SIGNES FOURNIS PAR LA TOUX

des maladies de la trachée ou des bronches. Il y a aussi des nuances dans le caractère de la toux au début et au déclin des maladies de poitrine. Un observateur habile doit aisément reconnaître ces variétés différentes de la toux s'il a pris le soin de les étudier.

Envisagée d'après sa nature, la toux est nerveuse, idiopatliique, essentielle ou STjmpathique, ou bien elle est sijmptomatique; relativement à son siège, elle est (jutturale, laryngée, croupale, bronchique ou pectorale ; selon son caractère, elle est humide ou sèche^ rare ou fréquente, quinteuse, etc.

La toux sèche est ordinairement petite et n'amène aucune expectoration; tantôt rare et tantôt fréquente, elle peut se reproduire d'une manière incessante, opiniâtre, et alors elle prend le nom de toux férine. On l'observe quelquefois au début de la rougeole. La toux sèche accompagne les laryngites peu intenses, la pleurésie et le début de la phthisie pulmonaire. C'est le caractère de la plupart des toux nerveuses et sympathiques.

La toux humide, grasse, est causée par la présence d'une plus ou moins grande quantité de mucus bronchique, de sang ou d'autres matières hquides incluses dans le larynx et dans les bronches. C'est la toux de l'hémoptysie, des vomiques, de tous les catarrhes pulmonaires chroniques, et de toutes les maladies aiguës du larynx et des poumons à leur période de coction ou de déclin.

La toux rare et la toux fréquente se distinguent aisément et s'observent indistinctement chez les sujets atteints de toux nerveuse et de toux symptomatique d'une maladie de l'appareil respiratoire. La toux quinteuse, au contraire, est toujours symptomatique; elle est caractérisée par la réunion de plusieurs secousses successives de toux suivies d'un moment de repos. Plusieurs quintes très-rapprochées forment ce qu'on appelle un accès de toux. La toux quinteuse accompagne souvent le catarrhe aigu et clironique des bronches, l'asthme causé par l'emphysème pulmonaire, la coqueluche, etc. Dans cette dernière maladie, les quintes de toux ont un caractère tout particulier, et se composent de plusieurs séries de secousses successives d'expiration séparées par une inspiration bruyante, sonore, très-aiguë.

La toux laryngée, ordinairement sèche, se fait sans de grands efforts musculaires, et les malades en placent eux-mêmes le siège dans la contraction spasmodique des muscles du larynx plutôt que dans le diaphragme et les muscles du ventre, qui n'y prennent qu'une faible part. Ordinairement petite, elle est quelquefois très-grosse, creuse et enrouée, rauqiie, éclatante et fort désagréable à entendre. C'est la toux croupale. Elle ressemble à un chant de co(j, aux aboiements d'un

908 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

chien, au gloussement d'une poule, etc. On l'observe ainsi dans les laryngiles aiguës simples et dans le croup.

La toux tradiéale et bronchique est sèche au début des maladies de poitrine, grasse et humide à leur période de déclin. Les malades peuvent en apprécier le siège d'après l'impression désagréable qu'ils éprouvent assez souvent derrière le sternum ou entre les deux épaules.

Ldiioux est sijmptomatiqiie lorsqu'elle résulte d'une maladie aiguë ou chronique, directe ou indirecte du larynx, des poumons et des autres parties de l'appareil respiratoire. On l'observe, avec ses différents timbres et avec ses différents caractères de sécheresse, de volume ou d'humidité, dans les maladies aiguës et chroniques du larynx, dans l'inflammation de la trachée et des bronches, dans la pneumonie, dans la phthisie, dans la gangrène pulmonaire, dans l'apoplexie du poumon, dans la pleurésie, dans l'hydro-pneumo-thorax, dans les maladies du poumon déterminées par la propagation à cet organe d'une maladie voisine, etc. Alors la toux est toujours accompagnée d'une expectoration plus ou moins abondante de matières spéciales importantes à étudier, telles que du mucus, de la sérosité, du muco-pus, du sang, des fausses membranes, des cartilages, des calculs, des hydatides, etc. C'est là son but principal, et en effet, dans les maladies de l'appareil respiratoire, la sensation qui précède le besoin de tousser et l'acte lui-même résultent de l'excitation communiquée au système nerveux par les matières solides ou liquides déposées à la surface de la muqueuse des voies aériennes. La nature de ces matières indique presque toujours celle de la maladie qui les produit. La toux, principal symptôme des maladies de poitrine, manque très-rarement, et elle ne fait guère défaut que chez les vieillards, lorsque la sensibilité de la muqueuse bronchique, à peu près éteinte, ne peut plus être éveillée par les mucosités sécrétées à la surface de cette membrane.

