CHAPITRE XYl

DE liA MARCHE DElS IIIAI.ADI1]$).

Les maladies naissent chez l'homme, s'y développent et se terminent suivant des lois déterminées qu'il est possible de découvrir en observant avec soin la succession et l'enchaînement des phénomènes morbides. Quelque variée que soit leur évolution, en raison de leur nature différente et de l'influence particidière des âges, des sexes, de la constitution, des climats, etc.. elle peut être indiquée d'une manière générale, dans ce qu'elle offre de commun à toutes les maladies.

La marche des maladies est le mode suivant lequel se déroulent et apparaissent leurs phénomènes constitutifs.

Quand on envisage cette question d'une manière générale, en jetant les yeux sur la nosographie entière, on voit aussitôt qu'il y a deux classes de maladies : les unes qui marchent, se développent et se révèlent par des symptômes apparents : ce sont les maladies apparentes ; les autres, au contraire, ne marchent pas, leur développement est obscur, caché, souvent impénétrable à nos moyens d' exploration : ce sont les maladies latentes.

Les maladies apparentes sont de beaucoup les plus communes. Elles sont rendues manifestes par des symptômes physiques ou réflexes qui indiquent généralement la nature des troubles fonctioimels et le degré d'altéi'ation de la substance du corps. Ce sont les tumeurs superficielles, les phlegmasies aiguës, les hémorrhagies abondantes, les llux, certaines fractures, etc., etc., maladies dont le nosographe peut dél(M'min(»r l'origine, la marche et la terminaison, à cause de leurs sym- [)tômes constants et certains. Dans ces maladies j'aurai à étudier leui' tijpe, IfMU' forme, aiguë ou chronique, leurs périodes et leur modalité, suivcUit les âges, les sexes, les climats, etc.

iAt9> maladies latentes sont celles qui ne donnent lieu à aucun sym-

* Voir la ti()isi«'iii(M);irlio de ('ct ouvrage.

ptôme réflexe appréciable. Elles produisent quelquefois des altérations somatiq^ues qu'on retrouve seulement après la mort, mais le fait n'a rien d'absolu, de sorte qu'il faut les diviser en maladies organiques latentes et en maladies dynamiques latentes. Les unes comme les autres doivent être étudiées à part, sans prétention de déterminer les règles générales de leur marche et de leur évolution. A côté de ces maladies latentes, il y en a d'autres qui offrent quelques symptômes, vagues, indécis, mal caractérisés, et qui se montrent ainsi sous une forme difficile à reconnaître. On les désigne sous le nom de maladies larvées.

Les états latent et larvé se retrouvent à chaque pas dans la nature, dans l'ordre moral comme dans l'ordre physique. Des passions se déguisent jusqu'au moment où on les convertit en acte. Quelques graines conservent pendant des années, et môme pendant des siècles, la vie à l'état latent, exemple : le blé qu'on retire des momies de l'I^^gypte. On a môme soutenu que la vie de l'homme pouvait ôtre latente et ne se révéler par aucun phénomène sensible. C'est une erreur. Si, dans quelques circonstances, la syncope et l'asphyxie peuvent donner lieu à rhnage de la mort, c'est pour quelques secondes seulement, et riiomme instruit ne s'y laissera jamais tromper. Certains corps bruts ont une chaleur latente qui n'est pas sensible au thermomètre, et qui sert à leur passage de l'état sohdc à l'état liquide, et de l'état liquide à l'état gazeux. Mais c'est en pathologie que Y état latent se retrouve à chaque pas, à ce point qu'il y a lieu d'être surpris de ne pas le voir indiqué plus souvent par les pathologistes. Qu'est-ce que l'état diathésique et l'incubation de la rage, de la variole, de la syphilis, des maladies effluviques ou miasmatiques, sinon une période devant laquelle, en deiiors de tout phénomène sensible, l'économie, déjà malade, prépare sourdement les actes morbides qui doivent bientôt éclater? >on-seulement l'état latent existe dans quelques maladies, à l'une de leurs périodes, mais, chose infiniment plus extraordinaire, il y a des maladies qui restent pendant tout le temps de leur durée sous cette forme, et c'est la mort et le hasard des nécropsies qui en révèle l'existence. Ce sont les maladies latentes proprement dites.

Parmi les maladies organiques latentes ^ je signalerai l'usure et la déchirure de l'aorte; les anévrismes de sa portion descendante, la méningite, ainsi que j'en ai publié un exemple dans un cas de cysticercjue du cerveau; les abcès du cerveau et du cervelet^ un grand nondiie de tumeurs de l'encéphale et principalement des tubercules^ ;

* Piiiz. Moniteur des hôpitaux, 1855, p. 141.

' Bouchut, Traité des maladies des nouveaux-nés, j). '248.

la pleurésie latente ; les pneumonies latentes des vieillards^ des abcès et des liydatides du foie; des abcès dans le niédiastin; les calculs vésicaux et les vers de l'intestin; les tubercules du poumon, qui s'y transforment en concrétions calcaires, et les tubercules de tous les organes ; certaines tumeurs fibreuses de l'utérus et des ovaires; des aiguilles cheminant dans les tissus; des projectiles perdus dans la profondeur du corps; les atrophies, les hypertrophies et les indurations d'une foule d'organes, etc., etc., maladies dont l'évolution latente a été signalée dans un très-grand nombre d'observations publiées dans les journaux et dans les traités de médecine. Voici deux observations très-curieuses sous ce rapport, et qui méritent d'être rapportées :

Observation I. — Tumeur latente du cerveau, par le professeur Sigismiind. — Le nommé Karl B..., écuyer, atteint d'un rétrécissement de Turètre, entra à Thopital le 1" novembre 1855. On pratiqua d'abord la dilatation par les bougies, et Ton résolut d'inciser le rétrécissement d'arrière en avant, le 10 du mois. Le malade était bien constitué, })lein de force, et ne se plaignait de rien autre chose que de son rétrécissement ; il était sorti tous les jours depuis son entrée à l'iiopital, et il en fit autant le 10.

Il paraît que, ce jour, il prit une dose un peu plus forte de vin et de café, boisson dont il faisait usage habituellement, ainsi que de l'eau-de-vie. Peu après son retour, il parut un peu excité ; il demandait à être opéré. Le professeur Sigismund le quitta pour faire sa leçun; à peine entré dans la salle des cours, il fut rappelé auprès du malade, qui s'était trouvé mal; quand on vint près de lui, il avait cessé de vivre.

A l'autopsie, on trouva dans les ventricules du cerveau près de deux onces de sérum, le septum diffluent, et une tumeur gélatineuse arrondie (sarcome gélatineux), bosselée, de la grosseur d'un œuf de poule, située à droite, au-dessous de la tente du cervelet ; cette tumeur, qui occupait le pourtour de l'entrée du canal auditif interne, était adhérente à la dure-mère, et avait refoulé le cervelet. Poumon œdémateux; à la partie postérieure de l'urètre, rétrécissement irrégulier, oblique et grisâtre, de un pouce et demi de longueur.

Observation IL — Cancer du foie, avec méningite sans symptômes, par M. E. Lécorché. — Antoinette Pradidier, âgée de cinquante-six ans, blanchisseuse, entre à la (;ii;irité, le 8 février 1856, dans les salles de M. Uayer.

Son père est mort d'ascite; sa mèie de vieillesse : elle eut deux enfants qui se portent très-bien.

Sa santé fut toujours bonne, jusqu'en octobre 1855; à cette époque, elle fut prise de diarrhée, et, à la suite de cette diarihée, elle vil apparaître une ascite assez considérable j)our la forcer de quitter ses travaux,

Dcjiuis le mois de janvier, son état s'aggrava ; elle eut fréquemment des vomissements gl;iireii\ tianspjirenis, jamais elle ne rendit de sang ni d'aliments; son appétit cessa jires(pie coiiiplétemeiit.

Lors d(! son entrée, ou peut constater une maigreur ass(>z prononcée, un bruit de souille au premier tem])s, à la base, souffle qui jiaiait teiiii- à l'anémie de la malade; quelques râles dans la jKiitriiie, les jioun.ous paraissent intacts.

' Compoidium de médecine, i)ar Monnerel et Fleury, art. Pneumonie.

L'appétit est presque nul, les selles de une à deux par jour ; les urines sont normales et rendues sans douleur.

L'ascite est assez prononcée sans œdème des jambes.

La malade n'eut jamais d'ictère; sa teinte actuelle est jaune-paille.

