme ayant une importance réelle, rinfluence du froid, de l'humidité et des \icissitudes de la température, la mauvaise alimentation, le manque d'exercice, d'air et de lumière, les excès vénériens, etc. 11 en est de même du lymphatisme et de la diatlièse scrofuleuse, crases voisines l'une de l'autre, et qui sont de puissantes prédispositions au développement de ces néoplasmes, de l'herpétisme et de la diathèse syphiUtique héréditaire, surtout lorsque des inflammations locales, passées à l'état chronique, entretiennent dans les tissus un mode de nutrition différent de la nutrition moléculaire normale.

On a souvent considéré l'inflammation locale comme une cause déterminante des tubercules, en raison des phénomènes inflammatoires matériels trouvés dans les tissus tuberculeux. Cela n'est pas exact, car chez un individu de sang très-pur les inflammations n'ont pas de semblables conséquences. Elles ne produisent d'effets de ce genre que chez les individus offrant une disposition humorale particulière, un vice lymphatique, scrofuleux, herpétique ou autre. Alors les lois de la nutrition sont changées, la résolution des phlegmasies ne se fait pas comme de coutume; il reste dans les tissus un blastème qui ne peut s'organiser et dans lequel se produisent les éléments du tubercule.

Souvent l'inflammation n'agit qu'en provoquant des dépôts d'épi- Ihélium, lesquels, rassemblés dans le poumon ou dans les glandes, servent de corps étrangers, comme les poussières, et provoquent la formation de la matière tuberculeuse.

Les tubercules se présentent aux yeux de l'anatomisle sous la forme solide; mais, au premier instant de leur apparition, ils sont, comme les autres productions accidentelles, à l'état de blastème liquide. Leur

* Traité pratique des VI aladies scrofulenses tuberculenses, Paris. IS^iO, |>. 01).

aspect varie en raison de leur structure, assez variable, et en raison de leur âge.

Ils se présentent sous quatre états très-distincts, 1" à l'état de granulations grises, demi-transparentes, 2° à l'état de granulations jaunes, 5° à l'état d'infiltration tuberculeuse, et 4" à l'état crétacé.

Les granulations grises demi-irayisparentes ne sont pas, dès le principe, des productions tuberculeuses, car on n'y rencontre pas les éléments du tubercule; elles sont formées, comme nous l'avons établi, 3J. Ch. Robin et moi, de matière amorpbe, parsemée de granulations moléculaires, de graisse, de cellules épithéliales et d'éléments fdjroplastiques, et de coips granuleux d'inflammation. C'est un peu plus tard, lorsqu'elles passent à l'état jaune cru, qu'on y trouve les éléments du tubercule. Elles peuvent rester à l'état demi-transparent et donner lieu à des accidents mortels, ce qui a lieu dans la phthisie puhnonaire granuleuse, dans la méningite granuleuse, etc.; mais ordinairement elles se transforment en véritables tubercules qui accomplissent leur évolution d'après les lois ordinaires de leur développement. Ces granulations grises, demi-transparentes, sont toujours très-petites, ne dépassent guère le volume d'une petite tète d'épingle, et on les trouve surtout dans les poumons, dans les méningites, quelquefois dans les autres séreuses, dans les os, etc., etc.

Les gramdalions tuberculeuses jaunes succèdent à l'état demi -transparent ou se développent d'emblée sous cette forme. Le plus souvent, ce sont les tubercules demi-transparents qui deviennent jaunes et se troublent d'abord au centre, puis dans leur totalité. Le tubercule jaune, plus volumineux, se forme par le dépôt successif et circonscrit de matière tuberculeuse autour d'une masse primitive.

h'tnfUtralion tuberculeuse a une origine analogue; mais le dépôt s'y fait dans les tissus d'une manière irrégulière et diffuse, ce qui peut tenir à la rapidité et à l'abondance de l'excrétion tuberculeuse dans •imc partie peu étendue.

L'état crétacé plâtreux, calcaire, est dû à la pétrification du tubercule par le dépôt des sels calcaires.

