DES BRUITS DU CŒUR

térieiires d'un certain nombre de médecins, et en particulier celles de Hope, deRouanet, de Carlisle, deM.Bouillaud et de M. Beau. Elle contredit formellement celle de Laennec, qui n'est plus acceptée de personne.

B. Cause des bruits du cœur. — Après avoir pris en rapport les bruits du cœur avec ses mouvements, on se demande quelle peut être la cause de ce f<c-/ac régulier perçu par l'oreille. Ici encore la science est encombrée d'un certain nombre d'opinions exclusives et fausses qu'il faut rejeter pour en choisir une qui soit véritablement en rapport avec les résultats de l'expérience.

Entre toutes, l'opinion de Rouanet, qui accorde le principal rôle, dans la production des bruits cardiaques, au redressement et au claquement des valvules artérielles et ventriculaires, est celle qui mérite d'être adoptée. Elle a aujourd'hui conquis un assentiment presque général, et Carlisle, Bouillaud, Cruveilhier, C. Williams, MM. Faivre et Chauveau, etc., lui ont prêté l'appui de leurs propres expériences. Seulement il ne faut pas en faire une doctrine exclusive, et, si le claquement valvulaire entre pour une grande part dans la production des bruits cardiaques, il convient de savoir tenir compte du choc des ventricules contre la paroi thoracique [Bouillaud) et de la coUision du sang dans leur intérieur.

Le premier bruit ou bruit sourd résulte du claquement des valvules auriculo-ventriculaires, auquel s'ajoute le double effet du choc du cœur en avant et de la collision du fluide sanguin. En effet, si à l'exemple de 3IM. Faivre et Chauveau on introduit le doigt dans l'oreillette droite du clieval, de façon à explorer l'oritice auriculo-ventriculaire, on sent, au moment de la contraction des ventricules, les valvules triglochines se redresser, s affronter par leurs bords, et se tendre an point de devenir convexes par en liant, de manière à former nn dôme multiconcave au-dessns de la cavité ventriculaïre. Le doigt engagé entre les trois valvules, au point central qui les réunit, subit une pression très-sensible par ce choc valvulaire, et c'est à cet instant que se fait entendre le premier bruit. On le fait disparaître par la destruction de cette valvule.

« Pénétrez avec un ténotome courbe, à pointe mousse, dans l'oreillette droite, par une ouverture pratiquée à l'auricule, et coupez les cordages tendineux qui fixent aux parois ventriculaires les trois festons de la valvule tricuspide, ou seulement même un seul de ces festons; la valvule ne se tendra plus sous l'effort de la' contraction vcntriculaire, et le sang refluera à large (lot dans l'oreillette, à chaque mouvement de systole. Liez alors l'extrémité de l'auricule pour arrêtei" l'écoulement du sang, et placez le stéthosco|)e sui' l'oreillette;

854 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

avant Texpérience, on entendait sur ce point le premier bruit du cœur : après la section des valvules, il est remplacé par un souffle prolonge qui dure autant que la systole ventriculaire, avec assez d'intensité pour couvrir généralement le bruit normal qui continue à se faire entendre dans le cœur gauche. Introduisez le doigt dans l'oreillette, et vous sentirez, à chaque contraction des ventricules, le flot du sang remonter dans le compartiment auriculaire, en produisant un frottement doux qui donne l'explication du bruit de souffle.

« Au lieu de couper les valvules, employez une tige de fd de fer contournée, à l'une de ses extrémités, en un petit anneau interrompu, coudé perpendiculairement sur la tige elle-même et que vous pourrez engager dans l'oreillette par une très-petite ouverture. En poussant cet anneau dans l'orifice auriculo-ventriculaire, pour empêcher l'affrontement et la tension des valvules, vous déterminez également un bruit de souffle. En ramenant le fd de fer en haut de l'oreillette, vers les orifices veineux, vous ferez reparaître le premier bruit dans toute son intensité, et le souffle anomal sera anéanti.

« Répétez la même expérience sur le cœur gauche, et vous obtiendrez encore le même résultat. Mais l'auscultation, dans ce cas, ne peut s'effectuer toujours sur l'oreillette, à cause du violent ébranlement que le reflux du sang fait subir au stéthoscope ; il faut souvent appliquer l'instrument sur la base des ventricules à l'origine de l'aorte. Le souffle auquel on donne alors naissance est beaucoup plus fort que du côté droit; il couvre toujours entièrement le bruit normal qui se produit à l'orifice auriculo-ventriculaire droit.

« Enfin, la 'section des valvules auriculo-ventriculaires peut être pratiquée sur les deux cœurs à la fois, l'animal étant ouvert du côté gauche ; le premier bruit est alors constamment remplacé en totalité par un souffle magnifique ^ »

Il était impossible de répéter d'une façon plus heureuse et plus concluante les expériences de Rouanet sur la part d'influence du claquement valvulairc dans la production du premier bruit du cœur, sans préjudice du renforcement produit par le choc, par la contraction musculaire et par la collision du sang contre les parois ventriculaires. L'expérience du Comité de Dublin, dans laquelle le cœur vide, sorti de la poitiinc et posé sur une table, fait entendre un bruit lorsqu'on l'ausculte au moment de la systole, ne prouve rien contre le claquement des valvules mitrale et triglochine; car, si, au lieu d'appliquer le ^stéthoscope sur la masse des ventricules ^ on le place à la base de l'or-

■ Nouvelles Tiecherches expérimentales sur les mouvements et les bruits normaux du cœur, Paris, 1850, page 50.

