CHAPITRE XI DE L'emploi des spéculums

Les spéculums (de spéculum, miroir) sont des instruments destinés à permettre la vue d'organes essentiels de l'économie qui sont profondément situés, et inaccessibles, par cela même, à l'action de nos sens. La constatation des •Iiverses altérations pathologiques dont ces organes peuvent devenir le siège, et lia facilité de porter sur eux les agents médicamenteux appropriévS. sont autant decircoQslances qui suffisent pour justifier la confiante faveur dont jouissent les spéculums.

Les spéculums sont le plus gé«réralemcîit des cylindres métalliques creux, composés d'une ou de plusieurs branches, et garnis ou non d'un embout On nomme ainsi une pièce de bois dont l'extrémité supérioui-e est arrondie cl polie, dont la longueur dépasse un peu celle du cylindre dans l'intérieur duquel "s adapte, et qui est desiiné(!à faciliter l'introduction du spéculum. Peu d'instruments ont eu à subir autant de modifiauions que les spécnhuns : leur fonne ' varie presque à l'infiuL De même nous pourrions citer une foule d'essais uni "«télé tentés pour obtenir, à l'aide de petits cylindres, la dilatation de quelques^

SÉMÉIOLOGIE.

FiG. 20

. Spéculum conique de Récamiei-.

unes (les cavités naturelles, et qui, en somme, n'ont abouti qu'à doter l'arsenal i chirurgical d'instruments à peu près inutiles, comme les spéculum oculi, n««t, , om, ^M^^um;miais nous ne les citons ici que pour mémoire, car nous parlerons seulement du spéculum uteri, du spéculum uni et du spéculum auris.

Le spéculum uteri est un instrument d'une antique origine, et, pour s'en convaincre, il suffit de lire ce qu'en ont dit Paul d'Egine, Albucasis, Franco, Ambroise Paré, Garengeot et Perret; mais il était tout à fait oublié, quand

Récamier le remit en honneur au commencement de ce siècle. Le spéculum qu'imagina Récamier (fig. 202) consiste en un tube d'étain très-poli, légèrement < conique, dont le calibre est variable et proportionné à l'ampleur du vagin dans lequel il doit êire introduit. L'extrémité u utérine de ce tube, c'est-à-dire celle qui ' se trouve en contact avec le col de l'utérus, présente un rebord circulaire arrondi pour embrasser ce col sans le blesser ; l'autre extrémité, un peu plus évasée, est taillée en bec de Qûte allongé, de manière à présenter inférieurement une sorte de gouttière par laquelle on saisit l'instrument pour le faire pénétrer dans le vagin et le tenir fixe. Dupuytren a remplacé la partie échaucrce et allongée de ce spéculum, qui lui donnait une étendue vraiment gênante, par un manche courbé presque à angle droit, en sorte que l'instrument n'a plus que la longueur du vagin et qu'il peut être maintenu sans que rien gêne l'opérateur Antoine Dubois a fait pratiquer, très-près de l'extrémité u ténue, une échaucrure en vue des fistules vésico-vaginales et de l'opération que nécessitent ces redoutables maladies. Tel a été l'instrument primitif de Récamier, tels ont été les changements qu'y apportèrent deux de ses collègues.

Nous n'essayerons pas ici de décrire tous les spéculums qui ont été nnagnu^ depuis trente ans : leur nombre est infiniment trop considérable. Nous constaterons seulement que tous les auteurs sont partis de cette idée, pour la construction de leurs instruments, qu'il était utile de substituer à un mslrnment volumineux et d'une seule pièce, dont l'introduction, par conséquent, est un peu pénible quelquefois pour la femme, un spéculum que l'on l^'i^^^ i"^'-»;;"';-^^^^^^^^^ un petit Jolume, qui se déploie ensuite progressivement et qui ddale 1 inte, e ■ du agin plus que son orifice vulvaire; de là les spéculums bnses, cest-a-du composés de pièces plus ou moins multipliées, de branches, à les faire jouer, dont l'idée première appartient cet-ta.nement à . Gu lU. • ^ spéculum le mieux perfectionné de cet auteur, celui dont on se sert '-s-fi eq ment, est formé de deux moitiés de cylindre réunies entre elles 1« ^ nière qui les laisse s'écarter par un mouvement de bascule; une .ge da . disposée en forme de segment de cercle gradué, passe d une branche h 1 autre.

DE l'emploi OES SPÉCULUMS.

à l'extrémité extérieure de rinstrumeat, cl, au moyen d'une vis de pression, l'écartement peut être plus ou moins considérable et fixe invariablem'énl au point nécessaire. En pressant sur les branches extérieures, lorsque l'instrument est •iiitroduit, ou les rapproche, et par l'effet de ce rapprochement eur extrémité utérine s'écarte et dilate le vagin.

Ce spéculum est d'un usage très-commode, mais on lui préfère encore celui de Jobert (de Lamballe), qui, du reste, est à peu près construit sur les mêmes données que le précédent : deux moitiés de cylindre ayant la forme, dans le sens de leur longueur, d'un angle obtus à sommet intérieur^ sont fixées à ce sommet par une articulation disposée sur une seule de leurs faces. Le mécanisme est irès-siniple : si l'on vient à rapprocher l'une de l'autre les deux portions de l'extrémité vulvaire à l'aide du segment de cercle qu'elles portent, il se fait un mouvement de bascule, les deux portions internes s'écartent l'une de l'autre et le vagin se dilate, maintenant on a ajouté à ce spéculum une et même deux valves de plus, comme dans le spéculum à trois valves de Charrière (fig. 203), ou un

FiG. 203. — Spéculum ù trois valves et à développement plein, modèle Charrière (*).

manche brisé (fig. 20h et 205). L'instrument de Jobert est facile à appliquer, et il ne cause généralement aucune douleur au moment de son introduction. Signalons encore le spéculum de Cusco (fig. 206 et 207) et le spéculum à valves de M. Marion Sims et Bozemann (fig. 208).

Le spéculum de Colombat, auquel on a reconnu parfois quelques avantages lorsqu'il s'agit d'explorer et les parois du vagin et le col de l'utérus, mais qui est très-peu employé, est formé de huit lames qu'on rapproche ou qu'on écarte au moyen de vis de rappel. Lorsqu'il est déployé, il figure assez bien une siirie (le grillage.

Auquel de tous ces spéculums le praticien doil-il accorder la préférence? On a bien souvent discuté celte question, et chacun a chaleureusement fait ressortir les avantages et les inconvénients des uns et des autres. Voici quel est à peu

'l-2v;;;t;anfetr:r'g:ir''^ ' «""'««^U'onuet do mettre ù

B- — PATIIOL. GÉN.

,S98 SÈMÉIOLOGIE.

près l'6tat de la qucslion : le spéculum ordinaire, lel que Dupuytren l'a modifié, est un excellent instrument toutes les fois que l'on veut examiner le col de la matrice et le cautériser. La lumière y est mieux réQéchie que dans les spécu-

Ipéculum cusco, vu do F.g. 207. - L« même, vu l«(6ralement formi et les manches l^gg redressés, prêt à servir (***;.

FiG. 206. — