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D'ailleurs, dans de très-tVéqiientes occasions et sur la voie publique principalement, les renseignements manquent totalement; orque fera-t-on à un malade trouvé dans la rue et présentant des phénomènes convulsifs, suivis d'un délire trés-aigu? Pour peu que l'on soit Jiabitué à voir des malades et à l'observation muette, on pourra découvrir, par exemple, que cet homme a la peau, les sourcils et la barbe faiblement colorés par une poussière rouge, cas auquel il est facile de soupçonner un artisan du minium. On est alors sur la trace d'une encéphalopathie saturnine et du traitement qui en est la conséquence.

La scrupuleuse inspection de l'état extérieur a encore pour résultat immédiat de lixer l'attention sur certaines éruptions cutanées, taches diverses, cicatrices, plaies légères, tumeurs, exostoses, dont la connaissance exacte est encore de nature à éclairer sur les antécédents du sujet observé et sur toutes les circonstances commémoratives se rattachant plus ou moins directement à l'affection actuelle. Mais la passivité du malade va cesser, et bientôt ses réponses vont venir confirmer l'importance des signes déjà connus, car cet examen préliminaire ne saurait suffire pour la détermination du diagnostic, et l'on conçoit aisément qu'il faille quelque chose déplus pour rechercher des lésions fonctionnelles ou organiques ; ce sont les renseignements fournis par le malade lui-même qui vont combler cette lacune ; mais pour que les investigations orales répondent au vœu du médecin, il est indispensable qu'elles soient recueillies méthodiquement et selon certaines règles déterminées; entrons à ce sujet dans quelques détails.

De la manière d'interroger.

En fait d'interrogation, le niodus faciendi est d'une grande importance, et c'est un véritable talent que de bien savoir poser et varier les questions que l'on adresse au malade. Il est donc bon d'adopter un ordre déterminé à l'avance, alin de ne pas s'exposer à de fastidieuses répétitions ou à de regrettables omissions. L'une des preinièr(;s conditions pour le médecin est de se servir d'un langage exempt de termes trop techniques et qui soit bien à la j)ortée du malade; il faut toujours qu'il s'identifie avec le milieu dans lequel il se trouve, et, connue il passe tantôt de l'échoppe de l'artisan à la demeure du riche, tardot de celte dernière au palais des rois, il doit toujours mettre îion discours eu rapport direct avec les personnes cpii l'eidourent. Dans tous les cas, l'examen clinique réclame la plus granch^ clarté: r/est se piéparer des résultats inexacts que de vouloii' parler à mots <:ouverts; c'est également troubler son malade que de l'interroger avec

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une sévérité mêlée y de la brusquerie. 11 est un ordre de questions qu'il importe beaucoup de poser avec décence et ménagement : ainsi, lorsqu'on se renseigne auprès d'une jeune iille de l'état de la menstruation, du développement, de la durée, des troubles et des irrégularités de cette fonction; auprès d'une femme mariée, de ses grossesses précédentes, des circonstances connnémoratives de ses accouchements, de ses suites de couches, de l'âge critique et des fréquentes hémorrhagies utérines qu'il entraîne; auprès d'un jeune garçon, des habitudes d'onanisme qu'il peut avoir contractées; auprès d'un homme, des excès vénériens auxquels il s'est livré, des accidents syphilitiques qui en ont été la funeste conséquence, des traitements employés pour les combattre, etc. On peut établir en thèse générale qu'il ne convient jamais, lorsqu'il s'agit de maladies spécitiques des organes génitaux, de questionner un mari en présence de sa femme, ou une femme en présence de son mari. De cette manière, on évitera souvent d'apporter le trouble dans un ménage qui jusqu'alors avait vécu parfaiteuKint heureux. On le voit, le médecin est dépositaire d'une iniinité de secrets; tout voile tombe devant lui, et parfois il se trouve engagé dans de bien délicates transactions; mais jamais il ne doit perdre de vue que son but est de soulager et de guérir, et que, s'il interroge, ce n'est point pour satisfaire une indiscrète curiosité, mais pour acquérir la connaissance d'un passé qui lui est indispensable.

