DE L EMPLOI DES SPECULUMS

Les spéculums (de spéculum, miroir) sont des instruments destinés à permettre la vue d'organes essentiels de l'économie qui sont profondément situés, et inaccessibles, par cela môme, à l'action de nos sens. La constatation des diverses altérations pathologiques dont ces organes peuvent devenir le siège, et la facilité de porter sur eux les agents médicamenteux appropriés, sont autant de circonstances qui suffisent pour justifier la confiante faveur dont jouissent les spéculums.

Les spéculums sont le plus généralement des cylindres métalliques creux, composés d'une ou de plusieurs branches, et garnis ou non d'un embout. On nomme ainsi une pièce en bois, dont l'extrémité supérieure est arrondie et polie, dont la longueur dépasse un peu celle du cylindre dans l'intérieur duquel il s'adapte, et qui est destinée à facihtcr l'introduction du spéculum. Peu d'instruments ont eu à subir autant de modifications que les spéculums : leur forme a varié presque à l'infini. De même, nous pourrions citer une foule d'essais qui ont été tentés pour obtenir, à l'aide de petits cylindres, la dilatation de quelques-unes des cavités naturelles, et qui, en somme, n'ont abouti qu'à doter l'arsenal chirurgical d'instruments à peu près inutiles, comme les spéculum oculi y nasi, oris, gultnris; mais nous ne les citons ici que pour mémoire, car nous parlerons seulement du spéculum uteri, du spéculum uni et du spéculum auris.

Le spéculum uterï (fig. 56) est un instrument d'une antique origine, et, pour s'en convaincre, il suffit de lire ce qu'en ont dil Pauld'Kgine, Albucasis, Franco, Ambroise Paré, Garengeot et Perrel; mais il était tout à fait oublié, quand Uécamierle remit en honneur au commence-

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ment de cette ère. Le spéculum qu'imagina Récamier consiste en un tube d'étain, très-poli, légèrement conique, dont le calibre est variable et proportionné à l'ampleur du vagin dans lequel il doit être introduit. L'extrémité utérine de ce tube, c'est-à-dire celle qui se trouve en contact avec le col de l'utérus, présente un rebord circulaire arrondi pour embrasser ce col sans le blesser; l'autre extrémité, un peu plus évasée, est taillée en bec de flûte allongé, de manière à présenter inférieurement une sorte de gouttière par laquelle on saisit l'instrument pour le faire pénétrer dans le vagin et le tenir iixe. Dupuytren a remplacé la partie échancrée et allongée de ce spéculum, qui lui donnait une étendue vraiment gênante, par un manche courbé presque à angle droit, en sorte que l'instrument n'a plus que la longueur du vagin et qu'il peut être maintenu sans que rien gêne l'opérateur. Antoine Dubois a fait pratiquer, très-près de l'extrémité utérine, une échancrure en vue des fistules vésico-vaginales et de l'opération que nécessitent ces redoutables maladies. Tel a été l'instrument primitif de Récamier, tels ont été les changements qu'y apportèrent deux de ses collègues. Nous n'essayerons pas ici de décrire tous les spéculums qui ont été imaginés depuis trente ans : leur nombre est infiniment trop considérable. Nous constaterons seulement que tous les auteurs sont partis de cette idée, pour la construction de leurs instruments, qu'il était utile de substituer à un instrument volumineux et d'une seule pièce, dont l'introduction, par conséquent, est un peu pénible quelquefois pour la femme, un spéculum que Ion puisse introduire sous un petit volume, qui se déploie ensuite progressivement et qui dilate l'intérieur du vagin plus que son oritice vulvaire ; de là les spéculums brisés, c'est-à-dire composés de pièces plus ou moins multipliées , de brandies, de ressorts destinés à les faire jouer, dont l'idée première appartient certainement à M. Guillon. Le spéculum le mieux perfectionné de cet auteur, celui dont on se sert très-fréquemment, est formé de deux moitiés de cylindre réunies entre elles par une charnière qui les laisse s'écarter par un mouvement de bascule ; une tige d'acier, disposée en forme de segment de cercle et graduée, passe d'une branche à l'autre, à l'extrémité extérieure de l'instrument, et, au moyen d'une vis de pression, l'écartement peut être plus ou moins considérable et lixé invariablement au point nécessaire. En pressant sur les branches extérieures, lorsque linstrument est introduit, on les rapproche, et par l'effet de ce rapi)rocliement leur extrémité utérine s'écarte et dilate le vagin.

