SIG.NES FOURMS PAR LA DYSPNÉE

Sydenhani : « Les malades éternuent, et leur nez distille une liqueur séreuse. » L'éternument, au début de la rougeole, est un bon signe, et il peut, au besoin, aider le médecin à différencier cette affection des autres fièvres éruptives ou typhoïdes, qui pourraient le tenir dans le doute.

Art. VII. — Des signes fournis par la dyspnée.

La dyspnée, de ^uç, difficilement, ti^vsIv, respirer, est un trouble des fonctions respiratoires, caractérisé par la difficulté de respirer.

On le reconnaît facilement aux mouvements anomaux du thorax : ils peuvent être accélérés, ralentis et même naturels, mais toujours d'un accomplissement difficile. Un sentiment de plénitude et d'étouffement vient s'ajouter à ces efforts laborieux de l'inspiration. Dans certaines circonstances, et sans que la santé soit en rien altérée, à la suite d'une longue marche, par exemple, ou bien après une course rapide, un violent exercice musculaire, la lecture à haute voix, le chant, l'ascension d'un escalier élevé, ou seulement une émotion morale vive, on observe de la dyspnée; mais ici la durée du phénomène est éphémère, et la respiration reprend bientôt, après quelques instants de repos, son rhythme facile et régulier. Chez quelques personnes, cependant, il n'est pas rare de rencontrer une disposition toute spéciale à l'anhélation, sous l'influence de la cause la plus légère ; elle est fréquemment F avant-coureur de l'asthme, de l'emphysème pulmonaire, de la tuberculisation du poumon et de la plupart des maladies chroniques delà poitrine ou d'une affection organique du cœur. Les chlorotiques, les anémiques, les convalescents d'une longue et grave maladie, les sujets naturellement faibles et débiles, ont aussi très-fréquemment de la dyspnée ; c'est même inhérent à leur situation. La respiration chez eux est laborieuse : il semble que chaque inspiration nécessite un effort considérable des muscles élévateurs des côtes ; les inspirations s'accélèrent, sont courtes et comme inachevées. Ces malades s'expriment généralement sans éprouver une gêne bien marquée dans la parole, ils ne paraissent même pas souffrir du trouble de leur respiration; mais, aussitôt qu'ils prennent la position horizontale ou qu'ils dépensent un peu de forces dans quelque exercice que ce soit, ils éprouvent ce sentiment de plénitude tlioracique que nous avons déjà signalé, et leur respiration s'accélère, ('e n'est là, du reste, que le premier degré de la dyspnée.

En admettant avec llaller que l'enfant nouveau-né fasse trente-deux inspirations par minute, tandis que dix-huit ou vingt suffisent à nu adulte bien portant, on est frappé de l'au^^mentation excessive (|\ie

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subissent ces chiffres dans l'état pathologique. Ainsi Valleix a compté jusqu'à soixante-quatre inspirations chez des nouveaux-nés atteints de pneumonie^; M. le professeur Andral a vu les parois tlioraciques s'élever soixante-quinze et quatre-vingts fois par minute dans des affections purement nerveuses, et il a même compté cent quarante mouvements respiratoires chez une jeune femme en proie à divers accidents hystériques ^. La fréquence de la respiration atteint rarement des proportions semblables; elle est en général très-variable et parait être assez ordinairement en rapport avec le caractère de la maladie, et principalement avec l'importance physiologique de l'organe affecté et la nature de sa lésion.

La dyspnée s'observe dans les maladies du poumon, du larynx, de la plèvre, du cœur, du péritoine, dans les névroses, dans certaines maladies cérébrales, etc. Dans la pneumonie aiguë, la gêne de la respiration ordinairement modérée peut être excessive, et les malades éprouvent quelquefois un sentiment de suffocation; mais ce phénomène n'a guère lieu que lorsque la pneumonie s'est développée trèsrapidement et qu'elle a envahi les deux poumons; c'est le fait de la bronchite capillaire, si bien désignée par Laennec sous le nom de catarrhe suffocant, de la pneumonie lobulaire, confluente des enfants, caractérisée par la respiration expiratrice^^ etc. On voit des sujets qui ont une dyspnée extrême, chez lesquels on compte de quarante à soixante inspirations par minute, et qui, menacés d'asphyxie, restent assis sans pouvoir à peine s'exprimer. Chez d'autres, au contraire, la gêne est également très-grande, mais elle existe avec un nombre peu élevé d'inspirations.

