PATIIOL. CÉN

ARTICLE III l DES THROMBOSES ET DE L'EMBOLIE. '

La coagulation du sang veineux et du sang artériel dans les veines, dans le cœur et dans les artères, formant des obstructions veineuses ou artérielles, ce il qu'on appelle également des thromboses, est un fait très-commun qui n'a bien m été étudié que dans ces dernières années. L'ancienne médecine le connaissait. Ainsi, Galien a parlé de la mort subite produite dans les maladies du cœur par l'obstruction de l'artère pulmonaire à la suite du transfert d'un polype du cœur. Vésale et Lancisi ont mentionné la coïncidence de la gangrène des extrémités avec les lésions organiques du cœur. Th. Bonet a décrit les concrétions fibrineuses du cœur, arrachées par le courant sanguin et transportées dans les artères du cerveau ou dans l'artère pulmonaire, et devenant cause de mort subite par obstruction vasculaire. Van Swieten (1) a pubhé des observations »! semblables, et, de nos jours, nous avons vu François (2) exphquer la gangrène spontanée des membres par des obstructions artérielles dues à des concrétions fibrineuses ou athéromateuses développées dans les parois de ces vaisseaux. De mon côté, j'ai fait connaître les ihromljoses veineuses qui se produisent dans l'état puerpéral (3), dans les cachexies cancéreuse et tuberculeuse (4), et c'est alors que parurent les recherches de Virchow (5). Cet anatomiste, partant du fait de la thrombose, en a déduit les conséquences et fait connaître tout ce qui se rattache aux embolies et aux obstructions vasculaires, c'est-à-dire aux maladies produites par la migration et l'arrêt d'un fragment de caillot artériel ou veineux dans un point de l'arbre circulatoire.

§ l^i'. — i>es tbromboscs.

ta coagulation du sang artériel ou veineux dans le cœur, dans les artères et dans les veines, constitue les thromboses artérielles ou veineuses. Elle résulte: 1° de l'inflammation de l'endocarde produisant des concrétions fibrineuses valvulaires, mitrales ou sigmoïdes; 2" de l'inflammation des veines ou des vfiiiuiles, dans les varices ou dans la phlébite adhésive, déterminant dos coagulums veuieux plus ou moins étendus; 3° des dilatations anévrysmales donnant lieu à des concrétions fibrineuses intérieures, sur les parois de la poche; h° de l'artéritc sénile, produisant des athéromes et des calcifications des parois artérielles retenant la

(1) Van Swieten, Commenlaria in Hernu Boerhaave Aphorismos. Parisiis, 1769.

(2) François, Essai sur les gangrènes spontanées. Paris, 1832.

(3) E. Bouchul, De la phkgmalia alba dolens (Gazelle médicale de Paris, 184â)-

(4) E. Bouchut, Do la coagulation du sang veineux dans les cachexies et dans les maladies chroniques {Gazelle médicale, Paris, 1844).

(5) Virchow, la Pathologie cellulaire^ 3"= édition. Paris, 1868.

FiG. 103.

Fir/. I, — a, norte nscendiinto ; 6, valvule sigmoide couverte do conerélions vorniquouscs ; e, caillot llottant et allant de lu valvido sigmoide nu caillot obturotcur de l'arlùrc iliaque [irimitive.

Fiq.II. — a, n, iiortc nlidoininiile ; 6, caillot olililtoant l'artère ilinqiic ju'iuiitive du coté droit; 1, iKU'tion "inholique du caillot; 2, iiorlioii autochtiione si' coutiuuant avec le caillot de l'aorte; 3, portion nutoelitlione infériijiu-e llottant dans l'artère iliaque externe ; 4, autre portion autoelillioue llotluut dans l'artère liyjiopastriquc c; c, caillot oblitérant l'artère iliaque interne ou liypogastriqiie du colé gauclie; 5, portion emboliqno de ce caillot; 6, portion autoclitbone ; (/, artère iliaque externe et son caillot obliu'ateur; 7, portion endioliquc du caillot se prolongeant par deux bifurcaticuis dans l'artère crurale ( et dans l'artère fémorale profonde • 8, portion autochtiione du mémo caillot, (Ilip|i. Bourdon.) '

fibrine du sang; 5° de l'altéralioa du saug veineux dans les cachexies cl dansls les maladies chroniques, ce qui, dans les parties déclives, favorise la coagulation, etc.

A. De la thrombose artérielle résultent, selon le lieu où elle s'eiïeclue, des accidents variables qui constituent un vice de nutrition plus ou moins grave. Ainsi, dans les membres inférieurs, la thrombose artérielle peut produire la gangrène

FiG. 104 (').

du membre, comme on l'a vu dans un cas observe par H. houulo 1 une femme de vingt-cinq ans (f.g. 103), tandis que dans les ^^^^^^ elle engendre le ramollissement cérébral, smv. de paralysie, et dans 1 a.tc.c la rétine, une amaurose. .