Ce spéculum est d'un usage très-commode, mais on lui préfère encore celui de M. le professeur Jobei t (de Lamballe), qui, du reste, est

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à peu près construit sur les mêmes données que le précédent: deux moitiés de cylindre ayant la forme, dans le sens de leur longueur, d'un angle obtus à sommet intérieur, sont fixées à ce sommet par une articulation disposée sur une seule de leurs faces. Le mécanisme est trèssimple : si on vient à rapprocher Tune de l'autre les deux portions de l'extrémité \ul\airc à l'aide du segment de cercle qu'elles portent, il se fait un mouvement de bascule, les deux portions internes s'écartent l'une de Tautre et le vagin se dilate. Maintenant on a ajouté à ce spéculum des manches, puis une et même deux valves de plus ; mais ces modili cations sont sans importance. L'instrument de M. Jobert est facile à appliquer, et il ne cause généralement aucune douleur au moment de son introduction.

Le spéculum de Colombat, auquel on a reconnu parfois quelques avantages lorsqu'il s'agit d'explorer et les parois du vagin et le col de l'utérus, mais qui est très-peu employé, est formé de huit lames qu'on rapproche ou qu'on écarte au moyen de vis de rappel. Lorsqu'il est déployé, il figure assez bien une sorte de grillage.

Auquel de tous ces spéculums le praticien doit-il accorder la préférence? On a bien souvent discuté cette question, et chacun a chaleureusement fait ressortir les avantages et les inconvénients des uns et des autres. Voici quel est à peu près l'état de la question : le spéculum ordinaire, tel que Dupuytren l'a modifié, est un excellent instrument toutes les fois que l'on veut examiner le col de la matrice et le cautériser. La lumière y est mieux réfléchie que dans les spéculum brisés, et, le col utérin se trouvant ainsi engagé dans un instrument d'une seule pièce, on n'a pointa craindre que le caustique qu'on y applique vienne à tomber dans le vagin. Seulement l'introduction du spéculum plein est parfois assez douloureuse. Cela se comprend bien : le vagin est d'un tissu essentiellement dilatable et extensible, mais il n'en est pas de môme de la vulve, car les branches du pubis la limitent de cliaque côté; or c'est précisément à cet orifice qu'est ressentie la souffrance qui résulte de l'introduction de l'instrument. Cet inconvénient est évité par la construction des spéculums brisés : ainsi ceux de MM. Cuillon, Jobert (de Lamballe) et Colombat, dont nous avons parlé, dilatent le vagin sans distendre la vulve. On a fait cependanl à ces instruments un grave reproche, c'est de pincer très-souvent la iriend)ranc muqueuse entre les différentes pièces mises en jeu dans l'intérieur du canal vaginal. Le fait est vrai; mais nous allons voir bientôt en parlant de la méthode d'application du spéculum, que cet inconvénient peut très-R\cilemcnt être évité. On a également prétendu que le mécanisme des spéculums brisés demandait toute une étude, et

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qu'il fallait, pour en obtenir de bons résutats, avoir une certaine liabitude de les manier. L'objection est encore vraie; mais quel est donc le médecin assez peu soucieux de son art qui oserait s'éviter la peine d'apprendre à faire jouer un ressort, lorsqu'il s'agit d'épargner des douleurs aux malades? En somme, nous donnons la préférence aux spéculums brisés, et notamment à celui de M. le professeur Jobert (de Lamballe) .

Le spéculum uteri (fig.h6), qui est aujourd'hui si universellement répandu, a fait faire un pas immense à l'étude de la pathologie utérine; il a jeté un très-grand jour sur des affections dont les symptômes et la marche étaient jusque-là fort peu connus. C'est à lui que l'on doit la connaissance des granulations et delà rougeur tomenteusc du col de la matrice, des diverses éruptions vagino-utérines, des maladies diphthéritiques dont les organes génitaux de la femme sont quelquefois le siège, de la nature du liquide qui s'échappe souvent de l'oritice utérin, et de la couleur spéciale, dans certains cas, de la membrane muqueuse du

vagin.

