DE LA PERCUSSION EN GÉNÉRAL

Les organes percutés au moyeu du doigt rendent des sons cl domieut naissance à des sensations tactiles en rap[)ort avec leur structure et leur état normal ou pathologique. L'opération qui

' Œuvres (VllippocratCy tni'l. |)ar Liitiv, l. VH. Des maladies, II, § 47.

MOYE>S D EXPL0RAT10^. PERCLSSION EN GÉNÉRAL. 7^5

consiste à obtenir d'une partie quelconque du corps la résonnance normale ou pathologique s'appelle la percussion. C'est bien à tort qu'on s'habitue à entendre et à dire soi-même que ce mode d'exploration date seulement d'hier, d'un quart de siècle à peine, car il y a réellement dans les auteurs anciens, surtout à propos du diagnostic différentiel de l'hydropisie et de la tympanite, plusieurs passages qui prouvent péremptoirement que la percussion remonte à la plus haute antiquité et qu'elle n'avait point échappé à la connaissance de Hippocrale, Arétée, Galien, Actuarius, Paul d'Kgine, Tagault, Lazare Rivière, etc., etc. Toutefois ce ne sont là que des faits isolés, que des notions incomplètes et à peu près perdues pour ia science ; ces éléments ne sont ni coordonnés ni reliés en corps de doctrine. Il faut arriver jusqu'en 1762, époque à laquelle Avenbrugger publia son ouvrage^, pour trouver un premier travail de quelque importance sur ce sujet; encore serait-il probablement resté inaperçu, si, en 1808, Corvisart n'en avait donné une traduction française ei ne l'avait ainsi importé dans notre pays, en y attachant son nom justement célèbre. 11 est vrai de dire qu'on pratiquait alors la percussion immédiate et que cette méthode passait pour avoir de grands inconvénients et pour ne présenter que des résultats assez peu satisfaisants. Les choses en étaient là, quand M. Piorry introduisit, en 18:28, de très-grands perfectionnements dans ce moyen de diagnostic; il rendit la percussion médiate, l'appliqua d'une façon beaucoup plus précise, l'étendit à un très-grand nombre de cas auxquels Avenbrugger n'avait point soupçonné qu'on pût l'approprier, et, après une infmité d'expériences faites sur le cadavre, il en traça les règles avec un grand soin. Peutêtre cet honorable professeur a-t-il exagéré l'importance et la valeur pratique de ce mode d'exploration, mais il n'en est pas moins vrai que la percussion est devenue principalement, depuis ses travaux et ceux bien postérieurs de M. le professeur Skoda, de Vienne, l'une des bases de tout examen sérieux d'un organe malade.

La percussion immédiate, celle que l'on pratiquait de 1808 à 1828 et dont on se sert encore quelquefois maintenant lorsqu'on désire, par exemple, se faire japidemcnt une idée de la sonorité générale du thorax, consiste à appliciuer directement sur une parlie nue ou recouverte d'un linge, l'extrémité des quatre doigts réunis sur la même ligne, ou bien à frapper avec le plat delà main. Le son obtenu est habituellement obscuj- et mal accusé ; pour le rendre plus net, il faut employer une certaine force ; mais on conçoit alors tout ce (pie cette

* Inrcutum novum r.r pcn-uni^ionr iJtoran'fi hvmani. Vicmio, ITli'J.

7o4 DE I A SÉMÉIOLOCIE.

méthode a d'inipralicable, autant à cause de la douleur qu'elle occaisionne au malade qu'à cause de la sensibilité toute spéciale de quelques parties du corps, comme la mamelle ou les testicules, et de l'état phlegmasique des tissus dans certaines conditions morbides. En outre, quand bien même on emploie la percussion immédiate en dehors de toutes les circonstances que nous venons de signaler, elle laisse énorinément à désirer, car elle est tout à fait inhabile à révéler des lésions peu étendues, des modifications peu considérables dans la résonnance habituelle des tissus.

La percussion înédiate consiste dans l'interposition d'un corps de nature variable entre les doigts qui percutent et la partie frappée. Ce corps intermédiaire atténue le choc, ne cause aucune douleur, conserve ou même augmente le son, et permet au besoin, par le degré de résistance qu'il fait ressentir à la main, de déterminer la densité de l'organe exploré. Ici se présente la question de savoir auquel on doit donner la préférence, ou du plessimètre de M. le professeur Piorry, ou d'une plaque de caoutchouc, ou simplement du doigt de 1 observateur. Le plessimètre est une plaque d'ivoire mince, de forme ovalaire, plane sur ses deux faces, portant aux deux points opposés de son grand diamètre une petite lame verticale, une aile ou auricule, destinée à la saisir et à la fixer. Cet instrument est d'une grande commodité lorsqu'on percute l'abdomen, les poitrines grasses et toutes les parties molles ; mais il est d'un usage difficile sur les individus maigres, aux cotes saillantes, aux formes inégales et anguleuses. Pour obvier à cet inconvénient, on a proposé l'emploi d'une plaque en caoutchouc ; ce corps s'applique très-exactement aux différentes surfaces, mais il offre le désavantage d'étouffer le son, de le rendre plus sourd. En présence d'un tel état de choses, il est préférable de renoncer à ces divers instruments et de recourir à un moyen beaucoup plus naturel et que l'on a au moins toujours à sa disposition, nous voulons parler du doigt in- -«licatenr de la main qui ne percute pas (c'est le plus ordinairement la main gauche), car le doigt est un plessimètre composé de parties dures et départies molles, et il n'est pas sans quelque analogie de structure avec les parois thoraciques sur lesquelles il est le plus souvent appli([ué. Il rend les sons à peu près tels qu'il les reçoit, s'intro- (hiit aisément dans un espace intercostal, et peut, })ar la grande flexibilité de ses articulations, se mouler en quelque sorte sur les points saillants ou arrondis du corps; enfin, à la perception de l'ouïe il ajoute la sensation tactile.

