DU RHYTHME DE LX RESPIRATION

annonce presque toujours un cas de la plus haute gravité, et cela doit faire porter un pronostic défavorable.

Il est des états généraux dans lesquels on observe une accélération de la respiration, sinon habituelle, du moins très-sensible au moment où le sujet fait le moindre mouvement ; tels sont les états chlorotiques^ chloro-anémiques, soit idiopathiques, soit consécutifs à de grandes hémorrhagies, et cela sans qu'il y ait aucune lésion des organes respiratoires.

Bien plus rarement le chiffre des respirations est diminué et tombe au-dessous de la moyenne normale ; ce n'est ordinairement que sous l'influence de la méningite et des maladies du cerveau que se produit ce ralentissement, qui est toujours une chose grave. Dans l'agonieS il arrive très-souvent que le nombre des respirations diminue de la moitié, des trois quarts ; mais, pour cela, la durée des mouvements d'inspiration et d'expiration, sur lesquels nous reviendrons plus bas, ne se trouve pas augmentée; seulement, chaque respiration se trouve séparée de celle qui la précède par un intervalle de plus en plus long, pendant lequel on n'observe pas le moindre mouvement thoracique, et le corps semble privé de vie. Pendant les derniers instants de l'existence, on n'observe plus quelquefois que trois ou quatre respirations par minute.

§ III. Rhythme de la respiration.

Les modifications dans le rhythme de la respiration sont aussi importantes et plus variées que celles dans la fréquence.

La lenteur ou la rapidité des mouvements d'inspiration et d'expiration est le plus souvent en rapport avec leur nombre. Plus ils sont fréquents dans un temps donné, plus ils doivent se faire avec vitesse. Mais cependant la vitesse de ces mouvements n'implique pas toujours leur fréquence. Ainsi, dans certaines affections thoraciques, aiguës, accompagnées d'une douleur vive, la respiration s'exécute avec vitesse, et cependant elle peut n'être pas plus fréquente qu'à l'état normal, ou ne l'être que très-peu; c'est aussi ce qui se passe ordinairement pendant la dernière période de l'agonie, où, comme nous venons de le dire, il n'y a quelquefois plus que trois ou quatre respirations par minute.

Si la durée de l'inspiration paraît à peu de chose près être la même que celle de l'expiration à l'état normal, il est loin d'en être de même dans un grand nombre de maladies du poumon, et la durée d'un des

' Bouchut, Traité des signes de la mort et des moyens d'empêcher les enterrements pré maliir es; couronné par rinstitut (le Fr.incc. 1 vol. in-12.

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mouvements semble l'emporter de beaucoup sur l'autre, l.a respiration est alors dite irrégulière ; le plus souvent l'inspiration est plus longue, et semble être plus difficile que l'expiration. Il en est ainsi dans certaines bronchites capillaires, où, l'air ne pouvant traverser aisément la couche liquide visqueuse qui remplit les ramifications bronchiques, un effort considérable et longtemps prolongé est nécessaire pour le faire arriver jusque dans les cellules pulmonaires ; dans l'angine laryngée œdémateuse, où les bords de l'ouverture supérieure du larynx, gonflés par l'accumulation de sérosité, se rapprochent l'un de l'autre pendant l'inspiration, à la manière d'une soupape , un effort puissant est encore nécessaire, et, l'air ne passant que lentement, le mouvement est forcément prolongé. Dans des circonstances plus rares, c'est l'inspiration qui est courte et l'expiration qui paraît beaucoup plus longue : dans l'asthme, par exemple, où le défaut d'élasticité des bronches, qui ne reviennent que lentement sur elles-mêmes, explique la lenteur de l'expulsion de Fair qui les rempht ; enfin, nous citerons comme dernier exemple le début de la tuberculisation pulmonaire. Mais ici c'est surtout l'auscultation qui fait reconnaître cette durée plus grande du mouvement expiratoire.