L'application du spéculum suppose toujours l'exploration préalable des parties par le toucher. C'est en effet ce procédé investigateur qui doit lixer l'esprit du médecin sur la nécessité de l'emploi de l'instrument (qui n'est généralement accepté par les malades qu'avec une extrême répugnance), et qui permet de constater la position du col utérin et la présence de lésions carcinomateuses, par exemple. Ensuite, le corps gras porté par le doigt indicateur dans le vagin en lubrilie les parois et dispose davantage à l'introduction du cylmdre. Lorsque le toucher vient à faire reconnaître une dégénérescence cancéreuse des parois vaginales, il y a contre-indication a l'application du spéculum, car, dans les affections diathésiques de cette nature, il existe un tel ramolhssement des parties, que l'introduction de l'instrument, el surtout l'écartement de ses branches, peuvent déterminer des déchirures susceptibles d'entraîner des accidents de la plus haute gravité. Si l'on excepte les cas de rétrécissement insolite du vagin ou de cancer de ses parois, le spéculum peut toujours être employé, mais sous la réserve des précautions et du mode opératoire qu'il nous reste à indiquer.

Et d'abord, l'instrument ne doit pas être introduit à froid, car il fait éprouver ainsi à la malade des sensations pénibles, el il peut provoquer des contractions énergiques qui rendent l'exploration absolument impossible. Pour cela, il convient donc de le tremper préalablement dans de l'eau chaude, ou de le chauffer pendant un certain temps entre les doigts, aiin de l'élever à une température voisine ou analogue à

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celle du corps. On arme ensuite le spéculum de son embout, on l'enduit ainsi que ce dernier d'un corps gras, et préférablement d'huile, puis on fail prendre à la malade la position la plus convenable, et c'est la même que pour l'accouchement. Ainsi la femme, assise sur le bord de son lit, doit se coucher sur le dos, fortement écarter les cuisses, fléchir les jambes et appuyer les pieds sur un plan un peu moins élevé que le bassin ou sur les genoux de l'opérateur. En faisant un peu saillir au dehors la région fessière, le bassin se trouve relevé et l'orifice externe de la vulve dégagé comme il convient. Alors le médecin, assis sur un siège assez bas au devant de la malade et entre ses jambes, écarte les grandes et les petites lèvres de la vulve avec l'index et le médius de la main gauche, en ayant soin de bien effacer les phs que fait la membrane muqueuse, puis il prend le spéculum avec la main droite et le fait pénétrer lentement, en le dirigeant d'abord d'avant en arrière, puis un peu de bas en haut, selon l'axe de la vulve et du vagin. Lorsqu'il pense que l'instrument est introduit assez avant et qu'il est placé dans la direction du col, il commence à dilater doucement la portion vaginale, et, afmde ne point pincer la muqueuse entre les branches, il fait subir au spéculum, un mouvement de rotation d'un quart de circonférence environ ; il retire ensuite l'embout, et le col de l'utérus apparaît tout entier au fond du vagin, entre les deux valves, dont l'une est supérieure et l'autre inférieure. A l'aide d'une grande pince, il porte du coton sur le museau de tanche, pour enlever le mucus qui si souvent le recouvre, puis le médecin reste juge alors des conditions de couleur, de forme, de volume, de position de l'organe, et il apprécie les inégalités et le changement de consistance des parties, complétant ainsi le diagnostic qu'il avait pu commencer de porter par le toucher. Lorsque la chambre de la malade est mal éclairée, ou que le jour est obscur, on approche très-près de l'oriiice du spéculum une bougie allumée, qu'on peut même placer en avant d'une cuiller à bouche ; le côté concave sert alors de miroir et réfléchit la lumière au fond du vagin.

Pour retirer l'instrument, il faut prendre le soin d'en rapprocher lentement les valves et de lui faire subir, mais en sens inverse, le mouvement de rotation qui lui avait été imprimé au moment de sa ■ dilatation. C'est ainsi qu'on parvient à éviter le pincement de la muqueuse vaginale, dont nous avons parlé précédemment à propos des inconvénients qui résultent de l'emploi des spéculums brisés. 11 ne faut pas croire que le col de l'utérus vienne saillir aussi facilement entre les deux valves ; cela existe, il est vrai, dans la grande majorité des cas, mais il faut quelquefois beaucoup de tâtonnements pour le

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découMir, et dans certains états pathologiques, comme l'antéversion très-prononcée, par exemple, il devient indispensable d'exercer une pression sur l'abdomen, afin de replacer le col dans l'axe du vagin.