Lorsque le récit du malade est invraisemblable, lorsqu'il exagère ou qu'il atténue les renseignements qui lui sont demandés, et qu'il semble plutôt improviser des souffrances à sa façon que rendre compte •d'un état réel, le médecin doit redoubler d'attention, de réserve et de perspicacité. 11 posera très-nettement ses questions, et, en en changeant plusieurs fois la forme, il observera si elles donnent heu à des contradictions manifestes, à de l'embarras et à une expression de physionomie toute particulière; à l'aide de cette contre-épreuve, il pourra quelquefois reconnaître qu'on veut lui donner le change et qu'on a un intérêt quelconque à le tromper.

Dans quel ordre doit-on interroger? En commençant par une série d'hypothèses, certains praticiens se demandent si le malade qui est sous leurs yeux n'est point affecté de telle ou telle maladie, et ils recherchent si les symptômes offerts à l'examen ne sont pas préc'isément ceux de l'état morbide présumé; si la sup[)osition est mal fondée, ils passent à autre chose, et, après beaucoup de tàtomiements de ce genre, ils airivent forcément au diagnostic véritable. Celte méthode; est la pire d<' toutes; elle est arbitraire, très-longue, exige une attention trèssoutenue et une mémoire des plus fidèles. Je n'en fais ici mention ({ue

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dans le but de prémunir le lecteur contre un procédé d'investigations qui ne doit jamais être employé.

D'après Boerliaave, l'interrogation doit porter sur deux ordres de phénomènes : l'aies symptômes sensibles pour le médecin; ^'^ les symptômes sensibles pour le malade. Bayle veut qu'on examine d'abord les symptômes physiques pour arriver ensuite aux symptômes vitaux. 3J. Chomel passe la revue de toutes les fonctions dans l'ordre suivant : r fonctions de relation, 2° fonctions assimilatriccs, 5° fonctions génératrices. Ces méthodes sont défectueuses et ne sauraient être admises. En effet, elles ne glissent que sur une seule chose : la fonction lésée. Or c'est le fait cardinal; il doit précéder et dominer tous les autres, et ce n'est qu'après l'examen de l'organe malade qu'il est permis d'étudier ce qui est relatif à la sympathie, à l'hérédité, à l'hygiène, etc. Après l'inspection muette de l'état extérieur dont il a été parlé plus haut vient immédiatement, selon M. le professeur Rostan, l'étude du point douloureux, s'il en existe, et de la fonction troublée dans son exercice, de manière à examiner les principaux phénomènes morbides offerts par le malade.

C'est seulement après avoir achevé de poser, sur la route de son diagnostic, ce très-important jalon, que le savant professeur conseille d'explorer une à une- toutes les autres fonctions, en commençant par celles qui lui paraissent le plus directement liées à la fonction lésée ou à l'organe malade, et en glissant plus légèrement sur les autres, sans rien omettre cependant. Cette méthode éminemment rationnelle est celle que nous avons adoptée, que nous suivons dans la pratique, et que nous ne saurions trop conseiller, car nous lui reconnaissons des avantages signalés, surtout pour les élèves qui commencent l'étude de la médecine et pour les jeunes débutants dans l'exercice de l'art de guérir. 31aintenaul il est d'un très-minime intérêt que la respiration soit étudiée avant la (hgestion, et cette dernière avant ou après la circulation; l'essentiel, c'est qu'aucune ne soit oubliée et que l'on ne revierme pas à celle qui a d(\jà été inspectée, ce qui arriverait infailliblement si l'on n'avait présent à l'esprit un ordre conçu d'avance, destiné à servir de soupape de sûreté dans l'interrogatoire.