Les tubercules se présentent généralement sous une forme arrondie, quand ils ne sont pas très-nond)reux et qu'ils sont isolés; mais, quand ils sont confluents et réunis, on les trouve sous forme de masses circonscriles irrégulières. 11 faut entendre par confluence le dépôt de granulations tid)ercule\ises sur des points très-rappi'ocliés.

Ils olTyent une couleur grise, demi-transparente ou jaune terne et pâle, parfois luisante dans les glandes ceivicales et dans le testicule. M. Lebert a insisté beaucoup sui' celte coloration, à cause des erreurs

DES NOSORGAMES. 647

de diagnostic qu'il a \u commettre d'après l'examen de ce caractère physique. Ainsi, dans les os et aux environs des articulations, on a pris de la graisse pour de la matière tuberculeuse. Les caractères physiques du tissu graisseux qui est d'un jaune graisseux et qui graisse le scalpel, et surtout le microscope ont décidé la question d'une manière positive. On a également, mais à tort, considéré comme de la matière tuberculeuse le pus concret qui se rencontre dans les poches prévertébrales dans la carie de l'épine dorsale, à cause de sa couleur blanche et de sa consistance crémeuse.

La consistance du tubercule a été comparée, avec raison, à celle du fromage pour le tubercule jaune, formé ou en voie de formation. La granulation grise est plus ferme. Le tubercule, en se ramollissant, devient granuleux, puis liquide, et ressemble beaucoup au pus, lors même qu'il n'est pas mélangé avec lui. Le tubercule crétacé a une consistance plâtreuse.

Le siège des tubercules est très-variable. En thèse générale, d'après M. Lebert, le tubercule occupe le tissu cellulaire, soit sous-séreux, soit sous-muqueux, soit parenchymateux, comme au poumon. Il peut se déposer au milieu de toute espèce d'éléments pathologiques, et même à la surface des membranes. Le voisinage des vaisseaux est une condition nécessaire à sa production et les parties peu ou point vasculaires n'en renferment que très-rarement.

11 est très-important de connaître le rapport du tubercule avec les parties qui l'entourent. Souvent d reste à l'état latent dans les poumons, dans le cerveau, et ne donne lieu à aucun trouble. En général, il provoque la congestion des parties voisines, et cela par deux raisons : d'abord il irrite par sa présence; ensuite il rend, dans les points qu'il occupe, la circulation plus difficile. Cette congestion, lorsqu'elle persiste, passe à l'état de véritable inflammation, aiguë ou chronique, selon l'organe et la marche de la maladie.

Les tubercules sont souvent associés à la mélanose, surtout dans les poumons. C'est un produit hématique résultant de l'hypérhémie et de l'obturation d'un certain nombre de petits vaisseaux capillaires.

On s'est beaucoup occupé de la vascularité des tubercules. La règle générale est que le tul)ercule est dépourvu de vaisseaux sanguins et lymphatiques. Quant aux vaisseaux de nouvelle formation indiqués par M. N. Guillot comme existant autour des tubercules, on ne saurait contester leur existence; seulement il faudrait savoir s'ils sont indépendants de la circulation générale, comme le croit cet obsemateur. iM. Lebert nie l'existence de ces vaisseaux, et repousse coniplétemcnt ridée d'une circulation indépendante dans les pi'oduits pathologi(iues.

648 DES 3LiLADIES EN GÉISÉRAL.

Sous ce rapport, les tubercules ne sont pas des produits organisés, vivant d'une circulation spéciale, qui leur amène des éléments de nu- Irition et d'accroissement. Ce sont des corps doués d'une vie propre, comme les autres tissus de l'organisme privés de vaisseaux sanguins, et, comme certains produits végétaux parenchymateux, ils ont leur temps de crudité, de maturation et de ramollissement, qui, peureux, est comparable à la mort.

