SIGNES FOURNIS PAR LA SUCCUSSION THORACIQUE

1res observateurs ont pensé que le tintement n'est autre chose que la résonnance d'un râle muqueux ou caverneux dans une caverne spacieuse à la faveur d'une communication établie entre cette cavité et les bronches.

Ce n'est pas le lieu, dans un traité de pathologie générale, de chercher à approfondir ces théories et d'apprécier ce qu'il peut y avoir de vrai dans chacune d'elles; mais, sauf TexpUcation de Laennec, qui est évidemment défectueuse, les autres rendent parfaitement compte du phénomène d'après l'application raisonnable des lois physiques, et doivent être acceptées. Ce qu'il importe surtout de faire connaître, c'est la signification pathologique de ce bruit anomal. Le tintement métallique net, fort, distinct, existant à la partie moyenne de la hauteur du thorax, dans une grande étendue, et coïncidant avec la respiration amphorique, indique un pneumo-thorax. Moins fort et moins distinct, limité au sommet, coïncidant avec la respiration caverneuse ou le gargouillement (gros râle sous-crépi tant), il indiquera plutôt une excavation pulmonaire. Quant à l'existence du pneumo-thorax simple, sans épanchement de liquide dans la cavité pleurale, il constitue un fait tellement rare, que, dans l'immense majorité des cas, ce n'est pas un pneumo-thorax, mais un hydro-i)neumo-thorax que révèle le tintement métallique.

Art. XI[. -- Signes fournis par la succussion thoracique.

Au moment où fut découverte 1 auscultation, quelques-uns de ces hommes qui prétendent toujours tout trouver dans les anciens auteurs prétendirent que l'auscultation était connue d'Hippocrate , et exhumèrent un passage oublié de ses œuvres, dans lequel on vit en effet un phénomène important d'auscultation, insuffisant toutefois pour amoindrir la gloire de Laennec, puisqu'il resta démontré qu'Hippocrate n'en connaissait pas davantage. Ce phénomène, le voici :

Si l'on applique l'oreille sur la poitrine d'un sujet atteint d'un épanchement liquide et gazeux dans la plèvre, et qu'en même temps une autre personne, saisissant le malade par les épaules, lui imprime de légères secousses, l'observateur entendra un bruit particulier semhlable à une sorte de cliquetis produit par le choc d'un liquide, à celui par exemple que l'on détermine en agitant une carafe à demi remplie d'eau. La production de ce phénomène, décoré du nom de succussion hippocratifiue, peut encore avoir lieu lors(iue l'on recommande au malade de s'agiter un peu brusquement et d'impiimer luimême à son corps quelques secousses. Le bruit peut être assez for! pour être perçu par des personnes autres que celle cpii a l'oieine sur

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le thorax du sujet, et souvent le malade en accuse une sensation distincte.

Il est bien entendu que le phénomène produit par la succussion thoracique varie d'intensité, de timbre, suivant la quantité de liquide et de gaz contenue dans la poitrine et les proportions des fluides entre eux, enfin suivant la force des secousses imprimées au tronc.

Si l'on n'y portait pas une attention soutenue, il serait quelquefois possible de confondre ce bruit avec celui qui se produit dans l'estomac de certains sujets, lorsqu'il y existe à la fois et des gaz et des liquides. On sait que beaucoup de personnes, des femmes surtout, sont trèssujettes à ces sortes de gargouillements stomacaux ou intestinaux, qui augmentent notablement lorsque l'on agite un peu vivement le tronc. Il suffira, pour reconnaître la différence du siège, d'appliquer successivement l'oreille, pendant la production du bruit, sur la région de l'estomac et sur la poitrine.

La condition nécessaire à la production de la fluctuation thoracique est la présence simultanée, dans la cavité de la plèvre, d'une assez grande quantité de gaz et de liquide. Le bruit de fluctuation est déterminé par le choc du liquide contre les parois, et par la collision de ses molécules dans une atmosphère gazeuse.

A la rigueur, il se pourrait que le môme bruit se produisit dans une vaste caverne pulmonaire à demi remplie de gaz et de liquides; mais ceci doit être excessivement rare, probablement en raison et de la position profonde de la caverne, environnée de toutes parts de tissu pulmonaire, mou et bien moins résistant que la cage thoracique, et du degré d'épaisseur du hquide, qui est toujours plus dense et plus visqueux que le liquide des épanchements pleuraux.

