DES BRUITS RESPIRATOIRES AÎNOMAIX

(lu Joruit respiratoire et ses modifications suivant les points du thorax où l'on pratique Fauscultation. Ils se sont demandé quelles sont les conditions de vibrations et de frottement sur la membrane lisse, unie et molle des bronches. Dans les conduits aérifères, il existe des portions pourvues de cartilages, d'autres seulement formées par des membranes ; de plus, le calibre des ramifications bronchiques varie dans l'expansion et dans le resserrement alternatifs de l'appareil pulmonaire ; une colonne d'air silencieuse produit du bruit dès qu'elle est coupée par une lame située au devant d'elle, et les innombrables divisions de l'arbre bronchique forment au devant de la colonne d'air inspiré autant d'éperons faisant office de la lame à laquelle nous venons de faire allusion. Enfin, le déplissement des vésicules pulmonaires n'est certainement pas sans avoir une influence réelle dans la production du murmure respiratoire.

Ces dispositions anatomiques suffisent pour rendre compte de la différence de longueur et de force des deux bruits inspiratoire et expiratoire, dont le premier est surtout déterminé par la résistance qu'opposent à la colonne d'air les éperons bronchiques et l'affaissement du poumon; il est facile de comprendre que, ces mêmes obstacles n'existant point pendant l'expiration, le bruit respiratoire est nécessairement et plus court et plus faible.

§ X. Des bruits respiratoires anomaux.

Nous croyons en avoir dit assez pour faire comprendre le mécanisme suivant lequel se produisent les bruits normaux de la respiration. Passons à la description et à l'interprétation des phénomènes qui se produisent à l'état pathologique.

Le murmure vésiculaire peut être plus fort qu'à l'état normal ; il peut être dimmué, ou disparaître tout à fait et ne plus se faire entendre du tout.

Lorsqu'il augmente d'intensité, c'est alors que l'on entend la respiration que nous venons de décrire il n'y a qu'un instant sous le nom de respiration puérile; ici l'inspiration et l'expiration sont devenues un peu plus longues, d'une façon absolue, leur durée relative restant la même. Ce phénomène se remarque dans certaines névroses; mais c'est surtout lorsqu'un des poumons est devenu impropre à la respiration, soit partiellement, soit dans toute son étendue, que la respiration prend le caractère puéril, non-seulement dans le poumon resté sain , mais encore dans la partie restée saine du poumon malade. Cette respiration puérile peut exister ou seule ou concurremment avec d'autres bruits morbides; elle est due à l'indoduction

dans le poumon d'une grande quantité d'air dans un temps donné, par conséquent, à l'augmentation du frottement contre les parois des cellules, peut-être à l'ampliation d'un plus grand nombre de cellules.

Dans tous les cas, elle annonce une altération des poumons, dans un point autre que celui où elle se fait entendre, et sans donner aucun renseignement ni sur le siège ni sur la nature de l'affection. La valeur n'est donc pas bien grande au point de vue du diagnostic.

Quelquefois, de forte et puérile, la respiration devient rude; on comprend bien que ce ne sont là que des nuances, à l'appréciation desquelles doivent concourir d'autres symptômes, soit généraux, comme la fièvre, soit locaux, comme une diminution de résonnanceou la coïncidence d'autres bruits stéthoscopiques. Alors cette rudesse est souvent le premier degré de la respiration bronchique. D'autres fois, enfin, elle n'existe qu'au sommet du poumon, principalement pendant l'expiration, qui alors semble prolongée. Ce phénomène est l'un des signes de la tubercuhsation commençante.

Par opposition, le bruit respiratoire peut diminuer d'intensité ou même disparaître complètement.

Dans la respiration faible^ la diminution porte ordinairement sur les deux temps de la respiration, mais plus spécialement sur le premier, et coïncide avec une brièveté plus grande du temps auquel on l'observe. Ses caractères peuvent varier en ce sens que le murmure, quoique faible, paraît quelquefois se passer tout près de l'oreille, tandis que d'autres fois il semble profond et fort éloigné ; enfin cette diminution porte sur des espaces plus ou moins étendus ; le plus ordinairement permanente, elle peut cependant être passagère et mobile.