Si, dans la pneumonie, le trouble de la respiration est modéré, il n'en est pas de même dans la pleurésie; là les inspirations sont courtes, entrecoupées, comme avortées. Dans les premiers temps, cette gêne de la respiration est principalement due à la douleur; mais, un peu plus tard, la compression du poumon, l'impossibilité de son expansion, précipitent les mouvements et les rendent incomplets. Lorsque la pleurésie est passée à l'état chronique, la respiration est courte, accélérée; mais souvent il n'y a point de dyspnée proprement dite.

La dyspnée, peu marquée dans le premier degré de la phthisie pulmonaire, fait de rapides progrès à mesure qu'on s'avance vers la deuxième période. Elle devient plus continue et augmente beaucoup lorsque les malades veulent courir ou faire une ascension rapide. Le

' CJiiiùjKe des enfants noiivcau-ncs, p. 105.

- lAinvjue mcdicalc, .'^" éililioji, f. 111, p. 510.

' r.onclmt, Traité des maladies des nouveaux-nés et des enfants à la mamelle.

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soir, et surtout lorsqu'il survient un mouvement fébrile, on voit chez un grand nombre d'entre eux l'essoufflement augmenter par des causes légères. Elle est continue dans les maladies du ventre qui refoulent le diaphragme dans la poitrine et empêchent Tair de pénétrer dans les poumons. Il n'y a là qu'une différence de degré, et chez les individus affectés de tympanite considérable, dans les ascites volumineuses ou dans les hydropisies enkystées de l'ovaire, il y a toujours une dyspnée plus ou moins pénible.

Dans l'opinion de Cullen, de Pinelet de Corvisart, l'asthme ne serait qu'une dyspnée revenant par attaques et dans Tintervalle desquelles la respiration est plus ou moins libre. C'est une erreur: l'asthme est une maladie dont la dyspnée constitue le principal symptôme; et, en effet, pendant leurs accès, les asthmatiques ont une respiration difficile, fréquente, et qui va même jusqu'à provoquer la convulsion des muscles respirateurs. Dans l'emphysème vésiculaire du poumon, dans le catarrhe suffocant, dans l'angine de poitrine, dans l'hydrothorax et dans Thydropéricarde, l'air manque quelquefois aux malades : ils se mettent sur leur séant ou sortent de leur ht, et font des efforts considérables pour faire entrer dans la poitrine la plus grande niasse d'air qu'il est possible d'y introduire. Lorsque chez eux la dyspnée est poussée à ce degré, ils se cramponnent à un corps solide, afin de donner un point d'appui aux muscles inspirateurs, dont les contractions deviennent très-violentes. Leurs yeux sont hagards, la face exprime la frayeur, et souvent il y a sur les lèvres une teinte bleuâtre de cyanose, qui annonce l'asphyxie imminente. C'est à cet état que les anciens donnaient le nom d'orthopnéej de 6pBoç, droit, et 77v£tv, respirer ; ce qui signifie l'impossibilité pour les malades de respirer autrement que dans la situation debout ou assise. Dans quelques angines, mais surtout dans l'angine œdémateuse ou œdème de la glotte, dans les polypes du larynx, dans les corps étrangers de cet organe, dans le croup, l'oppression fait en quelques instants des progrès immenses ; des paroxysmes de suffocation se manifestent et tendent sans cesse à se rapprocher et à devenir plus violents. Lorsque l'enfant est pris de ces accès de suffocation, il se remue et s'agite convulsivement, s'accroche aux draps de son lit, à la robe de sa mère, déchire les papiers de tenture, et retombe brisé au bout d'un instant. Un peu plus tard, alors qu'il a puisé dans un calme fort peu réparateur une suffisante quantité de force, il reprend sa lutte, semble se mettre en garde contre la mort, mais il lâche bientôt prise, et il meurt asphyxié si l'on ne s'oppose aux progrès du mal.