La toux nerveuse, idiopathique ou sympathique, est ordinairement sèche, petite, rare; elle devient fréquente à la suite de l'exercice ou des émotions morales éprouvées par les malades. C'est alors une toux continuelle et fatigante, qui s'acconqjagne de courbatures dans le diaphragme et dans les muscles expirateurs, et dont le diagnostic est souvent très-difficile. Elle s'observe quelquefois, comme phénomène symptomatique, dans les uialadies de l'estomac, dans quelques maladies du foie, de l'utérus, dans riiystérie, l'aménorrhée, au moment de la seconde dentition, etc., et on la désigne sous le nom de toux (jastrique, ntéri7ie, hépatique, hystérique, nerveuse, etc. Dehaen a rapporté l'observation d'une femme affectée d'un corps libreux de l'utérus et qui toussa continuellement Jusqu'au jour de l'expulsion spontanée de ce

SIGiNES FOUILMS 1»A1{ l' EXPECTORATION. 909

corps tibreux. Une toux nerveuse, produite par un abaissement de l'utérus, cessa par l'application d'un pessaire qui remit la matrice à sa place ordinaire. L'expulsion de vers intestinaux lombrics ou ta^iias fait disparaître la toux sympatliique que ces helminthes produisent quelquefois. Il en est de même du retour des règles, lorsque la toux résulte de leur suppression. Enlin j'ai vu, chez une petite fille de onze ans dont le travail de seconde dentition n'était pas achevé, une toux nerveuse, qu'on avait prise pour le symptôme d'une phthisie commençante, disparaître au bout de six mois, immédiatement après l'apparition des dents permanentes qui restaient encore à sortir.

La toux symptomatique ne cède qu'avec la maladie qui en est le point de départ, tandis que, au contraire, la toux nerveuse et sympathique peut être atténuée par l'usage des saignées, dans le cas de pléthore ou de rétention mensuelle, et par l'opium et les antispasmodiques dans les cas ordinaires. L'opium et la morphine, parla méthode endermique, la belladone, le camphre à haute dose, l'éther^, le chloroforme, l'oxyde de zinc, etc., sont les meilleurs moyens à lui opposer.

Ar.T. IX. — Des signes fournis par l'expectoration i,t les matières

EXPECTORÉES.

L'expectoration est un acte volontaire ou réflexe destiné à faire soitir des bronches les matières solides ou liquides qui s'y trouvent. On expectore ainsi du mucus, du sang, des corps étrangers, etc., qui arrivent de la poitrine dans la bouche, et là un nouvel acte, le cradiement , les pousse au dehors.

L'expectoration et le crachement concourent donc au même résultat; mais, tandis que le crachement nettoie la bouche, l'expectoration, au contraire, débarrasse seulement le larynx et les bronches. Celle-ci a pour auxiliaires le mouvement vibratile de l'épithéhum bronchique, qui ramène le mucus du fond des bronches vers la glotte, la colonne d'air expirée qui tend au môme but, et enfm la contraction énergique du diaphragme et des muscles expirateurs, qui produit la toux et la brusque expulsion des matières d'abord dans l'arrière-bouche et ensuite au dehors par le moyen du crachement. Quand l'expectoration est faible» insensible et s'opère sans secousse du diaphragme, on lui donne le nom d'expiiition.

Elle se produit surtout lorsqu'il y a peu de matières à expulser du larynx et des bronches, tandis que l'expectoration proprement dite exige une quantité plus grande de matières ou des corps plus résistants de nature à entraîner la suifocation. L'expectoration est facile ou laborieuse, rare ou fréquente et abondante; elle peut môme donner lieu

910 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

à la sortie d'une énorme quantité dé liquide qui, ne pouvant être assez promptement chassé de la bouche, produit la suffocation.

L'expectoration est, comme la toux, un symptôme important à étudier. Moins curieuse dans son mécanisme que dans son produit, elle fournit, par l'examen et l'analyse des matières expectorées ou crachats, un grand nombre de caractères importants à la diagnose et au pronostic des maladies.

Les crachats et les matières expectorées sont de provenance variable. Ils sont composés de mucosités plus ou moins épaisses sécrétées par la muqueuse de l' arrière-bouche du larynx et de la trachée, par des liquides et des solides formés dans les voies aériennes, ou, au contraire, venus du dehors dans les bronches. On y trouve du pus, du sang, de la sérosité, du glycose, des fragments de cartilage, des calculs, des hydatides, des fragments de poumon mortitié.

Le mucus est le résultat d'une sécrétion exagérée des follicules mucipares, d'une phlegmasie de la membrane muqueuse des bronches, d'une ulcération caverneuse des poumons, tandis que le sang, le cartilage, les calculs, les fausses membranes, viennent d'altérations plus profondes, soit d'une rupture vasculaire, soit d'une ulcération qui a mis en liberté des corps étrangers inclus dans le voisinage des bronches, soit de tumeurs hépatiques ou rénales ayant versé leur contenu dans un rameau broncliique.

