DE LA PALPATION

Dire que la palpalion consiste dans l'application légère de toute la face palmaire de la main sur une partie malade, dans le but d'y découvrir les changements de température, de mobilité, de consistance, de forme, de direction, de sensibilité, de volume et de siège que l'état pathologique a pu déterminer, et que ce n'est autre chose que la pression armée de l'intelligence et de la réflexion, c'est déjà montrer que ce nouveau mode d'exploration est d'une utilité immédiate et d'un usage très-fréquent.

Pour que la palpation puisse rendre réellement des services, il faut l'employer d'après de bons principes et qu'elle soit pratiquée par le médecin avec prudence et douceur, sans quoi on irrite les malades, on produit de la souffrance et on commet de grossières erreurs. Et d'abord, que l'on ait à palper un membre ou des parties molles, il convient de mettre les muscles le plus possible dans le relâchement, afm de s'opposer à cette roideur qu'amène la contraction et qui, dans beaucoup de cas, masque complètement quelques tumeurs, ou simule des tuméfactions pathologiques. Ensuite, toutes les fois que la pudeur du malade n'a pas a en souffrir, il faut palper à nu, ou alors n'interposer entre la main et la partie à explorer qu'un linge tin, et, de préférence, en toile. On comprend combien il est convenable que la main (le l'observateur soit à une température analogue à celle du corps du malade, sous peine de faire éprouver à ce dernier des sensations désagréables et douloureuses.

En général, c'est avec la main entière, et môme avec les deux mains, que la palpation doit être faite, rarement avec un ou deux doigts, à moins que la partie souffrante ne soit réduite; à de minimes proportions et qu'il ne s'agisse, par exemple, d'un développement anévrysmal, du volume d'une noisetle, situé le long d'un membre, à la suite d'un traumatisme quelconque. Eu appliquant à j)lat la totalité de la main, la sensation perçue est plus nette, et, lorsqu'on vient à rapprocher les deux mains, et surtout à les opposer l'une à l'autre, il est extrêmement facile de faire saillii- une tumeui* et d'en circonscrire le vohnne et les adhérences; il en est de même pour un organe situé dans les couches profondes. Les mains sont encore placées en opposition lorsqu'on veul, dans nu abdomen singulièrement augmenté de volume, obtenir la sensation spéciale due à la présence d'un liquide, c'est-à-dire la flnciuation. Pour cela, on se place à la droite du malade et l'on applicjue la main gauche à plal et dans toute son étendue sur

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le côté gauche du ventre, tandis que, avec la main droite, on frappe, plus ou moins près du pubis, de petits coups sur le flanc droit. On produit ainsi un déplacement du liquide qui fait un flot; il est en rapport avec la quantité de liquide épanché.

Un précepte qui a ime très-grande importance est celui-ci : quand on a à examiner un œil, un des côtés dn cou, une épaule, une mamelle, un bras, un avant-bras, une main, un testicule, une cuisse, une jambe, un pied, il faut toujours fixer son attention sur l'organe ou le membre correspondant, car de la connaissance de l'état sain à l'observation de l'état morbide, il n'y a quelquefois que des différences assez légères, que des nuances difficiles à saisir et qui échappent au médecin, s'il ne met sous ses yeux un terme facile de comparaison.

La palpation est un très-utile moyen d'exploration dans tous les cas où l'on soupçonne des abcès, des tumeurs, des dégénérescences cancéreuses, des hypertrophies de tissus, et. surtout des anévrismes artériels, car la présence de pulsations insolites lui échappe rarement. Elle peut servir encore pour reconnaître l'état de l'utérus; mais alors il faut que la main gauche soit appliquée sur l'hypogastre, tandis que le doigt indicateur de la main droite soulève le museau de tanche. Enfin la palpation peut être d'un certain secours pour guider dans la prescription des agents thérapeutiques. Le traitement d'une maladie changera selon que le mal se sera accru ou qu'il aura diminué par la médication, selon que les parties explorées seront plus ou moins douloureuses et qu'elles présenteront un cortège de symptômes plus ou moins graves.

DU TOUCHEl!.

