DES RALES

Il est important de ne pas oublier que dans les affections que l'on a rangées sous le nom de fièvre tijpJioide^ les râles sibilant et ronflant (bronchite typhoïde) sont tellement fréquents, que quelques médecins les ont considérés comme faisant partie du cortège symptomatologique obligé de la maladie, et comme se rattachant à la même cause que celle qui produit la lièvre typhoïde.

Les râles humides ou huileux ont été généralement divisés en trois groupes : râle crépitant, vùle soiis-crépitnnt ou muqneux, et râle caverneux, ou gargouillement. On leur donne le nom de râles huileux, parce qu'ils donnent à l'oreille la sensation d une bulle plus ou moins grosse que formerait l'air en passant au travers d'un liquide, et qui viendrait éclater à sa surface.

Le râle type de cette section est le râle crépitant proprement dit. Le bruit que l'on entend dans les points où il existe ressemble, dit Laennec, au bruit que produit du sel que l'on fait décrépiter dans une bassine placée sur le feu, ou que Ton projette sur des charbons ardents. Une des meilleures comparaisons que l'on ait pu faire pour en donner une idée exacte est celle de la sensation que fait éprouver le froissement d'une mèche de cheveux entre les doigts ; le bruit d'expansion d'une éponge humide le représente encore assez exactement .

Le râle crépitant est composé de petites bulles sèches, égales en volume, très-nombreuses. Il se fait entendre exclusivement dans l'inspiration, presque toujours pendant toute l'inspiration. Quelquefois, chez les sujets qui ne respirent pas profondément, soit qu'une douleur pleurétique leur fasse diminuer l'ampleur des mouvements respiratoires, soit qu'une faiblesse résultant de leur état de maladie ne leur permette pas de dilater suffisamment la poitrine, on n'entend que peu et très-incomplétement la crépitation. Il est alors nécessaire, pour rendre le phénomène évident, de faire tousser le malade ; à la secousse de toux succède forcément une profonde inspiration, pendant laquelle le râle crépitant se produit d'une manière très-évidente. Contrairement aux autres râles, qui disparaissent souvent ou sont moditîés après l'expectoration ou après la toux, le râle crépitant persiste.

Il existe tantôt seul, lantôt accompagné du souffle bronchique, ou même, mais rarement, de quelques autres râles. On le rencontre le plus souvent à la partie postérieure et inférieure d'un des poumons, quelquefois des deux, rarement au sommet; dans ce dernier cas, il indique une pneumonie qui passe pour être plus grave que la pneumonie de la base. Il est presque exclusivement propre au premier degré de la pneumonie, c'est-à-dire à la période d'eugouemenl el de

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congestion intlammatoire ; aussi n'est-il pas très-commun de l'observer dans les hôpitaux, à moins que ce ne soit chez des sujets pris incidemment de pneumonie dans les salles où ils sont entrés pour une autre affection, ou chez des malades dont la pneumonie gagne en étendue; car il peut se faire qu'une inflammation du parenchyme pulmonaire existe au second degré dans un point, et que, dans un autre, elle ne fasse que commencer. Lorsque la pneumonie est en voie de résolution, le souflle tubaire disparaît peu à peu et est remplacé au fur et à mesure par une nouvelle apparition de râle crépitant, auquel on donne alors le nom de râle crépitant de retour {rhonchus crepitans redux), qui lui-même diminue d'intensité, d'étendue, et fmit par faire place au murmure vésiculaire normal.

Il est certaines pleurésies sèches dans lesquelles le frottement pleural, sur lequel nous reviendrons plus loin, imite presque à s'y méprendre le râle crépitant. Enfin, lorsqu'il existe à la fois pleurésie et pneumonie, les bruits caractéristiques de la phlegmasie de la plèvre peuvent se combiner avec la crépitation; mais, dans ces cas, il est presque toujours assez facile défaire la part de l'une et de l'autre affection.

La cause physique la plus généralement admise de la production du râle crépitant est celle qui a été indiquée par Laennec, c'est-à-dire le passage de l'air à travers les hquides contenus dans les vésicules pulmonaires. Cependant nous devons mentionner l'explication donnée dans ces derniers temps par M. Beau, et qui, si elle n'est pas la plus répandue, a pu cependant paraître assez bien fondée pour que plusieurs observateurs habiles s'y soient ralliés. M. Beau considère le râle crépitant comme produit par le déplissement et le froissement des vésicules pulmonaires, desséchées par l'inflammation à sa première période, comme l'ont prouvé les recherches deMarandel. M. Beau donne pour preuve de sa théorie le résultat qui se produit lorsqu'on insuffle un poumon de mouton que l'on a laissé se dessécher modérément. En appliquant l'oreille sur le tissu pulmonaire au moment où l'air entre dans les bronches, on entendrait, suivant lui, un bruit tout à fait analogue à la crépitation. A cela on a répondu, non sans raison, qu'il n'existe pas d'analogie entre ce qui se passe dans une muqueuse enflammée et ce qui se produit sur un poumon presque sec, puis, surtout, que les différences de viscosité et d'abondance des crachats qui sont rendus dans la pneumonie au moment où l'on constate la présence du râle crépitant répondent assez bien aux nuances que l'on observe entre les divers degrés de sécheresse ou d'humidité du râle crépitant, etc. Nous persistons donc à croire, avec Laennec, que c'est au passage de l'air à travers les mucosités des vésicules pulmo-

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naires qu'il faut attribuer la production du râle que nous étudions.