On ne peut cependant rejeter l'enqdoi du plessimètre d'une façon absolue, car cet instrument est léellement apte à rendre des services,

MOYENS d'exploration. PERCUSSION EN GÉNÉRAL. 755

principalement dans la percussion de la rate, des reins et des organes profonds. De même qn'on peut écouter la poitrine avec l'oreille sans stéthoscope, on peut percuter sans plessimètre; mais, dans certains cas, l'un et l'autre de ces instruments sont indispensables ; cela dépend de la région à ausculter ou à percuter. L'emploi du plessimètre demande une certaine habitude que donne l'expérience clinique. Pour y parvenir, il faut suivre les règles suivantes, formulées par M. Piorry: « L'instrument sera maintenu solidement fixé entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, et très-exactement sur les parties, afin quil fasse corps en (juelqne sorte avec elles. Quand on veut obtenir beaucoup de son d'un organe, les doigts qui percutent doivent être tenus de la manière suivante : l'indicateur et le médius doivent être exactement appliqués l'un contre l'autre, en lléchissant un peu plus le médius, à cause de sa longueur plus grande, pour faire que son extrémité ne dépasse pas celle de l'indicateur. Le pouce est alors arc-bouté avec force contre l'articulation de la phalangine et de la phalangette de l'indicateur. Ces trois doigts ainsi réunis constituent alors un tout très-solide, et dont la surface de percussion, si on lléchit un peu le médius, n'a que l'étendue de la pulpe de l'indicateur seul. Elle présente la dimension de l'extrémité de ces deux doigts réunis, si on les tient sur un même niveau ^ . »

Revenons à la percussion digitale. C'est le plus ordinairement sur l'index ou sur le médius de la main gauche que l'on percute, car il est bien rare qu'on soit assez habilement ambidextre pour se livrer à la même manœuvre d'une manière inverse. Le doigt sur lequel on frappe doit être, en règle générale, maintenu dans la pronation; c'est tout à fait par exception qu'il paraît plus commode dans certains cas de percuter sur la face palmaire des phalanges renversées en supination. Du reste, voici le procédé opératoire tel qu'on le pratique tous les jours en examinant les malades : la main gauche est appliquée tout entière sur la région dont on désire apprécier l'état sonore, l'index ou le médius (mais préférablement ce deiiiier) est un peu écarté des autres doigts et s'adapte le mieux possible aux parties sur lesquelles il repose. Alors la main droite s'abaisse et se relève successivement, frappe peipendiculairenient plusieurs coups et met entre eux trois ou quatre secondes d'intervalle, alin que l'oreille de l'observateur puisse bien juger du degré de résonnance perçue. Le choc doitètie sec et très-court; de plus, les mouvements de la main (pii percute seront très-bornés. Ainsi, loin de dé-

' Du pioml'' opôraloiiT' ;i siji\i'(M];)iisrox))loralioM(lesorir;mcs de la pcrciissioii, IcS.")!.

loij DE \A SÉMÉIOLOGIE.

passer l'épaule, ils n'atleindioiil même pas la hauteur du coude et resteront exclusivement limités au poignet. Il ne faut pas croire que la percussion exige une grande dépense musculaire; loin de là, les médecins qui percutent avec beaucoup d'exactitude sont ceux qui frappent avec le plus de douceur. D'abord, c'est infiniment moins douloureux et même moins effrayant pour le malade, en suite le son perçu est plus net. Tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet ont cherché à différencier la percussion superficielle de la percussion profonde, à établir les règles de l'une et de l'autre et à poser en principes les cas dans lesquels celle-ci est préférable à celle-là. Ces distinctions peuvent toutes se ramener aux propositions suivantes : 1" la percussion, superficielle ou profonde, doit être pratiquée dans tous les cas et sans exception avec une grande modération ; ^'^ elle sera superficielle ou profonde, selon la situation anatomique occupée par l'organe percuté et selon la lésion suppo sable de ce même organe. Relativement à ce dernier point, on peut soutenir en thèse générale, d'accord avec M. Maillot^ qu'une percussion légère permettra, par exemple, d'apprécier les couches superficielles du poumon, et que, rendue plus forte par degrés successifs, elle fera juger de la densité des poumons à différentes profondeurs.

En matière de percussion, il est une excellente coutume, c'est celle qui consiste à frapper d'abord sur les parties saines ou qu'on suppose telles et à arriver graduellement au point affecté; de cette façon, le contraste entre la résonnancedes parties saines et des parties malades est rendu évident, et l'ouïe perçoit les plus légèi'es nuances de son qui peuvent révéler l'existence d'une lésion à son début. Lorsqu'on percute un organe double, le poumon, par exemple, on doit commencer par le côté sain, passer ensuite au côté malade, y insister selon l'étendue et la gravité du désordre pathologique constaté, et revenir au besoin, comme contre-épreuve, au côté sain.