A la région hépatirpie, on trouve une matité assez étendue, remontant jusqu'au niveau du sein, descendant au-dessous des côtes au moins de cinq travers de doigt. Le foie forme en ce point, dans l'hypocondre droit, une saillie dont la malade s'est aperçue au moins depuis trois mois. — La douleur, dans touti3 cette région, est peu vive; la pression n'y détermine même qu'une douleur sourde; le pouls bat quatre-vingt-quatre.

Le 15, l'état de la malade s'est aggravé par l'augmentation de l'ascite; la gène de la respiration est plus grande, les parties génitales sont œdématiées, ainsi que les cuisses et les jambes. Le 19, son état devient de plus en plus grave, les envies de vomir sont fréquentes, la respiration de plus en plus gênée; le pouls bat cent trente, La malade, cependant, garde son intelligence, sa sensibilité et ses mouvements ; elle meurt dans la nuit.

A l'autopsie, on trouve dans le crâne la sérosité de l'arachnoïde faiblement augmentée, la pic assez fortement injectée, et, dans les mailles de cette membrane, du pus que l'on reconnaît au microscope. Ce pus se trouve surtout en grande quantité au niveau de la scissure de Sylvius, vers le bord supérieur des hémisphères cérébraux, près du sinus longitudinal supérieur.

; Les poumons sont congestionnés, le cœur n'offre rien d'anomal.

Le foie présente de nombreuses masses cancéreuses. Trois surtout sont très-volumineuses : Tune d'elles est au niveau du lobe carré ; la deuxième OL^iupe le lobe de Spigel; la troisième, enfin, la plus considérable de toutes, se trouve dans l'extrémité droite du foie, dont elle est séparée par une espèce d'étranglement produit par les côtes.

Outie ces altérations cancéreuses, il en est d'autres : on trouve des masses cancéreuses dans ce tissu cellulaire où rampent la veine porte, la veine splénique ; le pancréas est, pour ainsi dire, enveloppé de tissu cancéreux, qui vient faire saillie dans l'estom.ic, où il soulève la nmqueuse au niveau de la petite courbure, sans obstruer aucun de ses orifices.

Celte observation offre le plus grand intérêt nosologique, au point de vue des maladies latentes, c'est-à-dire des maladies sans symptômes, et le nombre en est grand.

Que les organiciens exclusifs ferment les yeux sur cette espèce de maladie, je le comprends, car elle ruine leurs prétentions à l'exactitude mathématique et à la précision de leur médecine. Mais la science ne se fait pas ainsi; elle ne peut être coupée en deux, l'une que Ton montre à l'appui d'un système, et l'antre que l'on cache parce qu'elle contrarie ce système. Les maladies sans symptômes, ou dont les symptômes ne sont pas en rapport avec les lésions somatiques, ont besoin d ètr(î connues. A ce titre, un exemple de méningite aiguë siippui'ée dont le pus a été constaté au microscope est une chose fort imj)ortante. (l'est dans le service de M. llayer, à la Charité, qu'il a été recu(;illi, par conséquent il n'y a pas de doute sur son exactitude.

Dans ce cas, chez une femme atteinte de cancer du foie, et ayant conservé jusqu'à la mort la liberté de ses mouvements, de l'intelli-

266 DE LA MxVRCHE DES MALADIES.

geiice et de la faculté de sentir, les méninges étaient remplies d'une quantité considérable de pus. Nul symptôme de délire, de convulsion ou de paralysie, ne fut observé pendant la durée des accidents, et il n'y eut pas de symptômes particuliers dans cet état organique, généralement accompagné d'une réaction nerveuse si vive.

Je n'en finirais pas si je voulais énumérer tous les faits de ce genre, mais ceux que je viens de signaler sont en nombre suffisant pour établir la réalité de mes assertions. Quelles que soient les difficultés qu'on éprouve pour comprendre ce pliénomène de tolérance, il est évident qu'il existe, et que des lésions somatiques souvent très-graves y peuvent se produire au sein des principaux organes, sans autre consé- /; quence que des troubles circonvoisins de circulation capillaire, et sans

déterminer de symptômes réllexes appréciables. Cette tolérance vitale doit être prise en grande considération quand on étudie la marche et l'évolution des maladies.

Il y a aussi un très-grand nombre de maladies miasmatiques et virulentes, accompagnées de troubles organiques, qui sont à V état latent dans l'une ou dans l'autre de leurs périodes. Ainsi, entre la guérison d'une ulcération syphilitique primitive et l'apparition des phénomènes syphilitiques secondaires ou tertiaires, au bout d'un an et davantage, l'homme est bien certainement sous l'influence de la syphilis ; il est malade sans pouvoir s'en douter ; nul symptôme ne révèle chez lui l'existence de cette affection clandestine et latente, il peut se ci'oire en parfaite santé; néanmoins, quand il a des enfants, ce sont des morts-nés ou des enfants syphilitiques, donc il était malade et il avait une sijpkilis latente. Toutes les maladies virulentes, la rage, la variole, etc., dans leur période d'incubation, sont dans ce cas; entre l'instant de l'infection par le virus introduit dans le sang et celui de rapi)arition des premiers accidents morbides, le mal existe à l'état lahMit sans donner lieu à aucun trouble fonctionnel, et il n'éclate qu'au ])out de dix, quinze ou vingt jours, et quelquefois au bout d'un an loi'sqn'il s'agit de la rage. Il en est de môme des maladies eflluvi-Z ques pahidécrmes. qui laissent souvent plusieurs mois de reposa leur) victime, sans donner lieu à aucun phénomène morbide. J'ai plusieurs^ fois vil, et tous les médecins l'ont vu comme moi, d'anciens colons ou des soldats d'Afrique, ayant en les fièvres, venir à Paris sans avoir aucun trouble de santé ni aucune lésion organique apparente, et pré-l senter, an [)ontd'un an, et plusieurs années de suite, des accès fébriles; intermitleiits (pii in(li(piaient l'existence d'une maladie latente à longue période.

Des phénomènes semblables s'observent dans les maladies ner-

veuses, c'est-à-dire dans les névroses, et dans les maladies diathésiques. Ici, ce ne sont plus des maladies organiques restant cachées dans la profondeur des liquides et des solides constituant les tissus et les organes; ce sont des maladies latentes dont le siège anatomique est inconnu, et qui ne se révèlent que par des troubles fonctionnels particuliers. Ce sont des maladies ilijnamkjues latentes. Elles sont plus nombreuses que les autres. La plupart des névroses et des diathèses se montrent ainsi à l'état latent. Un épileptique est très-régulièrement malade de ses attaques une ou deux fois Fan, et, dans l'intervalle, quoiqu'il n'éprouve rien de particulier, il est néanmoins épilepticpie ; sa maladie est latente; la preuve, c'est qu'elle est héréditaire, qu'elle peut se manifester plus fréquemment, et venir, par exemple, tous les mois ou tous les quinze jours. Donc, il y a au moins une maladie nerveuse qui peut être latente. Mais ce n'est pas là une exception. Il y en a bien d'autres. Est-ce que l'hystérique n'est pas hystérique, même en dehors de ses attaques convulsives et lorsqu'elle ne présente rien de particulier? Chez une semblable personne, ne suftit-il pas d'un regard, d'une émotion, d'une odeur, d'un attouchement, pour faire apparaître les accidents morbides? Donc l'hystérie est une maladie latente comme l'épilepsie. J'en dirai autant de la migraine, des névralgies; mais là où la forme latente se retrouve d'une façon plus manifeste, c'est dans les maladies héréditaires, dans les diathèses et dans les maladies diathésiques. Le scrofuhsme, le podagrisme, le syphilisme, l'herpétisme, etc., sont des maladies latentes qui, très-souvent et très-longtemps, restent en puissance de l'économie sans donner lieu à aucun trouble fonctionnel appréciable, et qui, tout à coup, donnent lieu aux manifestations particulières à chacune de ces diathèses. Ce n'est assurément pas le lieud'indiquer ici la marche de ces affections si différentes ; mais, pour démontrer ce que j'avance, je prendrai un exemple dans le scrofuhsme. Voici un enfant né de père et de mère scrofuleux, l'un et l'autre morts de phthisie pulmonaire; cet enfant ne présente d'abord rien de par^ ticulier, sa nutrition est bonne, et je n'observe sur lui aucun trouble fonctionnel appréciable. A deux ans, au moment de la dentition, il a des gourmes sur le visage et des glandes au cou, mais il guérit. — Sa santé est de nouveau parfaite. A tmit ans, il a une nouvelle éruption de gourmes sur le visage, qui disparait rapidement. La puberté arrive, c'est un homme qui s'enrhume facilement. Chaque hiver, il tousse pendant quelques mois; mais l'été arrive et tout disparaît. A vingt ans, il a une hémoptysie et meurt de phthisie puhiionaire, avec une diarrhée colli(jUMtive et un engorgement tuberculeux des glandes mésentériques.

