DES RALES

l'onte des tubercules; alors, comme nous le dirons un peu plus loin, il se présente surtout à l'état de craquements humides, isolés, ayant pour siège la partie du poumon occupée par les tubercules en voie de ramollissement. Mais, nous le répétons, dans presque tous les cas, la présence du râle sous-crépitant seul, à petites ou à grosses bulles, n'aurait pas une signification assez absolue pour permettre de porter un diagnostic, si l'on ne tenait compte et du point où on l'entend, et des circonstances individuelles, et des antécédents du malade.

La troisième espèce des raies humides est celle que l'on désigne sous le nom de raie caverneux ou (largouillement. Il est constitué par des bulles grosses, de volume variable, peu abondantes, et toujours mêlées de respiration caverneuse. C'est cette coïncidence de la respiration caverneuse qui forme son caractère distinctif, et permet de le distinguer du râle muqueux à grosses bulles ou gros sous-crépitant. Comme les variétés du râle sous-crépitant, on l'entend pendant les deux mouvements respiratoires; il est quelquefois, mais rarement, perceptible à distance, et souvent le malade en a conscience, surtout lorsqu'il se produit au sommet du poumon, ce qui est le cas le plus ordinaire.

Son intensité est en rapport avec la quantité de liquide que contient la caverne; en général, il est permanent; cependant quelques secousses de toux, suivies d'une expectoration abondante, peuvent le faire disparaître momentanément, et alors il est remplacé par la respiration caverneuse. Quelquefois encore un obstacle passager à la pénétration de l'air dans la caverne l'empêche de se produire ; mais il suffit d'une grande inspiration ou d'une secousse de toux pour le faire reparaître. Nous avons dit, et nous n'avons pas besoin d'insistei~ sur ce point, que son lieu d'élection est le sommet d'un ou des deux poumons; chose facile à comprendre, puisque là est le siège le plus fréquent des cavernes tuberculeuses.

Pour que le râle caverneux se produise, il est de toute nécessité qu'il existe au sein du tissu pulmonaire une excavation contenant une certaine quantité de liquide et dans laquelle l'air puisse librement pénétrer. Le bruit est le résultat du passage de l'air au travers de la couche de liquide, et se produit exactement de la môme façon que celui que l'on détermine en soufflant par un chalumeau dans de l'eau de savon un peu épaisse. Ici le bruit est augmenté par le retentissement contre les parois de la caverne. Si le liquide dirnimic de quantité, le râle caverneux cesse de se faire entendre jusqu'à ce que lu caverne soit de nouveau suffisamment remplie.

Quelquefois les conditions d'abondance suffisante de li(piidcs cxis-

948 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

tent, et cependant le râle caverneux n'est pas perçu ; ceci peut se rencontrer dans les cas où les tuyaux bronchiques par lesquels l'air arrive dans la caverne viennent s'ouvrir au-dessus du niveau du liquide.

Il est enfin des circonstances exceptionnelles où le râle caverneux se présente avec des caractères particuliers. M. Chomel aie premier signalé des cas où l'on entend un gros râle humide qui se propage dans une grande étendue de la poitrine, toujours semblable quant à la forme, mais avec une intensité progressivement décroissante; ce phénomène est dû à l'existence de cavités tuberculeuses avec induration du tissu pulmonaire environnant, qui fait office de conducteur du son à une distance souvent considérable du lieu où il est produit.

Le même professeur a rencontré encore, dans une portion très-considérable ou dans la totalité d'un côté de la poitrine, en même temps qu'un son mat, un gargouillement très-manifesté et partout le même quant à son intensité et à sa forme. Il a pu se convaincre par l'observation nécroscopique que ce phénomène dépendait de l'existence simultanée d'un épanchement pleurétique et d'une caverne pulmonaire, séparée de la plèvre par une cloison fort mince. Le liquide épanché dans la plèvre est encore ici l'agent qui transmet à tout un côté de la poitrine le bruit qui se produit dans la cavité tuberculeuse.