La partie soumise à l'exploration doit être nue ou recouverte simplement d'un linge en toile, car les vêtements, quelque minces qu'ils soient, les étoffes de soie ou de laine, et, selon M. le professeur Andral , la percale, déterminent certains bruits par leur frottement et modifient très-sensiblement les qualités du son. Nous ne terminerons pas ces préceptes généraux sans dire que la position du malade doit varier suivant les régions que l'on percute et (ju'il est indispensable à l'observateur de faire garder autoui' de lui, pendant son examen, le plus grand silence.

* Traite pratique de jiercussion, 1845.

MOYENS D EXPLORATION. — DE LA PERCUSSION Ei\ GÉNÉRAL. lol

La percussion du thorax devant être exposée avec quelques détails, à propos des signes qu'elle fournit dans l'étude des maladies de l'appareil respiratoire, aussi bien que de l'organe central de la circulation, nous renvoyons le lecteur à ces chapitres, et nous passons à des considérations finales sur la percussion de l'abdomen en général.

Le plus souvent, c'est sur la paroi antérieure de l'abdomen qu'on pratique la percussion ; le malade est alors placé dans le décubitus dorsal et dans une position symétrique. Il a les bras étendus le long du corps, les genoux relevés et les cuisses un peu fléchies, afin de mettre les muscles le plus possible dans le relâchement, de permettre facilement la dépression des parois du ventre et de rapprocher le plessimètre ou le doigt de l'organe à percuter, dans le cas où celui-ci est profondément situé. S'il s'agit de l'exploration des parties latérales, le sujet repose sur le flanc droit quand c'est le côté gauche qu'on va percuter, et sur le flanc gauche lorsque le côté droit est soumis à l'observation. Pour l'examen des régions postérieures, il se tient assis et le corps incliné en avant, ou bien il se couche sur le ventre. Il est quelquefois nécessaire de changer les attitudes du malade, afin de voir s'il n'en résulte pas des variations de résonnance, mais il n'est jamais utile de le faire mettre à quatre pattes, ainsi que l'ont imaginé quelques médecins. Quant à l'observateur, il reste debout, et percute, selon les besoins du diagnostic, dans différentes directions. Dans le cas où l'abdomen est très-sensible et où la percussion parle doigt cause de la douleur, dans la péritonite, par exemple, il est bon d'avoir recours au plessimètre, car on peut très-facilement le porter autour des viscères ; d'un autre côté, la pression de la plaque d'ivoire s'exerce avec uniformité sur une plus grande surface et détermine moins de souffrances que le doigt.

La percussion abdominale, unie à la pression et à la palpation, fournit un grand nombre de signes diagnostiques, au moyen desquels il devient aisé d'être édifié sur les épanchements séreux ou purulents qui se forment dans le péritoine, sur les tumeurs qui se développent dans la cavité utérine ou au voisinage des annexes de l'appareil génital de la femme, sur les distensions parfois énormes de la vessie, sur les hypertrophies de la rate à la suite de l'intoxication palustre, sur le volume variable de la glande hépatique dans certains états morbides, sur l'accumulation de gaz dans l'estomac et les intestins, sur les dimensions, déplacements et absence du rein, sur les progrès de la grossesse, sur la situation enlindu fœtus dans la cavité utérine, en même temps que ce mode d'exploration signale les changements que

B. l'ATIIOL. GÉ.N. 47

7o8 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

le temps et le traitement apportent dans la natm^e intime et dans la marche de ces maladies et de cette fonction physiologique.

Nous ne terminerons pas tout ce qui a rapport à la percussion sans dire que M. le professeur Piorry a encore proposé de percuter sur la colonne vertébrale ou sur les régions rachidiennes, pour reconnaître soit des anévrismes de l'aorte descendante, soit des déviations, des changements de volume des vertèbres, ou des abcès développés dans leur voisinage, consécutivement à la carie. Dans tous ces cas, c'est un son mat que l'on constate par la percussion.

DE L AUSCULTATlOiN EIN GEIS'ERAL,

L'auscultation est un mode d'exploration qui consiste à appliquer directement l'oreille sur une partie saine ou malade du corps, dans le but de percevoir les bruits physiologiques ou morbides dont elle peut être le siège, ou, ce qui conduit au même résultat, à rechercher, à l'aide d'instruments spéciaux, la valeur séméiotique de certains bruits, propres à éclairer le diagnostic.

L'auscultation est une des plus précieuses découvertes contemporaines; elle est due au génie de Laennec, qui aimait néanmoins à rappeler que le père de la médecine, vingt-deux siècles auparavant, avait déjà indiqué l'emploi de cette méthode, dans ce passage : riv i^pocé/^u^^ To o~j; ày.ovà.(T-o izpbç rà 7r>£T>pâ, SI , appliquant l'oreïlle contre la poitrine^ vous écoutez^.