Les crachats, pu matières de l'expectoration, doivent être étudiés. r dans leurs quahtés pliysiques, c'est-à-dire dans leur couleur, dans leur forme, dans leur odeur; 2° dans leur composition, pour connaître, au moyen de l'analyse optique et chimique, les éléments dont ils se composent.

La couleur des crachats peut être blanche, jaunâtre tirant sur le vert, rougeatre ensanglantée, rouge, brune et noire. Dans quelques cas, ils sont liquides, incolores, ou présentent un mélange des différentes colorations susdites. Tantôt arrondis, nummulés^ c'est-à-dire comparables à des pièces de monnaie, ils peuvent être irrégulieis, déchiquetés au pourtour et filamenteux. D'une consistance variable, séreux et limpides comme de l'eau, spumeux et mousseux comme de l'écume, muqueuxei filants comme de la gomme, purulents et visqueux comme une émulsion, leur apparence sert au diagnostic de certaines maladies de poitrine; ainsi la viscosité des crachats rougeàtres de la pneumonie et la limpidité des crachats séreux de la bronchite sont des caractères d'une importance qu'on ne saurait mécormaitre et que savent apprécier tous les médecins.

Leur odeur est ordinairement fade, d'autres fois fétide, alliacée, gan-

SIGNES FOl'BMS PAR l/ EXPECTORATION. 911

gréneuse, dans les cas de catarrhe pulmonaire avec stomatite, ou dans la gangrène des poumons. Ils ont une saveur douce, quelquefois salée, dans la phthisie, ou amère, acre ou sucrée, selon les individus et selon les maladies. Dans le diabète, ils ont souvent un goût prononcé de glycose.

Les crachats sont plus ou moins volumineux, et sécrétés en abondance variable. Quelques malades rejettent facilement des mucosités rares, petites et arrondies, tandis que d'autres crachent souvent, et expectorent des matières volumineuses, gluantes, difficiles à détacher. Dans la coqueluche et dans l'asthme, le produit de l'expectoration est volumineux, adhérent et ne sort qu'avec peine. 11 en est quelquefois de même dans une période avancée de la phthisie pulmonaire. La quantité des crachats varie d'ailleurs selon l'âge des individus et aux différentes époques du jour. Ils sont plus abondants le matin que le soir, et dans Fàge adulte que chez les enfants et les vieillards.

On y trouve de l'eau en quantité quelquefois très-abondante, dans la blennorrhée, dans la bronchite, dans l'hémoptysie, dans les vomiques, etc. Elle tient en dissolution ou en suspension des sels, du pus, du sang et des débris de matière organique. Quelques malades rejettent ainsi de 2 à 4 et 600 grammes de liquide par jour.

Le mucus et le pus dans les crachats, quoique mal élaborés, leur donne la coloration blanchâtre, opaline ou verdâtre qui leur est ordinaire; les cellules sont petites et leurs noyaux peu apparents; elles résistent à l'eau, mais se dissolvent rapidement dans l'ammoniaque.

Le mucus et le pus des matières expectorées a plusieurs origines : tantôt produit par les follicules mucipares de la muqueuse irritée ou enflammée, comme dans la bronchite aiguë et chronique, dans l'asthme, dans la coqueluche, dans la phthisie, il peut être sécrété dans une cavité du parenchyme des poumons, comme un abcès ou une caverne tuberculeuse, ou en dehors du poumon, dans les ganglions bronchiques suppures, dans le foie et dans les reins en suppuration.

Les crachats renferment souvent de véritables fausses membranes dans le croup, dans la bronchite pseudo-membraneuse et dans ce qu'on appelle la pneumonie fibrineuse. Dans ce dernier cas, les fausses membranes très-petites capillaires existent sous forme de tubes ramifiés comme les dernières divisions bronchiques, et elles sont mêlées à des crachats visqueux, rouilles, au milieu desquels il est diflicile de les découvrir.

La matière tuberculeuse, pure ou mélangée aux hbres du tissu pulmonaire, à du pus et à du sang, se montre quelquefois dans les crachats, chez les tuberculeux, et elle provient du poumon ou de gan-

012 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

glions bronchiques suppures, communiquant avec les bronches. Lorsquelle sort du poumon, elle est ordinairement mélangée à du mucus et à des fibres de tissu élastique, dont la présence atteste l'ulcération des bronches et la destruction du tissu cellulaire voisin. Ce fait dissipe tous les doutes qu'on peut avoir sur l'existence d'une phthisie pulmonaire.