Les irrégularités de la respiration sont très-variées, et il serait assez embarrassant de donner un nom spécial à chacune des formes particulières qui en résultent. On a désigné sous le nom d'intermittente celle dans laquelle chaque respiration est séparée de la suivante par un intervalle équivalent à peu près à la durée d'une respiration complète; sous le nom de saccadée, entrecoupée ou empêchée, celle dans la(juelle l'inspiration et l'expiration se font, non d'une manière continue, mais par plusieurs mouvements successifs; dans cette dernière, l'inspiration seule ou l'expiration seule peut être saccadée, l'autre mouvement restant normal, ou bien les deux mouvements peuvent être entrecoupés. Chacun de ces phénomènes, sans être pathognomonique, se rapporte cependant assez ordinairement à un étal particulier du poumon; pour n'en citer que quelques exemples, l'inspiration saccadée se rencontre plus souvent dans la pleurésie ou la pleurodynie, états où une vive douleur s'oppose à la dilatation normale et régulière de la cage thoracique; l'expiration en plusieurs temps ou mouvements semble se rattacher à la première période de k^ phthisie pulmonaire, époque delà maladie à laquelle les cellules pulmonaires paraissent ne se dilater et ne revenir sur elles-mêmes qu'avec une certaine diflicullé; la respiration empêchée accompagne la péritonite aiguë, etc., etc. Il y a eniin la respiration irrégulière et suspirieuse, caractérisée par une série d'inspirations petites, courtes, abdo-

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niinales, de temps à autre interrompues par une inspiration large, profonde, costale et suspirieuse. C'est le signe de la méningite et des maladies du cerveau prochainement mortelles.

Nous signalerons encore dans les modifications du rhytlime une perturbation particulière de la respiration que nous croyons avoir été le premier, sinon à observer, du moins à décrire. C'est celle à laquelle nous avons donné le nom de respiration expirât rice ou respiration intervertie, et que l'on rencontre assez souvent dans la pneumonie des enfants, surtout dans les cas très-graves et qui doivent se terminer d'une manière funeste.

La respiration intervertie commence par un mouvement actif et brusque d'inspiration gémissante et saccadée, suivi d'une inspiration rapide. Chaque expiration est accompagnée du resserrement latéral de la base du thorax, de l'énorme saillie du ventre et de la dépression sous-claviculaire et sternale ^

Nous avons dit plus haut que, chez l'homme à l'état normal, la respiration était plutôt diaphragmatique, tandis que, chez la femme, elle était plutôt costale, et que cette circonstance devait être prise en considération, parce qu'elle était susceptible de fournir des renseignements précieux dans des cas donnés.

En effet, chez l'homme, lorsqu'il existe une affection de l'appareil respiratoire accompagnée de dyspnée et qui exige un supplément d'énergie dans les organes chargés d'opérer l'ampliation de la poitrine, le diaphragme et les muscles abdominaux ayant donné tout ce qu'ils pouvaient fournir, ce sont les muscles de la poitrine qui donnent ce supplément d'action; la respiration costale chez l'homme indique donc, sans fournir du reste aucune donnée sur la nature de la maladie, un état pathologique en vertu duquel des puissances auxiliaires ont dû être mises en demeure de venir en aide à l'insuffisance de celles qui agissent normalement, état pathologique siégeant dans l'appareil pulmonaire et habituellement grave.

La môme chose se passera, en sens directement inverse, chez la femme, lorsque la respiration, de costale qu'elle est à l'état normal, deviendra diaphragmatique; la respiration ordinaire, se trouvant insnliîsante, le diaphragme sera la puissance auxiliaire à laquelle l'organisme aura recours pour augmenter la capacité thoracique et le développement du poumon.

* Traité pratique des maladies des nouveaux- nés et des enfants à la mamelle. 1855, p. 550.

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§ IV. Ampleur de la respiration. — Spironiétric.

La grandeur et la petitesse de la respiration sont deux circonstances qu'il est important d'étudier, et qui ne sont pas toujours en rapport avec les efforts, appréciables à la vue, d'ampliation delà poitrine. Dans la respiration grande, le volume d'air introduit dans le poumon est considérable; or il peut fort bien arriver que, dans un cas où l'organe sera comprimé par un épanchement pleurétique, où le poumon enflammé sera devenu imperméable dans une partie de son étendue, dans certains cas d'emphysème pulmonaire, de bronchite capillaire où une partie de l'air inspiré reste emprisonné dans les cellules par une sécrétion muqueuse épaisse et tenace, il ne s'introduise en réalité qu'une très-faible quantité d'air nouveau pendant les plus fortes inspirations. Par le fait, la respiration sera petite alors, et c'est alors souvent que la fréquence des mouvements thoraciques devra augmenter.