Ces quelques mots d'Hippocrate, négligés et incompris par tous les commentateurs pendant plus de deux mille ans, laissent à penser, en effet, que le médecin de Cos avait soupçonné l'auscultation. Lorsqu'on parcourt Cœlius Aurelianus, Paul d'Egine et Ambroise Paré, on n'est pas sans retrouver non plus quelques vestiges de l'application de l'ouïe à l'étude des bruits respiratoires; mais que de vague dans ces indices, et de quelle désespérante stérilité ils eussent été pour la postérité, si Laennec n'était pas venu doter la science de son impérissable ouvrage, le Traité de V auscultation médiate!

Laennec n'a pas seulement posé la première pierre de l'édifice, il l'a construit en entier; il l'a si bien entendu, qu'il a laissé peu de chose à faire après lui. Tous les bruits qui se passent dans les bronches et dans les poumons, il les a indiqués et classés avec une précision si remarqualile, que le diagnostic des maladies de poitrine ne laisse vraiment rien à désirer.

L'auscultation fut principalement appliquée, par son inventeur,

* OEuvres dlîippocralet trad. par Litlré, t. VII, Des Maladies.

MOYENS d'exploration. — DE l' AUSCULTATION EN GÉNÉRAL. 759

à l'élude des affections thoraciqiies, et je viens de signaler les immenses services qu'elle rend dans toutes les maladies des poumons, du cœur et de leurs enveloppes; mais Laennec n'a fait qu'indiquer, et tout à fait accessoirement, les avantages qu'il serait possible d'en retirer dans le diagnostic de la grossesse, de certains cas de fractures, des calculs vésicaux, dans certaines lésions de l'oreille, de la trompe d'Eustache et des cellules mastoïdiennes, et même dans les abcès du foie.

Relativement à l'auscultation appliquée à la grossesse, ce fut M. Mayor, de Genève, qui le premier, en 1818, donna comme positif que les bruits du cœur chez le fœtus pouvaient être entendus à travers les parois abdominales de la mère. La relation de ce signe très-précieux resta enfouie dans les archives de la science pendant quatre ans, sans qu'aucun médecin s'en préoccupât, lorsque M. de Kergaradcc pubha, en 1822, un travail sur les phénomènes stéthoscopiques dans la gestation. Depuis cette époque, M. le professeur Paul Dubois, Naegèle fils, et M. Depaul, ont entrepris et fait connaître de très-intéressantes recherches sur les résultats fournis par l'auscultation dans le diagnostic de la grossesse et dans la détermination de certaines conditions du fœtus dans la cavité utérine. Quant à ce qui regarde les fractures, Lisfranc a avancé comme un fait des plus certains que le stéthoscope, placé sur le lieu d'une fracture, produit, sous l'influence du plus léger mouvement que l'on imprime au membre, une crépitation plus manifeste que ne l'est à l'oreille nue celle que l'on obtient par les mouvements les plus étendus.

Par suite d'erreurs commises par les chirurgiens, il est souvent arrivé que des malades furent taillés sans que leur vessie contînt de calculs. Or des fautes aussi déplorables peuvent être prévenues par l'auscultation, depuis que Lisfranc, MM. Moreau de Saint-Ludgère et Leroy d'Etiolles ont démontré qu'il était possible, à l'aide du stéthoscope, de percevoir le bruit du frôlement de la sonde contre la sui'fac(î du calcul. M. le docteur Ménière, médecin de l'institut des sourdsmuets, a rectifié et complété les aperçus de Laennec sur l'application de la stéthoscopie au diagnostic des maladies de l'oreille; nous renvoyons le lecteur au travail de cet observateur. Enfin, dans des abcès du foie avec formation dans ce viscère de kystes hydatiques venant à s'ouvrir, soit dans l'estomac ou les intestins, soit dans le poumon, comme la science en possède plusieurs exemples et comme M. le professeur Trousseau l'a indiqué récemment, il arrive qu'en pressant l'abdomen dans la portion molle de l'hypocondre droit, on peut obtcMiiimanifestement un gargouillement dû à l'introduction de gaz intosti-

740 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

naux dans l'excavation du foie, et qu'on observe, dans le second cas,

de la toux, une respiration caverneuse, un raie de même nature et du

tintement métallique.

Il y a deux variétés d'auscultation : l'auscultation immédiate, celle

qui consiste dans l'application directe de l'oreille

sur les parties à explorer, et l'auscultation médiate,

celle où un instrument acoustique d'une forme

spéciale, appelé stéthoscope {fig. 55), est interposé

entre le corps du malade et l'organe de l'audition

du médecin.

Dans l'auscultation de la poitrine , Laennec n'admettait point et ne conseillait jamais l'auscultation immédiate. « Elle est aussi incommode pour le médecin que pour le malade; le dégoût seul la rend impraticable dans les hôpitaux; elle est à peine proposable chez la plupart des femmes, et chez quelques-unes le volume des mamelles est un obstacle physique à ce qu'on puisse l'employer. » Ces objections sont évidemment empreintes d'une grande exagération, mais il en est une autre assez spécieuse ; il ajoute « que tous les points de la tête de l'observateur qui portent sur la poitrine, Fig. 55.- Stéthoscope, devenant autant de conducteurs du son, pourraient faire entendre le bruit respiratoire dans des cas où il n'existerait pas dans la partie située immédiatement au-dessous de l'oreille, ce qui pourrait devenir une cause d'erreur grave. » Cette supposition est toute gratuite, et, sans stéthoscope, on peut très-bien limiter sous l'oreille les points les plus circonscrits du poumon malade et éviter toute es})êce d'erreur.