(1) llipp. Bourdon, Union m^dicaJe, année 1867.

artère' ..nlmonairc ; C, valvules sigmo.deB; }' U^^'J^^^TZh^^^^^^^ AI. Velpeau, recueillie chez uu malade convalescent U une froctuic ae jamuc,

B. De la thrombose veineuse résultent : soit la phlegmatia albu dolens, quand elle a lieu dans la veine crurale; soit les varices des membres, quand dièse forme dans la veine sapliène superficielle, et qu'elle détermine la dilatalion des veines voisines; soit Vhêmorrhagie intestinale, quand elle oblitère la veine porte; soit enfui la méningite et les convulsions, quand elle a lieu dans les sinus de la dure-mère.

C'est à la formation de ces caillots dans les sinus à la fin des maladies chroniques et dans les cachexies, qu'il faut allribuer certaines convulsiom terminales de l'enfance, ou chez l'adulte, du délire pouvant aller jusqu'à constituer une véritable attaque de manie aiguë.

En outre de ces accidents locaux, les thromboses artérielles et veineuses déterminent quelquefois des accidents d'une autre nature, souvent très-graves, qui résultent de la migration d'un caillot, ce que Bonnet et Boerhaave appelaient obstructions, et ce que, de nos jours, Virchow a fait connaître sous le nom iV embolies, en donnant à ce sujet une importance considérable bien motivée par l'analyse des faits observés.

§ «. — »e r embolie.

Les embolies sont des accidents produits par le déplacement d'un fragment de caillot artériel ou veineux, et quelquefois d'une parcelle de tissu ayant pénétré dans la circulation, lorsque ces corps étrangers viennent se fixer dans un organe, de façon à en troubler les fonctions. Selon qu'elles se produisent dans les artères ou dans les veines et dans les capillaires, les embolies sont artérielles, veineuses ou capillaires (1). Elles sont formées, soit de gaz développés dans le sang (Michel) (2), soit fragments ^6rme?ia; détachés d'un caillot, soit de fragments calcaires tombés d'un athérome ou d'une plaque ossiforme des parois artérielles, soit d'éléments organiques yiormaux et anoi'maux, ayant pénétré dans le sang par ouverture des petits vaisseaux, et venant ensuite se fixer dans les capillaires du poumon, de la rate, du cerveau, du foie, du tissu cellulaire, etc.

Des embolies artérielles et cardiaques résultent des accidents tout particuliers. Si un fragment d'exsudation valvulaire passe dans l'aorte et monte de la carotide gauche dans le cerveau, il en résulte une attaque d'apoplexie qui produit souvent l'hémiplégie droite et l'aphasie ; si l'embolie se produit dans le cœur droit, et que le fragment aille dans l'artère pulmonaire, il en résulte un obstacle dans le poumon, qui, s'il est petit, produit l'apoplexie pulmonaire (fig. 104), et s'il est très-fort, amène une mort instantanée. C'est là le cas des caillots veineux l'iiornios, arrivant au cœur droit par la veine cave supérieure et inférieure.

Quand l'embolie a lieu dans une artère, il en résulte l'occlusion d'un certain

(1) Voyez V. Fellz, Étude clinique et expérimentale des embolies capillaires Paris 1868, in-8. '

(2) Voyez Pneumatoses.

nombre de petites artères et la gangrène des parties correspondantes (fig. 103,7/). C'est là le mécanisme de la gangrène sènile des membres, tel qu'il a été indiqué par Victor François en 1833, longtemps avant Virchow- Tel est aussi le mode de production du ramollissement cérébral des vieillards, ou gangrène sénile du cerveau, mode qui a été révélé par Carswel, par Abercrombie, par Gendrin, par Ros'tan ou par moi (1), et c'était, moins le mot d'embolie, chose acceptée en France (fig. 107, 7 et 8).

Là où Virchow devient tout h fait original, c'est dans la découverte des embolies capillaires qui, résultant du transport des petits caillots capillaires d'une plaie dans les capillaires de la rate (fig. 105 et 106), des reins, du poumon, du foie, du cerveau (fig. 107, 7 et 8), y déterminent de petits noyaux d'innammation, d'infiltration sanguine ou infarctus (fig. 107, 1, 2 et h), suivis de

Img. 105. — Embolie capilUiire ilnns les pinceaux de l'artère s|jléni(|ue, après une endoeoi'dite puerpérale. (Vii-ehow.)