Le bruit de fluctuation produit par la succussion thoracique est donc, dans l'immense majorité des cas, toujours pourrait-on môme l'affirmer, le signe d'un épanchement liquide et gazeux dans la plèvre, c'est-à-dire d'un Injdro-pneumo-llwrax, et si, comme il arrive presque constamment, il coïncide avec une respiration amphorique, il ne peut rester aucun doute sur l'existence d'une perforation puhnonaire.

AiiT. XIII. — Des signes fournis r.\r, le bruit d'airain.

On doit à une découverte récente de M. le professeur Trousseau la connaissance d'un nouveau phénomène d'auscultation très-importani pour le diagnostic du pneumo-lhorax. Lorsque, chez un malade dont la plèvre renferme une grande quantité d'air, on ausculte en avant, tandis qu'une autre personne percute en arrière, avec un petit marteau sur le plessimèlre, l'oreille saisit à chaque coup un son métal-

sigjSes fourms par les vibrations de la. vol\ dans le thorax. 955

lique, ou bruit d' airain, comparable au bruit d'un ballon de caoutchouc rempli d'air et que Ton choque après l'avoir mis sur l'oreille. Ce signe, déjà constaté sur deux malades, peut se joindre à ceux dont je viens de parler, et je ne doute pas que de nouvelles observations ne viennent confirmer son importance.

Art. XIV. — Des signes fournis par la vibration de la voix dans le thorax.

Dans la production de la voix à l'état normal, il se produit deux sortes de phénomènes. Emise au dehors, où elle retentit avec des différences de timbre, d'intensité, qui ne doivent pas nous occuper ici , elle retentit en même temps à l'intérieur de la poitrine par les tuyaux bronchiques, et elle détermine des bruits qui varient selon la région où l'on ausculte la poitrine. Elle produit au même moment un frémissement vibratoire appréciable à la main.

La résonnance de la voix varie suivant les régions que l'on ausculte : d'autant plus prononcée que l'on se rapproche davantage du larynx, d'autant plus faible qu'on s'éloigne des gros tuyaux bronchiques; en général, elle donne à l'oreille la même sensation dans les points correspondants des deux côtés de la poitrine, sauf peut-être au sommet du poumon droit, où elle est plus forte, en raison du diamètre plus considérable de la bronche principale de ce côté, fait signalé par M. Louis.

Elle varie également suivant l'ampleur de la poitrine et l'épaisseur des parois thoraciques ; mais une des conditions qui contribuent le plus à modifier la résonnance, c'est sans contredit la force et le timbre de la voix: plus le timbre de la voix est bas, plus le retentissement est marqué ; il est presque nul chez les femmes et chez les sujets à voix haute et grêle.

Chez l'homme malade, les circonstances que nous venons d'examiner changent, et, avec elles, les phénomènes que nous avons signalés.

Ainsi la vibration des parois thoraciques sous la main augmente lorsque le tissu du poumon est devenu, par le fait d'un état morbide, plus dense et moins perméable à l'air, et cela dans le point correspondant à l'altération matérielle. C'est un fait qu'on observe surtout dans la pneumonie, et que j'ai signalé comme utile au diagnostic de cette maladie et de la pleurésie chez les enfants. On l'observe également chez l'adulte. La vibration thoracique cesse complètement dans la pleurésie, lorsqu'il s'est fait dans la poitrine un épanchement de liquide, (jui empêche l'ébranlement de la voix d'être transmis aux parties solides du thorax. Quant au retentissement de la voix perçu pai' l'oreille.

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il subit, chez l'homme malade, d'importantes modifications : il pent diminuer, cesser complètement, ou être remplacé par des bruits particuliers en rapport avec certains états morbides que nous allons indiquer. Les bruits anomaux de la voix sont au nombre de trois : la bronchophonie, l'égophonie, la pectoriloquie.

§ I. De la bronchophoiiie.