Nous ne partageons nullement les préventions de Laennec contre l'auscultation immédiate, et nous croyons même, avec la très-grande majorité des praticiens, ({u'elle a sur l'autre méthode des avantages signalés. D abord le médecin n'a point à se préoccuper du soin de tenir son instrument et de le maintenir exactement appliqué sur In peau, ensuite l'auscultation immédiate exige moins d'habitude, donne des résultats plus sensibles et plus nets, demande moins de temps, et fatigue infiniment inoin» et le malade et l'observateur. Nous faisons (•ependant des réserves, car, à propos de l'auscultation médiate, nous verrons que cette dernière n'est pas sans valeur dans certains cas donnés.

La partie de la poitrine sur laquelle on se propose d'appliquer l'o-

MOYENS d'exploration. DE l' AUSCULTATION EN GÉNÉIUL. 74!

leille doit être nue ou simplement recouverte d'un \êtement léger, car l'interposition de tissus épais, d'emplâtres, de cataplasmes, vient opposer à l'auscultation un obstacle presque absolu. Chez les enfants, dont la respiration est naturellement très-bruyante, on peut entendre les bruits de la poitrine à travers d'épaisses étoffes; mais, comme certains tissus, et la soie par exemple, peuvent, par le frottement, donner lieu à un cliquetis qui en impose pour un accident morbide, il vaut infiniment mieux ausculter à nu, ou sur la chemise. Il en est de ces précautions comme de celles qui doivent être prises relativement à l'interposition des muscles placés entre la région du corps que l'on explore et l'oreille du médecin : il va sans dire qu'ils demandent à être maintenus dans le relâchement le plus complet, sous peine d'augmenter l'épaisseur des parois thoraciques, d'affaibhr les bruits normaux ou pathologiques transmis par l'appareil ausculté, et de mêler à ces derniers ceux que la contraction musculaire serait susceptible de produire. Cette cause d'erreur étant soigneusement prévenue, et le malade étant placé dans la position la plus convenable, le médecin évite toute position gênante, change de côté selon les besoins de son examen, et doit bien se garder en général de rester dans une attitude où il se trouverait mal à l'aise, car dans ces conditions l'ouïe perd infailliblement de sa finesse. Il peut explorer le plus souvent les deux moitiés de la cavité thoracique sans changer de place; mais, toutes les fois qu'il perçoit des signes douteux et équivoques, il doit écouter en se plaçant successivement à droite et à gauche. Rien n'est plus essentiel que de s'habituer de bonne heure à se servir indifféremment de l'une ou de l'autre oreille; cela permet d'établir une contre-épreuve et de mettre en regard, par exemple, les résultats obtenus à la région antérieure avec l'oreille gauche et ceux décelés par l'oreille droite à la région postérieure. Cependant, lorsqu'une légère et fréquente infirmité vient à rendre plus difficile l'audition d'un des côtés, il convient de toujours préférer la meilleure oreille pour l'auscultation, et de se placer, à cet effet, successivement à droite et à gauche du malade.

Quand on veut pratiquer l'auscultation immédiate de la poitrine, il faut faire asseoir l'individu sur une chaise s'il est levé, ou sur son lit quand il est couché. Placé très-près de lui, le médecin applique l'oreille sur la région antérieure de la poitrine, successivement à droite et :« gauche et à la même hauteur, l'oreille droite s'il est à gauche de la personne souffrante, la gauche s'il est au contraire à sa droite. C'est, en effet, de cette manière qu'il peut saisir les nuances les moins accentuées que peut offrir l'auscultation dans les points coii'espondants des poumons et des plèvres. La région antérieure étant exami-

742 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

née, il procède à l'exploration de l'aisselle et de la partie latérale correspondante; mais, pour cela, il fait élever les bras et les mains du malade et il les lui fait appuyer sur la tête, ou tenir par un aide. Se plaçant ensuite du côté adverse, il ausculte la région dorsale, l'aisselle opposée et le côté correspondant de la poitrine.

Tout bon diagnostic reposant sur des régies invariables, il est indispensable de n'omettre aucune de celles qui peuvent garantir contre l'erreur; aussi devons-nous recommander comme une excellente pratique d'auscultation l'examen comparatif des deux côtés de la poitrine et à des hauteurs toujours correspondantes. Lorsqu'on a d'un côté l'état physiologique de la respiration pour modèle, pour type (ce qui ne se rencontre pas toujours, mais le plus souvent), et qu'on observe de l'autre l'état morbide, il est aisé de comprendre combien la différence est rendue sensible et combien ces recherches du simple au composé, du connu à l'inconnu, acquièrent d'importance pour la détermination de la maladie. Enfin, ne sera-t-il pas superflu d'ajouter que le médecin a besoin que le plus religieux silence soit gardé autour de lui, afin que son investigation acoustique ne soit point troublée par l'audition de bruits étrangers? En outre, l'observateur doit écouter pendant un temps suffisamment long, n'avoir l'esprit préoccupé par rien au moment de l'exploration, faire appel à tout ce qu'il a d'intelligence et de tact pour interpréter les sons divers qui viennent affecter son oreille, et se retrancher pour ainsi dire du monde extérieur.