Fi'j. 58.

Ftij. 57.

Fig. 57 et 58. Spéculum ani.

Fiij. 56. Spéculum uteri. Fig. 59. Spéculum auiis.

Une fois que le col est trouvé, on assure l'écartement du spéculum à l'aide de la vis qui est fixée sur ses branches, et on procède à l'investigation médicale, ainsi que nous venons de le voir.

Le spéculum ani[fi(j. 57 et 58) est composé de deux lames un peu recourbées en gouttière, articulées dans la longueur, arrondies en cuiller à l'extrémité et portées sur deux leviers j oints par une charnière . L'instrument étant fermé , il représen te une sorte d e gousse aplatie terminée par un bec conique. On l'introduit dans l'anus, on écarte ensuite les deux lames en rappi ochant les leviers, et on peut ainsi explorer l'intérieur du rectum. Ce spéculum, comme on le voit, ne diffère guère que parle volume, qui est beaucoup plus petit, du spéculum employé pour les affections de la matrice, 11 y a aussi un spéculum de l'anus qui offre la forme d'un conc arrondi à l'extrémité, creux à l'intérieur et échancré sur un de ses cotés. 11 est fixé sur une tige courbe qui sert à le tenir en main poiu* l'introduction. La position du malade, pour l'introduction du spéculum ani^ doit être la môme que pour le toucher rectal et l'opération de la fistule à l'anus. Cet instrument demande à être appliqué avec beaucoup de ménagements et de lenteur, et autant que possible lorsqu'il ne se manifeste pas de contractions du sphincter, car cette opération cause de vives douleurs

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et quelquefois même elle est impraticable. L'utilité du spéculum ani n'est pas grande, et l'usage que l'on en fait est uniquement restreint à l'étude des végétations, des fistules, des crevasses, des perforations du rectum, dont le siège est peu éloigné de l'anus.

Le spéculum auris {fig. 60) n'est autre chose qu'un tout petit spéculum à deux valves de courtes dimensions. Les médecins particulièrement voués à l'étude des maladies de l'oreille s'en servent très-fréquemment pour explorer le conduit auditif externe et la membrane du tympan. C'est un instrument qu'ils considèrent comme très-utile et comme infiniment plus commode que la simple pince à anneaux.

DE l'emploi de la LOUPE ET DU MICROSCOPE.

La loupe est une lentille en verre convexe d'un très-court foyer, el elle est destinée à faire voir distinctement des objets peu distincts à l'œil nu. Son usage est extrêmement simple et des plus répandus : elle grossit assez pour déceler la présence de l'acarus dans la gale, de la tête du taenia, pour faire découvrir les érosions très-superficielles à la cornée, et pour déterminer la nature et l'espèce de certaines maladies de la peau.

Le microscope est un instrument d'optique dont l'intervention en histoire naturelle est fort ancienne, mais dont l'usage en médecine date à peine de quelques années. On s'en est peu servi depuis les travaux de Spallanzani, de Haller, de Leeuvenhoek, do Kaltenbrunner, etc.; mais aujourd'hui qu'on a pu obtenir des grossissements qui varieni de cent cinquante à trois cents et six cents diamètres , les recherches faites au moyen de cet instrument sont usuelles, car elles ont une extrême importance.

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Fig. 60.

Explication des planches relatives au microscope. — On divise les microscopes en simples ou loupes, qui ne renversent pas Tirnage, et en composés ou microscopes ,proj)iement dits, qui renversent Timage : les uns et les autres peuvent être disjtosés mécaniquement, soit j)Our Tobservation d'un objet préparé d'avance sur lequel il est impossible, d'opérer autrement que par les réactifs chimiques, soit pour la dissection. D'après cela, on a dans chaque espèce deux variétés : niicioscope ou loupe à dissection, et microscope ou loupe :i ohservation. On peut aussi disposer les premiers de manière à permctliede suivre les léactions des agents chimiques : ce sont les microscopes chimiques. — Le microscope à ohservation est composé essentiellement de deux parties : la partie oplvjue et la partie mécanique ; la première est fondamentale, invariable dans sa construction au point de. vue théorique; c'est principalement de sa perfection (pie