Le toucher n'est qu'une espèce de palpation. Ce moyen d'exploration consiste dans l'introduction d'un ou de plusieurs doigts dans les parties profondes et cachées du corps humain, communiquant à l'extérieur par une ouverture naturelle, comme le pharynx, le vagin ou le rectum, par exemple. Le toucher guttural n'est pas d'une utilité bien immédiate; on ne l'emploie d'ailleurs que pour constater les modifications patliologiques qui ont pu survenir dans certaines affections de l'arrière-bouche, principalement dans l'œdème de la glotte, les tumeurs des vertèbres cervicales, les abcès rétro-pharyngiens, etc. ; mais le toucher rectal, etsurtoutle toucher vaginal, sont des procédés d'investigation qu'il importe de bien connaître, car ils sont d'une application journalière. Le toucher vaginal exige préalablement, de la part de la personne qui va y être soumise, quelques précautions })articulières, telles que le rejet an dehors des matières solides ou liquides contenues

J{. — lATirOI,. CÉ\. ^

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dans l'intestin et la vessie, comme il réclame indispensablement, du côté de celui qui se met en mesure de le pratiquer, des conditions préliminaires qui ne sont pas sans importance. C'est ainsi que le médecin veillera à ce que son doigt indicateur de l'une et de l'autre main (c'est habituellement le seul dont on se serve pour cet examen) ne présente aucune aspérité ni écorchure, sous peine de contracter un mal éminemment contagieux, comme la syphilis; qu'il prendra le soin de porter un ongle très-court et dépourvu de rugosités, afin de ne produire ni douleur ni déchirure, et qu'il s'habituera enfin à faire usage indistinctement de l'indicateur de la main droite ou de la main gauche, s'eft'orçant ainsi de faire disparaître, par l'habitude, le défaut d'adresse et d'habileté tactile qui semble être spécialement départi à la main gauche.

Lorsqu'on veut pratiquer le toucher par le rectum, il faut placer le malade horizontalement, le corps tourné sur le côté, la jandie tenant au lit maintenue dans l'extension, tandis que l'autre est entièrement fléchie. Le doigt indicateur, préalablement enduit de cérat, d'huile ou de toute autre substance grasse, doit être introduit lentement dans l'anus, car, cette région étant très-fréquemment le siège de bourrelets hémorrhoïdaires ou de fissures, tout mouvement précipité déterminerait de vives douleurs, et, par suite, une contraction énergique du sphincter. Il arrive très-souvent que ce muscle forme obstacle à l'introduction du doigt, mais il suffit, en général, d'attendre quelques minutes pour olilenir un relâchement des fibres; on pénètre alors dans l'extrémité inférieure du gros intestin, et on parcourt tous les points de la surface rectale. Le but qu'on se propose en pratiquant le toucher par l'orifice anal est d'apprécier les changements morbides <livers apportés dans la physiologie de l'organe, d'en constater la sensibilité, la tension, la chaleur, la consistance, les inégalités, et d'essayer de reconnaître, par les différentes sensations qui viennent alfecter la pulpe du doigt, les rides, les ulcérations, les brides, les rétrécissements, les tumeurs, les dilatations artérielles ou veineuses, bîs amas de matières, tous les corps étrangers enfin, qui modifient et obstruent cette portion du canal alimentaire. Par ce mode d'exploration, le médecin réalise encore d'autres bénéfices, selon le sexe du malade. Ainsi il lui est possible de se rendre compte, chez l'homme. d(î l'état du bas-fond de la vessie et des uretères, de la présence de calculs en ces points ou le long de l'urètre, et des altérations de volume, de consistanc(i et de forme de la prostate, causes si fréquentes de ti'oublcs et d'accidents du côté de la double fonction génito-urinaire. Le loucher par te rectum peut ètie, cliez la femme, d'une grande res-

MOY£>'S d'exploration. — lOUCHEK. 725

«onrce pour la constatation d'une grossesse extra-utérine, pour la détermination du volume et de la direction de la matrice, et pour le diagnostic d'un grand nombre d'états pathologiques de cet organe. Enfin, si Ton vient à combiner le toucher rectal avec le toucher vaginal, en introduisant le pouce dans le vagin et l'indicateur dans le rectum, on s'éclaire facilement sur les lésions qui ont pu se développer dans le voisinage des ovaires et de la paroi recto- vaginale.

Le toucher vaginal est usuellement employé pour reconnaître l'état des parties extérieures de la génération, les vices de conformation du bassin, les changements survenus dans le segment inférieur de l'utérus et des régions limitrophes, et la nature des tumeurs ou des corps contenus dans la cavité de l'organe gestateur; il sert également pour surveiller les progrés du travail de la parturition Pour obtenir de bons résultats du toucher, il faut que l'opérateur ait préalablement conseillé à la femme de débarrasser la vessie et l'intestin des matières qu'ils renferment ; cette précaution a bien son importance. I/exploration peut avoir lieu, la malade étant debout ou couchée : debout, s'il s'agit surtout de constater une chute delà matrice ou un relâchement du vagin, et si des troubles des fonctions respiraloire et circulatoire s'opposent au décubitus horizontal ; couchée, s'il y a menace d'hérnorrhagie, imminence de syncope, adynamie profonde, ou si l'utérus est dans un état très marqué d'antéversion. En effet, quand ce dernier cas existe, le fond de la matrice est projeté en avant, le col se trouve en arrière et en haut ; il devient dès lors assez difficile de l'atteindre. Lorsqu'on ramène, par la position horizontale, l'utérus dans sa situation normale, la difficulté disparaît presque entièrement et le museau de tanche est rendu accessible au doigt.

Lorsque la femme que l'on a à examiner est au lit, il faut la ûiire coucher sur le dos, veiller à ce qu'elle incline un peu le tronc sur le bassin et à ce qu'elle maintienne les cuisses écartées et fléchies, de façon que le relâchement des muscles abdominaux soit le plus complet possible. Le médecin se place alors de préférence du côté droit du lit, ann de pouvoir introduire dans le vagin l'indicateur de la main droite, que nous savons être le plus exercé: mais, dans beaucoup de circonstances et alors qu'il est nécessaire d'explorer les parties latérales du conduit vulvaire, il faut successivement employer le doigt indicateur droit pour s'assurer de l'état de la paroi pelvienne droite et ledoigt indicateur gauche pour l'examen de la paroi pelvienne gauche. Les femmes ne se laissent en général toucher qu'avec la plus giande j'épugnance, aussi convient-il, pour moins offenser leur pudeur, de très-peu les découvrir.

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Si l'exploration doit se faire sur une femme qui garde la position \erticale, il faut lui faire prendre un point d'appui contre un meuble ou contré la muraille, et lui faire modérément écarter les membres inférieurs. Le médecin, assis sur une chaise très-basse ou ayant un genou en terre (le plus ordinairement celui qui est opposé à la main qui pratique le toucher), se place en face de la malade et se met en mesure de commencer son investigation.

Dans l'une et l'autre de ces positions, les précautions à prendre sont les mêmes : l'index est convenablement enduit, comme pour le toucher rectal, d'un corps gras ou mucilagineux, afin de rendre son introduction plus facile et d'éviter les périls d'une inoculation putride ou virulente ; il est étendu et appliqué par son bord radial sur la région périnéale, de là il gagne lentement l'orifice vulvaire, sans quitter le raphé ; il franchit la commissure inférieure et pénètre dans le vagin en séparant les grandes lèvres et en suivant l'axe de la vulve. Il existe une méthode, encore suivie par un certain nombre de praticiens, dont il faut proscrire l'usage ; c'est celle qui consiste à introduire le doigt d'avant en arrière. Or ce procédé expose à l'attouchement du clitoris, à des frottements du méat urinaire, et, comme il peut, dans un grand nombre de circonstances, simuler une manœuvre impudique et blâmable, il faut très-soigneusement l'éviter. Quand le doigt est arrivé au bord du conduit vaginal, il a à constater l'ensemble des parties qui constituent l'appareil génital externe, puis à explorer l'état des grandes lèvres, la longueur, la largeur, les aspérités ou le poli, l'élévation de température, le degré de fermeté, la séclieresse ou l'humidité du vagin, la conformation de l'arcade pubienne, le basfond de la vessie, le rectum, l'état de plénitude ou de vacuité de ces deux organes, les tumeurs, les dégénérations morbides, les produits accidentels qui ont pu se développer à la surface ou dans l'épaisseur des parois vaginales, enfin les vicieuses conformations que peut présenter le bassin. Prenant ensuite la direction de l'angle sacro-vertébral, le doigt s'élève vers le détroit supérieur et atteint le museau de tanche. Il doit en constater la forme, la longueur, la situation, la fermeté, l'état de ses lèvres, le degré d'ouverture de son orifice, le poids même de l'utérus entier en le soulevant légèrement; sa hauteur, en plaçant l'oigane entre le doigt qui repose sur le col, et l'autre main applicjuée sur le fond, à travers les parois de l'abdomen , son développement on sa vacuité.

Lorsqu'on soupçonne l'existence d'une tumeur dans la cavité utérine, d'un polype fibreux, par exemple, c'est en saisissant ainsi le corps de la matrice que l'on se fait une idée de la relation qui existe

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entre la production pathologique et l'organe qui la renferme. Il est de beaucoup préférable, dans ce cas, que la femme soit debout, car cette position met davantage en lumière le poids et la mobilité de l'utérus ; il en est absolument de même lorsqu'on est à la recherche des signes certains d'une grossesse et que l'on veut poser son diagnostic d'après la perception du ballottement du fœtus. Enlin, comme il convient toujours, lorsqu'on fait, en médecine, usage d'un moyen quelconque, d'en tirer le meilleur parti, le médecin doit placer tour à tour sa malade dans la position horizontale et verticale, et examiner, à l'aide des sens de la vue et de l'odorat, le doigt explorateur à sa sortie du vagin, atin de voir si la couleur et l'odeur du mucus vaginal ne lui fourniraient pas quelques indications.