CIRCOISSTA>'CES EXTÉRIEURES AU MALADE
pour lui un de\oir de se conduire comme dans les cas de maladies accompagnées d'augmentation des forces.
o"* Indications fournies parles circonstances extérieures au malade. — Si la maladie, d'après sa nature et ses caractères, ou le malade, d'après sa résistance \itale, fournissent de précieuses indications thérapeutiques au médecin, les circonstances extérieures au malade ne l'éclairent pas moins dans ses résolutions. L'étudedes saisons, des climats, de certaines conditions de l'atmosphère, des influences épidémiques, la connaissance du régime et delà profession des individus, etc., peuvent le conduire à l'emploi de moyens de traitements particuliers. Cela se comprend : il n'est pas une de ces circonstances différentes qui ne soit l'occasion d'impressions morbitîques suivies de désordres plus ou moins graves dont la disparition coïncide toujours avec l'interruption de la cause.
Dans son Traité des airs, des eaux et des lieux, Hippocrate a établi, sans contestation possible, l'influence des températures extrêmes et des températures intermédiaires sur la constitution et la santé des peuples. Nous avons fait connaître, à propos de l'étiologie, tout ce qui est relatif à ce sujet, et nous ne pouvons que rappeler : V l'influence des saisons froides et des climats froids sur la production des maladies aiguës inflammatoires, particulièrement dans les organes de la respiration; 2° l'influence des chmats chauds sur les affections des muqueuses et des organes du ventre; 5° l'influence des constitutions saisonnières et des épidémies sur la forme, la terminaison et le traitement des maladies. Dans un certain nombre de cas l'indication thérapeutique est de déplacer les malades, pour les changer d'air, soit qu'on veuille simplement modifier les conditions générales de l'hématose et ranimer une constitution affaiblie, ce qui est le cas de beaucoup de névroses et d'affections chroniques ; soit, au contraire, qu'on veuille faire descendre du nord au midi, dans une douce température, des affections catarrhales de la gorge, des bronches ou des poumons, des maladies tuberculeuses pulmonaires, etc., etc., qui n'ont de chances d'amélioration ou de guérison que par ce déplacement. Il en est de même de certaines maladies des pays chauds, qui s'aggravent si on reste dans le lieu de leur développement, et qui se dissipent à mesure qu'on approche des régions tempérées ou froides de la surface du globe. Ainsi voit-on s'aggraver ou s'améliorer certaines maladies de peau et du foie, certaines dysenteries chroniques, certaines hématuries contractées dans les pays chauds, etc. L'indication du déplacement des malades d'un pays froid dans un pays chaud, et réciproquement, de la terre ferme sur la mer pour l'aire plusieurs
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mois de navigation , de la vallée pour la montagne, etc., est une ressource thérapeutique considérable; mais, pour l'employer à propos et d'une manière satisfaisante, il faut bien connaître l'influence léelle de ces conditions saisonnières et climatériques sur la constitution de l'homme et sur la production des maladies. Nous renvoyons, pour ce sujet , au chapitre consacré à l'influence des impressions morbilîques ' .
Il y a aussi, dans l'étude des maladies résinantes et des épidémies, une appréciation qu'il est très-utile de faire pour arrivera l'institution d'une thérapeutique avantageuse aux malades. On sait, d'après l'expérience de Stoll et de Sydenham, que, dans quelques maladies épidémiques de même nature, telles que la variole, la dysenterie, les fièvres continues, un remède comme la saignée, ou comme les vomitifs, utile dans une épidémie, ne réussit pas également bien dans l'épidémie suivante, d'où il résulte que, dans ces cas, les indications sont variables, que les idées rationnelles ne sont pas les meilleures, et qu'ici, comme en beaucoup de circonstances, il faut savoir tâtonner pour arriver au but.