DES r.RUITS DU CŒLTx. 855

<iane, de manière à éviter le choc ventriciilaire, on n'entend plus ce bruit sourd dont la signification a été mal interprétée.

Le second brnit du cœur, ou bruit clair, est exclusivement produit par le claquement des valvules sigmoïdes, sous le choc en retour du sang contenu dans les artéies. C'est un fait démontré par Rouanet, vérifié par M. Bouillaud, par C. AVilliams, parles membres du Comité de Dublin, par .V^j^J. Faivre et Chauveau, etc.

En saisissant très-vite, à pleine main, les deux troncs artériels, vers leur origine, de façon à intercepter la circulation à leur intérieur, on empêche le claquement des valvides sigmoïdes, et le second bruit du cœur cesse complètement. On peut encore faire l'expérience comme il suit : « Pour empêcher l'abaissement des valvules sigmoïdes sans intercepter la circulation, nous introduisons dans les troncs artériels un trocart, dont la gaine renferme plusieurs lames élastiques. L'instrument est enfoncé jusqu'au-dessous du niveau des valvules sigmoïdes pendant qu'elles sont relevées, puis la gaine du trocart est retirée pour permettre l'écartement des lames élastiques, qui s'appliquent alors contre les valvules et les empêchent de s'abaisser. On détruit ainsi le deuxième bruit, soit dans les deux artères, soit dans l'une seulement, et l'on entend très-bien à la place un souffle doux après chaque systole des ventricules, souffle produit par le retour du sang dans ces cavités ^ » Pour M. Beau, dont la théorie des mouvements du cœur diffère de la nùlvc, et qui a fait également une théorie des bruits, l'explication du claquement valvulaire imaginée par Rouanet et adoptée par un grand nombre de médecins n'est pas exacte. Le premier bruit inférieur, ou bruit sourd du premier temps, est déterminé par la collision du sang chassé par les oieillettes contre les parois des ventricules au moment de leur diastole et par le choc du cœur contre la poitrine à cet instant. Contraction auriculaire, passage du sang dans les ventricules, dilatation des ventricules, choc des ventricules, collision du liquide contre les parois, systole ventriculaire et abaissement des valvules sigmoïdes, voilà les causes du premier bruit. Le second bruit, ou bruit clair supérieur, correspond au second temps des mouvements du cœur, qui est la dilatation des oreillettes gonlïéespar le sang qui revient des poumons, et il résulte de la collision du sang contre les parois des oreillettes. Malheureusement ces faits sont difiiciles à démoutrer, et, comme il n'y a en leur faveur aucune expérience aussi concluante que celles dont j'ai parlé h l'appui de la théorie du chujuemeiit valvulaire, c'est à cette dernière qu'il faut s'arrêter.

* Loc. cit.

S56 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

Ar.T. II. — Signes fourms par l'inspection de la région frégordiale.

1° Voussure précordmle. — Dans l'état habituel, chez un lionime bien conformé, la région précordiale n'offre point de voussure des côtes; mais, à la suite des maladies du cœur et avec les progrés de l'âge, la poitrine se déforme et il se fait souvent en dedans du mamelon gauche une voussure plus ou moins considérable.

On voit alors entre le sternum et le mamelon une saillie formée par la projection des cartilages des côtes et par l'effacement des espaces intercostaux. Elle offre une étendue qui varie entre cinq et quinze centimètres, mais elle ne mérite une mention spéciale que lorsqu'elle est très-prononcée.

Quand cette voussure ne résulte pas d'une incurvation de la colonne vertébrale à droite , ni d'un emphysème du bord antérieur des poumons reconnaissable à la résonnance de la poitrine, elle est la conséquence d'une maladie du cœur, soit de palpitations nerveuses prolongées, soit d'une altération organique bien déterminée.

Elle s'observe dans V hypertrophie et principalement dans l'hypertrophie excentrique des ventricules. Elle est permanente, et il s'y joint une matité plus ou moins considérable limitant la forme du cœur avec impulsion de cet organe.

Dans la péricanlite , suivie d'un épanchement considérable, de 4 à 800 grammes et plus, la voussure existe, et elle acquiert une grande étendue. Comme dans l'hypertrophie, elle est accompagnée d'une matité presque complète, mais il n'y a pas d'impulsion précordiale, et elle diminue quelquefois d'un jour à l'autre, par une saignée qui peut favoriser l'absorption du liquide, ainsi que l'a étabh M. Bouillaud.

T Dépression de la région précordiale. — Au lieu d'une voussure, il peut se faire, d'après M. Bouillaud, un rétrécissement de la région précordiale. Cela est très-rare et ne s'observe que dans une seule maladie du cœur, la péricardite chronique. En effet, après la guérison d'une péricardite aiguë par absorption du liquide épanché, il se fait dans le péricarde des adhérences étroites entre les deux feuillets séreux de cette membrane, et il en résulte un mouvement de traction sur les côtes qui amène une dépression delà paroi Ihoracique.

Z^ Impulsion et choc du cœur. — Dans l'état normal, le choc du cœur imprime au quatrième ou au cinquième espace intercostal, en dedans du mamelon, une impulsion visible à l'œil et très-appréciable pour la main.

Plus ou moins apparente suivant les sujets, et selon leur état de

SIGNES FOUILMSTAR l'iNSPECTION DE L.V RÉGIOJî PRÉCORDIALE. 857

maigreur, quelquefois très-forte chez les sujets nerveux, elle est, au contraire, très-faible chez les convalescents et chez les personnes affaiblies ou affectées d'emphysème pulmonaire, d'hydropisie du péricarde ou de la plèvre gauche, de tumeurs et d'abcès du médiastin, etc.

Son affaiblissement et sa diminution, constatés par l'inspection, n'ont pas une très-grande importance pour le diagnostic; mais il n'en est pas de même de son accroissement.

L'impulsion augmentée du choc de la pointe du cœur contre la paroi thoracique est en rapport avec un certain nombre de maladies de cet organe. Elle peut être assez forte pour soulever la tête ou la main de l'observateur, et, au lieu d'être limitée à un point, s'étendre à une plus grande surface. Enfin, elle peut être déplacée et abaissée dans l'espace intercostal, inférieur à celui où elle se produit habituellement, ('ette impulsion exagérée s'observe, d'après Laennec, Bouillaud, dans V hypertrophie (les parois ventricidaires du cœur, el plus cette altération de structure est considérable, plus aussi le soulèvement met de temps à s'opérer. Cela est exact. Cependant il faut que l'hypertrophie ait conservé la cavité du ventricule ou Tait agrandie, car, dans les cas d'hypertrophie concentrique avec effacement des cavités ventriculaires, l'impulsion est généralement assez faible. 31. Beau, qui, dans sa théorie, fait coïncider le choc du thorax par le cœur au moment de la systole auriculaire et par la diastole des ventricules, n'admet pas que l'hypertrophie ventriculaire soit annoncée par une impulsion cardiaque exagérée, et, comme, dans ces cas, il y a souvent aussi une hypertrophie des oreillettes correspondantes, il attribue à cette dernière la forte projection du cœur en avant. Cette ingénieuse explication ne nous paraît pas suffisamment justifiée; elle ne repose que sur des faits exceptionnels, et, jusqu'à plus ample information, nous croyons qu'il faut considérer l'impulsion exagérée du choc de la pointe du cœur comme un très-bon signe de l'Iiypertrophie excentrique de cet organe.

M. Bouillaud^ a distingué avec raison, dans l'impulsion cardiaque, une impulsion de la pointe liée, comme je viens de le dire, à l'hypertrophie des ventricules, et une impulsion de la totalité du cœur qui existerait dans les liypertrophies ventriculaires très-considérables et dans l'hypertrophie des oreillettes, ce qui s'accorde avec les faits publiés par M. Beau. En effet, si de nouvelles observations confirment ce que j'avance, l'impulsion de la poiute du cœur appartiendrait à Yhyperirophie de ses ventricules, ainsi que l'a établi Laennec, et l'inqiulsion du corps de l'organe indiquerait Vhypertrojihie des orcUleUcs annoncée par iMM. Bouillaud el Beau.

' Traité clinique des maladies du cœur, Paris, 18 il.

858 DE \A SÉMÉIOLOGIE.

Quand on emploie la main on l'oreille pour étudier l'impulsion du cœur, les résultats sont bien plus nets et acquièrent beaucoup plus d'importance.

Ainsi la diminution et l'absence d'impulsion et de choc à la région précordiale s'observent : 1° dans la dégénérescence graisseuse du cœur; 2" dans Vatrophie du cœur; 5" dans la péricardit^ aiguë ou chronique, avec épanchement; ^ dans les adhérences complètes du cœur; et 5° dans les cas rares d'hypertrophie ventriadaire concentrique ayant effacé la cavité du ventricule, ou dans les cas d'hypertrophie à sa dernière période, lorsque le cœur, rempli de caillots, ne peut plus fonctionner.

L'mipulsion exagérée, au contraire, s'observe dans les palpitations nerveuses et dans Y hypertrophie des parois ventriculaires. Elle est quel- (juefois assez forte pour soulever la tète de l'observateur et pour séparer les côtes de leurs cartilages; mais ces derniers faits sont si rares, qu'ils ont besoin d'être revus avant d'être acceptés d'une façon délinitive.

On a prétendu distinguer, parla différence de la sensation de l'ouïe, l'impulsion des palpitations nerveuses et l'impulsion de l'hypertrophie. Cela est impossible. Tout diagnostic à cet égard repose sur les autres données fournies par les commémoratifs, par la percussion et par l'étutle des bruits cardiaques.

4° Perforation des parois thoraciques. — Une seule maladie de l'appareil circulatoire produit la perforation des parois thoraciques. C'est Yanécrisme de V aorte. A la base du cœur, sur le trajet de la crosse de l'aorte, existent souvent des tumeurs plus ou moins volumineuses, avec ou sans changement de couleur à la peau, suivant l'épaisseur de leurs parois, et qui sont formées par un sac anévrismal ayant, par usure, détruit les côtes dans une certaine étendue. Elles sont le siège de battements et de bruits particuliers. Tantôt pales, quand leur paroi est épaisse, elles sont, au contraire, violacées, noires, si cette paroi est mince, et elles entraînent ordinairement la mort des malades par l'hémorrhagie qui succède à leur rupture.

AiiT. III. — Signes fourims pat, la talpation du cœur.

Outre les signes que fournit l'étude de l'impulsion du cœur, et dont j'ai parlé, la palpation est d'une grande utilité dans l'exploration des maladies de cet organe.

r Frémissement vibratoire. — Un frémissement particulier, semblable à un ])ruit de rouet, désigné sous le nom de frémissement cataire par Corvisart et par Laennec, existe quehiuefois à la région précordiale et peut être apprécié avec la main.

SIGNES FOUliMS PAU LA TEUCUSSIO-N DU CŒUil. 859

Plus OU moins rude, quelquefois très-prononcé, ce frémissement esL permanent, continu, avec des renforcements, ou il se présente d'une manière intermittente. Son siège ordinairement est la pointe du cœur; mais il peut s'observer aussi à la base et dans les grosses artères du cou et des membres.

D'après Corvisart, et la chose ne saurait être contestée, ce bruit indique toujours un frottement à l'intérieur du cœur. Les observations ultérieures ont, en effet, démontré que ce frémissement cataire annonce le rétrécissement des orifices du cœur, où se produit un frottement du sang ou le frottement des feuillets séreux du péricarde couverts de fausses membranes. On l'observe : 1*" dans IdipérkariUte, au début ou à la période de terminaison, lorsque l'épanchement n'est pas encore produit, ou lorsqu'il est en partie absorbé et que les fausses membranes du péricarde frottent les unes sur les autres; 2° dans les rétrécissements de l'aorte^ et il existe à la base du cœur et dans les artères, où il produit u.n pouls très-vibrant; o" dans les rétrécissements iiuriculo-ventriculaires; mais alors il s'entend sur tout le cœur et de préférence à la pointe, où se trouve son maximum d'intensité; il ne se propage jamais dans les artères; 2° dans les anévrismes de l'aorte, des artères, et il est accompagné de battements artériels très-prononcés.

^'^ Mouvements et claquements valvulaires. — M. Bouillaud et après lui M. Racle affirment que l'on peut, avec la main placée sur la région péricordiale, sentir le double claquement valvulaire correspondant à la systole et à la diastole du cœur. Ils ajoutent que les modifications apportées à cette sensation par les maladies valvulaires sont de nature à éclairer le diagnostic. L'observation ultérieure en décidera.

Ap.t. IV. — Signes fournis par la percussion ru cœur.

La percussion est le meilleur moyen d'apprécier le volume du cœur. Elle montre à la région précordiale une matitô incomplète, large de quatre à cinq centimètres carrés, en dedans et au-dessus du mamelon. Dans l'état pathologique, cette matité augmente beaucoup; elle ac- ({uiert de quinze à vingt centimètres de hauteur ou de largeur, et elle est toujours d'une constatation facile, si ce n'est cependant chez les femmes, à cause de la mamelle, et chez les personnes chargées d'obésité.

On l'observe : 1° dans V hypertrophie du cœur; ^^ dans les anévrismes de laorte; o'' dans les abcès et dans les tumeurs du médiastin; ^^ dans l'endocardite; 5" dans les épanchementsdu péricarde; mais ici elle a des caractères tout particuliers : elle est plus nette que dans l'iiypcrtrophie, <'t, si répanchemenl est considérable, elle affecte une forme spéciale presque triangulaire, dont la base repose sur le diaphragme et dont le

860 DE LA SÉMÊIOLOGIE .

sommet tronqué regarde la clavicule. C'est la forme du péricarde rempli d'eau. Dans l'hypertrophie, cette matité a une disposition différente qui représente la configuration du cœur.

Art. V. — Des signes fournis par l'auscultation du cœur.

C'est l'auscultation qui a rendu possible le diagnostic exact d'une foule de maladies du cœur dont on ne pouvait que soupçonner la présence. La découverte de Laennec a produit le Traité des maladies du cœin\ de M. Bouillaud; sans elle nous en fussions restés, de nos connaissances, à celles que nous avait léguées Tillustre Corvisart.

Après l'étude des phénomènes généraux, dont l'importance ne doit pas être méconnue, l'auscultation est assurément le meilleur moyen d'exploration qu'on puisse utiliser pour le diagnostic des maladies du cœur. Elle révèle les altérations de siéue, d'étendue, d'intensité, de rhythnie, de nombre, de timbre, des bruits cardiaques, et enfin leur alliance avec des bruits anomaux.

V Modifications du siège des bruits du cœur. — Les bruits du cœur peuvent être déplacés, et, au lieu d'offrir leur maximum d'intensité entre le quatrième et le cinquième espace intercostal, ils peuvent être abaissés ou élevés, poussés à droite ou à gauche, enfin être complètement transposés dans le cas d'inversion des viscères et du cœur, qui se trouve dans le côté droit de la poitrine.

Le déplacement latéral des bruits du cœur est le résultat ordinaire d'un épanchement pleurétique excessif et c'est ordinairement de gauche à droite qu'on l'observe sous l'influence d'un hydrothorax de la plèvre gauche. Le cœur se trouve ainsi refoulé à droite jusqu'à deux et trois centimètres du bord droit du sternum. C'est un phénomène très-important, qui mérite une grande attention, et dont la présence est pour le médecin l'indication de faire la thoracentèse dans le but de ramener le cœur à sa place. Le déplacement du cœur refoulé à gauche par un épanchement, dans la plèvre du côté droit, existe également, mais c'est un fait infiniment plus rare.

Le déplacement des bruits du cœur de haut en bas s'observe chez les malades qui ont, soit un anévrisme de Vaorte, soit une tumeur placée au voisinaqe des oreillettes, et susceptible de refouler en bas la masse des ventricules. 11 est plus rare de rencontrer le déplacement de bas en haut, qui s'observe dans la péricardite avec épanchement lorsque le cœur surnage au milieu du liquide accumulé dans le péricarde, et dansl'ascite, qui refoule vers la clavicule la masse du cœur et des poumons.

SIGÎS'ES FOURISIS TAR l' AUSCULTATION DU CŒUR. 861

T Modifications tï étendue des bruits du cœur. — On enlend habituellement les bruits du cœur au tiers inférieur du sternum et sous les cartilages des quatrième, cinquième et sixième cotes. Par exception, ces bruits se font entendre dans une étendue plus considérable chez les sujets maigres, chez ceux qui ont une augmentation de la force des battements cardiaques, dans les palpitations nerveuses, par exemple, et lorsqu'il y a augmentation de \olume du cœur avec dilatation de ses cavités. Quelquefois alors les bruits s'entendent dans tout le côté gauche de la poitrine, principalement en arrière, dans le dos, près de la colonne vertébrale, lis peuvent également se faire entendre dans le côté droit, mais cela est plus rare; dans ce cas, il y a lieu de supposer que la lésion occupe les cavités droites de l'organe.

L'accroissement de l'étendue des bruits du cœur se fait aussi dans une circonstance importante, lorsqu'il y a autour de l'organe, dans les poumons ou ailleurs, une augmentation de la densité des tissus qui facilite la transmission du son. h'hépatisation du poumon, et surtout Y infiltration tuberculeuse de cet organe, donnent lieu à ce phénomène. Dans la tuberculisation au premier degré^ le retentissement des bruits du cœur jusque dans la clavicule est un des premiers signes de Ja désorganisation qui se prépare.

La diminution de l'étendue des bruits du cœur s'observe assez souvent, et c'est le signe, soit de la syncope, qui diminue la force et la fréquence des battements du cœur, soit de la faiblesse et de Y atonie générale des sujets, soit enfin de Yatrophie du cœur, de Yhypertrophie concentrique de cet organe, de sa surcharge graisseuse, de l'emphysème pulmonaire et de Fhydropèricarde, qui éloignent le cœur des parois thoraciques.

ù"" Modifications deVintensïté des bruits du cœur. — L'intensité des bruits du cœur est généralement en rapport avec l'augmentation de l'impulsion cardiaque. Elle peut être très-considérable, à ce point que, d'après Corvisart, Laennec, ces bruits pourraient être entendus à deux pouces et même à deux pieds de la poitrine. Ce sont des faits absolument exceptionnels.

L'accroissement d'intensité des bruits du cœur est un signe des palpitations nerveuses et de la force contractile du cœur dans la fièvre. Un l'observe aussi dans Yhypertrophie simple du cœur avec conservation des cavités et dans les hypertrophies exccntiiques des ventricules.

La diminution d'intensité est un signe de la convalescence, de h» faiblesse naturelle, de la syncope, de Yatrophie simple ou graisseuse du cœur, de Yhypertrophie concentrique, alors que la cavilé des venlricn-

862 T)E LA SÉMÉIOLOGIE.

les est en partie effacée, de V accumulation de graisse dam les parois tlioraciques, de la présence d'une tumeur, d'un épanchement pleurélïqne. ou d'un hydropéricarde entre le cœur et l'oreille.

4° Modifications du rJnjtlime des bruits du cœur. — Les modifications apportées au rhythme des bruits du cœur portent sur leur fréquence, qui est augmentée ou diminuée; sur leur succession lente, rapide ou irrégulière; sur leur nombre, qui peut être accru, etc.

La fréquence des battements et des bruits du cœur est un phénomène très-ordinaire qui ne se rattache pas essentiellement à l'état morbide. Une émotion morale vive, l'action de courir, de monter donnent aux bruits du cœur une fréquence momentanée plus ou moins grande qui ne dépend point de la maladie. Au contraire, il y a une fréquence des bruits produite sympathiquement parJa fièvre, par certaines altérations du sang et par les maladies du cœur. La fièvre accélère les bruits du cœur, et de 80 elle les porte à 1^20, 140, 180, et même au delà de ce chiffre. Au-dessus de 160 le pronostic est toujours très-grave, et il est rare que la maladie ne soit pas suivie de mort.

La fréquence des bruits et des battements du cœur s'observe aussi dans l^plétliore^ lorsque le sang trop riche est surchargé de globules, et dans la clil oro-anémie^ lorsque le sang appauvri ne dirige plus convenablement les fonctions du système nerveux régulateur des mouvements cardiaques. Trop ou trop peu de globules rouges dans le sang engendrent des effets analogues. J\'Jais c'est principalement dans la chloro-anémie que s'observe la plus grande fréquence des bruits cardiaques sous finfluence delà moindre émotion et du plus faible exercice.

La fréquence des bruits est aussi un signe de l'état particulier du cœur qui produit les palpitations nerveuses. Elle caractérise également un certain nombre de maladies organiques du cœur, telles que les rétrécissements des orifices aortiques et auriculo-ventriculaires. Alors k^s bruits sont généralement tumultueux et offrent de remarquables irrégularités. On voit quelquefois, dans ce cas, une grande fréquence augmenter tout à coup et coïncider avec des accidents graves de suffocation et de cyanose, et il faut en conclure avec Laennec qu'il s'est fait subitement une concrétion fibrineuse dans le cœur.

La diminution deUa fréquence des battements et des bruits, entant que pliénomène morbide permanent, est un symptôme assez rare. (]'est un signe de quelques maladies de la moelle et du cerveau, et MM. Andral et Bouillaud ont cité des faits de ce genre dans lesquels les doubles bruits du cœur étaient réduits à 'iO et 50 par minute. On l'observe également dans l'ictère simple et dans l'état dynamique

SIGNES F0UR^':s PAU l'auscultation du cœur. 865

produit par la digitale et par le sulfate de quinine. A la suite de l'ictère, le pouls tombe à 40 et 50 par minute. Il en est de même à la suite de l'administration de la digitale et de hautes doses de sulfate de quinine.

Cette diminution de fréquence des bruits du cœur peut enfin dépendre d'une idiosyncrasie particulière et n'avoir aucun rapport avec l'état morbide. 11 n'est pas très-rare, en effet, de rencontrer des personnes bien portantes qui n'ont, à l'état normal, que 40 à ÔO battements du cœur par minute.

Les intermittences et Vinégalité des bniits du cœur, donnant lieu à des bruits fort entremêlés de bruits faibles ou avortés sont des phénomènes assez communs dans les maladies du cœur et sur lesquels M. Bouillaud a lixé l'état de la science.

Chez quelques malades, les bruits sont entremêlés d'une façon régulière ou irrégulière par des bruits faibles plus ou moins souvent renouvelés. On dirait quelquefois que le cœur se contracte à vide et que le bruit avorte; c'est ce que M. Bouillaud a quelquefois appelé un faux pas du cœur. A ces iriégularités de bruits correspondent des inégalités ou des intermittences plus ou moins marquées dans le pouls qui ont reçu de Laennecle nom de fausses intermittences.

Chez d'autres individus, il y a au cœur une véritable intermittence dans les bruits, qui se traduit par un phénomène semblable dans les artères du pouls.

Les inégalités de bruits correspondant à un défaut de pouls ou fausse intermittence ont, d'après M. Bouillaud, une extrême importance séméiotique. Elles indiquent que le cœur ne reçoit pas le sang nécessaire à l'ondée artérielle, ou qu'il ne peut chasser dans les artères le sang qu'il renferme, ce qui annonce une lésion valvulaire faisant obstacle à l'entrée ou à la sortie du lluide sanguin. Il n'en est pas de même de l'intermittence des bruits accompagnée d'une inteimittence du pouls. Celle-ci s'observe à la fois dans les maladies nerveuses du cœur et dans les altérations organiques de sa substance; mais, dans le premier cas, les intermittences sont passagères, tandis qu'elles sont permanentes dans l'autre.

5" Modifications du nombre des bruits du cœur. — Le nombre des bruits du cœur peut être modifié, et, au lieu du double bruit naturel ou tic-tac, on peut n'entendre qu'un seul bruit, ou trois, et quelquefois quatre.

Il n'y a qu'un seul bruit lorsque les valvules auriculo-ventriculaircs, dont le redressement produit h premier bruit, sont tellement altérées, qu'elles ne peuvent plus fonctionner, et le seul bruit perçu est pro-

864 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

duit par le claquement des vahules sigmoïdes dans le relâchement des ventricules. Souvent alors ce bruit est difficile à entendre, couvert comme il Test d'habitude par le souffle de l'altération valvulaire. Il n'y a qu'un bruit, mais c'est un bruit de souffle.

Lorsqu'on entend à la région précordiale trois bruits et môme quatre, on admet généralement qu'ils sont le résultat d'un défaut d'isochronisme entre les contractions des cavités similaires droites et gauches. Cela est probable, mais il n'y a rien de positif à cet égard. On croirait entendre le bruit d'un marteau sur l'enclume, le bruit d'un galop de cheval ou de rappel, ici sous la notation : tic-tac, tac; ailleurs, tac, tac-tic, etc. Ces triples ou quadruples bruits sont toujours le signe d'une altération organique du cœur, et ordinairement, d'après M. Bouillaud, du rétrécissement de l'un des orifices avec incrustation calcaire des valvules.

6^ Modifications des bruits du cœur par des bruits anomaux. — On trouve souvent les bruits du cœur masqués ou suivis par des bruits anomaux désignés par les noms de souffle de râpe, de scie, de piaulement, de frottement, etc., qu'il faut rapporter à une altération du sang ou à une altération orgardque intra ou extra-cardiaque. En d'autres termes, les bruits anomaux du cœur sont de deux espèces : chlorotiques et organiques, et il faut apprendre à les distinguer les uns des autres si on ne veut commettre de grossières erreurs et confondre la chlorose avec une altération valvulaire cardiaque. C'est à M. Bouillaud que revient surtout l'honneur d'avoir établi ces différences, adoptées de la plupart des médecins. Je vais à mon tour démontrer leur exactitude et les applications qui en résultent.

Bruit de souffle cardiaque. — Le souffle cardiaque, d'abord signalé par Laennec, donne à l'oreille la sensation du souffle que l'on produit avec les lèvres rapprochées dans un faible effort d'expiration. Tantôt faible et prolongé^ tantôt violent, rude et râpeux, quelquefois accompagné d'un bruit de piaulement appréciable à distance, il offre un trèsgrand nombre de variétés que l'étude approfondie de l'auscultation fait connaître, mais qui n'ont pas une grande importance séméiotique.

Il existe dans un point circonscrit du cœur ou à toute la surface, et peut même se faire entendre dans quelques parties de la poitrine;, principalement dans le dos, en arrière et à gauche. On rcntend quelquefois dans J'aorte et dans les artères du cou. Il faut toujours chercher le point ordinairement assez étroit où a lieu son maximum d'intensité, à la base ou à la pointe du cohu", en dedans ou en dehors du mamelon. Cette détermination est de la plus haute importance.

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Permanent ou intermittent, ce bruit de soiiftle coïncide tantôt avec le premier, tantôt avec le second bruit du cœur, et quelquefois il les couvre entièrement tous les deux. Cbez quelques individus, il semble commencer avant le bruit cardiaque, ou bien il le suit, caractère essentiel et dont je parlerai un peu plus loin.

Ce souffle existe tantôt avec une lésion organique et tantôt sans lésion. Dans le premier cas, comme Laennec, Andral, Bouillaud, l'ont établi, le souffle résulte du passage difficile du sang à travers les orifices du cœur, et, dans le second, c'était pour Laennec un état spasmodique des ventricules et des artères, tandis que, pour 3IM. Andral, Bouillaud et Beau, le bruit est avec raison attribué à une altération chlorotique du sang.

Les lésions organiques du cœur susceptibles de produire le bruit de souffle cardiaque organique sont les altérations valvidaires des orifices qui gênent le cours du sang ; la disproportion entre les cavités ventriculaires et leurs ouvertures naturelles sans quil y ait d'altération valvuJaire; les concrétions du cœur, les communications du cœur droit avec le cœur fjauclie, les anévrismes de ï origine de laorte^ etc. Il faut, pour qu'un bruit de souffle se produise, qu'il y ait disproportion entre l'ondée sanguine et le diamètre de l'ouverture destinée à lui donner passage, de façon à produire un frottement. Il en est ainsi toutes les fois qu'une altération valvulaire, adhérence anomale, concrétion fibrineuse ou ossiforme, etc., rétrécit l'orifice cardiaque, toutes les fois que le sang s'échappe par une ouverture de communication anomale; mais cela peut encore avoir lieu sans altération des valvules, lorsque les cavités ventriculaires sont trop dilatées ou lorsque l'action du cœur, trop énergique, pousse rapidement une forte colonne sanguine contre un orifice sain, mais relativement trop étroit pour le passage du liquide. C'est là ce qui explique : T certains bruits de souffle cardiaque observés dans V kypertrophie excentrique sans altération ajipréciable des orifices; 2° certains souffles au premier temps observés momentanément dans la fièvre par suite de l'énergie des contractions du cœur; o" certains souffles signalés chez les vieillards dont le cœur est dilaté, les orifices restant sains; ■¥ enfin certains cas d'altération considérable des valvules avec rétrécissements ne donnant pas de souffle cardiaque, à cause du peu de volume et du peu de force de la colonne sanguine chassée du cœur. Comme on le voit, les conditions de la production du bruit de souffle organique, tout en étant les mêmes au fond, diffèrent singulièrement dans leur expression anatomique. Dans tous les cas, il faut un froUemcnt par la colonne sanguine contre les orifices du cœ'ur; mais le volume et la force de l'ondée

B, — l'ATUOI,. GÉ\. '->'^

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contre des orifices sains donnent lieu au même résultat que le frottement d'une ondée ordinaire contre des orifices rétrécis. Par la même raison, une ondée sanguine petite ou mollement poussée ne produit pas de souffle, alors même qu'elle passe à traders des orifices devenant trop étroits.

Le bruit de souffle chlorotique^ au contraire, résulte d'une altération bien connue du sang, soit la diminution des globules sanguins, d'après MM. Andral, Bouillaud; soit la même diminution jointe à une augmentation de sérum, constituant pour M. Beau une sorte depolyhémie séreuse. En tout cas, c'est la diminution de densité du sang qui est la cause du phénomène, et, d'après M. Bouillaud, il se produit toutes les fois que la densité du sang descend au-dessous de six degrés, à l'aréomètre de Baume.

La distinction des bruits chlorotiqnes et des bruits organiques du cœur n'est pas toujours facile. Voici, en quelques mots, les moyens de les reconnaître. Les bruits du second temps, dépendant toujours d'une lésion organique, ne donnent lieu à aucune erreur; mais il n'en est pas tout à fait de même de ceux qui accompagnent le premier bruit.

Le souffle chlorotique s'entend à la base du cœur et se prolonge souvent dans l'origine de l'aorte. On l'entend quelquefois dans les carotides, et il n'y a chez les malades aucun phénomène de matité, de voussure, de frémissement cataire, de suffocation et de cyanose. Le souffle organique, au contraire, s'accompagne de matité, de déplacement du cœur, de toux, d'asthme, d'œdème ou d'anasarque, de cyanose générale ou partielle qui lui donnent sa véritable signification.

La séméiotique des bruits de souffle organiques du cœur a pour but d'indiquer, d'après leur nature et d'après leur siège, la nature de la lésion cardiaque.

Elle varie suivant la théorie des mouvements et des bruits du cœur que l'on adopte; et celle de M. Beau, par exemple, ne ressemble pas à celle de MM. Andral, Bouillaud, Barth et Roger, Faivre et Chauveau, Racle, qui, en France, ont défendu la théorie que j'ai précédemment exposée.

Dans cette dernière théorie, qui est la mienne, un bruit de souffle, au ])remïer temps, résulte d'un rétrécissement de l'orifice aortique, ou d'une insuffisance de lorifice auriculo-ventriculaire. En effet, le premier bruit et le choc du cœur annoncent la systole des ventricules, le passage du sang dans l'aorte, dans l'artère pulmonaire, et le redressement des valvules auriculo-ventriculaires. Si l'aorte ou l'artère pulmonaire est rétrécie, il y a un frottement, et de là un souffle coïncidant avec le pouls. Cela ne manque presque jamais. Si les orifices ar-

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tériels sont sains, que l'un ou l'autre des orifices auriculo-ventriculaires soit insuffisant, par altération valvulaire ou autre, à retenir le sang dans les ventricules, il y a de nouveau un frottement et consécutivement un bruit de souffle ; de sorte qu'au premier temps des bruits du cœur le souffle annonce, soit le rétrécissement des orifices artériels, soit l'insuflisance des orifices auriculo-ventriculaires.