Fig. 400. — Vaisseaux d'un pinceau grossi^ dix lois, pour montrer la distribution de 1 eml«olie dans le rayon artériel. (Virchow.)

lésions appelées abcès mélastatiques (fig. 107, 3). Il y a là une explication fo.i acceptable et très -juste des métastases purulentes, cancéreuses ou tuberculeuses et des infections de l'économie par le transport de matières morbifiquos d un. point du corps, où elles ont pris naissance sur un viscère, où elles se repro

duisent en plus grande quantité. .,„„,;nn,

Seulement je ferai ici une réserve très-importante : Virchow a la prélcuuo de substituer la doctrine de ces embolies capillaires suivies d'infarctus viscer^^^ à la doctrine de la résorption purulente et des abcès métastatiques. — Pour • il n'y a pas de résorption purulente, les globules de pus ne peuvent pénei

(1) Bouchut, De la nalurc du ramoUissomtnt cérébral sénile {Actes de la Société dehûpilaux, Paris, 1849).

dans les vaisseaux et il ne peut s'en former dans leur intérieur ; ce qu'on prend pour des leucocytes de pus ne sont que des leucocytes normaux. — Toutes ces affirmations prématurées ne sont que des hypothèses. — En admettant la possibilité des embolies capillaires, fait difficile à établir, il ne s'ensuit pas qu'il ne puisse y avoir de résorption purulente, fragments de cellules, noyaux ou nucléoles; il ne s'ensuit pas qu'il ne puisse se former du pus dans les capillaires; il ne s'ensuit pas que certains éléments du tubercule et du cancer ne puissent être résorbés, même en passant à travers les ganglions, dont on fait à tort des obstacles à la résorption et au passage dans les viscères.

Or, comme la chose est possible, les métastases purulente, tuberculeuse, morveuse, cancéreuse, sont anatomiquement démontrées, et ne le fussent-elles pas, qu'il faudrait encore tenir le plus grand compte des faits chniques sur lesquels repose leur démonstration. En effet, il y a autant de variétés d'infection et de résorption que d'agents morbides ; il y a une résorption de pus, de diphthérite, de morve, de cancer, de mélanose, de tubercule, etc., donnant lieu à des métastases spéciales, et si toutes ces résorptions n'étaient qu'embolies et infarctus, leurs produits anatomiques dans les viscères affectés seraient semblables au lieu d'être différents.

Quoi qu'il en soit, à côté des différentes espèces de résorption, les migrations de caillots volumineux ou capillaires, c'est-à-dire les embolies, sont appelées à jouer un rôle considérable dans la pathologie, et si la théorie des infarctus est vraie, elles doivent prendre rang parmi les nosorganies de premier ordre. Plus nous observons, et plus celte production AUnfarctus viscéraux, signalée par Virchow, Cohn (1), Panum (2), Vulpian, Prévost et'Cotard (3), Lefeuvre (4), Y'van Poumeau, etc., semble réelle; et, comme on peut s'en assurer, ce sont des altérations de nutrition, des gangrènes moléculaires ou atrophies granulograisseuses des tissus occasionnées par des oblitérations artérielles limitées à une petite partie d'organe.

Au début, Vinfarctus est rouge, sanguin, semblable à un foyer d'infdtration apoplectique ; plus tard, il est jaunâtre, puis il devient jaune, dur comme un dépôt de fibrine ou un exsudât plastique, et avec le temps il subit la dégénérescence ou l'atrophie granulo-graisseuse, V atrophie caséeuse et la dégénérescence pyoïde ou calcaire. Dans quelques cas, quelquefois, il se ramollit et forme une bouillie jaunâtre semblable à du pus, et il tombe en gangrène, ce que Lefeuvre a observé dans la rate, et il forme, après résorption de son atrophie graisseuse, des cicatrices plus ou moins étendues.

Après l'oblitération artérielle, il y a quelquefois anémie partielle de la portion

(1) Cohn, Klinik der embolischen Gefâss krankheiten. Berlin, 1860.

(2) Panum, Experimenl. Untersuchmgen zur Pliysiol. und Pathol. der Embolie. Berlin^ 1864.

(3) Prévost et Cotard, Éludes physiologiques et palhologiques sur le ramollissement cérébral {Gazelle médicale. Paris, 18G6, n° 1).

(4) Lefeuvre, Éludes physiologiques el palhologiques sur les infarctus viscéraux, thèse. Paris, 1867.

PATHOLOfilE GÉNÉRALE,

Explicalion do la figure ci-conlre.

Vie. 1. — Raie d'une jeune femme morte d'endocardite ulcéreuse. (Lcfeuvre.) a. Infarctus jaune fibreux.