Lerégime ordi7iaire des malades fournit d'utiles indications au traitement. Condamner à une diète rigoureuse un homme gros mangeur et habitué au vin, parce qu'il est atteint de maladie aiguë, est toujours une faute grave. Les forces disparaissent rapidement, la maladie s'aggrave et les malades succombent très-vite. De pareils sujets ont besoin d'être soutenus, pendant la durée de leurs maladies, par une ahmentation modérée et par des boissons vineuses. J'ai vu périr trèsrapidement des ivrognes atteints de pneumonie aiguë parce qu'on les avait soumis à un traitement trop débilitant et à une diète trop rigoureuse; et j'en ai vu d'autres, au contraire, chez lesquels la maladie s'est dissipée très-rapidement sous l'influence de l'eau rougie employée comme tisane. J'ai connu un buveur affecté de maladie du foie et qui eut intercurremment une hépatite aiguë avec ictère. Il avait la diarrhée, et son pouls était d'une irrégularité extraordinaire. Des sangsues à la région du foie le rendirent infiniment plus malade, et il eut succombé sans le recours à une alimentation modérée composée de potages, de poulet et d'eau rougie. Sous cette influence, l'état aigu a cessé, et le bien-être est revenu d'une façon inespérée. Ces faits sont dans l'esprit et dans les livres de tous les médecins, et il n'y a que l'embarras du clioix [lour raconter les plus l'cmarquables.
Non-seulement il faut tenir compte, dans la recherche des indica-
* Voir fUiologie, \). 21 et siiivnntes.
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tions ciiratives tirées de rétude du régime ordiiiaii'e des malades, de ce qu'on appelle l'œnomanie et la boulimie, qui constituent des indications spéciales, mais il y a encore, dans le régime, des sources d'indication différente. Quelques personnes mangent d'une façon irréguliére, à des heures indéterminées; d'autres prennent leurs repas principaux à un intervalle trop rapproché, et l'estomac n'a pas eu le temps de se reposer de sa digestion, qu'il faut se remettre à l'œuvre ; il en est d'autres qui se mettent au travail dans le cabinet après avoir mangé , et il en résulte de la dyspepsie, de la constipation , une maladie chronique des voies digestives , de l'anémie, de l'hypocondrie , accidents qui disparaissent souvent dès qu'on en découvre la cause et qu'on en tire l'indication curative d'un régime régulier bien compris.
Ce qu'on sait de l'action si redoutable de certaines professions sur le développement des maladies établit suffisamment toute l'importance de cette connaissance pour le diagnostic et pour les indications curatives. Depuis Ramazzini, l'étude des maladies des artisans a fait des progrès considérables, et il n'en est guère aujourd'hui dont la science n'ait révélé ou amoindri les dangers. Lorsque, chez un malade, le fait d'une profession msalubre est pour quelque chose dans la production des accidents morbides qu'il éprouve, l'indication est fondamentale, il faut guérir le mal par des moyens appropriés, mais avant tout il faut en éloigner la cause et ordonner le changement de profession. Le médecin peut guérir un individu de la colique ou de l'épilepsie et de la paralysie saturnines, du tremblement mercuriel, de la crampe des écrivains; mais, si, après la guérison, les malades recommencent à écrire, à travailler le mercure et le plomb, la maladie reviendra et se montrera plus grave, peut-être incurable. Il en est de même pour les ulcères aux jambes chez les débardeurs, qui restent pendant longtemps les membres inférieurs dans 1 eau ; pour les bronchites chroniques, l'emphysème pulmonaire et la tuberculisation commençante des professions à poussière, telles que les boulangers, caillouteurs, amidonniers, cotonnières, etc. Dans ces différentes conditions et dans les circonstances analogues, l'indication fondamentale est la suppression delà profession insalubre.
Des contre-indications. — Il n'y a pas qu'une indication à renqilir cliez un malade, il y en a ordinairement plusieurs, mais le mérite du médecin est précisément de savoir les associer pour les faire concourir au même but. Les indications accessoires viennent se ranger autour de l'indication principale, et elles se prêtent un mutuel appui; mais, dans (piehpies circonstances, la maladie est mal dessinée, le
diagnostic est incertain, il n'y a pas de phénomènes généraux graves, et, partant, pas d'indication essentielle. Il faut savoir se contenter de remplir les indications accessoires par la diète, le repos et les boissons délayantes, plutôt que d'intervenir énergiquement, sans savoir pourquoi l'on agit et quel but on se propose de remplir. C'est alors qu'en suivant avec attention l'influence des efforts naturels, on ne tarde pas à voir la maladie s'améliorer et guérir, ou présenter enfin quelque indication curative importante. Savoir s'abstenir, en médecine, est à la fois la plus difficile et la plus sage des conduites.
Mais, dans cet assemblage d'indications différentes, il en existe souvent de contraires, et c'est une des plus grandes difficultés de la thérapeutique.
Les contre-indications sont personnelles ou indirectes : personnelles quand elles sont tirées de la nature des malades, indirectes lorsqu'elles résultent de considérations qui lui sont extérieures.
Souvent, parle fait d'une maladie extérieure qui a troublé les fonctions d'un appareil, la constitution est dans un état tel, qu'elle supportera difficilement le remède nécessaire à la guérison d'une maladie nouvelle et différente. Une affection chronique ancienne des intestins empêche de recourir aux purgatifs, aux toniques dissous dans le vin ou dans l'alcool, aux excitants divers, etc., dont on peut avoir besoin pour combattre une maladie nouvelle, et il faut tacher de suppléer à cet embarras par l'application de moyens différents. Certains individus ont la peau tellement irritable, que, dans les cas d'affection cutanée, les pommades y déterminent des érysipèles, et nuisent à la maladie au lieu de la guérir. On est alors obligé de recourir aux topiques pulvérulents ou dissous dans l'eau et les alcools. Un homme, anciennement affecté de catarrhe chronique de la vessie, se trouve atteint d'une maladie aiguë pour laquelle une révulsion cutanée est nécessaire, il y a contre-indication d'employer les cantharidcs, et il faut employer les vésicatoires ammoniacaux ou avec la moutarde, etc., etc.
Dans une maladie existant actuellement, il se trouve aussi des indications contraires. Une pneumonie adynamique ne saurait être traitée par les émissions sanguines comme une pneumonie aiguë ordinaire. Il y a contre-indication à l'usage des antiphlogistiques chez les sujets débiles atteints de palpitations nerveuses du cœur, car elles guérissent au contraire par les excitants, les toniques et les préparations ferrugineuses.
Une fille chlorotique ne doit pas être saignée ni couverte de sangsues sans nécessité incontestable, sous peine d'aggraver sa maladie. — Les scorbutiques ne doivent jamais, en aucun cas et pour aucune
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raison, être traités par la saignée ou les sangsues, si on ne veut les voir périr d'hémorrhagie. A ce sujet, je rapporterai en quelques mots l'histoire d'un scorbutique traité à l'hùpital de la Pitié, et que j'ai vu, trois jours après une saignée, avoir encore une hémorrhagie considérable, que nul bandage compressif ne pouvait arrêter, qui traversait tous les linges, et qui tînit enlinpar s'arrêter après la suture.
Tous ces exemples sont des contre-indications personnelles, et j'en pourrais grossir le nombre, si je n'avais pour but de faire le cadre plutôt que de le remplir.
Parmi les contre-indications indirectes fournies par les circonstances extérieures au malade, je citerai celles qui résultent de l'existence d'une épidémie. Lorsqu'il règne beaucoup d'érysipèles, il y a contreindication à faire des opérations qu'on peut retarder, et, lorsqu'il y a un encombrement dans les salles d'un hôpital, le chirurgien n'y doit pas faire de grande chirurgie, sous peine de voir mourir la plupart de ses opérés, etc., etc.
Au moment du choléra, il est imprudent de purger sans nécessité des personnes qui ne sont pas très-malades, et que cette thérapeutique peut mettre dans une situation telle, qu'elles soient disposées à contracter l'épidémie régnante, etc.
Il y a plus encore : certaines maladies sont compatibles avec la santé et ne déterminent que peu d'inconvénients chez les personnes affectées : ainsi l'antéversion de la matrice. Elle n'a jamais fait mourir personne. Cependant d'audacieux novateurs ont essayé de redresser l'utérus à l'aide de pessaires intra-utérins, et, en outre des tentatives inutiles, pour quelques succès ils ont eu à déplorer des phlegmons de la matrice et de ses annexes, des hémorrhagies utérines et des péritonites suivies de mort. — Quelques indispositions, telles que la migraine, l'éphidrose générale ou locale, des éruptions dartreuses cachées, etc., etc., ne compromettent pas la vie, et, si on les fait disparaître, il en résulte des accidents plus ou moins graves, quelquefois mortels. Le nombre de ces maladies est plus considérable qu'on ne pense, et il importe au médecin de les connaître. Elles constituent de véritables contre-indications, et, comme l'a dit Raymond, ce sont des maladies qu'il est dangereux de guérir.