Comme l'indique son nom, le râle caverneux est le signe pathognomonique d'une excavation pulmonaire, résultant le plus ordinairement de la fonte d'une masse tuberculeuse; quelquefois, mais plus rarement, d'un abcès, d'un foyer apoplectique ou gangreneux du poumon. Dans ce dernier cas, Todeur caractéristique de la gangrène lèvera tous les doutes ; dans les cas d'abcès ou de foyer apoplectique, le diagnostic devra se compléter par l'étude et l'appréciation des circonstances accessoires offertes par le malade.

Une nuance du râle caverneux est désignée sous le nom de râle cavernuleux ; ce râle présente les mêmes caractères que le précédent, sauf que les bulles sont plus petites, et que leur timbre est un peu plus clair, ^'ous serions disposé à penser avec plusieurs observateurs distingués que ce bruit n'est autre chose qu'un râle muqueux ou sous-crépitant borné au sommet du poumon, et indiquant l'existence de petites cavernes tuberculeuses.

Pour terminer ce qui a trait aux bruits anomaux de la respiration, designés sous le nom de râles ou rhonchus, nous devons dire un mot d'un bruit paiticulier qui n'est ni assez tranché ni assez constant pour mériter le nom de râle, et que l'on a désigné sous celui de craquement. Souvciit sec, le plus ordinairement humide, il se rapproche du râle sous-crépitant, avec lequel du reste on peut le confondre sans inconvé-

DU FROTTEMEP^T PLEURAL. 949

nient pour la pratique. Le craquement qui se produit au sommet du poumon fait présumer le plus souvent l'existence de tubercules, crus lorsqu'il est sec, en voie de ramollissement lorsqu'il est humide. Il ne persiste jamais très-longtemps chez le même sujet, et est bientôt remplacé par le râle caverneux et la respiration caverneuse.

Le bruit de craquement sec présente lui-même bien des variétés que l'on a essayé de caractériser par les dénominations de froissement pulmonaire, bruit de soupape, cri plaintif, bruit de cuir neuf. Ces variétés coïncident presque constamment avec les phénomènes de la phthisie à ses premières périodes, et ne sont pas assez importantes pour faire l'objet de paragraphes particuliers.

§ XII. Du frottement pleural.

Dans l'état de santé parfaite, les deux feuillets de la membrane séreuse qui tapisse les parois thoraciques et revêt les poumons sont lisses, recouverts d'une légère humidité, et, pendant les mouvements alternatifs d'expansion et de rétraction pulmonaires, ils glissent l'un sur l'autre de la manière la plus régulière, la plus silencieuse, en raison même de la netteté de leur surface.

Lorsque , par une circonstance quelconque , cette surface perd de son poli et de son humidité, comme il arrive le plus souvent, par exemple, au premier degré de l'inflammation de la plèvre, il se produit un bruit plus ou moins appréciable suivant l'étendue ou l'intensité de l'altération, et que l'on désigne sous le nom de bruit de frottement pleural. Ce bruit, ordinairement assez rapproché de l'oreille de l'observateur, ressemble à celui que produiraient deux corps, de densité moyenne, frottant l'un contre l'autre avec assez de lenteur; il offre dans son intensité tous les degrés que l'on peut supposer exister depuis le frôlement le plus léger jusqu'au frottement le plus sec, et en quelque sorte le plus parcheminé. Dans ce dernier cas, il peut arriver que la main appliquée sur les parois de la poitrine en ait parfai tement la sensation, et il est rare qu'arrivé à ce point, le malade n'en ait pas conscience.