Dans ce tableau de fantaisie, qui est le résumé succinct d'une observation de tous les jours, que voit-on? Une affection héréditaire , le scrofnlisme, qui se révèle chez un enfant prédisposé, par des gourmes, des bronchites et la tuberculisation pulmonaire ou mésentérique définitive. Mais, d'un bout à l'autre de la vie de cet enfant, le scrofuHsme n'a pas cessé d'exister; manifeste à quatre ou cinq reprises, il restait à l'état latent jusqu'au jour où une explosion plus forte d'accidents morbides vient faire périr le malade.

C'est là l'histoire abrégée de la plupart des maladies diathésiques et des maladies liéréditaires ou provoquées par l'influence générative. Toutes peuvent exister plus ou moins de temps sous la forme latente^ paraître ou disparaître jusqu'au jour où elles s'emparent de l'économie d'une manière ouverte et définitive .

Ainsi, parmi les maladies organiques humorales et dynamiques, un grand nombre peuvent exister à l'état latent pendant toute la vie d'un individu, ou seulement à une époque déterminée de la maladie. Quand l'état latent est ainsi momentané, ce n'est souvent qu'à une période de la maladie, comme dans le cas d'incubation rabique, ou bien cet état offre lui-même des intermittences curieuses, témoin le fait des manifestations successives de la diathèse syphihtique, scrofuleuse, goutteuse, herpétique, etc., manifestations dans l'intervalle desquelles les individus peuvent jouir d'une bonne santé apparente. Comment expliquer ce phénomène avec les idées courantes sur la nature de la maladie, sur les troubles qui la caractérisent, puisque l'on voit ces troubles manquer complètement ou en partie? Cela est assez difficile, et, en présence de pareils faits, je ne comprends plus les médecins qui ont la prétention de faire de la médecine une science exacte, positive et d'une certitude mathématique. — Du moment où, selon les âges, les saisons, les climats, les idiosyncrasies. etc., etc., les maladies peuvent offrir une marche différente, offrir ici des symptômes (ju'elles ne montrent pas ailleurs, ou ne présenter aucun symptôme lorsqu'il existe des lésions somatiqucs semblables et déterminées,(la patliologie ne sera jamais autre chose qu'une réunion de probabilités plus ou moins grandes faites pour faire briller le talent de l'observateur intelligent, mais ce ne sera jamais une science exacte dont les différents problèmes soient résolus avec la certitude dite matliémîitique^Or, sans ce dernier caractère, l'exactitude n'est qu'une illusion; car, en y icgardant de })rès, on voit que ce n'est qu'une deinie ou iin (piart d'exactitude, c'est-à-dije ce que tout le monde a[)|)elle la probabilité.

L'existence des maladies oiganiijues et dynamiques lat(Mites démon-

tre d'une façon péremptoire que la symptomatologie n'est pas une science rigoureuse, et qu'il est impossible de faire un tableau synoptique des lésions soma tiques en rapport avec les troubles qui les accompagnent. C'est qu'entre les inlhiences morbifiques et les maladies, / entre les lésions et leurs symptômes, il y a l'organisme vivant tout entier, avec sa force ou sa faiblesse, sa sensibilité ou son apathie; il y a la vie et la manière de ressentir les influences morbifiques et les ■ désordres qui éclatent dans la confédération viscérale. De même que j la saignée, l'émétique, l'opium et la plupart des médicaments ont leur ] tolérance bien connue du médecin, de même il y a, pour les influences morbifiques ordinaires, une tolérance qui éclate surtout au moment des épidémies, de même enfin il y a une tolérance vitale, com- 1 plète ou incomplète, plus ou moins bien caractérisée, et dont lej résultat est de rendre certains individus insensibles à des troubles . organiques qui font périr d'autres personnes, et constituent les rnala-^ (lies latentes ou l'état latent des maladies. *

Non-seulement il y a des maladies latentes, c'est-à-dire sans symptômes réflexes, pendant tout ou partie de leur évolution, mais il y a encore des maladies qui se cachent aux yeux du médecin le plus attentif et qui déterminent des symptômes différents de ceux qu'elles offrent habituellement.— Leur marche est insidieuse, irrégulière et impossible à prévoir. Ce sont les maladies larvées. — La syphilis, l'herpétisme, la scrofule, l'affection paludéenne, etc., apparaissent souvent sous des. formes qui ne leur sont pas habituelles et qui masquent la véritable nature du mal. On s'imagine avoir affaire à des phlegmasies aiguës ou chroniques, qu'on traite comme telles jusqu'au jour où, changeant de méthode, on les voit guérir, l'une par le mercure, l'autre par le soufre, celle-ci par l'iode, celle-là par le sulfate de quinine, et ainsi des autres. Est-il rien de plus extraordinaire que ces observations des contrées marécageuses, dans lesquelles cerlaines pneumonies, quelques fièvres, certaines méningo-encéphalites, guérissent par le quinquina plutôt que par les émissions sanguines et les antiphlogistiques?! Du reste, il n'y a pas besoin d'aller si loin pour voir des maladies larvées. Chaque jour, des maladies papuleuses et ulcéreuses de la peau sont prises comme des maladies cutanées herpétiques, tandis qu'elles sont dues au scrofulisme ou au syphilisme. Que de névralgies faussement attribuées au rhumatisme, et qui ne sont autre chose que des formes larvées de la syphilis ou de la chlorose! — Que de palpitations dites organiques sont causées par l'appauvrissement globulaire du sang et guérissent par les préparations ferrugineuses! J'en dirai autant de cerlaines congestions céi'ébrales qui n'ont pas d'autre origine,

et qui guérissent par les mêmes moyens. Si je devais compléter cette énuméralion, j'indiquerais les paralysies larvées dues à la syphilis, les maladies larvées de nature goutteuse on autre; mais cela m'entraînerait trop loin, et ce que je viens de dire me parait suiïisant pour établir sans contestation possible la catégorie des maladies larvées dont la marche indécise, irrégulière, peu constante, ne peut être rigoureusement déterminée. Ici encore, nous voyons apparaître, entre l'influence morbiiique et la réac^on morbide, l'organisme vivant avec I sa susceptibihté particulière .^n effet, pourquoi l'impression des ef- [ fluves marécageuses produit-elle ici une fièvre intermittente, là une névralgie, ailleurs une lièvre pernicieuse cholérique, et plus loin une pneumonie avec tous les symptômes de la pneumonie ordinaire? Les effluves sont sorties au même moment des marais d'une seule localité; ce sont les mêmes effluves, et il n'est pas possible d'attribuer leur différence d'action à une composition différente. La cause morbifique ne renferme donc pas en elle la raison de son action multiple, et c'est dans la nature même du corps sur lequel elle agit qu'il faut la recherjcher. Ce corps, c'est l'organisme vivant qui réagit, en tant que vivant, sur l'impression morbifique, et la transforme, selon son idiosyncrasie, en Lune ou l'autre des maladies que j'ai indiquéesS

Les maladies apparentes, dont l'évolution est fegulière, ont une marche qui peut être approximativiuucnt déterminée d'avance, sauf l'intervention de quelques circonstances, telles que l'âge, le sexe, la constitution, les idiosyncrasies, etc., etc., dont il faut absolunient • tenir compte en médecine quand on préfère la nosographie sérieuse et vraie à cette pathologie de convention qui supprime de l'observation médicale tout ce qui gêne et contrarie le système qu'on tient à ^ faire prévaloir. ^

Quelle que soit la nature des maladies, quand une lésion somatique ou un trouble dynamique en est la cause, le médecin n'en peut suivre la marche que par les changements survenus dans les symptômes, dans leur continuité, dans leur intermittence, dans leur succession, (Ions leur durée et dans les variations comparées qu'ils présentent au milieu de quelques circonstances particulières. Sous ces rapports, les maladies offrent à étudier \etype, la forme aiguë ou cJironique qu elles présentent, les périodes de leur évolution, etc.

Le type^ de tuttoç, forme, empreinte ^ est l'ordre suivant lequel se succèdent et s'exaspèrent les différents symptômes réllexes des maladies. Il est continu ou intermittent.