Il y a aussi des tumeurs et des dilformités sans conséquence qu'il ne faut pas songer à faire disparaître, si on ne veut. exposer les malades aux dangers d'une opération de complaisance^ tout aussi grave que ceux d'une opération urgente. Un chirurgien célèbre causait un jour dans le monde avec une dame dont les belles épaules étaient dépaiées par une petite verrue; assez familier j)our lui proposer l'ablation de
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cette tnineiir, la dame consentit et prit jonr; l'opération lYit laite, puis survint un érysipèle et la mort. Plusieurs fois j'ai \u, dans les hôpitaux, des faits analogues et des opérations de complaisance inspirées par le clnriu'gien au malade et suivies du même résultat. Tantôt c'était l'amputation d'un petit doigt recourbé nuisant à l'élégance de la main, tantôt celle des deux mendjres inférieurs ])our une double ankylose du genou, tantôt l'ablation de tumeurs blanches chez un être complètement scrofuleux, etc. Toutes ces opérations de complaisance doivent être bannies de la pratique, et les maladies pour lesquelles on les réclame considérées comme des difformités incurables.
Il est de la plus haute importance d'étudier et de connaître ces <lifférentes contre-indications médico-chirurgicales, si l'on veut donner à la médecine piatique la sûreté qu'elle réclame et dont elle a besoin pour augmenter sa considération et justifier sa mission providentielle.
Art. III. — Des moyens thérapeutiques.
L'étude de la nature médicatrice, en montrant au médecin la part (pii lui est faite dans les soins qu'il peut donner à un malade, le laisse, vis-à-vis de la maladie, maître de choisir ses moyens thérapeutiques, selon les indications qui se présentent. — D'après la nature de Yindicant varie Y indiqué, c'est-à-dire le remède ou les remèdes dont il faut faire usage.
Impression et réaction, ai-je dit en parlant du mode d'action des causes morbiliques, voilà la clef de la pathogénie : c'est également celle de la thérapeutique. En effet, tous les moyens qu'on emploie n'ont d'autre but que de favoriser la réaction de la nature, soit en écartant ce qui peut imire, soit en provoquant des impressions curatives. — L'ablation d'une tumeur maligne eidève l'effet d'une impression morbifique devenue cause à son tour, et de la réaction produite dans les tissus divisés résulte une cicatrisation plus ou moins rapide. — Lu appareil de fiacture, rapprochant les deux extrémités de l'os, produit sur elles une impression de calme, de repos et d'immobilité, (pii permet à la réaction naturelle de s'accomplir et d'amener la consolidation des fragments osseux. Un emplâtre vésicaid produit à la fois nue impiession locale et une impression générale réflexe (jui se transforment en réaction salutaire propre à la disparition des maladies. Chacun sait les effets de l'iode, du mercure, de lacpjinine, dans l'économie, dont l'inq)ression transfoimée amène des réactions salutaires incontestées. Je citerai enlin l'action des collyres de nitrate d'argent dans les oph- Ihalmies, (jui snbstitui^ les résultats de son impression curative aux
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effets antérieurs d'une impression morbifique, et qui guérit rapidement un mal menaçant par sa durée et sa gravité peut-être, dans les cas d'ophtlialmie purulente. — Tous ces exemples, et bien d'autres, justitient ce que je viens de dire : que la thérapeutique et ses moyens n'ont d'autre but que de détruire les effets des impressions morbifiques par des impressions curatives, directes ou réflexes, de nature opposée.
Les moyens thérapeutiques se composent de tout ce qui peut servir au soulagement et à la guérison des maladies.
Ils sont très-variés et leur nombre est très-considérable. Tout, dans le monde, a été, est ou deviendra un moyen thérapeutique. Les influences morales, les influences physiques de toute provenance, ont été mises à contribution, et il n'est pas de chose abjecte qui n'ait été ^'onseillée comme pouvant être utile.
