CHAPITRE IV

DES GANGRÈNES.

On peut définir \2. gangrène , la mort partielle d'un organe ou d'un tissu, ou bien l'extinction de la vie dans uue partie du corps.

Quelques auteurs n'attribuent à ce mot que l'idée plus restreinte d'une diminution de l'action vitale; mais c'est une erreur, car la gangrène n'existe que. lorsqu'il y a mortification. Le mot de sphacèle, ordinairement employé ix)ui indiquer le dernier degré de la gangrène, n'est pour nous qu'un synonyine. Toutefois on s'accorde à désigner ainsi une gangrène très-étendue, celle d un. membre, par exemple, lorsque tous les tissus sont mortifiés. nécrose est la^ gangrène du tissu osseux. On désigne enfin sous le nom à eschare la masse> des parties molles privées de vie, qui rentrent sous l'empire des lois phys.qu(^ et chimiques; elles perdent leur température naturelle, et ne tardent pa à éprouver un mouvement intérieur de décomposition, qui change leur cou leu , leur consistance, leur structure, véritable putréfaction comparable a la décomposition cadavérique. . .

La gangrène alîecte tous les éléments anatomiques qui composent les tissu v et se montre dans tous les organes, à la peau, dans le tissu cellulaire, dai|s os à l'état de nécrose, dans la bouche, sur les amygdales, aux organes gcn -

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taux dans les poumons, dans le cerveau, dans les iiienibres supérieurs el infé- ■icui's, 'etc., et elle mérite d'être étudiée d'une façon toute particulière dans tous les organes, si l'on veut bien connaître les phénomènes qui la caractérisent.

On poun-ait peut-être aussi faire rentrer dans la gangrène ce que les histolo-^istes appellent régression caséeusc ou nécrobiose, c'est-à-dire la mortification des éléments normaux ou anormaux de l'organisme, lorsque, ne pouvant plus

développer, ils subissent la transformation granulo-graisseuse, seul mode de décomposition moléculaire qu'ils ne peuvent subir, enfermés comme ils sont dans l'épaisseur des tissus et à l'abri du contact de l'air.

La gangrène résulte de causes locales ou générales, ou, si l'on veut, de : causes directes ou indirectes. — Les causes directes ou locales renferment tous ; les agents mécaniques ou chimiques, délétères, ou autres, qui désorganisent immédiatement les tissus, ou qui les privent d'éléments indispensables à la nutrition moléculaire. On y trouve :

Les corps dont le poids et le volume écrasent et broient une partie de l'organisme, de façon à convertir les tissus en une masse où le sang extravasé n'a plus sa liberté de circulation.

Les agents chimiques el le feu, qui produisent le même résultat, quand leur action a une suffisante énergie.

L'action prolongée d'un froid intense, produisant l'arrêt des liquides par congélation.

L'interruption accidentelle de la circulation sanguine, son arrêt définitif, ou même une gêne excessiv'e apportée au cours du sang. C'est ce qu'on voit dans les maladies du cœur et des artères, lorsque naturellement, par ligature, par compression sur le trajet des artères par une tumeur quelconque, par artérite suivie de production pseudo- membraneuse et de caillots, par embolies ou concrétions polypiformes détachées du cœur et poussées dans les artères, par concrétions ossiformes des parois artérielles, etc. , il y a un corps étranger qui voyage avec le sang rouge el vient se fixer dans un tissu de façon à faire obstacle temporaire ou permanent à la circulation du sang artériel dans les tissus.

La faiblesse de la circulation dans les organes et dans les tissus paralysés ou affeclés d'œdème. Exemples : la perte de l'œil après la section du trifacial ; les escharesdes parties molles dans les membres paralysés; les gangrènes spontanées des membres sans oblitération artérielle chez les aliénés ; les gangrènes de la verge et du scrotum œdématiés, etc.

L'inflammation aiguë, lorsque la stase sanguine, ou l'exsudation fibriueuse qui en résulte, rempht ou comprime un assez grand nombre de capillaires pour suspendre le cours du sang et entraver le mouvement nutritif. C'est ce qu'on obsene dans les furoncles, dans l'angine gangreneuse, dans la gangrène de ta ' bouche et de la vulve, dans la gangrène du poumon, etc. 11 faut alors (juo 1 obstruction des capillaires soit complète, et que des vaisseaux capillaires do

B. — PATHOL. GKN. 35

nouvelle formation, ceux qui se développent toujours dans les tissus atteints de phlegmasies, n'aient pas eu le temps de se former.