Les causes delà diminution du bruit respiratoire sont de plusieurs sortes ; le murmure vésiculaire peut être produit avec moins de force qu'à l'état normal; il en est ainsi dans les maladies pendant lesquelles la dilatation du thorax s'opère moins complètement, la pleurodynie, par exemple ; un obstacle à la libre entrée de l'air dans les bronches, la trachée ou le larynx, soit la présence d'une tumeur, ou dans les plèvres ou en dehors, d'un amas de tubercules des ganglions broncliiques,d'un anévrisme de l'aorte, de kystes, etc. ; le ralentissement de la respiration, la perméabilité moins grande des cellules pulmonaires, produisent le môme résultat.

Dans d'autres circonstances, le murmure vésiculaire se produit avec la même intensité, mais la transmission n'en a pas lieu aussi facilement; l'interposition d'une couche de hquide ou d'un corps solide entre le poumon et l'oreille, un épanchement de gaz dans la cavité des plèvres, peuvent amener ce résultat. Le plus souvent, lorsque cette

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diminution du bruit respiratoire existe au sommet du poumon, ou peut croire qu'elle tient à une affection tuberculeuse; quand, au contraire, c'est en bas qu'on la constate, elle annonce un épanchement de liquide dans la plèvre. On a vu des fausses membranes épaisses être la cause d'une diminution dans la transmission du bruit respiratoire.

Cette diminution peut être plus ou moins considérable suivant la gravité ou l'étendue de la cause déterminante. Il peut arriver même qu'à un moment donné la respiration cesse tout à fait de se faire entendre, et qu'il y ait silence complet. Il en est ainsi dans les grands épanchemenls, qui remplissent en entier la cavité pleurale, dans certains cas de splénisation du poumon, dans l'emphysème pulmonaire. Mais, dans les deux premiers cas, il y a matité à la percussion, tandis que dans l'emphysème l'absence de tout murmure coïncide avec une exagération de la résonnance thoracique. Laennec a constaté dans le catarrhe pulmonaire des absences complètes de murmure vésiculaire, variant de siège, d'étendue, disparaissant quelquefois complètement, pour reparaître en d'autres points. Il pense que dans ces cas il y a obstruction momentanée de quelques rameaux bronchiques par la sécrétion visqueuse, tenace, qui accompagne cette affection. Enfin on observe encore cette suspension complète, mais passagère et mobile, du murmure vésiculaire dans les cas où un corps étranger de moyen volume a été introduit dans les voies aériennes. Les déplacements de ce corps sont indiqués par les changements de place et d'étendue du silence qui survient pendant l'auscultation.

Il est bien entendu que, dans tout ce que nous venons de dire, nous avons considéré la diminution ou l'abolition du murmure respiratoire indépendamment de tous les autres phénomènes stéthoscopiques qui peuvent être perçus. La présence des autres bruits, râles, souffles, quand il en existe, suffit le plus ordinairement pour indiquer, sans le moindre doute, la nature de la lésion qui produit ce changement dans l'intensité de ce silence complet.

Nous avons dit, il n'y a qu'un instant, que la respiration, de simplement forte et puérile, pouvait devenir rude. Cette rudesse, qui peut indifféremment accompagner les deux bruits ou un seul, mais qui cependant se fait le plus souvent entendre pendant l'expiration, peut varier d'intensité, depuis le moment où elle est à peine appréciable jusqu'à celui où elle constitue un véritable bruit de souffle bronchique. Dans certaines circonstances, il existe une respiration rude de retour qui succède au souffle bronchique et qui établit la transition entre ce .souille et la respiration normale.

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Cette rudesse de la respiration est due à une diminution de souplesse des bronches, soitpar suite de leur état de sécheresse, soit par l'accumulation du mucus à leur surface, soit enlin par des productions morbides du poumon ; elle indique, suivant les cas, et en tenant compte des phénomènes qui existent en même temps qu'elle, tantôt le premier degré de la bronchite, tantôt un commencement d'emphysème, une phthisie pulmonaire à son début, quelquefois l'état hypérhémique qui précède la pneumonie franche. C'est principalement à une phthisie pulmonaire que l'on doit songer lorsque la respiration rude existe depuis un temps assez long comme phénomène prédominant; lorsqu'on la rencontre au sommet de la poitrine et d'un côté seulement, on peut presque à coup sûr la considérer comme l'indice de tubercules à l'état cru.

Supposons une augmentation toujours croissante de la rudesse du bruit respiratoire, il arrivera un moment où l'on entendra un véritable souffle analogue au bruit que l'on produirait en aspirant et en soufllant tour à tour, avec force et rapidité, à travers la main arrondie en tube, ou dans un rouleau de papier. Ce bruit, désigné sous les noms de souffle tubaire ou bronchique, souffle, respiration soufflante, se fait entendre pendant les deux bruits d'inspiration et d'expiration ; cependant c'est dans ce dernier temps qu'on le trouve ordinairement le plus fort; c'est aussi pendant l'expiration qu'il existe tout d'abord. Le souflle est un phénomène continu, existant d'une manière permanente dans le même point et non sujet à des intermittences, comme le sont certains autres bruits pathologiques. Il peut être entendu dans toutes les parties de la poitrine, mais de préférence dans les parties postérieure et inférieure du poumon. 11 est plus ou moins superficiel ou profond, tantôt paraissant se produire immédiatement sous l'oreille, tantôt semblant arriver de fort loin.

La cause de sa production est l'augmentation de densité du poumon, comprimé dans ses parties les moins résistantes, ou dont le tissu est induré, le tout avec conservation du calibre des bronches. De ces dispositions résulte une impossibilité pour les cellules aériennes de se déplisser, et, par suite, le murmure vésiculaire se trouve aboli. Le retentissement de l'air dans les principales divisions bronchiques constitue le souffle, dont l'intensité est en rapport avec l'étendue des dispositions physiques que nous venons de signaler, avec la proximité du point où se produit le bruit anomal, et enfin avec le silence des régions environnantes. Il peut être en partie marqué par la persistance du murmure vésiculaire dans une lame de poumon in terposce entre la partie indurée et l'oreille, et l'on comprend même

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i\i\'\\ puisse y avoir des circonstances, dans la pneumonie centrale, par exemple, où le souffle existe réellement, sans être perçu par l'observateur. Dans ce cas, il est complètement couvert par le murmure vésiculaire normal.

Le souffle bronchique caractérise de nombreuses affections, que nous allons passer rapidement en revue d'après leur ordre de fré- (juence.

Le second et le troisième degré de la pneumonie, caractérisés par l'état d'hèpatisation du tissu pulmonaire, tiennent certainement le premier rang parmi les affections dans lesquelles on constate la présence du souffle. Ici sont rassemblées au plus haut degré les conditions favorables à la production du phénomène : la fréquence de la respiration est augmentée ; la densité du tissu pulmonaire est beaucoup plus grande, et le son se propage de la manière la plus directe aux parois thoraciques, solides, sur lesquelles est appliquée l'oreille. Le souffle varie suivant l'étendue de la partie hépatisée du poumon, le degré d'hèpatisation et la situation plus ou moins profonde du mal.

La respiration bronchique peut se faire entendre dans les affections du poumon où existe une compression de cet organe par des productions solides, cancéreuses, mélaniques, etc., dans l'œdème et dans l'hémorrhagie du poumon ; mais ce sont des cas exceptionnels, et dans ces deux dernières maladies on y observe beaucoup plus souvent de la crépitation.

La dilatation des bronches donne lieu fréquemment au souffle bronchique, mais presque toujours ce souffle présente un caractère caverneux particulier. 11 y a, dans les cas où on l'observe, une abondante expectoration, une résonnance normale du thorax, et surtout la santé générale ne paraît pas être sensiblement altérée.

On entend assez souvent le bruit de souffle dans la phthisie pulmonaire; il est ordinairement borné à une petite étendue, et, le plus souvent, au sommet; déplus, il s'accompagnefréqucmment de craquements humides, plus ou moins abondants. On peut dire que, dans ces cas, c'est plutôt une respiration rude et râpeuse qu'un souffle tuba ire véritable. Cependant, lorsque l'infiltration tuberculeuse a envahi ou tout un poumon, ou tout un lobe, le souffle alors se rencontre d'une manière très-marquée; mais l'ensemble des phénomènes généraux et les circonstances commémoratives suffisent, le plus souvent, pour éclairer le diagnostic.