Dans les diverses maladies dont il vient d'être question, Il ne faut

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pas croire que la dyspnée soit toujours un phénomène continu; cela peut être, mais souvent aussi, bien que les lésions du larynx, des poumons ou du cœur persistent, on ne l'observe, au contraire, le plus généralement que par intervalle, tantôt après le repas ou à l'heure du coucher du soleil, tantôt après le plus léger exercice corporel ou l'émotion morale en apparence la plus insignifiante. 11 est même impossible de rien préciser sur l'époque de l'apparition de la dyspnée de ces maladies. En effet, tantôt elle précède de beaucoup tous les autres symptômes, tantôt on ne la voit survenir qu'à une période très-avancée de la maladie; parfois, enfin, ses retours sont périodiques, et la dyspnée se montre alors avec les caractères les mieux tranchés de l'intermittence.

Ici se présente naturellement la question de savoir si une altération <lu sang, indépendante de toute autre altération des solides, peut pro- <luire la dyspnée. Or, en présence de la gêne très-grande de la respiration dans l'anémie, dans la chlorose, dans les hémorrhagies, et en général dans tous les états morbides où le sang a subi certaines modifications déterminées, on est en droit d'aflirmerque la dyspnée peut être produite par des troubles divers apportés dans la constitution intime de ce fluide.

Partout fanémie et ses variétés influencent les fonctions du système nerveux, ce régulateur de la fréquence du pouls et de la respiration, et partout aussi, chez les sujets dont le sang est appauvri, la plus légère émotion et le moindre exercice occasionnent une dyspnée plus ou moins violente. Au reste, ce que l'observation des malades a établi se trouve contirmé par les expériences physiologiques récentes, qui ont prouvé toute l'activité du rôle que l'élément nerveux joue dans l'accomplissement de la respiration. Toutes les maladies ayant une influence sur l'innervation générale déterminent de la dyspnée. CVsl ce qui se passe dans l'hystérie, la gastralgie, l'hypocondrie, etc.

Les névroses que je viens de citer ne sont pas les seules causes qui agissent sur l'innervation pulmonaire; mais les maladies de l'appareil cérébro-spinal, telles que rhypérhémie, Ihémorrhagie cérébrale, le ramollissement du cerveau (aigu ousénile), les tubercules, les épanchements en général, la myélite, la méningite, les maladies des nerfs pneumo-gastriques, du plexus pulmonaire et cardiaque, les névroses du tube aérien, du conduit ahmcntairc, de l'estomac, du foie et des viscères abdominaux, peuvent encore entraver la fonction respiratoire et produire la dyspnée. D'après cette énumération, qui est loin d'être <'.omplète, on peut voir combien la <;êne de la respiration est chose importante à étudier dans les maladies. Ce n'est pas un signe de diagnos-

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tic, toujours certain; mais, dans quelques cas, il permet d'affirmer l'existence d'une maladie de préférence à une autre. Chez les enfants, la respiration saccadée commençant par un effort d'expiration gémissante est un signe de pneumonie. La respiration courte, empêchée, douloureuse, annonce une péritonite aiguë, et la respiration irrégu- Jière, suspiricuse, incomplète, indique une inflammation des méninges. Ce sont là d'excellents signes de diagnostic.

Quelle que soit la forme delà dyspnée, habituelle ou intermittente, il est rare qu'elle existe sans cause matérielle appréciable, et il est presque toujours possible d'en trouver la cause dans une lésion organique quelconque, principalement des bronches, du larynx, des poumons, du cœur et des feuillets séreux qui recouvrent ces organes, (^est par exception qu'en l'absence de toute maladie organique des voies respiratoires ou du sang la dyspnée doit être considérée comme un trouble purement dynamique ; et ici je dois écarter les sujets hystériques, hypocondriaques, ou bien les individus en proie à des passions très-vives, étiolés par des habitudes d'onanisme et des excès de toute nature, les gens dont le sommeil est insuffisant ou les femmes portant des vêtements trop serrés; car, à l'égard de ces cas exceptionnels, il est impossible de poser des règles générales.