L'auscultation médiate se pratique, ainsi que nous l'avons dit, au moyen du stéthoscope, instrument de forme spéciale placé entre le corps du malade et l'appareil auditif du médecin. Le cylindre primitif, celui qu'employait Laennec, est aujourd'hui complètement abandonné; on lui préfère le stéthoscope de M. Louis ou celui de M Piorry. Ces deux instruments sont constitués par un cylindre creux en bois, dont la longueur est environ de quinze centimètres, tandis (fig. 55) que la largeur n'est guère, à la base, que de trois centimètres. Le diamètre, beaucoup plus étroit dans ses deux tiers supérieurs, se termine en haut par une plaque d'ivoire ou de bois, ce qui vaut mieux, et sur laquelle on applique l'oreille. Plusieurs auteurs, et en particulier M. le docteur Laudouzy, ont essayé de changer la forme de ce stéthoscope, le plus généralement adopté, et de lui en substituer un autre beaucoup plus compliqué. Mais, de quelque instrument dont on se serve, voici les règles générales qui doivent présider à son application.

Dans l'auscultation médiate de la poitrine, le stéthoscope doit être tenu comme une plume à écrire, appliqué perpendiculairement à la

MOYEINS d'exploration. — DE L AUSCULTATION EN CENTRAL. 743

surface du corps du malade et exactement fixé par tous les points de sa circonférence. On pose alors l'oreille sur la plaque ou pavillon de l'instrument, de façon que le conduit auditif se trouve directement en contact avec l'orifice supérieur du stéthoscope, puis on écoute. Certains auteurs recommandent d'abandonner le stéthoscope à lui-même pendant tout le temps qu'on ausculte, et de le maintenir seulement par la pression de la tête; d'autres veulent, au contraire, que le cylindre ne quitte pas les doigts du médecin, afin qu'il soit maintenu dans la plus grande immobilité. Tout dépend de l'habitude; mais nous croyons que cette dernière manière de faire est certainement préférable à l'autre. Si le malade est au lit, on lui fait garder la position récombante, ou bien on le fait asseoir sur son séant, et l'on explore alors les parties antérieures de la poitrine. Pour l'examen des régions latérales et de l'aisselle, on se place successivement à droite et à gauche du malade, et on le fait alternativement pencher de l'un et de l'autre côté; quand il peut se tenir assis, on l'engage à élever le bras et à appuyer la main sur sa tète. Lorsqu'on veut ausculter la région dorsale, on fait asseoir le malade sur son séant, la partie postérieure du thorax étant tournée du côté de l'observateur, le corps un peu penché en avant et les bras restant croisés. Dans le cas où un long état de souffrance a entraîné une excessive faiblesse, quelques praticiens ont coutume, pour procéder à l'examen du dos, de faire retourner le malade sur son ventre; mais cette position est pénible et très-gênante pour les mouvements respiratoires. Il vaut bien mieux le faire maintenir par des assistants. Si, au contraire, le malade est levé au moment de l'examen, il faut le faire asseoir sur une chaise, mettre un genou en terre et placer dans cette position le stéthoscope sur les parties antérieures, latérales et postérieures de sa poitrine. L'auscultation pratiquée de cette manière est beaucoup moins fatigante pour le médecin que lorsqu'il se tient debout et qu'il est obligé de pencher fortement la tête en avant.

Si nous avons donné la préférence à l'auscultation immédiate sur l'auscultation médiate, nous n'avons cependant point condamné cette dernière. 11 est, en effet, certains cas où elle doit être employée d'urgence. Ainsi, quand une poitrine est œdémateuse, le stétlioscope presse sur les parois thoraciques, déplace du Hquide, et permet de mieux apprécier les bruits. Chez les sujets très-maigres, les régions sus et sousclaviculaire et acromiale font une saillie énorme, les os forment une dépression, circonscrivent un véritable enfoncement que l'oreille cliercherait vainement à atteindre; ctiez les rachitiques, ([ui portent quelquefois des déformations du thorax des plus bizarres, le stéthoscoi)e est

une précieuse ressource. Soupçonne-t-on du bruit de souffle dans les vaisseaux et désire-t-on ausculter les artères, les veines, c'est du stéthoscope encore que l'on doit se servir, car il est à peu près impossible d'appliquer utilement l'oreille nue sur le trajet des vaisseaux sanguins, à moins que cela ne soit, et, à la grande rigueur, sur le tronc cœliaque et la crosse aorlique. 11 est dans ce cas une précaution qu'il ne faut jamais oublier, c'est qu'il convient de ne pas appuyer trop fortement l'instrument sur l'artère ou la veine, car il se produit alors un bruit de souflle qui en impose pour un phénomène morbide.