Enfin le souffle tubaire est aussi quelquefois un signe d'épanchemcnt de liquide dans la cavité de la plèvre; on le rcncontie dans la pleurésie, mais beaucoup moins souvent que dans l'héputisation pul-

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monaire; il est peu intense, peu distinct, se déplace lorsque le malade change de position, n'est jamais mêlé de crépitation, et s'accompagne d'une matité de la partie postérieure du lobe inférieur du poumon. En même temps la voix offre un caractère aigre et comme chevrotant.

Il existe plusieurs variétés de souffle, que l'on désigne sous les noms de souffle caverneux, souffle amphorique.

Le souffle caverneux^ semblable à celui que l'on produirait en soufflant fortement dans un espace creux, une tasse, une cavité formée par les deux mains réunies, a lieu ordinairement pendant l'inspiration et pendant l'expiration; son siège habituel est le sommet de la poitrine; il est permanent, et ne disparaît que par intervalles, lorsque l'ouverture de la caverne est bouchée. Il est produit par le retentissement du bruit que produit la colonne d'air inspiré et expiré dans une excavation d'une certaine étendue creusée dans les poumons. Il est d'autant plus fort que les cavités sont plus grandes, la respiration plus rapide, les communications de la caverne avec les bronches plus faciles. Le souffle caverneux indique le plus souvent l'existence d'une caverne produite par la fonte des tubercules, et, dans ce cas, la coexistence du bruit de pot fêlé, le siège du souffle au sommet de la poitrine, ne laissent subsister aucun doute. Si on le constate au milieu ou à la base du poumon, il peut se rattacher à la formation d'un abcès; simple ou hydatique, enfin, la fétidité de l'haleine indique que l'on a affaire à un foyer gangreneux.

Nous ne ferons qu'indiquer en passant un phénomène excessivement rare, signalé par Laennec sous le nom de souffle voilé, et dans lequel il semble que chaque mouvement respiratoire agite un voile interposé entre la caverne et l'oreille. Ce n'est qu'une des variétés du souffle caverneux, et il a la môme signification.

Reste enfin, pour terminer ce qui a trait aux modifications du bruit respiratoire, à indiquer et à décrire la respiration ou souffle amphorique.

Le souffle amphorique n'est autre chose qu'une exagération en quelque sorte du souffle caverneux; on l'imite très-bien en soufflant dans une carafe ou dans une grande cruche vides. Retentissant, à timbre métallique, ce bruit remplace complètement le murmure vèsiculaire; il est plus fort pendant l'inspiration que pendant l'expiration; il est continu, circonscrit, atteint rapidement son maximum d'intensité, diminue ordinairement d'intensité et peut finir par disparaître. Piesque toujours le tintement métallique coïncide avec lui. Ce phénomène a lieu lorsque l'air inspiré pénètre dans une vaste cavité creusée dans le tissu du poumon, et principalement lorsque cet air passe

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dans la cavité même de la plèvre, à travers le poumon ulcéré. Il indique donc ou une caverne très-vaste en communication avec les bronches, ou un épanchement gazeux dans la plèvre avec perforation du poumon; c'est cette dernière lésion, le pneumothorax avec perforation pulmonaire, dont il est regardé comme le signe pathognomonique. Il peut disparaître momentanément, comme le souffle caverneux, si une cause accidentelle quelconque ferme la communication avec les bronches. Dans l'hydropneumothorax, ce souffle amphorique ne se fait entendre qu'au-dessus du niveau du liquide.

§ XI. Des râles.