Ceci nous conduit à examiner la question de la quantité d'air inspiré et expiré à l'état normal et à l'état pathologique, et les moyens de la déterminer d'une manière à peu près exacte; c'est ce que, dans ces derniers temps, on a cherché à faire dans une série de travaux auxquels on a peut-être attribué une valeur un peu exagérée, mais qui cependant ne manquent pas d'un certain intérêt.

On donne le nom de spirométrie à l'art de mesurer la capacité de la poitrine par la quantité d'air expiré et d'appliquer cette évaluation au diagnostic des maladies de l'appareil pulmonaire. Découverte par Hutchinson, en Angleterre, et sérieusement étudiée par le professeur Arnold, de Heidelberg, par Schneevoogt, par Hecht, la spirométrie est encore peu connue en France et n'y avait jamais été, avant Fan dernier, l'objet d'investigations pratiques. Aujourd'hui l'application à la spirométrie d'instruments et d'appareils d'un mécanisme simple et d'une manœuvre facile, du compteur à gaz modifié (de M. Bonnet), du spiromètre de M. Jules Guyct, de l'appareil de M. Schnepf, parait devoir en vulgariser l'emploi et en augmenter l'importance. Nous nous bornerons à exposer ici en quelques mots les principaux résultats auxquels on est arrivé en renvoyant à la page 7!28 pour de plus amples détails.

La capacité respiratoire d'un individu varie d'après trois circonstances, la taille, le poids du corps et l'âge du sujet; mais c'est la hauteur du corps qui est le modificateur principal de la capacité pulmonaire. De vingt à trente-cinq ans, le maximum de la capacité pulmonaire paraît être, pour une petite taille, de trois litres; pour une taille moyenne, de trois litres et demi; pour une grande taille, de quatre litres.

DES QUALITÉS DE l'aIPx EXPIRÉ. 927

Le point de départ une fois admis, ce qu'il importe de savoir au point de vue du diagnostic, c'est qu'il n'y a pas une seule maladie du poumon qui ne modifie plus ou moins la capacité respiratoire. Cette diminution, qui oscille ordinairement entre le tiers et les deux tiers de l'état normal, descend beaucoup plus bas lorsque les lésions qui ont oblitéré les vésicules sont graves et étendues.

D'après les recherches les plus récentes de M. Bonnet (de Lyon), communiquées à l'Académie des sciences au mois de mai 1856, on ne peut hésiter à reconnaître un trouble grave dans les fonctions respiratoires et à présumer des lésions anatomiques, dès que le plus grand volume d'air que puisse rejeter un adulte en une seule expiration tombe à deux litres, un litre et demi, un litre et même à un demi-litie, comme on le voit dans des phthisies très-avancées et dans les pneumonies doubles.

Mais il ne faut pas attendre du spiromètre des indications plus étendues que celles qu'il peut donner, des indications, par exemple, analogues à celles que peut fournir le stéthoscope. La diminution de l'air expiré, dans quelque proportion qu'elle ait lieu, ne peut renseigner ni sur le siège ni sur la nature des lésions pulmonaires. Elle fournit un renseignement précieux sur les changements qu'a subis la fonction respiratoire. L'emploi du spiromètre démontre que, dans toute lésion des voies respiratoires, la quantité d'air mise en circulation diminue, et que cette diminution peut être telle, que le maximum de l'air rejeté près une inspiration aussi étendue que possible n'est que le quart et e cinquième de ce qu'il devrait être à l'état normal.

Ce qui diminue beaucoup la valeur de ce moyen, c'est la circonstance suivante, à savoir : que, pour apprécier l'étendue de la diminution pathologique, il faut avoir mesuré la respiration du malade lorsqu'il se portait bien, ou pouvoir déterminer à ]mon le nombre de litres ou de centilitres d'air qu'il devrait expirer s'il jouissait d'une santé parfaite. Sans la connaissance du type normal, on risque de tomber dans de graves erreurs.