Chimiquement, les tubercules sont composés de deux ordres de matières : les unes organiques, et les autres inorganiques. La nature des premières est encore mal déterminée, et, tandis que les uns la croient formée d'un mélange de fibrine et d'albumine, les autres, Félix Boudet en particulier, y trouvent de la gélatine et de la caséine; cela est peu important, car on sait combien il est difficile de distinguer, par l'analyse, ces différentes substances les unes des autres, leur composition chimique moléculaire étant, à peu de chose près, la même. Ils renferment, en outre, beaucoup de matière grasse, de la cholestérine, différents sels calcaires en proportion variable, du pîiosphate et du carbonate de chaux, mélangés avec du chlorure d'oxyde de sodium.

Composition microscopique des tubercules.

Un des points les plus importants de l'histoire de la tuberculisation est, assurément, la composition microscopique du tubercule. D'après M. Lebert, auquel j'emprunte cet exposé \ il y a dans le tubercule trois éléments constants, dont deux n'ont rien de spécifique, mais dont le troisième est tout à fait caractéristique. Les deux premiers sont:

1^ Granules moléculaires des tubercules. « Des granules moléculaires de 1/800^ à l/^OO*" de fnillimètre. Il ne serait pas impossible, lorsqu'on aura perfectionné le microscope et surtout les forts grossissements, que Tony trouvât quelque chose de spécial; mais, dans l'état actuel de la science, tous les corpuscules au dessous de 1/400" de millimètre se ressemblent tellement, qu'il serait téméraire de vouloir spécifier leur nature d'après la seule inspection microscopique. Ces granules se trouvent disséminés dans toute la masse du tubercule, et quelquefois ils s'y montrent en si forte proportion, qu'ils paraissent la composer en majeure partie; avec quelque soin, cependant, on voit» h^ilus souvent, des globules propres au tubercule. »

2" Substance inler-ijlobnlaïre des tubercules. « Une substance demitransparente, d nu jaune grisâtre, unit entre eux les granules et les globules du tubercule, auxquels elle sert, pour ainsi dire, de ciment. Llle est assez solide, ce dont on peut se convaincre en disséquant des

* Traite des maladies scrofulemies cl tuberculeuses, Pai-is, 1849, p. 0.

DES NOSOr.GAMES. 64î>

tubercules sous le microscope; on voit alors que les globules du tubercule sont bien plus solidement unis entre eux que ceux de la plupart des autres produits morbides. Ce fait est im})ortant à noter, parce que cette coliésion donne au tissu tuberculeux un aspect tout particulier; c'est peut-être aussi une des raisons pour lesquelles le tubercule n'est pas \asculaire, vu qu'il oppose une certaine résistance aux vaisseaux qui tendraient à y pénétrer. Cette substance intermédiaire ne montre aucune trace de libres, elle se trouve en quantité plus abondante dans le tubercule gris demi-transparent, que dans le jaune caséeux, et elle se liquéiie pendant le ramollissement. »

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Fifj. ôl. Tubercule : éléments microscopiques du contenu des cavernes pulmonaires; rt,'globules du pus; b, globules du tubercule; c, cellules devenues granuleuses; d. </, globules sanguins; e, globules niélaniques; /", granules moléculaires. (Lebkrt.)

5** Corpuscules oiKjlobules propres au tubercule. « L'élément constant et caractéristique du tubercule est le globule tuberculeux, qui, se distingue de tout autre élément primitif, normal ou patliologique*. Il est irrégulièrement ovalaire. Ses contours sont habituellement anguleux, à angles arrondis, lorsqu'on le regarde par un seul coté; plutôt polyédriques lorsqu'on le fait llotter ou nager, ce qui est nécessaire pour se rendre bien compte de sa surface. Celle-ci, quoique n'étant pas régubére, est cependant lisse, et on n'aperçoit point de gi'anules collés à sa superficie (fig. 51 , 52, 55, 54 et 5 5 ). Le volume de ces globules varie;, en moyenne, entre 1 LWet 1/120'' de millimètre; nous les avons vus quelquefois alteindrejusqu'à 1/100'". Lorsqu'ils sont ovoïdes, la moyenne de leur largeur est de 1/150" de miUimétre, tandis que leur longueur varie entre 1/120'" et 1/1 GO". Le contenu de ces globules consiste en une masse plus ou moins transparente et en granules moléculaires. Nous supposons que la première est assez solide, parce que jamais nous n'avons observé, dans l'intérieur de ces corpuscules, le mou-