Quel que soit le mode d'auscultation auquel on se soit arrêté, et aussi bien dans l'auscultation immédiate que dans l'auscultation médiate, on commence par examiner successivement la respiration, la voix, la toux, et on étudie de quelle manière ces trois actes s'accomplissent dans les différentes régions soumises à l'observation. Gênéralement on écoute tout d'abord les bruits respiratoires, tels qu'ils existent à l'état normal; on reconnaît ainsi leur force ouleur faiblesse. Ensuite, s'il existe des bruits anomaux, des râles, par exemple, on les ausculte en laissant le malade respirer comme à son ordinaire, puis on le prie de faire quelques mouvements respiratoires brusques et profonds, et on le fait tousser. La profonde inspiration qui précède et qui accompagne la toux permet à l'air de pénétrer profondément, et elle donne naissance à des bruits qu'on n'aurait pas pu percevoir dans les mouvements respiratoires ordinaires, ou au moins elle les rend plus intenses, plus sonores. Quant à l'auscultation de la voix, on engage une conversation avec le malade, et, tout en auscultant la poitrine, on lui fait prononcer lentement des monosyllabes, en le faisant compter, par exemple, un, deux, trois, etc., jusqu'à vingt. (]hez les enfants qui s'agitent, qui crient, qui n'écoutent aucune recommandation, l'auscultation est plus difficile, et elle donne en outre des résultats beaucoup moins satisfaisants.

L'auscultation du cœur et de ses bruits est loin de réclamer toutes les précautions que nous avons indiquées pour l'examen des poumons. Au lieu de solliciter les mouvements respiratoires, il faut les modérer ou les suspendre. L'oreille saisit alors beaucoup mieux les phénomènes qui sont dus à l'organe central de la circulation. Les règles que nous avons posées relativement aux différentes positions à prendre ])ar le médecin dans l'exploration de l'appareil pulmonaire sont pres- (pie en tous points applicables à l'examen du cœur. Du reste, l'auscultation de cet organe devant être un peu plus loin, à l'occasion des signes fournis par l'appareil de la circulation, l'objet d'une étude ap- ])rofondie et détaillée, nous y renvoyons d'avance le lecteur.

MOYE.NS d'exploration. — DE LA DYXAMOSCOPIE. 745

Dans rauscultation de la partie antérieure du thorax (poumons ou cœur), on doit recommander au malade d'incliner la tête du côté opposé à celui qu'on explore. Quand l'auscultation est immédiate, cette précaution devient une condition sm^? qiia non; mais, dans l'auscultation médiate, où il n'y a pas absolue nécessité, cette mesure a l'avantage d'éloigner de soi l'iialeine souvent si fétide des malades, de ne point incommoder ces derniers par le contact des cheveux et surtout d'obtenir plus facilement les résultats acoustiques de la voix. Tous ces préceptes en matière d'auscultation sont indispensables pour arrivera bien comprendre et à bien mettre en pratique la découverte de î.aennec. Au reste, quelle que soit l'importance de l'auscultation, le praticien consciencieux et éclairé ne doit pas s'en tenir à elle seule. Il ne doit pas se prononcer d'une manière positive avant d'avoir ajouté aux résultats de la stéthoscopie les précieuses notions dont il sera redevable aux autres modes d'exploration physique, sur lesquels nous nous sommes précédemment étendu; c'est de leur ensemble que résulte la connaissance de la maladie. La tâche du médecin est si difficile et sa route semée de tant d'écueils, qu'il ne doit négliger aucun des signes physiques et des symptômes locaux ou généraux dont la connaissance sert de base à un bon diagnostic.

DE LA DYiNAMOSCOPIE.

Une nouvelle apphcation de l'auscultation à l'étude des mouvements organiques de la libre musculaire et de la circulation dans les tissus, au point de vue du pronostic et de l'appréciation des forces, vient d'être faite par M. V. Collongues, et les résultats en ont été communiqués à l'Académie des sciences en 1856.

Sans rien préjuger sur l'importance de ce moyen, nous le mentionnons ici, afin d'appeler sur lui l'attention des observateurs qui voudraient vérifier ce qu'il renferme de bon et d'utile à la science.

C'est tout un nouveau système d'auscultation.

« En plaçant l'un des doigts de la main d'un homme à l'état de santé ou malade dans le conduit auditif externe, on entend un bruit continu très-semblable à un bourdonnement ; à ce bruit s'ajoutent, par intervalles irréguliers, des crépitations bien distinctes du bruit de bourdonnement, et qu'on peut •d])\)c\er ))etïllements ou (jrésillements. Les bourdonnements et les pétillements sont plus sensibles lorsqu'on se sert d'un corps intermédiaire entre le doigt et le conduit auditif. Les meilleurs conducteurs, jusqu'à présent, sont le liège et l'acier. Les bruits entendus appartiennent bien réellement au sujet en exploration, et non

74(5 DE ÏA SÉMÉIOLOGIE.

à l'oreille derobservateiir, pas plus qu'à lair comprimé entre le tympan et l'instrument explorateur. Preuve : si l'on appuie l'instrument que nous appelons dyiiamoscope contre un corps inerte, ou si l'on introduit dans le godet de l'instrument le doigt d'un cadavre, on ne perçoit aucun de nos bruits. Le bourdonnement est un phénomène général. Les pétillements n'existent qu'à l'extrémité des doigts des mains et des pieds. Le bourdonnement et les pétillements, considérés sous le rapport physiologique, varient suivant les sexes, les âges, les tempéraments, les saisons, les climats, l'état de veille ou de sommeil, de fatigue ou de repos, de grossesse.