L'étude du pouit douloureux exige, de la part du médecin, deux questions d'une égale importance : la première, pour savoir ce qu'éprouve le malade et où il souffre, Oit avez-vous mal? la seconde, pour savoir (le[)uis combien de temps il souffre. Depuis ((uand souffrez-vous? ou Depuis quand êtes-vous malade? Lorsqu'on s'approche du lit delà persorme (pu vous a mandé, il ne faut jamais lui diie Qu avez-vous? parce (pi'alois elle pourrait entier dans de longs développements au

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sujet del'étiologie et delà marche de son mal, et établir ces mille théories absurdes dont il a été déjà question précédemment. 11 fayt circonscrire ses questions et prier le malade d'indiquer, en y posant le doigt, le lieu exact et précis où siège la douleur. Alors, après avoir mis les muscles dans le relâchement, on touche, on palpe, on presse en différents sens, on délimite le point qui cause la souffrance, on détermine ses irradiations, et on observe, selon la forme et la nature de la lésion signalée, s'il y a augmentation ou diminution, enfoncement ou mobilité anomale, crépitation, fluctuation, frémissement, pulsations, élévation de température, emphysème, œdème, gargouillement, rougeur, congestion, etc.

S'il n'y a pas d'endroit isolément douloureux et que tout le corps soit affecté, ou qu'il y ait des troubles fonctionnels avec malaises sans douleur vive, il faut étudier la forme, le degré et l'espèce du trouble fonctionnel, ses rapports avec les autres fonctions, en tenant compte de tout ce qui s'écarte de l'état normal.

La deuxième question, Depuis quand souffrez-vous ? a pour but de savoir si la maladie est aiguë ou chronique, ancienne ou récente. Si elle est récente, on n'a qu'à choisir dans les affections aiguës, et on laisse à l'écart les maladies chroniques qui atteignent l'organe malade; si, au contraire, l'état morbide se prolonge depuis un certain temps, on met de coté les affections aiguës pour ne songer qu'aux maladies chroniques. Qu'un malade, par exemple, soit enrhumé depuis quinze jours : sans prévoir l'existence de tubercules pulmonaires, on ne pensera tout d'abord qu'à la bronchite, avec ou sans autres accidents aigus des voies respiratoires; mais, si la toux et l'expectoration durent depuis six mois, l'idée de productions pathologiques se présentera immédiatement à l'esprit, (^ette demande n'est donc pas moins utile que la première, et, de plus, elle est susceptible d'indiquer, dans des limites approximatives, à quelle période la maladie est parvenue. Lorsque ces questions seront résolues, on essayera de remonter aux antécédents héréditaires et à l'étiologie, puis on s'informera des devoirs imposés par la profession et des conditions hygiéniques dans lesquelles ^it habituellement le malad(\ et on prendra note des moyens curatifs on palliatifs qui auraient pu être précédemment mis en usage. Enfin, et en dernière analyse, on n^cherchera si l'affection est locale ou générale, primitive ou secondaire, si le symptôme douleur a de l'importance, s'il est épiphénomène ou complication. Après avoir fait usage de divers modes d'exploration dont il sera bifîutot parlé, le médecin est alors lixé sur l'examen de la fonction lésée, et il procède, ainsi que cela a été dit, à l'interrogaloire de celle

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qui lui parait le plus directement liée, ainsi qu'à l'inspection des autres. ,

Dans toutes les maladies de l'appareil de la respiration, et surtout après les hémorrhagies pulmonaires, il convient de faire parler le malade le moins possible : on adresse dans ce but ses questions aux parents ou aux amis qui sont présents à la visite; mais, toutes les fois que les renseignements peuvent être donnés sans inconvénient par la personne même qui souffre, il faut de préférence s'adresser à elle. Dans quelques occasions, en présence d'une phlegmasie cérébrale,, par exemple, lorsque le malade est dans un état d'abattement moral voisin du coma et que l'exercice actif des facultés de rintelligence est empêché, il faut savoir allier les réponses qu'il vous fait à celles que vous recevez de la famille ou des gardes-malades et les compléter les unes par les autres. La physionomie du médecin ne doit jamais refléter les impressions de son âme, car trop de personnes cherchent à y lire. Beaucoup de malades le considèrent d'un regard anxieux et avide, interprètent ses gestes les plus insignitiants, donnent de l'importance aux inllexions de sa voix, etc. 11 doit donc, autant que possible, être calme et impassible et ne jamais donner à ses questions une tournure capable de faire croire à l'imminence d'un grand dangei' et d'une terminaison funeste et prochaine.