* Cette opinion tic !\1. I^'horl est li'op absolue. Ainsi Vo^iel a ttouvé dans répaisseiif (les |)la(jUL'S (It; l'eyer altuiiites pat' la liévie typlioïde de la niatièfc send)lablc à celle des tubercules, et il lui :i donné le nom de matière lijphiijuc. Mandl (Analomie microscopique, t. Il) et un certain nond)re d'autres patliologistes disent également (pie ce corpuscule n'a lien de caracléristicpie.

vement moléculaire que l'on constate chaque fois qu'un globule renferme beaucoup de granules dans un milieu liquide.

« La substance de l'intérieur est quelquefois comme grumeleuse; d'autres fois on aperçoit comme une espèce de lacune plus claire que le reste; une seule fois seulement nous y avons \u de véritables noyaux. Ce cas exceptionnel était celui de tubercules vertébraux dans lesquels les globules ordinaires du tubercule, à forme irrégulière, renfermaient un noyau de 1/!200'' de millimètre, muni de un à deux nucléoles fort petits. Ce fait important milite en faveur d'une opinion que nous avons émise depuis longtemps, savoir, que les corpuscules propres à la matière tuberculeuse sont des cellules complètement développées; il est probable que la forte consistance du blastème qui les entoure entrave leur évolution. Les granules que ces globules renferment varient en nombre : il y en a tantôt quatre, tantôt cinq, tantôt jusqu'à dix et au delà. Cependant jamais ils ne sont aussi nom-

Fi y. 53.

l^-^fe^ ^:

Fiff. ô-l. .4, a gloljiilcs de luhcrcule à iiii «irossissemcnt de 400 diam(';lres; B, n les iiiêmes à un •îiossisseiiKiiit (l<! GOO diamètres; /-, si"'niilos lubercnlciix. — Fig. 55. Matière liil)or(uloiise vue dans .son cnsemljln; .4, matière tuberculeuse isolée; n, a. corpuscules; B, matière (uherriMciise entre 1«;« libres jiulmonaires; r/, corpuscules; b, libres ]»ulnioiiaires. — /•'///. 5i. Matière tuberculeuse mèlé(> de mèlanose; n, plobules de tubercules; /;, globules mélaMi(|ues; c, i:ranulcs noirs. Fii/. 5.'). Matière tuberculeuse crétacée; a, globules de tubercule; /», cristaux de cliolestérine. (l.EiiKur.)

breux que dans les globules granuleux proprement dits; on n'en volt quequel(|U(îs-uns à la fois, parce que, le globule étant à peu près aussi haut (pie long et large, il ne se trouve guère que partiellement au foyer exact du microscope, lorsqu'on l'examine avec de forts grossis-

DES INOSORGAINIES. 651

seiiients. Ces granules, transparents dans leur intérieur, ne présentent pas l'aspect des nucléoles. La coloration des corpuscules propres au tubercule est d'un jaune pâle, teinte qui est entièrement changée par

les fortes amplifications »

4" Éléments microscopiques non constants dans le tubercule. — a. « La graisse se voit tantôt dans le tubercule sous la forme de granules, de stéarine et d'élaïne, tantôt sous celle de petites vésicules graisseuses; la cholestérine ne se trouve que dans le tubercule crétacé, de même que les granules calcaires.

b. a La mélanose existe dans le tubercule sous trois formes, sous celle de grains, sous celle de taches agminées (fig. o4), et sous celle de globules mélaniques parfaitement sphériques de 1/150'' à 1/lOOMe millimètre, remplis, dans leur intérieur, de granules noirs. Jamais nous n'avons rencontré ce pigment dans l'intérieur du globule du tubercule, comme cela arrive pour celui du cancer, par exemple.