L'iiidanimation subaiguë, ayant pour siège des tissus frappés d'asthénie, oit des parties paralysées, œdématiées, atteintes d'engelures ou d'infiltration ï;au- ' guine. Enfin, l'iAllammatiou produite par des principes délétères ou par des venins. Exemple : les gangrènes produites dans la pustule maligne, et aprèsl'inoculation de matières septiques empruntées à des cadavres, ou à la suite d'infiltration d'urine, de matières fécales, etc.

Les causes générales de la gangrène sont infiniment plus obscures que les précédentes dans leur manière d'agir. C'est le sang altéré dans son essence, par des causes inconnues, infectieuses ou autres, par des poisons, par une diathèse qui semble être la cause principale de la mortification des tissus. — L'intoxicatioa lente et chronique produite par le phosphore détermine la nécrose des os maxillaires; celle du mercure se révèle par la gangrène des gencives, et l'on connaît les terribles effets de Vergotisme, lorsque des gangrènes multiples sur les mcrn' bres succèdent à l'alimentation par un pain renfermant une quantité très-grande de seigle ou de blé ergoté.

Il en est de même de l'action du sang altéré par le diabète sucré ou par les poisons miasmatiques de la fièvre typhoïde et du typhus, de la fièvre puerpérale, du scorbut, de la peste, de la fièvre jaune, de l'empoisonnement nosocomial, etc. , maladies trop souvent compliquées de gangrène sur divers points du corps. La pourriture d'hôpital chez les blessés, la gangrène de la bouche et de la vulve dans les hôpitaux de l'enfance, au moment de la convalescence des fièvres éruptives et des maladies aiguës, relèvent de cette infiuence morbifique, et se développent sous forme épidémique, comme la plupart des maladies infectieuses.

Les poisons virulents ou virus, et quelques venins, agissent de la même manière par corruption du sang, et c'est ainsi qu'il faut expliquer les gangrènes observées dans la morve aiguë, dans le charbon et dans quelques autres maladies véritablement virulentes.

Dans certains cas, la cause de la gangrène échappe à toutes les recherches, et elle semble être le résultat d'une idiosyncrasie particulière, constituant une véritable diathèse gangréneuse, dont on connaît déjà quelques exemples. Chez quelques personnes, en apparence bien portantes, des gangrènes multiples, assez étendues, ont été observées au même moment sur diverses parties du corps. Ce sont des faits qui s'expUquent par la présence d'une diathèse spéciale, et je les ai précédemment fait connaître (1).

Au reste, si quelquefois la gangrène résulte d'une cause simple, comme l action des caustiques ou de l'écrasement, il y a plus souvent, dans les cas de "angrènc spontanée, intervention de plusieurs des causes sus-indiquées. L laflammalion, après un étranglement, avec inoculation d'un vii-us, avec nifiltration d'urine, avec asthénie des tissus, avec nosohémic, etc., se réunit a 1 une ou à l'autre de ces influences pour déterminer la mortification des tissus.

(i) Voyez DUTHÈSES, p. 251.

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Partout, eu définitive, le résultat est le même, et ce résultat, c'est i'arrôt définitif de la circulation dans une plus ou moins grande étendue de capillaires ou de aros vaisseaux artériels.

Il y a deux espèces de gangrènes qu'il faut établir d'après la forme et d'après l'étendue de la lésion.

L'une s'attaque aux molécules des tissus superficiels, les détruit atome par atome, d'une façon insensible, et forme des ulcérations d'étendue variable : c'est la gangrène moléculaire. Elle porte le nom de carie quand elle a les os pour siège, et d'ulcération quand elle ronge ou détruit les parties molles. Quand cette mortification a lieu dans la profondeur dés tissus, à l'abri de l'air, sur les cléments cellulaires, elle produit l'infiltration granulo-graisseuse, ou caséeuse, avec ramollissement ou élimination par les cavités voisines : c'est la régression graisseuse ou nécrobiose.

L'autre détruit les tissus d'une façon plus apparente, en produisant des eschares superficielles érodant la surface des plaies, ou des eschares profondes détruisant les organes dans une plus ou moins grande étendue. C'est la gangrène proprement dite, celle qui produit la mort partielle des tissus et des organes dans une étendue appréciable.