Le râle crépitant est presque uniquement perçu dans la pneumonie au premier degré, surtout lorsqu'il est très-sec. Le râle de retour, que nous avons dit être caractéristique d^ la résolution de la pneumonie, et qui survient après la disparition du souffle bronchique, est en général plus humide, à bulles plus grosses. Cependant il est des cas d'œdéme du poumon, d'apoplexie pulmonaire, dans lesquels on rencontre quelquefois du râle crépitant. Les phénomènes généraux, les caractères de l'expectoration, devront être pris en sérieuse considération lorsqu'il s'agira d'établir un diagnostic dans des cas qui pourraient présenter quelque doute. Mais on peut dire en thèse générale que, vu l'extrême fréquence de la phlegmasie du poumon opposée à la rareté de l'œdème et de l'apoplexie de cet organe, le râle crépitant sec bien tranché est le signe pathognomonique de la pneumonie au premier degré.

Le râle sous-crépitant, auquel on donnait communément, il y a quelques années, et auquel beaucoup de médecins donnent encore aujourd'hui le nom de râle muqueux, ressemble au bruit que l'on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon ; le bruit varie, dans cette expérience, suivant le diamètre du chalumeau, la force de l'insufflation et la densité du liquide ; il en est de même du râle souscrépitant, qui présente plusieurs variétés sous le rapport du volume et du nombre de ses bulles. MM. Barth et Roger ont établi trois subdivisions dans le râle sous-crépitant ; ils ont distingué : 1" le râle souscrépitant fin, qui se rapproche du râle crépitant par sa ténuité et son abondance, et par cette circonstance que c'est surtout pendant l'inspiration qu'il se fait entendre ; 2" le râle sous-crépitant moyen, dont les bulles sont plus volumineuses, moins nombreuses, et s'entendent plus fréquemment pendant les deux temps de la respiration ; o" enfin le fjros râle sous-crépitant^ à bulles volumineuses inégales, rares, constituant un véritable gargouillement.

Ces variétés, on le comprend, sont toujours un peu arbitrairement établies, et il est assez difficile de bien les séparer l'une de l'autre. Elles existent cependant, et il est facile de se rendre compte des circonstances qui favorisent la production de ces diverses espèces de râles ; nous y reviendrons à l'occasion de chacun d'eux ; mais nous devons dire que, généralement permanents, ces râles sont un peu moins fixes que le râle crépitant sec, et qu'ils se déplacent ou disparaissent même complètement après une secousse de toux ou l'expulsion de quelques crachats. Leur force est proportionnée à la quantité des liquides contenus dans les bionches et à l'énergie des mouve-

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ments respiratoires. C'est à la partie postérieure et inférieure des poumons, des deux côtés à ia fois, qu'on les entend le plus ordinairement, sauf les cas où ils sont liés à une affection tuberculeuse, et où ils se produisent de préférence dans les points de prédilection des tubercules, c'est-à-dire aux sommets des poumons.

La cause physique de ces râles est la même que celle que nous avons indiquée plus haut : c'est toujours la présence de liquides dans les tuyaux bronchiques, et le passage de l'air à travers ces liquides, de quelque nature qu'ils soient, mucosités, sang ou pus. Nous avons dit aussi que le volume des bulles dépendait un peu de la viscosité et de l'abondance des liquides bronchiques, mais surtout du diamètre des tuyaux bronchiques. Nous n'y reviendrons pas.

Disons seulement, et comme caractères distinctifs des trois variétés du râle sous-crépitant, que le sous-crépitant fin, presque identiquement le môme que le râle crépitant, en est différencié par cette circonstance capitale, à savoir que le râle crépitant ne se fait entendre que pendant l'inspiration, tandis que le sous-crépitant fm est perçu pendant l'inspiration et pendant l'expiration. Le gros râle sous-crépitant se distingue du râle caverneux par cette considération que l'on n'entend guère ce dernier sans percevoir en même temps la respiration ou la voix caverneuse. Quant au sous-crépitant moyen, que des nuances bien peu tranchées sépareront quelquefois des deux autres, c'est à des circonstances accessoires qu'il faudra s'adresser pour en déterminer l'existence ; à cet égard le siège du râle doit surtout être pris en sérieuse considération.

Il est des cas où le diagnostic différentiel devient fort difficile, sinon impossible, les râles se trouvant mélangés par suite des états morbides complexes de l'appareil respiratoire. Je n'en veux donner qu'un exemple. Il n'est pas impossible que dans un même poumon existent simultanément des cavernes et une pneumonie au premier degré; alors on entendra dans le môme côté de la poitrine, et dans des points qui pourront ne pas être très-éloignés, du râle crépitant et des l'aies sous-crépitants de différentes grosseurs, suivant l'étendue des cavernes, le degré plus ou moins avancé de la fonte des tubercules.

Le râle sous-crépitant peut donc être considéré comme l'un des pi'incipaux j)liénomènes de toutes les affections bronchiques dans les- ([uelles il y a hypersécrétion des hquides fournis par la muqueuse, bronchite à la seconde période, dilatation des bronches catarrhes de la muqueuse pulmonaire; on le rencontre également dans certaines formes de congestion et dans l'apoplexie pulmonaire, dans l'hémoptysie; enfin, dans la plithisic tuberculeuse, au moment où commence la