§ V. Qualité de l'air expiré.

Avant de passer à l'étude des signes physiques fournis par l'appareil respiratoire, et que l'on constate à l'aide de l'auscultation, disons encore un mot des renseignements que l'on peut tirer de l'appréciation des qualités de l'air à la sortie du poumon. Cette appréciation doit porter sur trois points principaux : Fodeur d'abord, la température et la composition cliimique.

L'odeur de l'air expiré n'est pas toujours aussi caractéristi({ue qu'elle

semblerait devoir l'être au premier abord. Dans certaines affections, l'haleine prend une odeur particulière qui est la même dans un assez grand nombre de maladies fébriles et que l'on pourrait désigner sous le nom d'aigrelette; elle est plus franchement acide dans quelques maladies de l'estomac. Cependant elle n'est, dans ce cas, jamais pathognomonique d'un état morbide donné, toujours le même.

Dans les affections à caractère typhoïde, la fièvre typhoïde, la variole confluente, les pneumonies adynamiques, cette odeur est plus fade, nauséeuse, impossible à délînir, mais impossible à oublier lorsqu'on l'a respirée une fois.

La seule circonstance peut-être où elle soit un élément de diagnostic tellement certain qu'elle permette tout d'abord et sans examen plus complet du sujet de reconnaître la maladie, c'est dans la gangrène du poumon. L'haleine apporte alors avec elle une ardeur de gangrène absolument la même que celle qui s'exhale d'une plaie en proie à la gangrène humide, odeur tellement infecte, qu'elle absorbe toutes les autres et rend insupportable le séjour dans la chambre des personnes qui soignent le malade.

Le ptyalisme mercuriel s'accompagne également d'une fétidité particulière de l'haleine, comme aussi les maladies scorbutiques des gencives, l'ozène; mais là encore ces nuances ne peuvent être définies, et c'est l'observation seule et une expérience longtemps et souvent répétée qui peuvent parvenir à les faire reconnaître.

Enfin, il est des sujets qui ont naturellement une odeur fétide de l'haleine, que l'on serait fort embarrassé de rapporter à une cause déterminée, car ils paraissent jouir d'un état de santé parfait. Cette circonstance doit être prise en considération lorsque ces individus sont pris de maladies sérieuses; il est évident que ce serait commettre une erreur grossière que de mettre sur le compte de l'affection dont ils sont atteints le caractère spécial de l'haleine.

Pour être complet, nous rappellerons que, dans certains cas d'empoisonnements par des substances odorantes, l'appréciation de l'odeur de l'haleine pourra ne pas être sans quelque valeur au point d(î vue du diagnostic.

§ VI. Température de l'air expiré.

La température de l'air expiré ne fournit que bien peu d'indications; on peut se borner à dire qu'en général l'haleine présente la température du corps lui-même, et qu'avec cette température sont en rapport ses qualités d'humidité ou de sécheresse. Sèche et brûlante dans les affections aiguës inflammatoires, elle l'est moins dans les maladies

DE LA COMPOSITION DE l'aIR EXPIRÉ. 929

typhiques; elle est réellement froide et donne à l'explorateur une sensation de froid désagréable dans le frisson des fièvres intermittentes, dans le sclérème des enfants, dans la période algide du choléra, dans les derniers instants de l'agonie, etc.

§ VII, Composition de l'air expiré.