Cette dernière, la seule dont il doive être question dans ce chapitre, se présente sous deux formes extérieures assez distinctes, et qui dépendent uniquement de la quantité de liquide contenu dans les tissus mortifiés. Ces deux formes sont : la gangrène humide et la gangrène sèche. Il y a gangrène humide lorsque l'eschare est molle, infecte, infiltrée de hquide, et tombe eu putréfaction ; au contraire, elle est sèche quand, renfermant peu de liquide et sans odeur, elle offre une grande consistance et résiste à. la décomposition putride.

Son siège et son étendue varient beaucoup. Dans les membres ou dans les viscères les résultats sont semblables. Une eschare se foi'me, et, devenue corps étranger, elle se détache des tissus vivants, à l'aide d'un travail inflammatoire secondaire, connu sous le nom ' d'élimination. Les symptômes seuls diffèrent d'après l'importance des parties affectées, et selon que la gangrène se fait au contact ou à l'abri de l'air atmosphérique. On sait, en effet, que, dans le cas où cette altération organique s'effectue au contact de l'air, et au milieu de tissus gorgés de liquides, il se développe toujours une odeur particulière caractéristique, impossible à méconnaître ; tandis qu'au contraire, la gangrène sèche, et celles qui se produisent à l'abri du contact de l'air, n'ont que peu ou point d'odeur. La gangrène sénile du cerveau, qu'on appelle aussi ramollissement cérébral (1), si fréquente chez les vieillards, et celle qui suc-

(1) E. Bouchut, De la nature du ramollissement cérébral sénile {Actes de la Société des hôpitaux, 1858). Dans ce travail, antérieurement aux recherches de Laborde de Prévost et Cotard, j'ai montré que l'altération athéromateuso des artérioles cérébrales arrêtant la circulation d'un îlot de la substance du cerveau était la cause d'un ramollissement analogue à la gangrène.

5Zj8 pathologie générale.

cède à la ligature des caroiides, chez l'adulte, sont absolument inodores. 11 en est de même de la gangrène caséeuse cellulaire, ou nioi tilicalion des éléments cellulaires normaux ou anormaux, situés dans la profondeur des tissus, et qui subissent la dégénérescence granulo-graisseuse ou nécrobiose, pour employer le langage récemment importé d'Allemagne.

Dans les gangrènes extérieures, il y a toujours diminution, et ensuite perle de sensibilité des tissus, abolition du mouvement et diminution de chaleur, changement de couleur, de consistance, et dégagement de gaz putrides. Les parties molles prennent la température du milieu ambiant, et la couleur, ordinairement rouge, livide, devient brunâtre ou noire. Il y a cependant des gangrènes blanches, mais le fait est très-rare, à l'extérieur du corps, et il ne s'observe que sous la peau, dans le tissu cellulaire, dans le cerveau, sur les muqueuses, etc. Il y a en outre accroissement de volume des parties, ramollissement et friabilité des tissus, si ce n'est dans la gangrène sèche, où l'on observe, au contraire, un racornissement et une momification plus ou moins considérables.

Dans les viscères, les gangrènes étendues sont toujours humides et caractérisées par l'abolition des fonctions, et par la formation d'un ramollissement ou d'une eschare noirâtre, avec ou sans odeur. La gangrène sénile du cerveau est hiodore, tandis que celle du poumon donne heu à des exhalaisons infectes qui se répandent autour du malade, et ne laissent aucun doute sur l'existence de la maladie.

Rarement il y a de la douleur dans les gangrènes viscérales, et elle ne s'y développe que d'une façon accidentelle, lorsque la lésion existe au voisinage de nerfs et de tissus très-sensibles. On la trouve aussi dans quelques gangrènes extérieures résultant de l'inflammation ou de l'oblitération sénile des artères ; mais celte douleur est intérieure, profonde, et a pour siège principal les parties molles externes voisines de la partie gangrenée, les tissus mortifiés étant complètement insensibles.

Selon le siège de la gangrène, il se fait autour des eschares produites un travail d'élimination destiné à les séparer des parties vivantes et à les rejeter au dehors. La suppuration qui s'établit à la circonférence et au-dessous des parties mortifiées les rend mobiles, et les détache au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Il en résulte une plaie qui se, recouvre de bourgeons charnus, et dont la cicatrisation se fait plus ou moins longtemps attendre, suivant l'âge et l'idiosyncrasie des individus.