c. « Les fibres ne se trouvent que très -exceptionnellement dans le tubercule. Un anatomiste, M. Gerber (de Berne), divise les tubercules en albumineux et en fibreux, mais il est incontestablement dans l'erreur. Il est vrai de dire qu'il a plutôt étudié les tubercules chez le cheval que chez l'homme. Pour notre compte, nous avons bien vu des libres dans les tubercules des membranes séreuses, ainsi que dans ceux des poumons, mais ce n'étaient que les fibres normales de ces parties, entre lesquelles la matière tuberculeuse avait été déposée {fuj. Où B et //'(/. 56). Nous n'avons, par contre, trouvé qu'une seule fois des fibres complètes et des corpuscules fusiformes dans les tubercules d'organes qui, à l'état normal, n'en renferment point. En outre, les tubercules du cheval, que nous avons eu également occasion d'étudier au microscope, ne nous ont guère permis de confirmer l'observation de >L Gerber, et dans tous les animaux chez lesquels nous avons examiné des tubercules jusqu'à présent, nous les avons vus composés des mômes éléments que chez l'homme.

cl. « Des cristaux (fuj. 55) de forme prismatique se trouvent trèsrarement dans les tubercules ; ce n'est que très-rarement aussi qu'on y trouve une espèce de globules verdâtres particuliers que nous avons trop peu observés pour pouvoir en préciser la nature.

« Le pus que l'on rencontre autour des tubercules, ou même au milieu de la substance tuberculeuse ramollie, provient toujours des parties environnantes. »

riiascs du dévcloppcînent du lubcrculc.

« Le tubercule peut suivre jusqu'à la fm une marche destructive, et •c'est même le cas le plus ordinaire; cependant il peut aussi s'ari-éter

dans sa marche et se terminer par une giiérison plus ou moins complète. Nous avons donc là deux ordres différents d'évolution. Dans la première, que nous appellerons évolution destructive, nous distinguons deux périodes, savoir : le ramollissement et la fonte. Dans la seconde, que nous appellerons Yévolution curative, nous avons également deux sous-ordres qui correspondent aux deux périodes que nous venons de signaler, savoir : la transformation crétacée du tubercule cru, et lai cicatrisation de l'ulcère tuberculeux. »

Evolution desthuctive. — l"" Ramollissement. « 11 nous faut ici envisager séparément le mécanisme et la physiologie du ramollissement. Observons avant tout que l'étude microscopique sévère et exacte est de toute rigueur pour ces recherches, et que les réactions chimiques faites sous le microscope sont aussi parfois fort utiles, notamment celles par l'acide acétique, qui fait si bien distinguer les parties élémentaires du pus et du tubercule.

« Le mécanisme du ramollissement consiste essentiellement dans la liquéfaction de la substance transparente et assez sohde qui unit entre eux les corpuscules du tubercule, ce qui fait que ces derniers se désagrègent, s'imbibent du liquide qui les entoure, augmentent un peui de volume et tendent à s'arrondir. Le microscope y fait donc découvrir un liquide granuleux et des corpuscules sans noyaux, renfermant quelques granules dans leur substance; leur forme est un peu arrondie, leur volume varie entre 1/1 oO^ et I/ICO" de millimètre. Jamais letubercule, comme tel, ne se transforme en pus, quoiqu'il en offre quelquefois l'apparence. Lorsqu'il y a réellement mélange entre la matièretuberculeuse et le pus, celui-ci provient de pus dans le tubercule luimême, parce que celui-ci est dépourvu de vaisseaux et que la suppuration tire toujours son origine d'une exsudation particulière des vaisseaux capillaires; d'un autre côté, nous avons vu que le corpuscule du tubercule était toujours essentiellement différent du globule du pus ; il ne peut point, par conséquent, y avoir de transformation de l'un, dans l'autre. »

« .\ous distinguons quatre formes de ramollissement du tubercule :: — a.lii tubercule encore miliaire ou un peu plus volumineux, seramolht dans son ccidre, sans qu'il y ait inflammation dans son propre voisinage; c'est alors que nous observons le ramollissement sans mélange de pus. On rencontre surtout cette forme dans les poumons, dans le cerveau et dans le tissu cellulaire sous-muqueux des intestins. En examinant attentivement les coupes de ces tubercules, on aperçoit au milieu du licpiide un certain nombre de grumeaux caséeux qui ne sont autre chose (juc des moiceaux un peu moins ramollis, dans lesquels*

