DES SIGNES FOURMS PAR LA PERCUSSION DE LA POITRINE
ces sujets tellement épuisés par la maladie, qu'ils ne s'expriment plus qu'à voix basse.
Les conditions qui s'opposent à la production delà pectoriloquie sont les circonstances tout à fait opposées aux précédentes. Si l'excavation pulmonaire est trop petite, le renforcement de la voix sera à peine sensible; si elle est trop grande, au contraire, et que les parois en soient flasques, molles; ou si elle est centrale, et si les communications avec les bronches sont obstruées, il ne pourra y avoir de voix caverneuse.
Le siège principal de la pectoriloquie est la partie supérieure et antérieure de la poitrine; cependant elle peut s'entendre dans tous les points où le poumon est creusé d'une caverne dans les conditions que nous avons indiquées.
La pectoriloquie peut disparaître momentanément, lorsque la cavité se remplit de mucus, lorsqu'elle en contient seulement une certaine quantité, et lorsque les communications bronchiques avec la caverne sont oblitérées par quelque mucosité visqueuse et tenace. Il suffit alors de quelques efforts de toux et d'une expectoration qui débarrasse les bronches et vide l'excavation pulmonaire pour faire reparaître la voix caverneuse.
La pectoriloquie est toujours accompagnée de souffle caverneux ou de râle muqueux à grosses bulles, et de gargouillement; elle indique . toujours l'existence d'une cavité creusée dans le tissu pulmonaire, par la fonte de masses tuberculeuses ramollies, ou par une destruction gangreneuse du parenchyme. Il serait à la rigueur possible de la rencontrer dans des cavités qui auraient succédé à des foyers apoplectiques, purulents; mais ceci est beaucoup plus rare, et jamais, dans ces cas, le retentissement de la voix n'est aussi fort que dans les cavernes de la tuberculi&ation pulmonaire.
En résumé, on peut conclure, et sans aucun danger de se tromper, que la pectoriloquie est le signe pathognomonique des excavations tuberculeuses ou autres du poumon.
Art. XV. — Dks signes fournis par la percussion de la poitrine.
De même que l'auscultation, la percussion de la poitrine fournit des symptômes de la plus haute importance et que nous allons successivement examiner dans les différents points où ils se produis(^nt, en cherchant à déterminer leur signification au point de vue du diagnostic des maladies des poumons et du cœur. Nous avons précédemment exposé les régies auxquelles on doit se conformer pour percuter convcnabk'mcnl, et nous n'y reviendrons pas; mais nous avons i)esoin, avant d'étudier l'état palhologi(jue, de jeter un couj) d'ieil rapide sur
li. — l'ATHO . GÉN. r)1
96'2 DE LA SÉMÉIOLOGIE.
les phénomènes que détermine dans la poitrine l'emploi du procédé opératoire découvert par Avenbrûgger.
État normal. — Il est des auteurs qui ont cru nécessaire de diviser la poitrine en un nombre considérable de régions, pour mieux apprécier les modifications de résonnance que produit la percussion dans chacune d'elles. A notre avis, ces divisions et subdivisions (on n'a pas distingué moins de quinze régions, dont douze sont doubles) sont complètement inutiles, et nous pensons qu'il est plus simple, prenant successivement le thorax en avant, en arrière et latéralement, de décrire brièvement les résultats de la percussion de la partie supérieure à la partie inférieure de chaque côté.
La définition de la résonnance type de la poitrine est chose assez difficile. Cette résonnance consiste en un son clair, particulier, auquel M. Piorry a donné le nom de son pulmonal^ et que l'on ne pourra parvenir à reconnaître que par l'habitude, par une expérience souvent répétée, soit sur le cadavre, soit, ce qui est préférable, sur des individus sains.
On devra tout d'abord tenir compte des degrés divers d'épaisseur des parois thoraciques, qui modifient considérablement l'intensité de la résonnance, laquelle, on le comprend facilement, sera loin d'être la même chez des enfants, chez des sujets maigres, ou des individus d'un embonpoint considérable.
A gauche, le son est clair, au-dessus, au niveau et au-dessous de la clavicule, jusqu'à la quatrième côte; il devient obscur au niveau des mamelles et dans la région précordiale; il redevient clair au niveau de la septième côte, et là se confond avec la résonnance tympanique que donne la grosse extrémité de l'estomac. A droite, la résoimance est forte depuis le liaut du thorax jusqu'en bas, au niveau de la sixième ou septième côte; à partir de ce point, il fait place à la matité de plus en plus complète que donne le foie.
En avant, au milieu, dans la région sternale, on trouve un son clair supérieurement, qui va en s'obscurcissant de la troisième côte à l'appendice typhoïde, à cause de la présence des gros vaisseaux et du cœur.
De chaque côté, dans la région de l'aisselle, sonorité pulmonale bien claire, depuis le creux axillaire jusqu'à la sixième ou septième côte, inférieurement.