La bronchophonie est une résonnance très-forte de la voix dans l'intérieur de la poitrine. On en distingue plusieurs espèces ou variétés : tantôt c'est une simple exagération du bruit naturel de la voix; d'autres fois, c'est une vibration nette, franche, sèche, semblable au bruit de l'air passant à travers un tube métallique; tantôt, enfin, son timbre est aigre, comme chevrotant, c'est un mélange de bronchophonie et d'égophonie. Dans ces modifications, la voix est forte, superficielle, mais n'arrive cependant pas à l'oreille avec netteté, comme dans la pectoriloquie; elle est plus diffuse, el surtout se distingue de cette dernière par l'absence de la respiration et du râle caverneux. Le caractère particulier de chevrotement de l'égophonie ne permet pas non plus de confondre l'égophonie avec la voix bronchique; il ne pourrait y avoir de doute que lorsque la voix bronchique prend le caractère broncho-égophonique dont nous avons parlé; mais alors la fixité du siège de la bronchophonie, qui reste toujours le même, tandis que celui de l'égophonie change suivant les positions du malade, permet encore d'établir une différence bien marquée.

Les points dans lesquels on entend le plus souvent la bronchophonie sont les parties postérieures et latérales du thorax. Lorsqu'elle existe en avant, ce qui est loin d'être fréquent, c'est presque toujours sous la clavicule qu'il faut la chercher. Enfin, son étendue est variable el dépend de celle de la lésion anatomique. Quelquefois elle se fait entendre dans un espace circonscrit et a des limites tranchées; d'autres fois cette résonnance va s' affaiblissant et se perd d'une manière insensible.

Le plus ordinairement la bronchophonie coïncide avec la respiralion bronchique ; déterminés par les mômes lésions, ces deux phénomènes ont une signiiication pathologique semblable : ils annoncent un diamètre plus grand des bronches où ils se produisent, et une densité plus grande du parenchyme pulmonaire; altérations dépendant ou d'une dilatation des bronches, circonstance qui est la plus rare, ou d'une induration pulmonaire de nature tuber'culeuse, apoplectique ou pneumonifjiie. La prcmièieet la deiiiièiedeces trois affections étant les plus

DE l'égophome. 957

communes, il s'ensuit que la bronchophonie est un des signes presque pathognomoniques de la tuberculisation commençante ou d'une pneumonie parvenue à la seconde ou à la troisième période. La marche de ]a maladie, le lieu où l'on entend la bronchophonie, la coexistence des autres symptômes suffisent le plus souvent pour permettre d'éviter toute erreur. Nous renvoyons, pour de plus amples détails, à ce que nous avons dit de la respiration bronchique.

Il arrive quelquefois que l'on entend la bronchophonie dans des cas de pleurésie avec épanchement; mais alors elle n'est pas aussi franche et aussi nette que lorsqu'il y a hépatisation pulmonaire. 1:11e prend le caractère chevrotant que nous avons indiqué plus haut; de plus, elle dure moins longtemps, parait moins superficielle que dans la pneumonie ; enfin, il peut arriver qu'elle se déplace lorsque l'on fait changer de position au malade, le liquide tendant toujours à rester dans les points les plus déclives ; mais ces cas sont rares, et, si chez un sujet dans la poitrine duquel on a constaté un épanchement on entend la bronchophonie forte et rapprochée de l'oreille, on sera en droit de conclure à l'existence d'une induration pulmonaire, en même temps qu'à celle d'une pleurésie, c'est-à-dire à une pleuro-pneumonie.

§ II. De l'égophonie.

Le phénomène auquel Laennec a donné le nom d'égophonie consiste en une résonnance particulière de la voix, d'un timbre assez aigre, tremblotante, saccadée, qui n'est pas sans quelque analogie avec le bêlement d'une chèvre, ou que l'on comparerait plus justement encore avec la voix de polichinelle telle que les bateleurs la produisent en mettant entre les dents un jeton ou le petit instrument appelé pratique. L'égophonie varie d'intensité, et quelquefois aussi de caractère, suivant les points où elle se fait entendre ; dans le voisinage des grosses bronches, par exemple, il s'y joint un retentissement remarquable. Il peut arriver que l'égophonie accompagne la voix ellemême au moment où elle se produit ; c'est le cas le plus ordinaire. Cependant il peut arriver aussi qu'elle soit distincte de l'articulation des sons, et que l'on entende, en deux temps, la résonnance vocale et le retentissement égophonique ; enfin, il est des circonstances où le chevrotement vient à la suite du son articulé comme un véritable écho. J'ai dit, en parlant de la bronchophonie, qu'elle est très-superficielle et semble se produire sous l'oreille même ou sous le stéthoscope. L'égophonie est toujours assez éloignée et paraît être assez profonde; c'est là un des caractères dont il faudra tenir compte dans