Les maladies dont les symptômes se succèdent (fuiie manière continue avec imc égale intensité, dej)uis le début jusqu'à leur terminai^

DE lA MAllCHE DES MALADIES. 27 1

son, sont des maladies à type continu^ exemple : la lièvre typhoïde, la rougeole, la vaiiole, etc. Il est cependant rare de voir ainsi les symptômes réflexes des maladies se dérouler avec cette uniformité. Ordinairement il y a dans l'ensemble des symptômes, ou, à l'égard de l'un d'entre eux, une diminution réelle avec ou sans augmentation ultérieure, ce qui constitue des variations phénoménales plus ou moins prononcées. Quand les symptômes diminuent après un redoublement d'intensité, on dit qu'il y a rémission, et leur redoublement se nomme exacerbât ion ou paroxysme. La plupart des maladies continues ont ainsi des rémissions et des redoublements dans leurs symptômes, surtout au moment de la plus grande intensité des accidents. Tous les soirs, il y a en général exacerbation des principaux symptômes, et notamment de la tiévre. Dans la pneumonie, par exemple, la fièvre redouble à la fin du jour et au milieu de la nuit. Un phénomène semblable s'observe dans un grand nombre de maladies chroniques avec cachexie, exemple : la phthisie pulmonaire, l'entérite ulcéreuse chronique, etc.

Le type intermittent ou périodique est caractérisé par le retour intermittent ou périodique des symptômes d'une maladie. Il donne lieu à des accès de symptômes entre lesquels la santé paraît bonne. C'est un type rare, relativement au type continu, qu'affectent la plupart des états morbides connus. Il s'observe surtout dans les maladies efiluviques paludéennes, dans les névroses et dans certaines maladies chroniques. C'est une forme singulière de maladies, qui démontre en elles autre chose que des lésions somatiques; car. si toute la maladie était constituée par ces lésions, qui sont stables et permanentes, les symptômes réflexes qui leur correspondent devraient être permanents comme eux, durer et se prolonger autant qu'eux. Dès l'instant que des lésions persistantes, comme l'empoisonnement paludéen, l'hypertrophie de la rate, ou des productions accidentelles, n'ont que des symptômes intermittents, c'est que ces lésions ne sont qu'une partie de la maladie ou ne la constituent pas tout entière.

Les maladies intermittentes reviennent par accès ou par attaques plus ou moins rapprochés, entre lesquels la santé est généralement bonne. Le nom d'accès s'applique à celles qui sont accompagnées de frisson, de chaleur et de sueur, comme lu sont les fièvres intermittentes, et celui d'attaques est plus spécialement indiqué pour désigner les névroses intermittentes, comme l'asthme, l'angine de poitrine^ la fohc, ré})ilepsie, l'hystérie, etc., etc. L'intervalle qui sépaie les accès et les attaques est désigné sous le nom d'apyrexie ou d' intermission.

Les maladies intermittentes ne sont pas nécessairement périodiques, car le retour des attaques peut être fort irrégulier. C'est ce qu'on voit dans l'hystérie. Quand la périodicité se joint à l'intermittence, alors les accidents morbides rcYiennent à des époques régulières, fixes, et nous fournissent le tableau de ce qu'on observe dans les fièvres intermittentes paludéennes. Là, les types intermittent et périodique marchent ensemble, et ils présentent des formes variables que je vais indiquer.

Les types quotidien, tierce, quarte, quintane, sextane, indiquent que les accès reviennent tous les jours, tous les trois, quatre, cinq et six jours, à la même heure et sous une forme à peu près semblable. 11 y a aussi un type mensuel et annuel dont j'ai vu des exemples; mais cela est excessivement rare.

Les types quotidien, tierce et quarte, sont les types les plus ordinaires de F intermittence. — Ils offrent de nombreuses variétés : l"" le tvpe double quotidien, caractérisé par Tapparition de deux accès en un jour; ^° le type double tierce, caractérisé par la présence d'un accès d'intensité différente venant tous les jours, et se correspondant de deux en deux jours, de sorte que le troisième accès reproduise le premier et que le quatrième reproduise le second; o° le type tierce doublé, ayant deux accès le même jour avec un jour d'intervalle; 4° le type triple tierce, caractérisé par deux accès le premier et le troisième jour, un seul le second et le quatrième; 5*^ dans les variétés du type quarte il y a la double qiuirte, ayant un accès pendant deux jours, suivi d'une apyrexie au troisième jour, mais l'accès du quatrième jour est semblable à celui du premier, et celui du cinquième à l'accès du second; G° le type quarte doublé ayant deux accès le même jour, de trois en trois jours, avec deux jours d'apyrexie dans l'intervalle; 7*" le type triple quarte enfin est caractérisé par des accès venant tous les jours, se correspondant pour l'heure et l'intensité de trois en trois jours; ainsi le quatrième est semblable au premier, le cinquième au second, et le sixième au troisième. Ce sont là des raretés pathologiques qu'on n'a presque jamais l'occasion d'observer.

Quand les accès intermittents viennent sans régularité, on (ht que la maladie n'a pas de type et qu'elle affecte la forme erratique.

Le type rémittent est quelque chose d'intermédiaire entre la continuité et rintermiltence morbides dont je viens de parler. C'est un phénomène peu ordinaire dans nos climats, mais il est assez bien établi par les observations d'Ilippocrate et de ceux qui ont pratiqué dans les pays chauds, pour ipiOn doive; l'accepter sans contestation. — Il est caractérisé par un état fébrile continu, au milieu duqnel apparaissent

des accès fébriles périodiques accompagnés de frisson, de chaleur et de sueur, comme dans une fièvre intermittente.

On comprend aisément le pourquoi du type continu; il n'est pas extraordinaire de voir persister les symptômes réllexes d'une impression morbitique tant que dure l'action de la cause ou le désordre organique produit par elle. Personne ne s'étonne de voir la variole, la pneumonie, l'angine, etc., existera l'état continu tant que dure le désordre produit par l'impression morbilique. 1! en est de même de toutes les maladies continues ; mais ce qui est surprenant, et, je dois le dire , inexplicable , c'est de voir les mêmes conditions somatiques, viscérales ou humorales persistantes, offrant à l'observateur des symptômes réflexes intermittents et plus encore périodiques. Si la maladie était un désordre matériel produisant un trouble de fonctions, toute altération de ce genre devrait se manifester par des symptômes réflexes, et, après cette manifestation du mal, il ne devrait y avoir d'arrêt ou de rémission qu'après la disparition de l'altération matérielle. — Du moment où les troubles fonctionnels peuvent exister d'une façon intermittente, la lésion organique restant la môme, c'est que ces troubles ne sont pas la conséquence rigoureuse, nécessaire, inévitable, de cette lésion; c'est qu'ils ont une origine différente et que leur production est au moins autant sous l'influence dynamique et vitale que sous l'influence matérielle des organes. On sait d'ailleurs qu'il y a beaucoup d'altérations de structure que ne signalent aucuns symptômes réflexes, et réciproquement beaucoup de troubles fonctionnels sans altération somatique appréciable. — Donc la maladie n'est pas plus une lésion qu'un trouble fonctionnel, et elle est à la fois l'une et l'autre, comme je l'ai précédemment démontré.

L'intermittence morbide et la périodicité sont, comme la rémittence et l'état latent, des faits inexplicables, qu'il faut admettre sans prétendre en dévoiler la nature. Comme l'adynamie, l'ataxie et la malignité, ds démontrent toute l'influence de la réaction que peuvent avoir les forces de la vie contre les impressions morbifiques, et attestent une fois de plus l'importance médicale relativement plus grande de l'observation clinique opposée aux études anatomo-pathologiques de l'amphithéâtre.

L'intermittence s'observe, dans l'état normal et pathologique, sous la forme périodique et non périodique. La plupart des fonctions, dans leur ensemble ou dans les actes qui les composent, telles que la nutrition, la génération, la menstruation, etc., s'accomphssent d'une manière intermittente et périodique. Dans l'état morbide, rintermittence régulière est principalement le cachet d'une maladie de nature efllu-

B. — PATHOL. GÉN. 18

vique paludéenne ; elle annonce presque toujours l'empoisonnement par les effluves végétales sorties de la terre remuée, des eaux croupissantes et de Feau des marais. Les fièvres intermittentes simples, les fièvres dites pernicieuses, les fièvres larvées, viennent ainsi par accès intermittents et d'une manière régulière, ou périodique, à des jours et à des heures déterminés. Le retour d'un accès de fièvre à la même heure, et à quelques jours d'intervalle, est le plus étonnant des phénomènes morbides qu'il soit donné au médecin d'observer. Sous ce rapport, la périodicité régulière a une importance extrême et indique presque la nature des remèdes à opposer au mal. Il y a beaucoup de livres de médecine, et il y a encore des médecins qui réunissent, dans un langage commun, l'idée qui exprime le rapprochement à faire^ entre la périodicité régulière et l'usage du quinquina. Les uns et les autres appellent indifféremment les maladies qui offrent ce caractère de périodicité maladies à quinquina ou maladies périodiques. Souvent aussi on observe secondairement dans ces maladies un gonflement notable des deux plus importants viscères de l'abdomen, le foie et la rate.