Les crachats renferment quelquefois de la matière mélaniqiie chez les tuberculeux, de la matière cancéreuse dans le cas de cancer du poumon, des détritus membraneux dliydatides développées dans le poumon, ou nées dans le foie et ayant produit la perforation des bronches; des calculs formés dans le poumon, au milieu de la matière tuberculeuse, et rejetés en dehors par la toux, dans la phthisie calculeuse; des fragments de cartilage nécrosés, venant du larynx dans la phthysie laryngée, et des bronches dans la phthisie pulmonaire; des escharres du tissu du poumon dans la gangrène pulmonaire; des matières étrangères inspirées, telles que du noir de fumée, lorsque les malades vivent dans un lieu éclairé par de mauvaises lampes à l'huile, des poussières minérales et végétales, chez les amidonniers, les boulangers, les cantonniers, les maçons, etc., etc.

On y trouve enlin du sang à l'état de rares stries rougeâtres, mêlées au mucus dans la bronchite, dans la coqueluche, etc.; ou en quantité plus considérable intimement mélangée à la matière de l'expectoration, de façon à lui donner une consistance visqueuse et la teinte rouillée, caractéristique de la pneumonie. Chez d'autres malades, le sang est craché pur, liquide, noirâtre, ou rouge et spumeux, par cuillerées, par verre, ou dans des proportions plus considérables, telles que la mort est immédiate. Cela s'observe à la suite de la rupture des vaisseaux du poumon ou des gros vaisseaux voisins, dans l'apoplexie pulmonaire, au début et dans le cours de la phthisie tuberculeuse, dans les cas d'anévrisme de l'aorte ouvert dans les bronches, etc. Ce crachement d'une quantité notable de sang est connu sous le nom d'hémoptysie. Lorsque l'accident n'est pas mortel, le sang, d'abord rejeté avec sa couleur rouge, séjourne un peu dans les bronches et sort, au bout de deux ou trois jours, par crtichats rares, formés de sang noir à moitié décomposé dans la cavité des bronches.

Si l'on étudie l'apparence et la composition des matières expectorées dans les différentes maladies de l'appareil respiratoire, on y trouve des caractères d'une grande importance pour le diagnostic.

Lorsque le larynx est malade, dans la laryngite aiguè par exemple, les crachats sont muqueux, incolores, striés de sang, plus tard opalins, et quelquefois mélangés à du pus bien élaboré. Ils renferment des

SIO'ES FOURNIS PAU LEXPECTORATION. 915

fausses membranes, épaisses et larges, dans le croup et dans la laryngite ulcéreuse chronique; du sang pur dans les cas d'ulcération fongueuse des cordes vocales; des concrétions polypiformes, des fragments de cartilage nécrosé, des calculs, dans la phthisie laryngée, etc.

Dans les maladies des bronches, les matières expectorées offrent des caractères très-variables en rapport avec l'âge, la nature et le degré du mal. Au début de la bronchite aiguë, l'expectoration est nulle, puis elle est composée de mucus incolore, liquide, plus ou moins visqueux et aéré, strié de sang, et enfm de muco-pus blanchâtre ou verdàtre, plus ou moins épais, en quantité variable jusqu'au moment de la guérison. On y trouve quelquefois des fausses membranes bronchiques. Si la phlegmasie des bronches est passée à Tétat chronique, les crachats sont muqueux, ou purulents et suspendus dans un liquide incolore, légèrement visqueux, ou bien ils sont entièrement formés de pus verdàtre, opaque, adhérant au vase qui les renferme. Ils ont une odeur fade et quelquefois fétide, comparable à celle de la gangrène, sans qu'une altération de cette nature existe dans les poumons. Cette odeur résulte de la décomposition du pus par suite d'un séjour prolongé dans les bronches.

Les crachats de la bronchite chronique sont plus ou moins abondants et peuvent être intermittents. Leur quantité s'élève quelquefois à cinq et six cents grammes dans la bronchorrhée, et cela en vingtquatre heures. Ils n'offrent d'intermittence que dans les cas de dilatation des bronches, ou d'abcès extra-pulmonaires ouverts dans les rameaux bronchiques, parce qu'il y a là un foyer qui se vide et qui se remplit alternativement d'une manière intermittente. Quelquefois ces crachats renferment de petits grains blanchâtres, perlés, suspendus dans un mucus plus clair, formés de pus concret, sécrété dans les petites bronches et porté dans les bronches plus volumineuses par de violents efforts d'expiration. C'est ce qui arrive dans l'asthme syml)tomatique du catarrhe pulmonaire.

Dans la coquehiche, les matières expectorées ont un caractère spécial, impossible à méconnaître; formées par une assez grosse masse albumineuse, incolore et opaline à la fois, elles renferment des llocons blanchâtres, mélangés de pus et striés de sang. Leur viscosité rend leur expulsion très-pénible, et il faut souvent mettre le doigt dans la bouche des enfants pour les débarrasser au plus vite de ces matières, qui produisent un commencement de suffocation.