Ces moyens, comme l'a dit Celse, sont de trois ordres : htjijiéniques ou diététiques, chirurgicaux e{ pharmaceutiques . Les premiers se composent de toute la matière de l'hygiène appliquée cette fois au rétablissement des maladies. Les autres sont constitués par l'mlervention <le la main et des choses manuelles. Les moyens pharmaceutiques enfin comprennent tous les objets de la matière médicale, la manière de les employer, et les principes qui doivent diriger le médecin dans leur usage.
(.'es différents moyens ont une action rendue très-variable par Yimpressibilité humaine, et très-variée suivant leur nature et ce qu'on se propose dans leur emploi.
Il yen a dont l'action est locale^ limitée au point même du corps où ils ont été appliqués, exemples : un sinapisme, une ventouse, un emplâtre stibié, l'urtication, etc. D'autres, au contraire, agissent d'une manière générale, exemple : les alcalis, qui diminuent la plasticité du sang. Les uns, essentiellement doux, ne déterminent que des impressions latentes ou agréables, comme peut-être celle de l'air pur ou du régime bien organisé; les autres, violents, actifs et perturbateurs, agissent d'une manière douloureuse, exemples : les purgatifs drastiques, les vomitifs, les poisons, etc. Il en est dont l'impression est toute physique, comme on le voit avec Teau froide ou l'air comprimé; chimique, ce qui est démontré par l'action des cautères, des alcalis à l'intérieur, etc.; dynamique enfin, lorsque, sans action apparente, il en résulte des effets réflexes appréciables, exemples : les convulsions produites par la strychnine, la paralysie occasionnée par le chloi'oforme, etc., etc. Le plus grand nombre laisse le corps dans son état <l'intégrité, mais quchjucs-uns en altèrent la structure ou en détrui-
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sent une partie; c'est la conséquence ordinaire des moyens chirurgicaux.
Leur action physique et chimique est assez constante ; il n'en est pas de même de leur action dynamique, cnrative, et des phénomènes réflexes qu'ils produisent. Tel moyen ordinairement employé chez l'adulte, à une dose moyenne et suffisante pour produire l'anesthésie, le délire, la rétention d'urine, le vomissement ou l'expurgation, ne produit rien de semblable chez un autre. Ou ces moyens ne produisent aucun effet, ou bien, ce qui est plus terrible, ils dépassent le but et amènent des accidents formidables. Ainsi on a vu le chloroforme produire instantanément la mort à une dose si minime, qu'elle n'eût rien produit chez une autre personne. J'ai observé une femme que cinq centigrammes d'extrait de belladone ont rendue folle pendant vingtquatre hernies; et, par opposition, je puis citer l'exemple d'une jeune fille, affectée d'incontinence nocturne des urines, qui en prit un gramme cinquante centigrammes tous les jours, sans éprouver aucun autre phénomène que la dilatation des pupilles et la sécheresse de la gorge. — Les cantharides amènent sur l'un une rétention d'urine qu'elles ne produisant pas chez un autre. Le tartre stibié, qu'on peut prendre à des doses considérables, quelquefois sans danger ni évacuation, provoque chez quelques personnes des déjections si abondantes, que la mort en est la conséquence. Tout cela dépend de la susceptibilité des individus, de leur idiosyncrasie et de leur iînpressibilité . Chacun ressent à sa manière l'action des médicaments, et qui oublie ce principe s'expose aux plus graves dangers. On doit toujours débuter dans l'emploi des remèdes par des doses inférieures à la moyenne de la tolérance organique, pour s'élever graduellement à la quantité qu'on veut faire prendre aux malades.
Quant à l'action des moyens thérapeutiques d'après leur nature propre, traduite par un effet physiologique ou curatif, c'est là l'étude la plus intéressante et la plus utile aux progrès de la médecine pratique. Elh) permet de classer d'une manière générale tous les agents de la nature employés pai' le médecin, et chacun, selon ses besoins, trouve aussitôt dans cette classification ce qui est nécessaire à l'accomplissement des indications fournies par le malade. Elle conduit tout naturellement à ce qu'on appelle une médication.
Chacun le sait, f emploi des moyens thérapeutiques ne se fait pas au hasard; c'est \ indication qui ordonne d'y recourir. On veut remplir un but qui sera, par exemple, de corroborer ou de spolicn^ le sang, de purger ou de resserrer l'intestin, etc., et on donne en conséquence des remèdes doués d'une propriété tonique, anliphlogistiquc, purgative,