L'intermittence non régulière s'observe dans une foule de maladies distinctes des précédentes, et principalement dans les névroses, dans les névralgies, dans les flux, dans les hémorrhagies, etc. L'épilepsie, l'hystérie, l'asthme, la laryngite striduleuse, l'angine de poitrine, la colique hépatique, néphrétique, etc., sont des névroses intermittentes ordinairement irrégulières.

La bronchorrhée, la diarrhée, la rhinorrhée, sont des flux intermittents à retour irrégulier.

Les hémorrhoïdes, les épistaxis, sont des maladies intermittentes, etc.

La lièvre, cette maladie primitive ou secondaire si commune, est très-souvent intermittente. J'ai dit tout à l'heure quelle était sa signiiication habituelle, quand elle revenait d'une manière périodique réguhère à des heures et à des jours déterminés. Souvent, en dehors de l'influence effluvique, la fièvre vient d'une manière intermittente, mais peu régulière, tous les soirs, par exemple, ou, dans le jour, à des heures qui ne sont pas les mômes. Elle est alors symptomatique d'une irritation des voies digestives, de la présence de tubercules pulmonaires ou d'une sonde dans le canal de l'urètre. Dans ces cas, la fièvre oifre presque toujours le type quotidien.

Sous le rapport de la durée^ les maladies ont été divisées dès l'origine de la médecine, au temps d'Hippocrate, d'Arétée, de Cœlius, en maladies aiguës et en maladies chroniques. Mais cette distinction, très-

vraie, et bonne à conserver, est très -difficile à délinir d'une manière rigoureuse. Je crois, avec la plupart des pathologistes, qu'une maladie aiguë est une maladie fébrile qui parcourt ses périodes dans un court espace de temps qui ne saurait dépasser quarante jours. M. Chomel a objecté à cette définition qu'une fièvre typhoïde, arrivée au soixantième jour, était encore une affection aiguë, et que, par conséquent, l'acuité des maladies fixée à quarante jours n'était pas une limite bien acceptable. L'objection me parait peu fondée et l'exemple mal choisi, car une fièvre typhoïde au soixantième jour est une maladie transformée, et ce n'est plus une fièvre typhoïde ; c'est ordinairement une entérite consécutive, une dyspepsie rebelle, une tubercuHsation pulmonaire latente, etc., et, par conséquent, une maladie chronique substituée à la maladie aiguè. Il n'y a pas de fièvre typhoïde, avec les symptômes typhoïdes, allant ainsi jusqu'au soixantième jour, et nulle maladie aiguë ne se prolonge au delà d'un certain temps, sans perdre son caractère d'activité, sans se transformer en maladie différente ou sans passer à l'état chronique.

Les maladies chroniques^ avec ou sans fièvre, sont celles qui ont une durée prolongée. L'état fébrile qui les accompagne quelquefois n'a rien d'actif comme dans les maladies aiguës, et constitue un élément secondaire entièrement sous la dépendance de l'état morbide primitif. Elles sont très-souvent la conséquence des maladies aiguës; ainsi une pneumonie aiguë, une angine tonsillaire, une laryngite, une pleurésie, etc., peuvent passer de l'état aigu à l'état chronique. Souvent elles se développent offrant d'emblée la forme chronique, exemples : la pleurésie, la péritonite, les engorgements cervicaux, certains produits accidentels, tels que le cancer, les tubercules, etc. Il y a enfin des maladies dont la marche est habituellement chronique, et qui, par hasard, apparaissent à l'état aigu; ainsi les tubercules du poumon, dont le résultat ordinaire est de produire la phthisie lente avec consomption, déterminent quelquefois des phénomènes réflexes d'une telle acuité, que la mort arrive en cinq ou six semaines. C'est ce qu'on appelle la phthisie aiguë.

Les maladies chroniques fébriles ont pour résultat constant le dépérissement graduel des individus affectés, l'amaigrissement, la dyspepsie et un état cachectique plus ou moins prononcé, auquel on douuv le nom de cachexie.

Les maladies aiguës sont plus communes chez les enfants, chez les sujets forts et vigoureux, que chez les vieillards et les personnes faibles d'une constitution délicate. Elles régnent souvent à l'état épi(léini(|n(v elles laissent rarement des traces après elles, et elles guérissent \)\n>

facilement que les autres sous l'influence des moyens hygiéniques, tels que la diète, le repos et les boissons émollientes.

Les maladies chroniques s'observent principalement chez les sujets lymphatiques et nerveux ; endémiques ou héréditaires dans les familles, ces maladies modifient profondément la constitution des individus. Elles occasionnent l'anémie et consécutivement des désordres graves dans le sommeil et dans la nutrition, d'où résultent, en dehors de l'état morbide primitif, des complications fâcheuses pour les malades. Elles sont, enfin, beaucoup plus difficiles à soigner que les autres, et elles réclament^ de la part du médecin qui les traite, un soin inutile dans les maladies aiguës, qui guérissent souvent par les seuls efforts de la nature.

Les maladies aiguës peuvent être foudroyantes^ et marcher avec une rapidité telle, qu'elles font périr les malades en quelques heures. On les nomme éphémères quand leur intensité est médiocre, et qu'elles ne durent que plusieurs heures ou quelques jours. Lorsque enfin leurs symptômes ne sont pas intenses et que l'état fébrile est modéré, elles ont reçu le nom de subaiijuës. La pleurésie existe souvent à l'état snha'uja.

Les maladies chroniques ont une durée variable; mais, quand leur marche se prolonge beaucoup, on dit que ce sont des maladies chroniques lentes. Un fait important à signaler dans leur histoire générale, c'est la facilité qu'elles ont de prendre un instant la forme aiguë, pour revenir ensuite à leur état chronique primitif. La bronchite chronique, les ophthalmies chroniques, le rhumatisme, la goutte, etc., etc., nous offrent des exemples de maladies chroniques, pouvant, à plusieurs reprises, dans la vie d'un individu, affecter la forme aiguë pendant quelques jours.

Les maladies, surtout les maladies aiguës, offrent généralement, dans leur marche et dans leur évolution, des phases spéciales que l'on désigne sous le nom de périodes et dont le nombre est variable. Il y en a une, deux, trois, quatre et cinq, selon la nature des maladies, car on ne peut rien précisera cet égard . liippocrate en a distingué jusqu'à six dans des cours de maladies aiguës d'une vingtaine de jours*. Il n'y on a jamais (jue trois lorsque l'on considère la maladie d'une manière ^^.xchisive, comme un travail destiné à mûrir et à rejeter un produit morbide développé dans l'organisme. Ces périodes sont celles de la crudité, de la coctioncl de la crise, dans lesquelles le produit morbide ^e développe, mûrit et sort du coi'ps humain par des voies particulières. Je reviendrai plus loin sur cette doctrine, qui offre une très-

* Œuvres dHippocr nie, Irad. par Lillrc, Du pronostic, t. H, )>. 100.

DE lA MARCHE DES MATADIES. '211

grande importance historique, et qui n'a plus que de rares partisans à notre époque.

D'une manière générale, et dans les cas les plus ordinaires, il y a dans les maladies cinq périodes, qui sont : l*" Yinvasion; 2° V accroissement ; 3" Vétat ; 4° le déclin ou décroissement ; h"" la terminaison. On les observe toutes dans les fièvres éruptives et continues, telles que la variole, la scarlatine, la rougeole, le typhus, la fièvre typhoïde, etc.; dans la plupart des phlegmasies aiguës viscérales, la pneumonie, la méningo-encéphalite , etc. Elles sont quelquefois peu distinctes les unes des autres, et se réduisent à trois : Finvasion, l'état et la terminaison, comme dans les angines, les ophthalmies, l'érysipèle, les névralgies, la migraine, etc. Ailleurs, il n'y en a que deux : l'invasion et la terminaison, comme Fhémorrhagie cérébrale foudroyante. Enfin, il y a des maladies, mais cela est rare, qui n'en ont qu'une seule, tel est le cas delà syncope.