Sauf la gangrène cérébrale sénile, lorsque la mortification occupe une trèsgrande étendue, ou lorsqu'elle affecte des organes importants, elle s'accompagne toujours de symptômes graves. Une fièvre vive, avec petitesse du pouls ; des lipothymies ou des syncopes; une adynamie profonde, accompagnée de sueurs froides et visqueuses ; des nausées ou des vomissements, de la diarrhée, l'altération des traits, qui sont giippés, la coloration ictérique do la peau, annoncejit un état morbide dangereux, souvent suivi de mort.

DES GANGRÈNES.

Les cliangeineiils moléculaires produits par la gangrène sont très-variés selon les tissus : en général, le sang qui les pénètre est poisseux, diflluent^ brunâtre, fétide; les globules sont profondément altérés, la plupart détruits, et la matière colorante libre se répand dans les tissus, qui prennent une teinte brunâtre ou noire caractéristique.

Le tissu cellulaire est, de tous les tissus, celui qui s'altère le plus rapidement ; ses fibres se brisent, et autour d'elles existe une matière granuleuse abondante, dans laquelle M. Lebert a signalé une quantité considérable de graisse, de cristaux de cliolcstérine et de phosphates triples (1). Les fibres élastiques résistent davantage ; ce qui explique pourquoi, dans la gangrène pulmonaire, on rencontre presque intacte la trame fibreuse du poumon, pourquoi aussi les artères, les cartilages, les ligaments et les tendons, conservent leur apparence au milieu des parties mortifiées. Dans les viscères, la désorganisation est complète, et, malgré les plus grandes précautions, il est impossible de retrouver leurs éléments, devenus méconnaissables.

Parmi les nombreuses variétés de la gangrène, il en est quelques-unes qui méritent une attention toute particulière, à cause de la forme spéciale sous laquelle elles se présentent à l'observateur.

La pourriture d'hôpital s'annonce, tantôt par des vésicules sanguinolentes, au-dessous desquelles les plaies deviennent noirâtres, ecchymosées, grisâtres ; tantôt par production de mucédinées ; tantôt par une sécheresse très-grande des plaies avec production de bourgeons charnus de mauvaise nature qui se ,mortifient rapidement; tantôt par la production de fausses membranes; tantôt enfin par le phagédénisme grisâtre des tissus, qui se détruisent avec une rapidité extrême.

La gangrène sénile des membres est remarquable par la douleur profonde qui précède l'apparition du mal et qui cesse lorsque la mortification des parties molles est arrêtée. Comme les autres, elle présente une eschare que détache l'inflammation éliminatoire, et dont la cicatrisation répare les désordres.

La gangrène sénile du cerveau, ou ramollissement cérébral sénile, est toujours précédée d'un certain nombre de troubles de sensibilité et de mouvement dans les parties du corps qui correspondent aux circonvolutions cérébrales affectées, et, quand la maladie se déclare, on la reconnaît moins à des phénomènes spéciaux de gangrène qu'à l'hémiplégie qui en est la conséquence. Chose curieuse, le tissu mortifié du cerveau est grisâtre, ramolli, sans odeur, ce qui lient à ce que cet organe est à l'abri du contact de l'air sous la voûte crânienne. ■ La gangrène du poumon se reconnaît à l'odeur fétide qu'elle imprime à la colonne d'air expiré, et aux matières noirâtres infectes de l'cxpecloration. C'est

- (1) ^^^^n, Analomie palhologique générale. '9 ixis, 1855, t. I, p. 60.

l'AlHOLOGIE GÉNÉRALE.

un caractère qui ne manque presque jamais, et qu'on retrouve dans celte variété de gangrène plus que dans aucune autre.

'La gnïKjrcne diphlhéritique occupe la peau, oîi elle forme des ulcérations grisâtres, sanguinolentes, phagédériiques, couvertes de points noirs mortifiés, constituant une sorte de gangrène moléculaire.

La gangrène moléculaii^e profonde, ou atrophie granulo-graisseuse consécutive aux infarctus des organes, ailleurs à la formation de granulations et d'infiltrations fibro-plastiqucs ou épitbéliales tuberculeuses, enfin au dépôt d'exsudats miliaires ou généralisés dans la trame des tissus. C'est ce qu'on appelle régression granulo-graisseuse ou nécrohiose, c'est-à-dire mort de la vie, expressions amphibologiques qui ne valent pas celles A' atrophie granulo-graisseuse ou de gangrène caséeuse, infiniment plus françaises et surtout beaucoup plus compréhensibles.