L'expectoration de la pneumonie, nulle au début, prend dès le second jour des caractères particuliers. Elle est formée d'une matière transparente aérée très-visqueuse, colorée en vert par la bile, en

15 — PATHOl . GKN, 58

914 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

jaune comme de la rouille, du jus d'abricot, et en rouge, d'après la quantité plus ou moins grande de sang mêlé au mucus. On y trouve souvent, au milieu de la maladie, de petits fdaments blanchâtres, ramifiés comme les dernières divisions des bronches et formés de tibrine compacte exsudée dans les vésicules pulmonaires.

La couleur jaune, rouillée, est entre toutes la plus fréquente; mais, dans le cours de la pneumonie, elle change souvent et devient brune, semblable à du jus de pruneaux, ce qui est de mauvais augure pour les malades. Dans ce cas, la pneumonie transformée est parvenue au troisième degré, c'est-à-dire à la suppuration, accident grave dont les conséquences sont très-difiiciles à surmonter. Quand la pneumonie doit guérir, les crachats perdent graduellement leur couleur et offrent l'apparence des crachats de la bronchite. Quelquefois, chez les vieillards, l'expectoration se supprime tout a coup, soit par absence de sécrétion, soit, au contraire, parce qu'elle s'accumule dans les bronches, ce qui amène rapidement la mort. Dans la pneumonie des enfants, il n'y a pas d'expectoration, ou, si elle a lieu, son produit n'arrive pas au dehors, car, une fois porté dans l' arrière-bouche, la déglutition l'entraîne rapidement dans l'estomac.

En dehors de ces deux périodes de l'existence, l'expectoration manque très-rarement dans la pneumonie, et sa recherche est d'autant plus importante, que la présence des crachats peut être le seul indice d'une phlegmasie pulmonaire. On voit des malades affectés de pneumonie centrale sans aucun phénomène appréciable de percussion ou d'auscultation, et dont le diagnostic repose absolument sur la découverte d'une expectoration de crachats visqueux et rouilles.

Dans la gangrène pulmonaire, les crachats sont liquides, sans consistance, d'une couleur sale, noirâtre, quelquefois ensanglantés, unis à du mucus ou à des fragments de parenchyme pulmonaire mortifié, et ils ont une fétidité insupportable qui se répand à plusieurs mètres de distance.

L'apoplexie puhnonaire est accompagnée de crachats de sang pur, liquide, noir ou spumeux, en quantité variable, selon l'étendue de l'infiltratioii ou du foyer apoplectique. Ce sang provient de la rupture des vaisseaux et ne saurait être distingué d'une manière certaine d'un autre crachement de sang ou hémoptysie qui aurait pour point de départ des tubercules pulmonaires, ou un anévrisme ouvert dans les bronches.

Dans les tubercuUîs pulmonaires, les crachats ont été étudiés avec d'autant plus de soin, qu'on a voulu y trouver des éléments de diagnostic supérieurs à ceux que fouruissent les phénomènes généraux el

SIG>ES FOURNIS PAR l' HÉMOPTYSIE. 915

locaux de la maladie. Cette recherche n'a pas donné tout ce qu'on pouvait en attendre. En effet, les tubercules du poumon occasionnent toujours la phlegmasie des bronches, de sorte que l'expectoration amène un produit mixte de signification douteuse. Les crachats de la phthisie sont ceux de la bronchite chronique, épais, arrondis, quelquefois déchiquetés sur les bords, grisâtres, verts, plus ou moins abondants; leur odeur est fade, leur saveur douce ou salée, et ils sont formés de mucus et de pus. On les rencontre aussi chez l'adulte dans la bronchite aiguë de la rougeole. Ils ne présentent rien de spécial à la phthisie que dans le cas où l'analyse optique permet d'y rencontrer de la matière tuberculeuse, ou des libres élastiques de tissu cellulaire des bronches qui annoncent une destruction partielle de ces conduits, leur ulcération, et par conséquent une excavation dans le parenchyme pulmonaire.

Les crachats mélangés de pus, de bile, de matière mélanique ou cancéreuse, remplis d'urée, de concrétions calcaires, de fragments osseux, de débris d'hydatides, de corps étrangers, sont autant d'indices qui permettent d'établir le diagnostic de maladies souvent obscures et impénétrables, à cause de la forme insidieuse sous laquelle elles se montrent.

Ils révèlent la présence d'abcès du poumon, du foie et des reins ouverts dans les bronches, de fistules hépatico-pulmonaires et réno-pulmonaires, de cancer ou de mélanose des poumons, de phthisie calculeuse, de nécrose du larynx, de carie vertébrale avec communication bronchique, d'hydatides pulmonaires ou hépatiques, etc. Leur connaissance est la base indispensable du diagnostic, et sans elle on a toute chance de commettre une erreur.