La dyspnée est un signe assez souvent défavorable, et on peut dire qu'il est de mauvais augure lorsqu'il est caractérisé. Une dyspnée avec symptômes d'asphyxie et l'orthopnée indiquent toujours un dan-

ger sérieux.

La dyspnée n'étant point une maladie, mais un symptôme occasionné par des maladies variables du larynx et de l'appareil respiratoire, il en résulte une impossibilité absolue de la combattre par une médication invariable. Le médecin doit avant tout rechercher la cause du mal.

Si la circulation est précipitée ou gênée, comme dans les nosorganies du cœur ; si le sang est en trop grande abondance, ce qui arrive dans la pléthore , l'indication est d'ouvrir la veine, parce qu'en diminuant ainsi la fréquence et l'intensité des battements du cœur on a la presque certitude de faire cesser la dyspnée et d'en éloigner le retour. La digitale, le stramonium, l'éther et l'opium ne doivent être employés que pour diminuer la contractilité du cœur, ou dans le but de calmer le spasme des bronches et des poumons, effet passager dont le résultat est au moins le soulagement des malades. Les corps étrangers des voies aériennes réclament leur traitement particulier, et la dyspnée qu'ils occasionnent ne peut cesser qu'après leur extraction, (^est ainsi que, dans quelques circonstances, la trachéotomie est une res-

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source extrême contre la suffocation. Dans aucun cas le médecin ne doit s'inspirer exclusivement du symptôme pour guider sa thérapeutique, surtout quand ce symptôme est, comme la gêne de la respiration, un phénomène banal qui s'observe dans une foule de maladies différentes. C'est la cause qu'il faut rechercher pour la combattre par des moyens rationnels et utiles, et les remèdes dynamiques ne doivent être mis en usage que dans les cas où les lésions organiques sont associées à des phénomènes de dyspnée nerveuse bien caractérisés.

Art. YIII. — Des signes FOURriis par la toux.

La toux est une secousse bruyante d'expiration, avec convulsion rapide et passagère du diaphragme et des autres muscles expirateurs, ("est un phénomène réflexe souvent involontaire et instinctif, directement placé sous la dépendance des maladies de l'appareil vocal et respiratoire. Il résulte du besoin d'expulser des matières solides ou liquides contenues dans le larynx. Ailleurs il est sympathique et déterminé par un trouble général du système nerveux.

La toux est précédée d'une sensation désagréable, ayant pour siège l'ouverture supérieure du larynx, et pour effet irrésistible l'occlusion momentanée de la glotte, aussitôt suivie de l'énergique contraction des muscles abdominaux destinés à refouler le diaphragme et à chasser rapidement l'air renfermé dans les poumons. On ne peut s'empêcher de tousser quand le besoin s'en est fait sentir; c'est en vain qu'on y résiste, et on éprouve dans cette lutte une sensation particulière qui permet d'apprécier le choc de la colonne d'air poussée de bas en haut contre les parois contractées de la partie supérieure du larynx.

Bien que la toux ait généralement pour objet l'expulsion de mucosités ou de pus et de substances étrangères situées à la surface de la muqueuse glottique ou laryngée et dans l'intérieur des canaux bronchiques, elle est quelquefois sèche, spasmodique, convulsive, provoquée par les sympathies du larynx avec d'autres organes malades, ou par un trouble spécial du système nerveux. Ce sont des faits rares et que l'on observe au moment de la seconde dentition, dans quelques dyspepsies, dans les maladies vermineuses, et surtout dans l'hystérie. Les noms de toux idiopathupie, de toux essentielle nerveuse ou sympathique, indiquent hi nature du phénomène et le distinguent de la toux ordinaire directement produite par l'excitation de la muqueuse des voies respiratoires.

La toux offre des caractères différents, suivant sa nature et son origine. Ainsi la toux nerveuse ne ressemble pas à la toux symptomatique d'une mahidie des bronches, et la toux du larynx n'est pas celle