DES ^OSORGAMES. 655

la masse intergloJîulaire n'est pas encore devenue tout à fait liquide.

h. « Le ramollissement s'accompagne d'une liquéfaction beaucoup moins complète; le tubercule devient généralement friable et grumeleux, et c'est alors qu'il ressemble surtout à du fromage rongé par des cirons. Quelquefois cette forme n'est qu'un commencement de la liquéfaction; mais, d'autres fois, le tubercule reste pendant bien longtemps dans cet état de demi-ramollissement, ou passe même de celuici à l'état crétacé. C'est dans les glandes cervicales, dans les glandes broncliiques et dans le cerveau, que nous avons observé cette forme ; on la voit plus rarement dans les poumons.

c. « Il y a ramollissement central et suppuration périphérique. Le tubercule subit dans son centre l'altération que nous avons décrite en «, tandis qu'à sa circonférence il s'établit en môme temps un travail inflammatoire qui se termine par suppuration. Le microscope rend alors fort bien compte de la différence entre les deux liquides ; dans celui du centre, on aperçoit les corpuscules tuberculeux désagrégés, non altérés par l'acide acétique ; dans le liquide de la circonférence, on trouve, outre ceux-ci, des globules du pus dont l'acide acétique dissout l'enveloppe et fait voir les noyaux. Cet état s'observe quelquefois dans les glandes, mais plus particulièrement dans les poumons, dans lesquels le pus provient aussi parfois des petites bronches capillaires érodées.

cl. « Il peut exister un mélange indistinct entre les éléments du pus et du tubercule ramolli, et alors il n'y a point de limites entre les deux produits; c'est surtout le cas pour le ramollissement de l'infiltration tuberculeuse, telle qu'on la rencontre parfois très-étendue dans les poumons, dans les glandes, et plus rarement dans le tissu celhdairc sous-séreux. »

Causes physiolofiiques du ramollissement. « Si, après avoir signalé le mode et les principales formes du ramollissement du tubercule, nous en recherchons les causes physiologiques, nous ne pouvons accordei' qu'une valeur secondaire à l'inflammation environnante, à la suppuration et à la sérosité exsudée autour des tubercules

'i La véritable raison du ramollissement du tubercule nous i)arait résider dans l'absence de nutrition et de vascularité propre, ce qui provoque une altération purement physique. Nous savons, par les lois générales de la physiologie, que la nutrition des diverses parties de l'économie se fait à l'aide d'éléments qui sont amenés pai' le sang, tandis que, d'un autre côté, toutes les molécules des parties qui ont perdu leur condition d'intégrité sont absorbées pour être ensuite excrétées par diverses voies; el l'équilibre qui existe

entre la nutrition, le dépôt des matériaux nouveaux et l'absorption, la disparition des molécules usées parles voies d'excrétion, constitue l'état physiologique et sain des diverses parties. Or rien de pareil ne peut avoir lieu dans le tubercule, à cause de l'absence totale de vaisseaux. Le tubercule, ens'étendant, ne prend point d'accroissement; il augmente de volume d'une manière purement mécanique; la matière tuberculeuse est d'abord déposée dans un point ; elle est ensuite successivement excrétée d'une manière régulière ou irrégulière autour de ce point primitif. La solidité de sa substance et l'impossibilité de l'accès de l'air la garantissent bien pendant quelque temps de la décomposition, mais celle-ci ne peut être que retardée, et le tubercule, placé dans un organisme dans lequel il y a constamment un assez fort dégagement de calorique, et une grande masse de liquide perpétuellement en circulation, doit nécessairement tôt ou tard se décomposer. Alors naturellement la partie du tubercule la plus anciennement formée, celle du centre, s'altère la première, et cette altération se propage par extension centrifuge aux molécules plus récemment formées. Nous ne nions pas qu'ensuite l'inilammation des parties ambiantes n'accélère de beaucoup la marche du ramollissement, seulement nous ne pou- \ons pas y voir sa dernière cause. »