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les cas douteux où il sera difiicile d'établir un diagnostic différentiel. Nous avons indiqué, il n'y a qu'un instant, le moyen de reconnaître les cas où les deux modifications de la \oix se trouvent réunies et se combinent ensemble pour constituer la broncho-égophonie. Cette variété, que l'expérience seule apprend à reconnaître, est au moins aussi commune, sinon plus, que régoplionie pure.

L'égophonie a son lieu d'élection à la partie postérieure et moyenne de la poitrine, dans la région de la fosse sous-épineuse, quelquefois un peu plus bas. Elle est assez rare en avant et sur les côtés; MM. Barth et Roger l'ont cependant constatée une fois dans un point tout à fait insolite, c'est-à-dire en avant et en haut, presque sous la clavicule. L'étendue dans laquelle on la constate le plus ordinairement est assez limitée; ce n'est guère que dans un espace de 10 à 12 centimètres carrés ; et l'on peut dire sans crainte de se tromper que, dans presque tous les cas où elle est plus étendue, c'est près de l'angle inférieur de l'omoplate qu'elle a son maximum d'intensité. La position du malade qui est la plus favorable à sa production est la position assise ; mais il arrive quelquefois qu'en faisant changer le malade de position le siège de l'égophonie varie, ce dont rend très-bien compte la tendance qu'a le liquide contenu dans la plèvre de se porter toujours vers les points les plus déclives, lorsqu'il n'y a pas d'adhérences qui s'opposent à son déplacement. Cette variation dans le lieu de production de l'égophonie est un signe qui permet delà différencier des autres altérations de la résonnance de la voix, la bronchophonie ou la pectoriloquie, qui ne se déplacent jamais. L'existence de l'égophonie coïncide toujours avec la respiration ou souffle bronchique, et avec l'absence du murmure vésiculaire et de la vibration vocale perceptible à la main appliquée sur les parois de la poitrine, il n'est pas fréquent de l'observer des deux côtés. Le temps pendant lequel on entend de l'égophonie est ordinairement assez court ; il varie de 3 à 6 ou 7 jours au plus ; quelquefois, après sa disparition pendant un espace plus ou moins long, elle reparait vers la fin de la maladie. Cette réapparition tient à la circonstance suivante: pour que l'égophonie se produise, il est nécessaire que l'épanchement ne soit pas extrêmement considérable ; elle existe donc au début de l'affection, alors que la quantité de liquide est médiocre; si l'épanchement devient très-abondant, elle cesse d'avoir lieu; mais, lorsque le liquide diminue par suite de sa résorption partielle, les conditions de résonnance redevenant les mêmes qu'au commencement de la pleurésie, le chevrotement reparait pour cesser définitivement lorsque tout le licjuide a disparu.

Laennec explicpiait l'égophonie par l'aplatissement des tuyaux

del'égopho>«ie. 959

broricliiqiies comprimés par un épanchement de liquide dans la cavité de la plèvre, et par l'agitation de la surface du liquide déterminée par les vibrations sonores. Il pensait, et cette hypothèse, fort plausible, a été admise parles auteurs qui se sont occupés d'auscultation, que cet aplatissement des bronches les faisait ressembler à des instruments à anche, basson ou hautbois, dans lesquels le son est toujours empreint d'un certain caractère de chevrotement.

De tout ce que nous venons de dire il résulte que la signification pathologique de Fégophonie est des plus simples. Elle annonce constamment la présence d'une certaine quantité de liquide dans la plèvre, et sa valeur est d'autant plus grande que le phénomène est plus manifeste. Presque toujours c'est à la pleurésie aiguë qu'il faut rattacher cet épanchement, le chevrotement de la voix étant rare dans la pleurésie chronique et dans ce que l'on est convenu d'appeler l'hydrothorax.