Des moyens d'exploration.

Il ne suflit point à l'observateur d'avoir appliqué son esprit et ses sens à la détermination des phénomènes morbides : il lui faut encore avoir sous la main des moyens de contrôle (jui lui fassent apprécier la valeur des connaissances acquises ctpeicevoii' d'autres signes qu'un premier et rapide examen n'auiait pas sufhsammcnt mis en lumière. Ces moyens de contrôle sont : la pression, la palpation, le toucher, la mensuration, la spirométrie, la succussion,la percussion, l'auscultation, l'inl réduction des différentes espèces de sondes et de spéculum,, l'emploi de la loupe, du microscope et des réactifs cliimiques.

i)E LA PlîESSIOJN.

On a trop souvent confondu la pression et la palpation; ce soni cependant deux choses tout à fait différentes. La pression ne doit servir absolument (|n'M la coTistalation des changements divers (pii surviennent dans la résistance et la sensibilité des parties malades, et nullement dans l'îipprécialicm des modilic'ations [)atliologiques subies par un organe. Su|)posons. par exerrqile, qu'une [)ersonne soit atteinte <rune ascite : la tension de l'abdomen sera cliez elle en lapporl avec

MOYE>S d'i<:XI>I,OIîATÏO>. PRESSIOIN. 71 9*

la rapidité de répanchement et avec la quantité du liquide. Si Tascite^ s'est produite très-promptement, le \entre sera rénilent et se laisseia difficilement déprimer, tandis, que si elle a mis beaucoup de temps à se manifester, la rénitence ne deviendra notable qu'à l'époque où le liquide sera trés-abondant, et encore n*atteindra-t-elle pas probablement le même degré que dans le cas précédent. En faisant reconnaître l'état de tension de l'abdomen, la pression sera donc dans ce cas nn moyen d'exploration d'une certaine utilité.

En pressant a\ec denx ou trois doigts la région iliaque droite et ([uelquefois aussi la fosse ibaque gaucbe, l'bypogastre et les parties avoisinant l'ombilic, cliez un malade affecté de lièvre typhoïde, on peut découvrir un symptôme, très-variable à la vérité, dû à lapréserice de liquides mêlés à des gaz dans un point du tube digestif en rapport avec les régions sus-mentionnées; nous voulons parler du (jargouUlement.

Quand un liquide, comme du pus. est épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané, la pression peut encore beaucoup aider au diagnostic, car elle est appelée à faire connaître deux phénomènes bien différents. Le premier résnlte du déplacement subit du liquide contenu dans uîie cavité, et donne à la main du chirurgien la sensalion d'un Ilot, c'est-à-dire d'un choc brusque que l'on a comparé à celui que pourrait produire la percussion exercée sur une vessie pleine d'eau ; le second, au contraire, résulte du déplacement lent du liquide accumulé dans un foyer et imprime aux doigts un mouvement de soulèvement graduel. Dans l'hydarthrose, lorsque la rotule est éloignée des condyles du fémur avec lesquelles elle est en contact; dans la tyujpanite, où le ventre est si tendu; dans la péritonite chronique, où l'abdomen est dans un état de simple rénitence. il est aussi facile de se rendre compte des changements de résistance que la pression lévèle ([u'ilest aisé de constater combien le même moyen exaspère ou soulage la douleur, selon qu'il s'agit d'une inflammation ou d'une névralgie.

11 est certaines affections, telles que l'érysipèle, la fièvre typhoïde et la scarlatirKî, dans lesquelles la pression exercée avec un seul doigl efface les rougeurs caractéristiques qui s'observent à la surface de la |)eau. Elle est irdiabile, au contraire, à faire disparaître les taches de la pourpre de WcrhA'i' {morbiis Werlopi); on l'accuse même, probahlement à tort, de rendre la rougeur plus vive.

La pression n'est point .soumise à des règles spéciales; tantôt elle s'opère avec les deux mains, tantôt avec une seule, tantôt avec un ou plusieurs doigts.

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