D'une manière générale, on peut dire que les caractères extérieurs et les symptômes de la gangrène n'ont rien de fixe, car ils varient selon les tissus et d'après les organes affectés. Sauf l'eschare et l'odeur, qui ont quelque chose de spécial, tous les autres phénomènes manquent souvent, il n'y a quelquefois d'autres symptômes de la gangrène que les troubles fonctionnels variables fournis par chaque organe malade.

La véritable gangrène offre des périodes ordinairement bien marquées, surtout lorsqu'elle affecte les parties môlles. Il se forme une eschare; après, le travail d'élimination commence, et, à moins d'extension de la gangrène, la suppuration qui se fait autour et au-dessous sépare les parties mortes des tissus vivants, et les rejette au bout de quelques jours ou de plusieurs semaines. Alors commence a réparation de la plaie, au moyen de la cicatrisation. Malheureusement la gangrène ne marche pas toujours aussi régulièrement, et quelquefois, plusieurs jours après la formation d'une eschare étendue, la gangrène s'étend de nouveau en largeur et en profondeur, s'arrête encore pour repartir un peu plus tard, de façon à détruire une grande quantité de parties molles. La gangrène de la bouche, qui envahit peu à peu tout un côté du visage chez les enfants, la gangrène sénile des membres, qui du pied gagne la cuisse, sont des exemples fréquents de cette forme particulière et redoutable de gangrène. Pour que le travail d'élimination se fasse régulièrement, sans production d eschares nouvelles, il faut que la gangrène borne ses ravages, se limite, et que les vaisseaux du voisinage restent perméables au sang. C'est ce qui arrive dans le plus grand nombre des cas, et il est malheureusement aussi impossible de prévoir que de favoriser cette heureuse disposition.

Si grave que soit la gangrène, puisqu'elle détermine la mort partielle des organes, et quelquefois aussi la mort des individus, quand elle résulte d'une diathèse ou d'une cause générale, elle a quelquefois d'heureuses conséquences. Dans quelques cas, elle a fait tomber des polypes, des verrues cancéreuses, des tumeurs de la mamelle, qu'il aurait fallu extirper, et dont elle a réussi à opérer

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la guérisoii. Ces faits sont malheureusement trop rares. A la suite des gangrènes extérieures ou profondes, il y a, selon l'importance de l'organe allecté, des désordres fonctionnels plusTou moins graves : ici, l'hémiplégie après la gangrène sénile du cerveau ; là, une formation de cavernes pulmonaires après la gangrène inflammatoire, embolique ou caséeuse du poumon; ailleurs, l'entérite ou la péritonite, si la gangrène occupe l'intestin; partout, des suppurations prolongées nécessaires à l'élimination des eschares; quelquefois des hémorrhagies aboujdantes, et enfin la mort, par épuisement ou par l'intoxication qui résulte des causes générales de la gangrène.

Quant à la gangrène moléculaire profonde des éléments normrtfUx et anormaux situés au centre des organes, c'est-à-dire à l'atrophie graisseuse ou néc7-ohiose, ou gangrène caséeuse, voici ce qui se passe. Les exsudats et les éléments qui cessent de se nourrir de la vie commune, s'infdtrent de granulations moléculaires, de gouttelettes de graisse, prennent l'état caséeux plus ou moins liquide, forment des abcès, ou quelquefois se solidifient en s'infiltrant de cholestérine et de stéarates de chaux. C'est la transformation calcaire.

Le traitement de la gangrène est à la fois prophylactique et curatif : prophylactique, quand il s'agit d'en prévenir le développement, et curatif, lorsqu'on veut en arrêter les progrès, ou favoriser l'éUmination des eschares. Il est bien difficile d'exposer d'une manière générale ce qui est relatif à ces deux indications particulières, car les causes de la gangrène diffèrent tellement, et sont à ce point opposées, que ce qui pourrait convenir à l'une ne convient pas à l'autre. Néanmoins, parmi ces détails, on trouve encore quelques faits généraux qu'il est important de connaître.

Il y a des gangrènes de cause générale, qui résultent de l'encombrement des || 'hôpitaux : ce sont les gangrènes de la bouche, chez les convalescents, les gangrènes du typhus, les gangrènes scorbutiques, la pourriture d'hôpilal, etc. On les prévient et elles guérissent par la dissémination des malades plus encore que par les soins de la thérapeutique.