L'invasion est tantôt subite et tantôt précédée de phénomènes précurseurs ou de prodromes. Dans le premier cas, elle est caractérisée, selon la circonstance , par des frissons, une syncope, une indigestion, du délire, des convulsions, une excessive douleur musculaire des membres ou des lombes, l'altération des traits, la fréquence du pouls, etc. Ainsi l'invasion de la variole est signalée par les vomissements, la fièvre et des douleurs lombaires ; la pneumonie par un violent frisson et une douleur de côté ; la méningite par des vomissements et de la constipation, etc. Chez quelques malades, l'invasion passe inaperçue tant elle est faible, et alors les accidents morbides sont ceux de l'accroissement de la maladie. Elle peut avoir lieu à n'importe quelle heure du jour et de la nuit, mais il en est pour lesquelles le moment du début est, en quelque sorte, invariable. L'astlime, la laryngite striduleuse, apparaissent toujours pendant* la nuit, l'hystérie ne se montre que pendant le jour, les fièvres intermittentes paludéennes viennent toujours avant le coucher du soleil, et les fièvi^es intermittentes qui viennent le soir sont d'une autre nature et doivent être cousidérées comme des fièvres symptomatiques.

La période d'anqment ou de progrès est celle pendant laquelle il y a augmentation rapide ou graduelle des symptômes caractéristiques dr la maladie. Toutes les fonctions se dérangent plus ou moins complètement, l'appétit est perdu, la langue est blanche, les sécrétions se font mal, l'intelligence est altérée, et le pouls, avec la chaleur cutanée, indicpie une lièvre intense. Cette période est fort courte dans les maladies aiguës, mais elle se prolonge durant plusieurs mois dans les nuiladies chroniques.

La période cl état est celle dans laquelle les symptômes physiques et réflexes de la maladie ont acquis leur plus haut degré d'intensité. Elle est généralement fort courte. S'il s'agit d'une maladie aiguë, et qu'au bout de quelques heures ou de quelques jours les symptômes augmentent, avec élévation du pouls au dessus de 140, la terminaison sera malheureuse; mais, si, au contraire, il y a diminution d'intensité des symptômes, c'est la preuve d'une solution favorable. Dans les maladies chroniques, cette période manque à peu près entièrement, ou, du moins, il est impossible de l'apprécier.

Lr période de déclin ou \e décroissejnent des maladies s'annonce par une diminution d'intensité des symptômes qui annonce un changement favorable. L'expression du visage est meilleure, la langue plus humide, plus nette, la peau moins sèche, le pouls plus lent et plus fort; tout annonce qu'on approche de la terminaison des accidents morbides. C'est alors que se produisent quelquefois des phénomènes nouveaux, à titre de complications, ou, au contraire, d'adjuvants à une solution favorable. C'est ce qu'on appelle des crises. J'en parlerai plus loin.

La période de terminaison des maladies est celle dans laquelle, à la suite de crises favorables ou de complications, s'établit la convalescence, la guérison, le passage à l'état chronique et la mort. Ces différentes solutions seront l'objet de considérations spéciales placées dans le chapitre suivant.

Ces différentes périodes se retrouvent en totalité ou en partie dans les maladies aiguës plus souvent que dans les chroniques, et dans les maladies continues plutôt que dans les intermittentes. Dans ces dernières, d'après la remarque de M. Chomel, s'il n'y a pas de périodes dans l'ensemble de la maladie, elles existent dans chacun des accès (|iii la composent. Ainsi un accès de lièvre se compose de iroh stades ou périodes caractérisées par les frissons, la chaleur et la sueur. C'est, comme on le voit, l'invasion, l'état et la terminaison qui sont propres à un certain Tiombre de maladies.

Si, dans les maladies chroniques, \es> périodes ne sont pas faciles à .séparer, pour savoir où finit la première et où commence la suivante, elles n'en existent pas moins, et il faut s'appliquer à en faire la détermination. ]j invasion est généralement obscure, surtout si la maladie est profonde et paraît d'emblée sous la forme chronique. Des malaises, de la dyspepsie et un notable amaigrissement sont signalés par les malades. Cela peut durer ainsi très-longtemps, jusqu'au jour où des phénomènes j)lus significatifs, une hémoptysie, un ictère, une hématémèse, des urines albumineuses, ou sucrées, etc., viennent ré-

DE LA MARCHE DES MALADIES. î279

\éler l'existence d'une phtliisie, d'un cancer du foie ou de l'estomac, d'une néphrite albumineuse, du diabète, etc. Dans la seconde période, qui est la période cl état, le diagnostic est facile, car la maladie est caractérisée par des phénomènes plrysiques ou réflexes dont la signification n'est pas douteuse pour le médecin. Vient enfin la troisième période, ou période de terminaison, dans laquelle tous les accidents disparaissent, ou, au contraire, s'aggravent et préparent une solution défavorable. Alors l'anémie et la cachexie se produisent, la fièvre dite hectique s'allume, les malades maigrissent, tombent dans le marasme, et ils meurent épuisés par une suffusion séreuse générale, ou par une diarrhée colliquative abondante.

Si la marche des maladies est puissamment modifiée par leur nature et par le siège qu'elles occupent, elle ne l'est pas moins par les différentes influences de l'âge, du sexe, de la constitution, du tempérament, de l'idiosyncrasie, delà saison, du climat, des localités, de l'isolement, de l'encombrement, de l'hérédité, des impressions morales, de la grossesse, etc., etc.

Tout le monde sait que chez l'enfant, chez l'adulte et chez le vieillard, la marche des maladies n'est pas la même. Au premier âge, la fièvre est généralement très-vive, et sans rapport exact avec la gravité des lésions somatiques. Chez le vieillard, c'est tout le contraire. Avec des altérations très-étendues et très-graves, il y a souvent peu ou pas de fièvre. 1/équilibre ne s'observe que chez l'adulte, où la réaction fébrile indique assez bien le danger et l'étendue des lésions matérielles. D'autre part, si on compare la marche des phlegmasies de l'enfance, avec celles des adultes ou du vieillard, on y trouvera des différences considérables qu'une étude approfondie a fait découvrira La pneumonie lobulaire de l'enfance a vme marche infiniment plus lente que la pneumonie des adultes, et elle passe bien plus souvent à l'état chronique. L'angine détermine, chez un enfant, une suffocation striduleuse nocturne, qui ne s'observe pas à un âge plus avancé de la vie. Les phlegmasies laryngées de l'enfance deviennent facilement couenneuses. A l'entéro-colite aiguë succède aisément l'entérite chronique; la rougeole se complique plus souvent de pneumonie et de tubercules. Toute phlegmasie amène l'engorgement des ganglions lymphatiques et souvent une explosion de scrofule, etc., etc. D'une manière générale enfin, les maladies de l'enfance, très-violentes en apparence, perdent rapidement leur activité et se transforment souvent en maladies chroniques.

' Boudiut. Maladies des nouveaux-nés et à In mamelle^ \). 95.

Chez les vieillards, les maladies ont rarement une grande acuité et une violente réaction fébrile; leur évolution est lente, il y a quelque chose de passif dans leur développement, et elles sont souvent chroniques ou compliquées d'adynamie. La pneumonie des vieillards se prolonge infiniment plus longtemps que celle de l'adulte, et elle offre quelquefois des symptômes adynamiques très-graves.

Le sexe ne modifie la forme et la marche des maladies que chez les adultes, et il n'a aucune influence chez les enfants. Dans le jeune âge, filles et garçons ont des maladies de même apparence, et c'est après la puberté seulement que, dans quelques circonstances, la succession des phénomènes morbides, qui constitue la marche des maladies, paraît modifiée par le sexe. A part la fréquence plus grande d'une maladie dans un sexe que dans l'autre, ce qui est une question de pathogénie, il y a une influence très-réeUe du sexe masculin ou féminin sur le développement des symptômes, sur leur terminaison et sur la résistance thérapeutique. Il n'en saurait être autrement. S'il est vrai, et cela est incontestable, que le sexe féminin prédispose à la chorée, à la migraine, à la gastralgie, à la chlorose, à l'épilepsie, etc.; que le sexe masculin favorise le développement du croup, de l'angine de poitrine, du rhumatisme, de l'hémorrhagie cérébrale, etc., la même disposition pathogénique doit certainement se retrouver lorsque la maladie est développée et suit son cours naturel. Mais, laissant là le raisonnement, voyons ce que dit l'observation. Elle nous montre, chez les femmes, des complications nerveuses fréquentes dans le cours de leurs maladies aiguës et chroniques : ici des douleurs plus intenses, du délire au moindre accès de lièvre ; là des vomissements très-facilos, et ailleurs une marche ])lus prolongée des phénomènes morbides. Chez les femmes, les maladies ont en général une durée plus longue que chez l'homme, et, chez elles, la lièvre syniptomatique des phlegmasies disparaît moins facilement. L'état chlorotique, si commun chez les femmes, se mêle à toutes leurs maladies et vient compli(|uer leur évolution. La menstruation enfin, qui s'accomplit dans le cours des maladies aiguës, leur fait perdre une partie de leur intensité, ou les (iulève compléteineut. Ainsi la bronchite, r(mrouement, peuvent disparaître au moinent de l'époque menstruelle, et j'en ai vu de nombreux exemples. En quelques circonstances, au contraire, les règles se suppriment, (ît il en résulte, soit des héinorrhagies supplémentaires, soit une convalescence prolongée, soit le passage du mal à l'état chronique, et tous les accid(;nts de l'aménorrhée. Tout le monde sait que, dans les maladies ('hroni([ues, la suppression du flux menstruel est le point de départ d'accidonls nouveaux qui viennent aggraver ceux qui