Parmi les matières expectorées, il en est une, le sang, dont les caractères et le mode d'expulsion méritent une étude spéciale, tant sous le rapport diagnostique qu'au point de vue des symptômes, des causes et du pronostic qui s'y rattachent. Je vais y consacrer quelques pages.

Art. X. — Des signes fournis par l'hémoptysie.

On donne le nom d'hémoptysie, de «i^a, sang, t^tOw, je crache, au crachement de sang qui provient de l'appareil respiratoire. Mais, quand on veut préciser davantage et spécifier le siège de l'écoulement sanguin, il faut employer les mots de larymjorrhayïey de trachéorrhcKfie ou de pneumorrhagie^ applicables à l'hémorrhagie du larynx, de la trachée ou des poumons.

Le crachement de sang est toujours le résultat d'une rupture des gros vaisseaux du poumon ou des capillaires de la muqueuse bionchiquo,

91 G DE LA SÉMKIOLOGIE.

c'est le symptôme d'un état morbide antérieur, dont il n'est pas toujours possible d'apprécier la nature. En effet, on ne trouve souvent aucune lésion matérielle qui puisse en rendre compte, et il résulte tantôt d'un mouvement dynamique, véritable effort intérieur qui produit la rupture vasculaire, ou d'une altération organique déterminant un résultat semblable ou l'ulcération lente et progressive des vaisseaux. Ces deux formes distinctes de l'hémoptysie doivent être séparées de nos jours comme au temps d'Hippocrate, d'Alexandre de Traites, etc., qui, les premiers, ont établi cette division importante. Il y a donc une hémoptysie idiopathique ou essentielle et dynamique^ laquelle résulte d'un effort intérieur essentiellement dynamique indépendant de toute altération organique, et une hémoptysie symptomatique ou organique causée par les nosorganies du larynx, des poumons, du cœur, etc. C'est ce qu'au temps de Stahl on appelait des hémorrhagies actives et passives, pour indiquer la part de l'action vitale ou de la matière du corps dans la production de l'accident.

Lorsque l'hémoptysie est le symptôme d'une nosorganie, elle peut dépendre : d'une laryngite ulcéreuse chronique ou phthisie laryngée qui ulcère les vaisseaux du larynx ; d'une maladie des bronches ; de l'apoplexie du poumon ; des blessures et de la rupture spontanée du poumon ; des tubercules qui détruisent les vaisseaux pulmonaires, de la gangrène et du cancer des poumons, de la phlébite des artères pulmonaires; des maladies du cœur, et en particulier des rétrécissements valvulaires, qui empêchent le retour du sang des poumons dans les ventricules ; des anévrismes de l'aorte ouverts dans les bronches ; des nosohémies qui produisent la diffluence du sang, etc., etc. Ailleurs elle est produite par une cause mécanique servant d'obstacle à la circulation du sang; les déformations congéniales du thorax, les tumeurs comprimant les vaisseaux de la poitrine, et, d'après Stoll, une ascite, peuvent mécaniquement produire l'hémoptysie.

L'hémoptysie essentielle, dynamique, est occasionnée par des causes en apparence légères, dont l'effet est de produire le spasme et la rupture de gros ou de petits vaisseaux capillaires du poumon. Les efforts de la voix, tels que le chant, la déclamation prolongée, etc. ; les violents exercices du corps, la lutte, les efforts de défécation et de toux, les émotions morales vives, les palpitations, l'air très-chaud et trèslarèfiè ; la vraie pléthore, l'état morbide particulier causé par la suppression et la rétention des menstrues, et des hémorrhoïdes, sont autant de causes capables d'amener le crachement de sang. Le déplacement d'une hémorrliagie habituelle remplacée par l'hémoptysie a reçu le nom d' kémorrhagie supplémentaire.

SIGNES FOURNIS PAR l'hÉMOPTYSIE. 917

Quoique très-rares dans la première enfance, les hémoptysies peuvent s'y produire. J'en connais des exemples. On les observe ordinairement à une époque plus avancée, de quinze à trente-cinq ans, et plutôt chez la femme que chez l'homme. C'est une hémorrhagie héréditaire, comme les maladies organiques et dynamiques qui l'occasionnent, et, en effet, l'hérédité produit d'abord les tubercules du poumon, la pléthore, les palpitations et les nosorganies cardiaques avant d'amener l'hémoptysie.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître un crachement de sang, et l'on peut confondre ce phénomène avec le vomissement de sang ou liématémèse. C'est non-seulement par l'étude et l'analyse du sang expulsé qu'on y arrive, mais encore par la connaissance approfondie des symptômes qui accompagnent l'hémoptysie.