En arrière, enfin, on constate une sonorité bien franche, depuis le haut jusqu'en bas, dans la région interscapulaire. Mais cette sonorité cesse tout à fait au niveau de la deuxième ou troisième fausse côte. En s'écartant un peu en dehors de cette région, de chaque côté, on
DES SIGINES FOL"R>'lS PAR LA PERCUSSION DE LA POITRINE. 965
trouve, dans la région sus-épineuse, une résonnance très-médiocre, qui s'explique très-bien par l'épaisseur des masses charnues qui recouvrent le thorax en ce point; cette résonnance est plus grande dansla région sous-épineuse, où les muscles sont moins épais, et enfin, audessous de l'angle inférieur de l'omoplate, la résonnance pulmonale reparait aussi claire et aussi franche qu'elle peut l'être dans tout autre point. A huit ou dix centimètres au-dessous de l'omoplate, la matité reparait de nouveau; à droite en effet est le bord supérieur du foie» et à gauche le bord de la rate. On observe, en général, que la matité remonte plus haut à droite qu'à gauche, le foie refoulant assez souvent le diaphragme, même dans l'état le plus parfait de santé. Cette disposition est surtout prononcée chez les femmes, chez lesquelles l'usage du corset fait prendre au foie une configuration et une position tout à fait anomales, bien qu'elles soient compatibles avec fétat de santé. A gauche, au contraire, il peut arriver que la matité de la rate soit remplacée par un son plus ou moins tympanique, dépendant du rapprochement de l'estomac près de la paroi postérieure du tronc.
Nous avons dit que chez les sujets maigres, secs, chez les enfants, la résonnance, envisagée au point de vue général, était plus forte, l'épaisseur des parois étant moins grande. Généralement aussi, plus la poitrine est large, plus la résonnance est forte, en raison de l'ampleur des organes respiratoires. Chez les rachitiques, chez les sujets dont la poitrine est bombée en avant, elle est ordinairement plus faible, et parce que, en raison de la déformation de la poitrine, l'expansion pulmonaire ne peut se faire d'une manière bien complète, et parce qi>e, souvent, les os n'ont pas conservé leur consistance normale ou se sont notablement épaissis.
Il est enfin un dernier phénomène relatif à Fétat normal, et que fait apprécier la percussion, je veux parler de V élasticité thoracique. Lorsque, dans l'état de santé, on pratique la percussion médiate sur le doigt, on perçoit une résistance élastique des parois du thorax. Cette lésistance élastique est toujours notablement augmentée par la présence dans la cage thoracique de fluides gazeux, par un emphysème pulmonaire, une bronchite accompagnée de râle sibilant, une vaste caverne vide. Au contraire, s'il y a dans la plèvre un épanchement de sang, (le pus, ou de sérosité, s'il y a des fausses membranes ou des adliérences, une induration du tissu pulmonaire, cette résistance élastique diminuera et pourra même disparaître complètement Ce signe ne doit, du reste, être considéré que comme accessoire, et venir seulement en aide à robscrvateur dans les cas où pourraient subsister quehpios doutes.
964 t>E LA SÉMÉIOLOGIE.
Des si<rnos l'ournis par la percussion des poumons.
Dans l'état de maladie, le son que rend le thorax par la percussion peut se rapporter à quatre états principaux. Il peut rester naturel, être diminué, être augmenté, être modifié dans son timbre.
Lorsque dans l'état de maladie le son reste naturel, cette circonstance indique que les modifications de structure développées dans l'appareil pulmonaire, parenchyme ou séreuse, sont de peu d'importance. Une vraie douleur de côté, par exemple, analogue à celle que fait éprouver l'inflammation aiguë de la plèvre, et qui, au bout de vingtquatre ou quarante-huit heures^ ne s'accompagne d'aucune matité, d'aucune diminution de la résonnance, sera un signe non pas d'une pleurésie, mais d'une pleurodynie ou d'une névralgie intercostale.
S'il existe d'autres phénomènes qui ne puissent laisser aucun doute sur l'existence d'une affection pulmonaire, et que cependant la résonnance de la poitrine à la percussion soit aussi complète qu'à l'état normal, on sera conduit, par voie d'exclusion, à admettre l'existence d'une simple inflammation bronchique. Cependant il est des cas où le parenchyme lui-môme est enflammé, où il ne peut i ester aucun doute sur l'existence d'un point pneumonique, d'après la nature des crachats, d'après la violence de la réaction fébrile, et où cependant la résonnance thoracique est aussi complète que pendant l'état de santé. Dans cette circonstance, on devra conclure que le point pneumonique est tout à fait central et qu'il est peu étendu. La persistance de la résonnance est fréquentedans la pneumonie lobulaire; on la retrouve dans les cas de tuberculisation pulmonaire, lorsque les tubercules sont peu nombreux et disséminés.
La diminution de sonorité dans la poitrine peut présenter de nombreuses variétés, depuis un simple obscurcissement jusqu'à la matité absolue.
L'obscurcissement du son, lorsqu'il ne dépend pas d'un état physiologique tel que l'épaisseur des parois thoraciques, l'embonpoint excessif du sujet (et alors on reconnaît qu'il ne dépend pas d'un état de maladie parce qu'il existe des deux cotés également), est lié à un état morbide, soit des parois thoraciques, soit de la plèvre, soit des poumons. Une certaine tension des parois, leur infdtration œdémateuse, un abcès développé dans leur épaisseur, peuvent donner lieu à cette diminution de la résonnance.
Plus ordinairement l'obscurité du son tientà des lésions anatomiques [)rofondes. Dans la phlc^niasie de la plèvre, lorsqu'il s'est fait dans la cavité séreuse un épanchement encore peu considérable, ou, à une