On distingue le souffle appartenant au rétrécissement des orifices artériels, en ce qu'il se produit à la base du cœur en dedans du mamelon, tandis que le souffle de l'insuffisance s'entend particulièrement à la pointe de l'organe.

Un bruit de souffle, au second temps des bruits du cœur, annonce au contraire une insuffisance de l'aorte, de Fartère pulmonaire, ou un rétrécissement de rorifice auriculo-ventriculaire. C'est à ce moment, en le sait, que, dans le relâchement du cœur, le sang passe des oreillettes dans les ventricules et qu'il redresse par un choc en retour les valvules sigmoïdes. Or, si ces valvules ne ferment pas, le fluide san- ,guin rentre en partie dans le cœur en frottant contre les parois de l'orifice, et il produit un souffle plus ou moins bien caractérisé. Il en est de même dans les rétrécissements auriculo-ventriculaires, lorsque l'orifice, rétréci par suite d'une altération des valvules, donne lieu à un frottement du sang sur ses parois.

On distingue le bruit de souffle appartenant à l'insuffisance artérielle par son siège à la base du cœur, tandis qu'au contraire le soufflo du rétrécissement auriculo-ventriculaire ne s'entend qu'à la pointe.

Lorsqu'il y a deux bruits de souffle chez un malade, il faut déterminer le point où existe leur maximum d'intensité, à la base ou à la pointe, et, d'après cela, conclure, au moyen des règles énoncées audessus, sur la signitication pathologique de ces bruits. Un double bruit de souffle à la base, au premier et au second te7nps, appartient à l'orifice artériel; c'est un rétrécissement et en même temps une insuffisance de l'aorte. A la pointe, au contraire, deux bruits de souffle, au premier et au second temps, résultent d'une altération de l'orifice auriculo-ventriculaire; c'est un rétrécissement et en même temps une insuffisance de cet orifice. Un double bruit de souffle. placé, le premier à la base, le second à la pointe, annonce une maladie de l'orifice artériel et une lésion de l'orilice auriculo-ventriculaire; cest un rétrécissement de chacun de ces orifices. Y a-t-il, au contraire un double bruit de souffle dont le premier est à la pointe et le second à la base, c'est une double insuffisance.

Ucste maintenant à déterminer le côté du cœur qui est luahulc Dune manière générale, les orifices du cœur gauche sont beaucoup

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plus souvent le siège d'altérations organiques que les orifices du cœur droit, et, dix-neuf fois sur vingt peut-être, les bruits de souffle cardiaques sont le résultat des maladies du cœur gauche. Cela ne suffit pas au diagnostic. On peut faire davantage, et, avec MM. Littré, Barth et Roger, lorsque le bruit anomal est à droite ou à gauche du point où l'on entend, à la région du cœur, le tic-tac naturel, on peut dire que la lésion occupe les valvules auriculo-ventriculaires du côté droit ou du côté gauche de l'organe. Au contraire, le siège de la lésion doit être placé dans l'aorte quand le bruit suit la direction de cette artère, et dans l'artère pulmonaire quand il s'étend d'une façon transversale et se dirige vers la clavicule droite.

Ce sont les phénomènes généraux qui ont ici la plus grande importance. Kn effet, lorsque le cœur droit est malade, il y a toujours un embarras considérable de la circulation veineuse, un pouls veineux, de la cyanose et un œdème considérable qui n'existent pas, à un degré aussi marqué, dans les maladies du cœur gauche.

Malheureusement, dans beaucoup de cas, les bruits de souffle cardiaques, par leur étendue, par leur association avec le bruit respiratoire ou avec des râles bronchiques, sont difficiles à analyser et à mettre en rapport avec les bruits du cœur. Dans quelques cas même, la gêne de la respiration est si grande, que toute appréciation est impossible et qu'il faut s'en tenir à l'étude des phénomènes généraux.

Quehpies difficultés se présentent au sujet du rétrécissement de Torifice auiiculo-ventriculaire, ordinairement accompagné d'un bruit de souffle, au second temps, et dans lequel on observe quelquefois, dit-on, un bruit de souftle au premier temps. MM. Fauvel, Beau, Fillios, ont publié des faits de ce genre, et ils en ont conclu contre la tliéorie des mouvements du cœur généralement adoptée. C'est une erreur; car, en examinant les faits de rétrécissement de rorifice auriculo-venti'iculaire connus, on voit que la valvule, couverte de végétations ou réunie en cône ouvert par en bas, forme un rétrécissement du côté de l'oreillette et une insuffisance du côté du ventricule. Il en résulte, selon le degré de la lésion organique, des conditions physiques variables qui, faisant plutôt obstacle dans un sens que dans l'autre, soit (le l'onMlletle au ventricule, soit du ventricule à l'oreillette, produisent le soufllc au second temps ou au premier, ce qui est plus rare.

Le seul moyen de reconnaître alors le rétrécissement avec insuffisance (le l irisuflisance seule résulte de l'étude des phénomènes généraux, (jui, dans le premier cas, sont la gêne de la circulation, la stase sanguine*, la petitesse du pouls, l'œdème, l'anasarque, etc., phéno-