En général, différents phénomènes précurseurs annoncent l'hémoptysie, surtout si elle doit être abondante. Une vague douleur soussternale et interscapulaire ; un sentiment de chaleur, de tension et de constriction dans la poitrine ; une faible oppression accompagnée d'une petite toux sèche ; des horripilations, des alternatives de pâleur et de rougeur du visageet un arrière-goût de sang, annoncent l' hémorrhagie. Dans quelques cas rares, l'accident se produit d'une façon foudroyante, pendant le sommeil ou pendant la veille, et la mort peut avoir lieu en quelques minutes.

Pour caractériser une hémoptysie, il faut qu'il* y ait une certaine quantité de sang pur rejetée au dehors, car les crachats rouilles de la pneumonie, les stries rougeâtres des crachats muqueux de la bronchite, de l'angine et des autres maladies du poumon, ne méritent pas cette qualification. Le sang de l'hémoptysie est rejeté soit en petite quantité par expuition à l'aide des secousses de la toux, soit en masse liquide spumeuse assez abondante, ou enfin par flots en passant à travers les narines et en suffoquant les malades, qui semblent près de périr. On dirait que les malades vomissent plutôt qu'ils ne crachent le sang.

La quantité de sang rejetée varie de quelques grammes à un, trois, six kilogrammes et même davantage dans les vingt-quatre heures, d'après J. Frank. Ces derniers faits sont rares, et il faut déjà considérer comme étant très-forte une hémorrhagie qui atteint le poids de un kilogramme.

Tantôt le sang est craché pur, rouge, spumeux, et tantôt au contraire, il est rejeté liquide, noirâtre, mêlé à des mucosités, à du pus, à des hydatides et aux matières les plus diverses. On y trouve quelquefois de la bile ou des aliments, lorsque des efforts de vomissement oui

918 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

accompagné l'hémoptysie; mais cela est rare. Il se coagule quelque- Ibis sous forme de caillots peu résistants, mais ordinairement il reste à l'état liquide. Tant que dure l'hémoptysie, le sang offre ces caractères; mais, lorsque l'écoulement sanguin s'arrête, les crachats séjournent dans les bronches, s'y décomposent et sont expulsés sous forme de muco-pus noirâtre renfermant des petits caillots de sang.

En même temps que s'effectue le crachement de sang, il y a de l'oppression et de la plénitude de poitrine, avec chatouillement désagréable dans les bronches. Les malades toussent et entendent dans la trachée le bruit du sang agité par la colonne d'air expiré; ils s'agitent; ils tremblent sans pouvoir s'arrêter; ils pleurent, et, si l'hémoptysie est considérable, ils pâlissent; le froid les gagne, et ils tombent souvent en syncope, le corps remué par des frémissements convulsifs. Parfois la suffocation arrive, et les malades succombent, étouffés et épuisés par l'obstruction des bronches et par la quantité de sang perdue.

L'hémoptysie dure plus ou moins longtemps, suivant la cause qui lui a donné naissance. On a vu des sujets cracher le sang pendant vingt-quatre ou quarante heures, être repris au bout d'une ou plusieurs années, et guérir, ce qui est rare. Quelques personnes même ont craché du sang toute leur vie : Grétry a été de ce nombre; chaque fois qu'il se livrait à un travail opiniâtre, son hémoptysie revenait, et il a vécu jusqu'à un âge assez avancé. Ordinairement, quatre- vingts fois sur cent peut-être ceux qui crachent le sang en abondance sont atteints de maladies organiques du cœur ou des poumons, et tôt ou tard ils succombent, épuisés par la maladie primitive. Les hémoptysies essentielles, idiopathiques , engendrées parla pléthore, par la suppression des règles ou d'une hémorrhagie habituelle, par le spasme intérieur d'une vive impression morale, sont rares.

On reconnaît l'hémoptysie non-seulement à la nature du sang expectoré, qui est ordinairement rouge, vermeil et spumeux, mais encore à des phénomènes moins variables et plus concluants tirés de la percussion et de l'auscultation de la poitrine. La présence de ces phénomènes empêchera toujours de confondre l'iiémoptysie et l'hématémèse. Dans le premier cas, la résonnance des poumons est toujours affaiblie, et le murmure vésiculairc normal plus ou moins complètement masqué par des râles humides nmqueux et sous-crépitants étendus aux deux côtés de la poitrine ou dans un point circonscrit, suivant que le siège de l'hémorrhagie est plus ou moins étendu. On ne rencontre jamais rien de semblable dans l'hématémèse.

Quelquefois, ainsi que l'a signalé Borsicri, l'èpistaxis donne lieu

SIGiNES FOURNIS PAR LA RESPIRATION. 919

au crachement d'un liquide vermeil et spumeux, lorsque, chez les malades couchés sur le dos, le sang tombé dans l' arrière-bouche provoque la toux et se trouve chassé par la colonne d'air expiré. L'absence de râles muqueux dans la poitrine et l'examen des fosses nasales empêcheront de commettre une erreur.