Outre les phénomènes que nous venons de passer en revue, et qui sont de simples modifications du bruit respiratoire, on observe souvent dans la poitrine, lorsque les poumons sont d'un état pathologique, des bruits anomaux que l'on a désignés, avec Laennec, sous le nom de râles. Tandis que ce mot, dans le langage vulgaire, n'est employé que pour désigner les bruits perceptibles à distance qui se produisent dans le larynx, la trachée et les grosses bronches des agonisants, Laennec, et, depuis lui, tous les médecins, ont désigné sous ce terme « tous les bruits contre nature que le passage de l'air pendant l'acte respiratoire peut produire, soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens. »

On s'accorde assez généralement aujourd'hui à diviser les râles en deux grandes classes, 1^ les râles secs ou vibrants, comprenant comme variétés le râle sonore, aigu ou sibilant, et le râle souvent grave ou ronflant; et T les râles humides ou huileux.

Le râle sibilant est un sifflement musical, plus ou moins aigu, qui accompagne ou masque le bruit vésiculaire; tantôt il est de courte durée; tantôt, plus prolongé, il offre des nuances diverses, qui rappellent des bruits bien conims et auxquels on est instinctivement porté à le comparer : le bruit du vent à travers une serrure, le roucoulement d'une tourterelle, le bruit d'une soupape.

Le râle ronflant est beaucoup plus grave et ressemble au ronflement d'un homme endormi, au grognement d'un cochon, ou, mieux encore, au ronflement d'une corde de basse. Il est rare que ces deux rhonchus n'existent pas ensemble dans divers points de la poitrine; ils alternent souvent, se remplacent l'un l'autre, et ont tous les deux la môme signification, car tous les deux ils ont un môme caractère de sécheresse et de vibration.

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Souvent, lorsqu'ils sont intenses, principalement le râle ronfkml, ils déterminent un frémissement appréciable à la main appliquée sur les parois thoraciques; il est rare qu'ils soient circonscrits et limités; le plus ordinairement ils se font entendre dans toute l'étendue de la poitrine; on les trouve pendant l'inspiration comme pendant l'expiration; ils peuvent enfin disparaître tout d'un coup, après une secousse de toux, pour reparaître quelques secondes après, disparaître de nouveau, et se reproduire un peu plus tard. La cause physique en est évidemment le rétrécissement partiel du calibre des tuyaux bronchiques; Laennec pensait que ce rétrécissement était presque toujours dû à un gonflement de la muqueuse pulmonaire. Mais les intermittences fréquentes que l'on observe dans la production de ces rhonchus, leur déplacement soudain, leurs variations de force, de siège, de timbre, portent plutôt à croire que le rétrécissement des parties de l'arbre bronchique où ils se produisent tient à la présence des sécrétions morbides de cette muqueuse, qui peuvent augmenter ou diminuer, se déplacer, disparaître même momentanément tout à fait; ces sécrétions forment, à l'intérieur des bronches, des obstacles sur lesquels l'air, en passant, détermine des vibrations plus ou moins fortes, suivant le diamètre des tuyaux bronchiques. D'après M. Beau, le siège de l'obstacle à la libre circulation de l'air rendrait parfaitement compte de la différence des tons. Les râles sibilants les plus aigus se passeraient dans les rameaux bronchiques les plus fins; les râles sonores dans ceux de moyen calibre, et enfin les râles ronflants ou sonores graves dans les tuyaux les plus larges. Une circonstance qui semblerait confirmer cette opinion, c'est que les râles sibilants sont les plus étendus, et les râles ronflants les plus rares; or les rameaux bronchiques d'un petit diamètre sont bien plus nombreux que ceux d'un calibre moyen et considérable.

Les râles sonores, sibilant ou ronflant, peuvent être entendus dans plusieurs maladies, soit des bronches, soit du parenchyme pulmonaire, principalement dans les phlegmasies catarrhales des bronches, aiguës ou chroniques, lorsque la sécrétion muqueuse est peu abondante ou n'est pas encore établie; dans l'emphysème pulmonaire; ils sont plus rares dans les cas de compression des conduits aérifères par des tumeurs situées sur leur trajet; tous ces états pathologiques ont pour élément commun le rétrécissement momentané ou permanent d'un ou de plusieurs points des voies aériennes. Il n'est pas extrêmement rare de rencontrer les râles sonores dans la pneumonie, dans hi phlhisie pulmonaire, où ils masquent quelquelbis les bruits patliognomoniques et empêchent de portei' un diagnostic certain.