Le plus souvent, il coïncide avec le premier temps de la respiration, quelquefois avec les deux, rarement avec le second seul; c'est ce qu'on appelle le bruit de frottement ascendant et descendant. W est presque toujours intermittent; plus ou moins prolongé, il semble se composer d'une série de craquements, qui lui impriment un caractère comme saccadé. Rigoureusement, il peut être perçu dans tous les points de la poitrine, sauf peut-être au somme', où il est rare; c'est surtout à la partie moyenne, latérale ou postérieure qu'on le renconlie. Son éten-

950 DE LA SÉMÉIOLOGIE.

due est variable, il est généralement assez limité; cependant il n'est pas très-rare de trouver des cas où il se fait entendre dans presque (out un côté du thorax. C'est du reste un phénomène isolé, indépendant de toute autre modification des bruits respiratoires, et qui ne s'accompagne le plus ordinairement que d'une absence ou d'une diminution du murmure vésiculaire. Quelquefois, on trouve, en même temps que le frottement pleural, quelques bulles de crépitation fine, lorsque le premier degré de la pleurésie s'accompagne d'une pneumonie commençante ; mais le plus souvent, dès que les bruits anomaux qui se produisent dans le poumon se font entendre, ils absorbent et couvrent le frottement pleural.

La durée du frottement pleural, qui signale le début de la pleurésie, n'est pas très-longue : elle est de quelques jours, car le bruit disparait avecl'épanchement; mais, après la résolution, lorsqu'il se produit, ce qui n'arrive pas toujours, il persiste assez longtemps, alors même qu'il n'existe plus aucun signe général et aucun autre signe local de la phlegmasie séreuse.

La cause physique du frottement pleural est le contact et le glissement l'un sur l'autre des deux feuillets à la surface desquels se rencontrent des aspérités, soit qu'il y ait simple perte du poli des feuillets, soit, ce qui arrive le plus souvent, qu'il y ait des fausses membranes. Les variétés de son que l'on constate par l'auscultation dans €es diverses circonstances dépendent de l'épaisseur, de la densité, de la sécheresse ou de l'humidité, de l'étendue des fausses membranes. Le plus ou moins d'épaisseur des parois thoraciques, dépendant de l'embonpoint des sujets, n'est pas sans influence sur l'intensité du frottement et sur la facilité de sa perception.

Le bruit dont nous nous occupons ne peut guère être confondu avec aucun de ceux que nous avons examinés dans les paragraphes précédents. Son caractère superficiel, sa coïncidence principalement avec les mouvements d'ascension et de descente du poumon pendant l'expiration et l'inspiration, ne peuvent permettre de le confondre ni avec les râles ni avec le craquement pulmonaire.

Le frottement pleural a une signification bien tranchée. On l'observe à i)lusieurs périodes de la pleurésie : d'abord au début, alors que les deux feuillets de la séreuse, desséchés par rinllammation commen- •<;ante, sont privés de cette exhalation normale qui en facilite le glissement muet de l'état de santé; à cette époqu(\ il est peu marqué, c'est plutôt un frôlement (pTun frottement véritable, et encore, si léger soil-il, il est peu l'ré(jiient de le constater, soit qu'en réalité il existe laremcnt alors, soit (pic l'on n'ait que dans bien peu de cir-

DU TmTEME>"T ^lÉTALLlQUE. 951

constances l'occasion d'assister au début d'une pleurésie. Le plus souvent on le rencontre lorsque l'épanchement pleurétique diminue, et que reparaissent le murmure vésiculaire et la sonorité; c'est alors un signe certain de la présence des fausses membranes. Quelquefois, enfin, il est caractéristique d'une pleurésie tuberculeuse commençante, et il est produit par le frottement de granulations tuberculeuses pulmonaires contre le feuillet costal, soit sain, soit devenu luimême le siège de productions de la même nature. C'est alors au sommet que l'on entend plus particulièrement le frottement pleural, et l'on peut dire que, dans ce point de la poitrine, son apparition est ordinairement aussi fâcheuse pour le pronostic qu'elle est favorable dans les autres régions, au moment où disparaissent les signes d'un épanchement.

§ XIII Du tintement métallique.

Parmi les bruits anormaux de la respiration, il en est un qui appartient à la fois à la respiration, à la toux et à la voix, et que l'auscultation peut faire reconnaître dans chacun de ces trois actes; c'est celui que Laennec a fait connaître sous le nom de tintement métallique. C'est un bruit argentin, métallique, éclatant, tout à fait semblable à celui que produirait, sur une coupe de métal ou de cristal, le choc léger d'une épingle ou la chute d'un petit grain de sable. Ce bruit peut offrir divers degrés d'intensité ; il peut être plus ou moins aigu, plus ou moins prolongé, plus ou moins retentissant.