Quelques médecins ont prétendu reconnaître, par des symptômes particuliers, le siège anatomique spécial de l'hémorrhagie qui donne lieu au crachement de sang, et dire, par exemple, que l'hémoptysie vient du larynx, de la trachée, des bronches ou des poumons. C'est de la pure vanité. A moins que des symptômes antérieurs de phthisie laryngée, de bronchite chronique ou de phthisie pulmonaire, n'aient rendu possible le diagnostic de la cause de l'hémoptysie, il est souvent impossible de se prononcer. En fait d'appréciation de ce genre, il n'y a qu'un diagnostic certain, c'est celui qui permet de placer l'origine de l'hémorrhagie dans les poumons et dans le cœur, là où existent des signes d'auscultation et de percussion qui ne trompent pas.

Le crachement de sang est toujours un accident grave. Comme le dit Hippocrate : Qui sputis crue7itis detinentur, ex his quidum brevi tempore pereunt, quidam vero diutius trahunt ; prxstat enim corpus corpori, xtas xtati, et affectio affectioni, et anni te^npestas tempestati, in qua xgrotant. En effet, la plupart de ceux qui ont eu des hémoptysies succombent un peu plus tard ou restent valétudinaires, et c'est par exception qu'ils échappent aux suites de cet accident. L'expectoration de pus mélangé au sang est quelque chose de plus mauvais encore, car elle se rattache à des altérations organiques plus profondes. A sanfjuinis sputo, puris sputum, malum^.

L'hémoptysie doit être combattue par des moyens capables d'arrêter l'hémorrhagie aussi rapidement que possible, afin d'éviter une trop grande déperdition de forces, et par une médication capable d'en prévenir le retour. Indépendamment des remèdes à opposer aux maladies organiques et à l'état général qui ont occasionné la rupture vasculaire, on emploie contre l'hémoptysie elle-même la saignée du bras ou du pied, les grandes ventouses ou la ligature aux membres inférieurs ; les apphcations d'eau glacée sur les seins ou dans le dos ; les eaux acidulés froides, la limonade sulfurique, les divers astringents; la glace à l'intérieur, l'eau de Brocchieri, et par-dessus tout le silence et le repos le plus complet.

Art. XI. — Des signes fournis par la respiration. Les signes fournis par la respiration sont de deux ordres. * Ajiltorhmes, sect. vu, api). 15.

920 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

Dans le premier, nous rangerons ceux à la connaissance desquels nous conduit l'observation extérieure du sujet malade, tels sont la fréquence, le rliythme, l'ampleur des mouvements respiratoires, et là viennent se placer quelques considérations accessoires sur des faits qui sont intimement liés à ces phénomènes et qui en dépendent ; la quantité et les qualités de l'air inspiré et expiré, la spirométrie, etc.

Dans le second, sont compris ceux pour la détermination et pour l'appréciation desquels on est obligé de recourir à un examen plus direct, plus immédiat, si Ton peut s'exprimer ainsi ; tels sont les bruits respiratoires physiologiques et pathologiques, certains phénomènes exclusivement propres à l'état morbide, les modifications que subit la résonnance de la voix dans la poitrine, modifications que peut seule percevoir l'oreille appliquée sur la poitrine avec ou sans intermédiaire.

C'est seulement après l'examen et la description des signes renfermés dans ce second ordre que nous étudierons la percussion de la poitrine, et cela pour deux raisons: d'abord, parce que les procédés dont on fait usage pour la pratiquer ne sont pas sans quelque analogie avec ceux de l'auscultation; puis, parce que cette étude sera pour ainsi dire une transition naturelle entre l'histoire des phénomènes qui caractérisent les affections de l'appareil respiratoire et celle des symptômes que l'on constate dans les maladies de l'appareil central de la circulation.

g J. De la respiration normale.

I^a respiration normale étant le crltermm auquel on doit toujours recourir pour apprécier les modifications qu'éprouve la fonction dans l'état de maladie, il est de toute nécessité de commencer cette étude par quelques considérations préliminaires, sans lesquelles il serait impossible de déterminer la valeur de ces modilications au point de vue du diagnostic et du pronostic.

A l'état de parfaite santé, la respiration est égale; elle se fait sans effort et sans bruit. Le nombre des respirations se répète un certain nombre de fois, toujours le môme, dans l'espace d'une minute, suivant les âges, et peut-être aussi suivant certaines conditions individuelles en deiiors de tout état pathologi(|ue. Ainsi, clu^z l'enfant, il varie entre vingt-cinq et trente; chez l'adulte et le vieillard, il oscille entre douze et vingt ; on considère généralement le nombre seize comme représentant assez exactement la moyenne normale. Chez la femme et chez les sujets d'un tempérament nerveux, irritabhi, chez d'autres aussi qui passent pour avoir l'haleine courte, la respiration est un peu plus