Celles qui résultent d'un empoisonnement, par le seigle ergoté ou par toute autre substance, réclament des moyens préventifs différents qu'il est à pehie besoin de signaler, puisqu'il s'agit d'un poison à ne pas avaler.

lien est d'autres qui sont la conséquence de l'état inflammatoire aigu, et <lont on peut empêcher le développement par l'usage approprié des antiphlogistiques, et principalement de la saignée générale. Tel est le cas de la pneumonie, du phlegmon, de l'érysipèle, de l'anthrax, etc.

Quant à celles qui résultent de l'inoculation d'un venin, dans la pustule maligne, par exemple, il n'y a qu'un moyen de les arrêter dans leur marche envahissante et rapide, c'est la cautérisation énergique et profonde des parties malades par les caustiques ou par le fer rouge.

■ Viennent enfin les gangrènes consécutives aux embolies. Comme on le voit, chaque espèce de gangrène réclame l'usage de moyens préventifs différents,

impossibles à déveloi)pei' ici, et dont l'indication se trouve dans tous les livres de pathologie spéciale.

Lorsque la gangrène est déclarée et accompagnée de phénomènes inflammatoires évidents, la saignée est en général le meilleur moyen à mettre en usage pour arrêter son développement et limiter son action. Elle réussit toujours bien dans les gangrènes inllammatoires spontanées, ou provenant de piqûres, de contusions, de brûlures, sans influence délétère intérieure ; et, s'il y a étranglement des parties, ou un corps étranger dans les tissus, il faut les faire disparaître à l'aide de moyens convenables. Au contraire, dans les tissus frappés d'aslhénie et menacés de gangrène, comme dans les inflammations des parties pai alysées ou œdématiées et dans les phlegmasies des fièvres continues, la saignée est un assez mauvais moyen et doit être remplacée, à l'intérieur par des boissons aromatiques excitantes, par l'eau rougie, par les préparations de quinquina, et, à l'extérieur, par des lotions astringentes ou toniques, par la compression, etc.

Il n'y a, malheureusement, aucun spécifique de la gangrène, et les moyens auxquels on peut avoir recours pour en arrêter les progrès sont les mêmes que ceux qu'on emploie pour la prévenir. La saignée, dans quelques circonstances; ailleurs, la cautérisation énergique pour les gangrènes superficielles et peu étendues des parties molles, dans la bouche, sur les amygdales, à la vulve, sur la peau, etc. ; souvent des toniques et des applications acides, astringentes ou antiseptiques de camphre, de tpinquina et de charbon pulvérisés, tels sont les moyens généralement usités contre la gangrène. C'est à titre de désinfectant et pour en neutraliser l'odeur, que le coaltar plâtré, la solution de coaltar saponiné de Lebeuf au vingtième (1), les dissolutions de permanganate de potasse, 20 grammes par litre d'eau, d'acide phénique au millième, de chlorure de chaux ou de chlorure de soude, qui réussissent toujours très-bien dans ces circonstances, sont employées en lotions sar les parties mortifiées.

Quand l'eschare est en voie de séparation, le médecin doit en faciliter la chute par des applications émollientes, par des cataplasmes et par des pansements répétés ayant pour but d'entretenir la plaie en bon état. Si la suppuration est trop abondante et si l'on craint une hémorrhagie, il faut remplacer les émoilients par des poudres absorbantes d'alun, de charbon et de quinquina, etc., dont l'effet est de dessécher les eschares et d'en retarder la séparation. On ne peut malheureusement pas toujours confier à la nature le soin d'éliminer les parties atteintes de gangrène, et, en raison du temps nécessaire à la séparation, ou à cause de la suppuration qui pourrait épuiser les malades, comme dans la gangrène des membres, l'art est obligé d'intervenir, et il faut avoir recour-s à l'amputation. Dans ce cas, et sans prétendre indiquer ici les motifs de cette décision, il convient d'attendre que la gangrène soit bornée, et l'opération doit se faire assez loin des parties mortifiées pour ne pas courir le risque de, voir la gangrène s'emparer du moignon.

(1) E. Boucliut et Despiés, Dictionnaire de Ihérapeulique médicale el chirurgicale, article Coaltar.

DES HÉMORRHAGIES.