Cependant de l'absence du phénomène il ne faudrait pas conclure absolument à la non-existence de F épanchement pleurétique; si le liquide est trop abondant, nous avons dit que Fégophonie ne se produirait pas ; de même, si Fépanchement est limité par des adhérences ou des fausses membranes, elle manquera de même. Si son existence est un signe positif certain, sa non-existence n'est pas un signe négatif absolu.

Si la modification de la voix se rapproche de la bronchophonie, ou se mélange avec elle, cette broncho-égophonie sera l'indice d'une pleuropneumonie, au diagnostic de laquelle viendra aider une réaction fébrile très-intense, toujours plus forte dans la pneumonie franche que dans la pleurésie simple. La co-existence de bulles plus ou moins grosses, de râle crépitant, ne ferait que confirmer la pensée de cette complication.

Enfin, rappelons que, dans quelques cas rares, on a constaté l'existence de Fégophonie chez des sujets affectés de péricardite avec épanchement; mais ce sont là de ces exceptions que l'on doit signaler pour être complet et auxquelles il faudrait se garder d'accorder une valeur trop grande.

iN'oublions pas de dire, avant de terminer ce qui a trait à Fégophonie, que, chez quelques individus, et surtout chez des vieilles femmes, dont la voix a naturellement un timbre chevrotant, on pourrai! quelquefois croire à l'existence d'une égophonie qui, en réalité, n'existe pas. Cette circonstance a été probablement une des raisons qui onl porté M. le professeur Chomel à dire qu'il ne saurait accorder à Fégophonie toute l'importance que Lacnnec lui attribue, ni la considérer

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comme pathognomonique d'un épanchement dans la plèvre. MM. Barth et Roger ont fait remarquer que, dans ces cas, l'auscultation comparative de la résonnance vocale des deux côtés suffira pour éviter toute erreur. S'il existe d'un seul côté, disent ces auteurs, le chevrotement est pathologique ; s'il est perçu des deux côtés également, avec conservation de la sonorité normale, c'est un phénomène naturel.

§ m. De lu pectoriloquie.

La pectoriloquie est une résonnance, non plus de la voix, mais de la parole elle-même, une transmission directe de son articulé qui semble sortir de la poitrine et passer dans l'oreille ou dans le tube du stéthoscope. C'est avec cet instrument qu'on l'apprécie le plus distinctement ; cependant avec un peu d'habitude, on parvient, avec l'oreille, à la reconnaître aussi facilement que les autres bruits delà voix.

Laennec a dû admettre trois sortes de pectoriloquie, « l'une parfaite, caractérisée par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope, par l'exacte circonscription du phénomène et des signes que la toux, le râle et la respiration donnent en même temps. »

Les deux autres espèces, la pectoriloquie imparfaite et la pectoriloquie douteuse, consistent seulement dans la transmission du son, non plus de la parole articulée, et ont plus ou moins de rapport avec la bronchophonie, de laquelle elles ne se distinguent que par des signes accessoires tirés de l'état général, de la marche de la maladie, du siège, etc. Cependaiit on parviendra le plus souvent à distinguer ces deux ordres de phénomènes l'un de l'autre en réfléchissant que dans la bronchophonie le retentissement est plus éclatant que dans la pectoriloquie, qu'il est aussi moins circonscrit, tandis que dans cette dernière on limite facilement le champ de production du phénomène, lequel est plus local et borné en quelque sorte au point du poumon correspondant à l'altération anatomique.

Pour que la pectoriloquie se produise, il faut qu'il existe dans le poumon imc cavité de grandeur moyenne, dont les parois soient suffisamment denses, qui soit complètement vide, qui connnuiiique librement avec un ou plusieurs rameaux bronchiques, ne soit pas trop profondément située dans l'épaisseur du parenchyme; enfin il est nécessaire que la partie correspondante à la caverne soit adhérente aux côtés. De plus, il faut que le malade ait encore assez de force pour pouvoir parler à haute voix; la pectoriloquie ne se produira pas dans ces cas de phthisie laryngée où la voix est éteinte, non plus que chez