^'^ Fonte des tubercules. « Nous avons vu que les tubercules se ramollissaient de diverses manières, et que souvent les tissus ambiants atteints de phlegmasie accéléraient ainsi la décomposition par une véritable fonte du tubercule; qui est le dernier terme de sa destruction. Dans le ramollissement, les corpuscules sont encore respectés jusqu'à un certain point, quoique leur boursouflement soit di^jà un commencement d'altération. Dans la fonte, le globule tuberculeux perd complètement ses caractères individuels et fuiit par se dissoudre en une matière qui n'offre plus de molécules caractéristiques; mais, à côté de cette substance méconnaissable, on rencontre pendant quelque temps encore, par places, les éléments du tubercule ramolli et même ceux du tubercule cru. En môme temps les parties qui entourent la matière tuberculeuse arrivée à ce terme s'altèrent de plus en plus, tant par de nouvelles exciétions tuberculeuses que par un travail phlegniasique et par l'ulcération. L'ulcère tuberculeux est ainsi le résultat de cette phase d'évolution. Nous reviendrons sur ces ulcères en parlant du tubercule dans les divers organes ; mais c'est ici le cas de faire à leur sujet quelques remarques préalables. Il y a des organes dans lesquels le tub(;rcule n'arrive guère à la fonte ulcéreuse. Tels sont les centres nerveux, soit leur enveloppe, soit leur substance. Il en est de même du péritoine, des glandes mésentériqucs, delà plèvre, de la rate, ainsi

DES ÎSOSORGAMES.

que de plusieurs autres organes. Nous observons, par contre, la fonte ulcéreuse des tubercules dans les poumons, où l'on désigne ces ulcères sous le nom de caverne, dans les glandes cervicales et axillaires, où on l'appelle à tort ulcère scrofuleux, dans les intestins, dans les os, quelquefois dans le foie et les reins. N^ous avons plusieurs fois observé des fistules tuberculeuses se faisant jour au dehors, au cou, sur le sternum et sur l'abdomen, provenant de la fonte tuberculeuse des poumons et du péritoine. Ces lésions, toutes différentes qu'elles paraissent au premier abord , ont cependant entre elles des liens physiologiques importants. Dans toutes, le tubercule cru s'est d'abord ramolli et ensuile liquélîé, les parties environnantes se sont enflammées et intiltrées de pus, l'inflammation a gagné de proche en proche, jusqu'à ce qu'elle est arrivée à quelque point de l'économie communiquant plus directement avec l'air extérieur. C'est ainsi que les tubercules des glandes lymphatiques extérieures s'ouvrent directement à la surface de la peau, les ulcères intestinaux à la surface libre des intestins, et les ulcères pulmonaires dans quelque bronche. Alors non-seulement le contenu de ces ulcères creux est versé sur cette surface libre et amené au dehors, mais, en outre, il s'établit sur les parois de l'ulcère une sécrétion morbide habituelle.

« C'est dans les poumons que la destruction, par suite de la fonte tuberculeuse, est la plus complète, et l'élimination de cette matière se fait ou d'une manière moléculaire ou par petites parcelles de substance ramollie mélangée à des fibres pulmonaires distinctes (fig, 06). Dans les glandes lymphatiques extérieures, on voit, à coté de la fonte moléculaire, des grumeaux plus volumineux expulsés par l'inflammation éliminatoire, et j'ai même vu une fois, un tubercule entier, ayant la forme et le volume d'une grosse fève, expulsé par un ulcère fistuleux du cou, après que j'eus pratiqué une incision qui permît son passage.

H Dans l'ulcère intestinal, la fonte est moins étendue; elle respecte surtout la membrane péritonéale des intestins, et elle n'amène qu(; fort peu de sécrétion de pus, mais plutôt une augmentation notable delà desquamation épithéliale, et, en généial, de toutes les sécrétions intestinales. Le pus se forme en quantité notable dans la tuberculisation, en plus petite quantité dans les cavernes pulmonaires, .\ousar-

F/g. 36. Tulierculcs : paqvicls tic libres pulmonaires rejolcs p;ir l'expectorât ion; fl, «, fibres pulmonaires; /», b, corpuscules tic pus. (^I^eblp.t.)