Il s'entend surtout pendant l'inspiration, et il est besoin qu'elle soit profonde et un peu brusque. Le plus ordinairement, il est nécessaire que le malade tousse ou parle, et alors, pour le percevoir nettement et facilement, on doit avoir soin de faire parler lentement, en articulant chaque syllabe avec une certaine force; chaqu<3 son est suivi de la production du tintement métallique. D'autres fois encore, la toux est seule capable de le rendre appréciable. Dans certains cas, on ne peut entendie le phénomène tant que le sujet reste couché; il suffit alors de le faire mettre debout ou à son séant pour le faire apparaître.

Le tintement métallique est un phénomène assez inégal, intermittent dans beaucoup de circonstances, continu d'autres fois, et se laissant entendre dans toutes les positions du malade. 11 peut présenter toutes les variétés imaginables de force, de durée ; superficiel ou lointain, circonscrit ou étendu ; le lieu où il se fait le plus généralement et le plus volontiers entendre est la partie moyenne postérieure ou latérale du thorax; cependant il n'est pas très-rare de le constater nu

952 DE LA SÉMÉIOLOGIL .

sommet de la poitrine. M. Louis l'a vu quelquefois changer de place et se faire entendre, au bout de quelques jours, dans un point plus élevé que celui où on l'avait noté d'abord. 11 coïncide ordinairement avec une sonorité exagérée de la poitrine, et avec la respiration amphorique; d'autres fois, on le rencontre chez des sujets sur lesquels on constate le bruit de pot fêlé, la respiration et le raie caverneux.

La cause physique du tintement métallique a occupé bien des observateurs depuis les premiers travaux de Laennec jusqu'à ce jour, et nous croyons ne pas trop nous risquer en disant que, si les conditions dans lesquelles il se produit sont bien connues, la théorie de sa production est loin d'être aussi avancée.

Pour que le tintement métallique puisse se produire, il faut qu'il existe une large cavité contenant des gaz et des Hquides, et qu'un mouvement soit imprimé aux fluides renfermés dans cette cavité. On rencontre ces conditions dans divers états pathologiques offrant des altérations pulmonaires analogues, mais assez distinctes dans leurs formes pour que la même théorie ne soit pas applicable à ces différents cas.

On trouve le tintement métallique : 1° dans l'hydro-pneumo-thorax simple, sans aucune communication de la cavité avec les bronches : ce cas est un de ceux dont l'explication est la plus obscure; ^'^ dans l'hydro-pneumo-thorax, avec fistule pulmonaire, établissant une comnjunication entre la plèvre et les bronches; o" dans les cas d'existence d'une vaste excavation pulmonaire, contenant du liquide et des gaz, et communiquant largement avec les tuyaux bronchiques.

D'après Laennec, le tintement métallique est im effet de la résonnance de l'air agile à la surface du liquide épanché dans la plèvre, ou de la chute d'une goutte d'eau détachée du sommet de la cavité pleurale sur la couche de liquide amassé à la partie la plus déclive, lorsque le malade se met à son séant ou se lève debout. D'après Dance, au contraire, et pour M. lîeau, le tintement métallique ne se produit que dans le cas de caverne connnuniquant avec la })lèvre par une fistule pleurale, et, lorsque le malade respire, tousse ou parle, l'air s'échappe à travers la fistule pulmonaire, en traversant le liquide épanché, pour se rendre à sa surface sous forme de bulles qui, en crevant, détermineraient ainsi le bruit métallique ; il est nécessaire, dans ce cas, que J'oi'ifice de la iistule pulmonaire, ou la communicalion bronchique avec la caverne remplie de pus très-liquide soit située au-dessous de la surface du licpiide. Dans le cas où la fistule pulmonaire existe au-des6u^s du liquide, on explique la production du tintement métallique par une bulle d'air déplaçant le mucus collé à roiilicede la fistule. Enfin, d'au-