DE \A MAllCHE DES MALADIES. 281

existent, et, pour ne citer qu'un exemple banal, je dirai que, dans la phthisie pulmonaire, cette suppression est le signal d'une marche plus rapide des accidents de consomption et l'indice d'un danger plus prochain.

La constitution forte d'un individu imprime généralement à ses maladies un caractère inflammatoire prononcé, une intensité trèsgrande, une marche rapide, et une terminaison plus ordinairement lieureuse, tandis que sur les sujets doués d'une constitution faible, délicate, les maladies inflammatoires sont moins communes; elles sont plus lentes, plus prolongées ; elles se terminent plus souvent par la chronicité et par la mort.

Les maladies ne se développent pas de la même façon et ne suivent pas toujours une marche identique chez les individus doués de tempéraments différents. Ainsi, avec le tempérament sanguin, les maladies aiguës ont une forme inflammatoire plus marquée, une intensité très-grande, et elles revêtent rarement la forme chronique. Quand celles-ci se développent, elles changent le tempérament et le remplacent par un état anémique. Avec le tempérament lymphatique, les maladies aiguës sont moins activement inflammatoires et accompagnées d'une fièvre moins soutenue; elles se prolongent facilement à l'état subaigu ou à l'état chronique, et elles donnent souvent lieu à la production de matière tuberculeuse Chez les enfants, qui ont presque tous, plus ou moins, les attributs et les caractères du tempérament lymphatique, les maladies chroniques et les tubercules, succédant aux maladies aiguës, sont des phénomènes d'une observation journalière, surtout dans les hôpitaux de l'enfance. Chez l'adulte môme, lorsqu'un individu parait très -lymphatique, et qu'il est pris d'une maladie aiguë, il y a toujours lieu de craindre le passage à l'état chronique ou la tuherculisation. Avec le tempérament bdieux, les maladies revêtent souvent, sinon toujours, une forme particulière qui participe un peu delà constitution générale des individus. On rencontre assez souvent alors un état gastrique saburral très-prononcé, une teinte jaunâtre de la peau plus prononcée que d'habitude, une coloration jaune des conjonctives, et une constipation opiniâtre ou des évacuations alvines bilieuses. Chez ces individus, les purgatifs sont particulièrement indiqués, et le traitement des maladies qu'ils présentent en est très-sensiblement amélioré. Avec le tempérament nerveux, nous observerons dans la maiche des maladies certaines modifications particulières de la sensihilité et de l'irihilligence qui en allèierit l'expression phénoménale ordinaire. Les nialadies ont quelquefois une intensité plus appaicute qn(î léelle, la douleur v est excessive et le délire si^niîde leur invasion.

("est à ce point qu'on pourrait, si l'on n'était prévenu, croire à une affection cérébrale commençante, tandis qu'il s'agit d'une simple phlegmasie accompagnée de troubles nerveux sympathiques. Le délire nerveux des opérés est un accident de cette nature, et qui ne s'observe, à la suite des grandes opérations, que chez les sujets d'un tempérament nerveux très-prononcé.

Certaines idiosyncrasies ont, sur la marche des maladies, sur leur intensité et sur leur prolongation, une influence évidente que je ne puis avoir la prétention de faire connaître ici en détail, mais que j'indiquerai au moins à l'aide de quelques exemples. Quelques personnes ne peuvent avoir un coryza, sans être véritablement malades, et sans que la phlegmasie passe des narines aux bronches. Il y a des gens qui ne peuvent s'écorclier, avoir un érysipèle, mettre des sangsues, sans avoir une suppuration cutanée ou une éruption d'impétigo. 11 y a des personnes chez lesquelles les plus petites, écorchures donnent lieu à des hémorrhagies abondantes. Toutes les diathèses moditient à leur manière la marche des maladies, et l'on reconnaît des maladies scrofuleuses, syphilitiques, goutteuses, rhumatismales, c'est-à-dire des maladies ayant un caractère propre et une évolution spéciale dépendant du vice constitutionnel inliérent à la constitution des individus.

Les saisons et les climats exercent sur la marche des maladies une influence incontestable que j'ai déjà fait connaître en parlant des impressions saisonnières et climatériques, à propos de l'étiologie. Je n'y reviendrai que pour dire cond)ien il est regrettable de ne pas avoir d'ouvrage complet de géographie médicale où l'on puisse comparer, d'après des documents authentiques, le développement et la marche d'une même maladie dans les différents pays du globe ^ Malgré les brillants travaux d'Hippocrate (Des airs, des eaux et des lieux) et de ses successeurs, nos connaissances sont encore peu avancées sur ce point. Les recherches modernes de Lind, de Pringie, d'Annesley, de l^eva- ^•her, et les Annales de la colonisation algérienne, ont cependant fait connaître des phénomènes d'une haute importance et qu'il inqiorte de rassembler pour en faire un corps de doctrine. En attendant, pour démontrer, après tant d'autres, le fait général que j'ai indiqué, je dirai, en ce qui touche les saisons, que si le passage d'une saison à l'autre, et les changements de température, n'ont pas une action sem- Jjlahle sur touh's les maladies, leur inlhience n'est pas moins certaine. Ainsi les catarrhes du laiynx, des bronches, les ophthalmies et le

' L'ouvrage (1(! M. le docteui- Boudin, Traité de géographie et de statistique médicales. Paris, \H7)1 , 2 vol. iii-8, qui \ient(le paraître, remplira cette lacune.

coryza chronique, sont plus intenses l'hiver que l'été, et diminuent ou disparaissent avec le retour du printemps. Il en est de même du rhumatisme chronique, des maladies chroniques des voies digestives et de la phthisie pulmonaire. A l'égard de cette dernière maladie, le passage de l'hiver au printemps, et de l'automne à l'hiver, est un moment des plus fâcheux: aussi, quand les malades sont arrivés à la deuxième période du mal, ce changement de saison, qui est l'époque de la naissance et de la chute des feuilles^ est-il souvent pour eux l'occasion d'une crise qui entraîne la mort.

Si maintenant l'on étudie les variations imprimées à la marche des maladies par les chmats, on verra, par exemple, que les maladies aiguës du foie, et en particulier l'hépalite, très-rares et très-insidieuses dans notre climat, sont, au contraire, très-communes, très-violentes et souvent accompagnées d'ahcès considérahles dans les pays chauds. Une autre maladie, la dysenterie des tropiques, offre une gravité et une rapidité de développement inconnues chez nous; la fièvre intermittente est infiniment plus rebelle et plus meurtrière en Afrique qu'en France ; l'hématurie, meurtrière à Maurice, se passe dès qu'on arrive en Europe; la syphihs, enfui, offre encore aujourd'hui, dans les colonies, une violence et un danger qu'elle n'a plus chez nous que d'une façon tout exceptionnelle.

Réciproquement, certaines maladies des climats froids diminuent ou disparaissent par le seul fait du séjour dans les climats chauds. Ainsi la bronchite et la laryngite chronique, certaines formes de la scrofule, la phthisie pulmonaire, etc., sont fort améliorées par l'influence des chaleurs d'un climat ardent. La phthisie, en particulier, s'arrête souvent sous cette influence et ralentit sa marche au point que les malades peuvent vivre encore de longues années.