« Étudiés dans certaines circonstances physiologico-pathologiques, comme la douleur pendant les opérations sanglantes, l'électrisation, l'éthérisation, le bourdonnement et les pétillements ont des différences marquées. Pendant les maladies, soit aiguës, soit chroniques, le bourdonnement se modifie ainsi : s'il est doux, lent, continu, égala l'état normal, il devient rude, fort, rapide, continu ; nous l'appelons bourdonnement roulant. Ce bourdonnement coïncide avec un état morbide exempt de danger. Si le bourdonnement, au lieu d'être continu, uniforme, devient tremblotant, c'est l'indice d'un état sérieux. Le bourdonnement peut être très-variable, très-inégal; il peut affecter tantôt une note aiguë, tantôt une note grave, et il correspond alors à un état morbide grave. Le cas devient plus grave encore si le bourdonnement passe du roulant, du tremblotant, à l'intermittent, au doux; c'est le signe de la rétrogradation de la maladie. Enfin, l'absence du bourdonnement à l'extrémité des doigts est Taugurc d'une mort prochaine. Pou riant, dans quelques maladies en particulier, il ne faudrait pas se laisser tromper à ce caractère; ainsi, dans les paralysies complètes, le boin^donnement est nul; dans les maladies qui se manifestent par la perte de la connaissance (épilepsie, catalepsie, apoplexie, etc.), le bourdonnement peut se supprimer longtemps et reparaître. Son apparition avant la iin de l'attaque indique que le malade reprendra bientôt ses sens.

« Les pétillements dans les états morbides sont très-variables. Après la mort, c'est-à-dire après la cessation complète de la respiration et des battements du cœur, le bourdonnement persiste ; il est seulement Irès-n [faibli. Il est un point dans les régions précordiale et épigastri- (pie où il est plus évident que partout ailleurs. La durée du bourdonnement après la mort varie de la dixième à la quinzième heure. Il suit une loi de retraite des extrémités vers le centre.

« Dans les mcnnbres séparés du tronc, le bourdonnement existe partout immédiatement après l'amputation. Il disparaît de minute en

MOYENS d'exploration. SONDES ET STYLETS. 747

minute, en allant des deux extrémités vers le centre. Ce n'est que vers la quinzième minute qu'il a complètement disparu.

a Les corollaires de toutes ces observations indiquent que le bourdonnement et les pétillements ne tiennent pas à la circulation ni à la chaleur animale. Sans rien conclure sur la nature de ces bruits, nous constatons qu'il sont une résultante de l'action organique.

« L'absence du bourdonnement de la surface du corps est le signe le plus certain de la mort ; elle fait distinguer la mort réelle de la mort apparente. Les variations du bourdonnement éclairent la marche et le pronostic des maladies. Enfin l'absence du bourdonnement fait distinguer une paralysie complète d'une paralysie incomplète ; elle est le signe le plus certain de la paralysie vraie, et la fait distinguer de la paralysie simulée. »

Comme on le voit, ce système d'auscultation diffère du procédé de l'immortel Laennec. L'auscultation stéthoscopique ne transmet à l'oreille que des bruits résultant d'une action physique , comme le passage de l'air à travers les mucosités accumulées dans les bronches ou les vésicules pulmonaires, le choc de deux fragments d'os ou de pierre, le frottement de deux surfaces rugueuses, etc. Ce système d'auscultation transmet les produits de Faction organique. C'est pour cela qu'il a été appelé dynamoscopie, et l'instrument explorateur (/y?iaî?î05C0]j^.

DE L lilMPLOl DES SONDES ET DES STYLETS.

Depuis l'époque la plus reculée, l'art chirurgical fait usage de sondes et de stylets. On se propose de reconnaître, à l'aide de ces instruments, la position et l'étendue des plaies et des trajets fistuleux, la direction •des foyers purulents, la profondeur des solutions de continuité, et môme la nature des corps étrangers (os, cartilages, projectiles de guerre) qui peuvent y être contenus. Les sondes métalliques, pleines ou creuses, sont très-communément introduites dans la vessie, soit pour faciliter l'émission de l'urine chez les malades débiles et âgés, soit pour révéler la présence de calculs. Dans ce dernier cas, la main <lu chirurgien qui dirige l'algalie éprouve un choc caractéristique et perçoit une sensation toute spéciale due à la rencontre du métal avec le calcul. Nous avons vu comment l'auscultation pouvait être de quelque secours dans des cas de ce genre.

Lorsqu'on veut se rendre un compte exact de l'étendue, du degré d'intensité et du siège positif de certains rétrécissements du canal de l'urètre, on introduit des sondes en caoutchouc ou bougies molles, susceptibles de reproduii'e la forme des parties avec lesquelles on les

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met en contact, et de conserver les empreintes des lésions internes. Ce moyen d'investigation a été beaucoup préconisé à une époque qui s'éloigne déjà un peu de nous; mais l'expérience a démontré depuis qu'il ne faut accorder aux bougies et aux porte-empreintes qu'une confiance limitée, et n'accepter que sous bénéfice d'inventaire les résultats que ces instruments présentent. Il est aussi des sondes flexibles que l'on emploie dans les rétrécissements organiques de l'œsophage et du rectum, ou dans les cas de corps étrangers; mais leur valeur thérapeutique est assez douteuse. Quant aux instruments divers qui ont été tour à tour mis en usage pour l'exploration de la cavité utérine, ils sont souvent inutile^, quelquefois dangereux, et les médecins initiés au cathétérisme utérin, par l'exemple de Récamier, n'y ont que trèsrarement recours et dans les cas exceptionnels.