W'tij DES MALADIES E>i GÉNÉRAL.

t'ivons au second mode de terminaison de l'évolution locale des tuber- <"ules, savoir : l'évolution curative. »

Tendance cuhative de la tuberculisation. — Les tubercules subissent souvent une transformation crétacée. Tout le monde est d'accord pour reconnaître là une tendance curative.

Dans une première période, le tubercule devient plus dur, tout en perdant de sa cohésion ; plus blanc à la coupe, plus rude au toucher; une tranche fine entre deux lames de verre produit un bruit particulier, semblable à celui que donnerait le frottement de parcelles minérales.

Dans la deuxième période, le tubercule a un aspect plâtreux; il est d'un blanc laiteux, sauf les parcelles de mélange qui s'y trouvent; sa consistance est celle du mastic des vitriers ; on y discerne des particules minérales, et môme parfois des concrétions pierreuses, irréguliéres, du volume d'un petit pois au plus.

D'après M. Lebert, le microscope y montre : dans la première période, la substance intcrglobulaire conservée, et, outre les granules ordinaires, des granules minéraux blancs assez abondants ; dans la deuxième période, la substance interglobulaire raréfiée et même remplacée entièrement par des granules minéraux qui se déposent môme dans l'intéiieur des corpuscules (fUj. o4 et o')); quelques cristaux de cholestérine, et, lorsqu'il y a mélanose, les éléments de cette production

1/élat crétacé se rencontre surtout dans les poumons et les glandes bronchiques, quelquefois dans les glandes cervicales, rarement dans les glandes mésentériques. Mais il ne faut pas prendre pour des restes de tubercules toutes les cicatrices et toutes les masses crétacées que l'on rencontre dans les poumons.

Un second mode de guérison des tubc^rcidcs est celui qui résulte de la cicatrisation des ulcères tuberculeux et des cavernes. Les excavations et les ulcères tuberculeux peuvent se cicatriser après d'assez grands ravages, par un mécanisme qui est partout le môme, savoir : la cessation de l'excrétion tuberculeuse dans le voisinage de 1 ulcère, et la formation d'une mendu'ane llbro-cellnlaire qui cerne tout à fait l'ulcère. Cett(; membrane, d'abord très-vasculaii'e, se transforme en tissu libroïde inodulaiie avec dépôt de matière libreuse à la surface et dans le voisinage, (^e tissu subit la grande loi du tissu inodulaire, diminue, avec le temps, de [)lns en plus de volume; de là cet aspect froncé et rétracté des cicatrices tubei'cnleuses (pie l'on observe au cou aussi bien (pie dans les poumons.

Sans ])arler ici des})hénomènes locaux produits par l'évolution des

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tubercules et qui sont du domaine de la pathologie spéciale, nous allons indiquer rapidement les troubles généraux de l'organisme qui résultent de la nosorganie tuberculeuse.

Le sang s'altère d'une manière quelquefois assez sensible: au début, par la diminution du chiffre des globvdes et par l'augmentation de la quantité d'eau ; et plus tard, à l'époque du ramollissement, par la diminution des matières grasses et par l'augmentation de la tibrine, qui, d'après Becquerel et Rodier, s'élève de deux à trois, quatre, cinq milhèmes.

Un état fébrile insensible se déclare chez les individus, sans qu'ils s'en aperçoivent. Continu ou intermittent, il persiste jusqu'au moment où, prenant plus d'intensité, sa présence devient l'objet d'une attention spéciale. La nutrition souffre, le teint pâlit et le visage s'altère, les forces diminuent, l'embonpoint disparaît, l'extrémité des ongles de la main se recourbe en massue, les digestions languissent ; chez les femmes, la menstruation s'arrête, et alors apparaissent des accidents plus graves, variés, suivant le siège anatomique des tubercules, et en rapport avec la fonction de l'organe altéré dans sa structure. Ces phénomènes appartiennent à la tuberculisation des différents tissus et des différents organes, étude de détail dans laquelle nous ne pouvons entrer, et qu'on trouve dans les ouvrages de pathologie spéciale.