Au point de vue de la composition chimique, on sait qu'à l'état normal l'air expiré contient les mêmes éléments que Tair atmosphérique, sauf une légère modification dans la proportion de ses éléments, et, de plus, une assez grande quantité de vapeur qui constitue la transpiration pulmonaire; cette vapeur, suivant M. Collard de 31artigny, serait formée de ^07 parties d'eau, 90 d'acide carbonique eto de matière animale. La proportion d'oxygène a diminué, celle de l'acide carbonique a considérablement augmenté, soit qu'elle représente exactement la quantité d'oxygène en moins, soit qu'elle ne soit équivalente qu'à la moitié ou même au tiers de l'oxygène consumé; cette différence dépend surtout de l'âge, du sexe, de la température ambiante et de la nature des aliments dont les individus font usage. Milne Edwards a établi qu'il y avait moins d'azote rejeté par les poumons dans les saisons froides que dans la saison chaude, et que, dans les temps intermédiaires, il y avait une sorte de balancement entre l'azote introduit et l'azote rejeté. La conséquence est qu'en hiver l'azote introduit à chaque inspiration, n'étant pas rejeté, reste dans le sang, sort par d'autres voies que le poumon et donne lieu à des combinaisons nouvelles. 11 sort, dit-on, par les urines sous forme de combinaisons salines, d'acide urique, seul ou à base de chaux, et quelquefois donne lieu aux produits de la gravelle et de la goutte. Le même auteur annonce qiie, sous l'influence d'une alimentation animale, il sort plus d'azote par les poumons que dans le cas d'alimentation végétale; mais c'est un fait à vérifier.

Des variations analogues s'observent dans la proportion d'acide carbonique exhalé. Ainsi, d'après M. AndralSla quantité d'acide carbonique exhalé va en croissant de l'enfance à trente ans; elle reste stationnaire de trente à quarante; mais, après cet âge, il y a une décroissance très-rapide et d autant plus marquée qu'on approche de la vieillesse, à ce point que, vers quatre-vingts ans, l'homme n'exhale guère plus d'acide carbonique qu'un enfant à la période de la seconde dentition. A dix ans, l'enfant brûle quatre à cinq grammes de carbone par heure, et ce chiffre s'élève à dix, douze et quatorze grammes vers

' Cours de pathologie générale, iS^il.

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9o0 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

trente ans; puis la proportion, d'abord stationnaire, s'abaisse graduellement ; chez le vieillard elle revient à ce qu'elle était dans l'enfance.

L'homme exhale plus d'acide carbonique que la femme; mais, chez cette dernière, il y a pendant la menstruation une période d'abaissement, suivie d'une augmentation considérable après l'âge critique.

La nourriture substantielle, les boissons spiritueuses, augmentent la proportion d'acide carbonique exhalé, tandis que cette proportion diminue beaucoup dans l'abstinence et la nourriture insuffisante. Il en est de même de l'exercice, du mouvement et de l'état de veille; car, ainsi que l'a démontré M. Boussingault, l'homme endormi exhale moins d'acide carbonique que l'homme éveillé.

Voilà pour l'état physiologique. Dans l'état de maladie, les résultats des analyses chimiques ne fournissent aucune donnée certaine, Nystenafiirme que tout état fébrile, la fièvre, en un mot, augmente la proportion d'acide carbonique exhalé ; que les maladies chroniques de l'appareil respiratoire la diminuent. Scharbng dit avoir observé que lorsque l'organisme souffre, principalement par l'action de causes débilitantes, la quantité d'acide carbonique expiré est notablement moindre que pendant la santé; mais ce sont des assertions que personne malheureusement n'a entrepris de vérifier. Des recherches instituées dans cette direction rempliraient une importante lacune de la science, et il est à souhaiter qu'un chimiste veuille bien les entreprendre. John Davy a soutenu que, dans la période algide du choléra asiatique, l'air sortait du poumon sans avoir subi aucun changement, ou du moins sans avoir subi de modifications très-appréciables; mais ce résultat n'a pas été confirmé chez nous par les analyses de M. Doyère, qui a montré, contrairement à cette assertion, qu'il y avait seulement dans ce cas diminution de la quantité d'oxygène consommé et diminution de la quantité d'acide carbonique exhalé dans l'expiration. En voici la preuve dans le tableau ci-joint :

1° RESPIRATION NORMALE I 100 VOL. d'aIR EXPIRÉ.

I Acide carbonique 4,40 • Oxygène 10,40 Azote 7U,1I

Variations de l'acide carbonique produit et de l'oxygène consommé.

Pour Tacide carbonique. . . . 4,77 0/0 maximum 4,05 minimum Pour l'oxygène r).18 — 5,82 —

DE LA RESPIRATION BRUYANTE A DISTANCE. 9ol