Les révolutions diurnes ont aussi leur influence sur la marche des maladies, et, sans agir sur l'ensemble du développement des phénomènes morbides, elles ont au moins pour résultat de compliquer , d'aggraver momentanément et périodiquement l'état des malades. Ainsi, dans la plupart des maladies, il y a, vers le soir, après le coucher du soleil, une exacerbation des principaux phénomènes morbides, et notamment de la lièvre; quelques maladies, telles que la goutte, le rhumatisme, la syphilis des os, certains lichens, ont des douleurs nocturnes très-violentes qui cessent pendant le jour; les accès d'aslhme et de laryngite striduleuse ne paraissent, ne viennent que la nuit. Dans la plithisie pulmonaire, il y a des sueurs plus ou moins abondantes dont le retour a lieu chaque nuit ou le matin pendant le sounneil; au contraire, il y a des maladies (pii ne se montrent que pendant le

jour: c'ans ce nombre il faut ran^^er les accès de la fièvre intermittente paludéenne. D'une manière générale, on peut dire que la matinée est un moment de rémission dans l'activité des symptômes de toutes les maladies aiguës ou chroniques; c'est en effet l'instant où les malades éprouvent un soulagement marqué à leurs souffrances.

Toutes les conditions d'étiologie que j'ai précédemment fait connaître et toutes les impressions morbifiques dont j'ai indiqué l'existence ont chacune leur influence sur la marche des maladies. Cela se comprend aisément. En effet, si ces causes ont sur l'individu sain une influence morbifique, c'est-à-dire une influence capable de déranger l'exercice des fonctions, comment n'auraient-elles pas d'action sur l'individu malade et sur la marche ultérieure des maladies qu'elles ont engendrées? L'observation confirme ici pleinement ce que fait prévoir la théorie. Je viens de démontrer la réalité de cette influence pour un grand nombre de circonstances étiologiques connues, et il me reste à poursuivre cette étude pour les influences sidérales, les influences de localité, de condition sociale, de l'isolement et de l'encombrement, des impressions morales et névrosi(pies, delà grossesse, etc. Ainsi les localités humides et froides retardent de beaucoup la guérison des maladies aiguës, et leur impriment une marche plus lente, quelquefois chronique. Au contraire, dans les localités chaudes, sèches, bien ventilées, les maladies guérissent plus facilement, et celles qui viennent de loin avec la forme chronique s'y améliorent d'une façon trèsnotable. Que d'individus affectés d'entérites, de scorbut et de maladies chroniques les plus différentes, et qui ont guéri par le seul fait du déplacement dans une localité différente de celle où ils étaient malades! C'est là ce qui explique la vogue des bains de mer et de certaines eaux minérales.

L'isolement n'a pas d'influence sur la marche de toutes les maladies; mais il en est quelques-unes qu'il aggrave d'une manière considérable. La dyspepsi(î est de ce nombre. Manger seul, lorsque les fonctions digestives ne sont pas régulières, est un moyen assuré de prolongcret d'aggraver son mal. Au contraire, les repas en compagnie amènent souvent une digestion plus facile et une assimilation plus complète, ce qui a fait dire d'une façon badine : Qinin dîner cunueté était un dîner diijéré. La plu])art des maladies nerveuses et morales sont exaspérées et prolongées par l'isolement, et c'est ce qu'on observe journellement dans la folie, dans l'hypocondrie, etc.

L'encondjrement d'une localité où se trouvent des malades, dans un canip, dans une ville, dans un vaisseau ou dans un hôpital, exerce la plus fiicheuse influence sur la marche des maladies. Il les aggrave,

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les rend plus rapidement mortelles et détermine des complications redoutables. Ainsi s'expliquent la grande mortalité des enfants dans les hospices d'enfants trouvés et dans les asiles de l'enfance, la mortalité qui succède aux maladies aiguës et aux grandes opérations dans les hôpitaux où il y a beaucoup de malades, les épidémies d'érysipèle et de pourriture chez les opérés et les blessés d'un hôpital, la difficulté des réunions par première intention, etc., etc. L'encombrement amène avec lui une infection de nature inconnue dont les effets sont appréciés de tous les médecins. — L'hôpital le mieux disposé, le plus salubre, lorsqu'il ne renferme que deux à trois cents lits, devient une véritable nécropole lorsqu'on y renferme cinq à six cents malades, comme on le fait trop souvent en cas d'épidémie, sous prétexte d'assister ceux qui sont dans le besoin. Mieux vaudrait les recueillir sous une tente, dans la plaine, que de les entasser ainsi dans une maison trop petite pour les recevoir.

L'hérédité, qui joue un si grand rôle dans le développement des maladies, ne cesse pas d'agir sur elles après leur naissance et au moment de leur évolution. D'une manière générale, elle les aggrave, leur donne jHie intensité plus grande, elles rend plus facilement rebelles aux moyens de la thérapeutique. Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, la phthisie héréditaire est plus grave, plus rapidement mortelle que la phthisie acquise; la goutte héréditaire est plus dangereuse que la goutte accidentelle; une épilepsie héréditaire est plus violente et beaucoup plus rebelle qu'une épilepsie accidentellement acquise, etc. Toutes ces diathèses héréditaires ont une marche infiniment plus compliquée et souvent très-différente de la même maladie acquise par l'individu, exemples : la syphilis, la scrofule, etc.

Les impressions morales ont une influence très -différente sur la marche des maladies, suivant les circonstances où se trouvent les malades. Tantôt elles les aggravent, et tantôt, au contraire, elles les dissipent conmie par enchantement. — Une mauvaise nouvelle, un accès de colère, la vue d'une personne désagréable, la frayeur, la nostalgie, augmentent certaines maladies aiguës elles rendent momentanément plus graves par le fait d'un redoublement fébrile et d'une lluxionplus vive des organes entlammés. Au contraire, certaines impressions morales réussissent à guérir des maladies qu'on croyait incurables. Tout le monde connaît ces récits incontestablement vrais de paralysies anciennes et de névroses guéries par la frayeur d'un incendie, par un accès décolère finieuse, ou par un élan de foi religieuse dans la puissance d'un pèlerhiage ou deprièrcis spéciales. .l'ai l'apporté plusieurs faits de c(î genre dans le chapitn) consacré à Tétude étiologiquc des

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impressions morales, et il y en a quelques-uns qui ont une trèsgrande importance. Celui que l'on \a lire n'est pas le moins curieux de tous :

Cas de paralysie guérie spontanément par un effet de colère maniaque. — Le docteur Pluhing, de Berlin, raconte robservation suivante : Une veuve de soixante-douze ans, de bonne constitution, avait bî bras droit paralysé depuis quarante ans, sans que ce médecin ait pu en découvrir la cause. Depuis quelque temps, cette femme avait le caractère tellement irascible, que des accès de manie furieuse, pendant lesquels elle accablait tout le monde des plus grossières invectives, se déclaraient fréquemment. Dans un de ces accès, son fils, en voulant la calmer, lui rapporta que quelqu'un avait dit que Dieu ne l'avait pas assez punie, quoiqu'il lui eût paralysé le bras depuis longtemps. « Quoi! reprit-elle toute furieuse, si Dieu m'a rendue malade, il peut aussi me guérir! » Et, au même moment, elle leva son bras et le lança dans toutes les directions. Ce fait s'est passé en présence du médecin. Depuis ce temps jusqu'à la mort, ce membre a gardé sa mobilité complète pendant les accès et dans leur intervalle *.

La grossesse enfin est un état qui modifie avantageusement ou d'une manière fâcheuse les maladies préexistantes, sans qu'il soit possible de se rendre compte du phénomène. 11 y a des femmes gastralgiques et chlorotiques, a\ec ou sans diarrhée, qui ne se portent bien que durant leurs grossesses. D'autres, affectées de phthisie lente, voient la maladie, momentanément arrêtée, reprendre plus d'activité après l'accouchement, se ralentir de nouveau dans une grossesse nouvelle et reprendre ultérieurement sa marche. Tout le monde a vu des faits de ce genre. J'en ai observé un très-curieux sur une femme phthisique, qui a eu ainsi trois grossesses en dix ans, et, chaque fois qu'elle était enceinte, elle cessait de tousser, crachait peu et reprenait de l'embonpoint. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et il y a des exemples, cités dans un mémoire du professeur Grisolle, où l'on a vu, au contraire, la grossesse activer la marche de la phthisie. Ces faits-là n'infhment en rien la signification des précédents, car il est impossible de ne pas rapporter à la grossesse la suspension momentanée des symptômes qu'on observe, puisque dans la phthisie on ne les voit jamais s interrompre. D'après mes observations, la grossesse interrompt le cours de \'à phthisie dans le cas de phthisie acquise accidentelle, et l'active, au contraire, dans la phthisie constitutionnelle, héréditaire.

* ALly.med. central. Zcit., 185.'), n" 5 i.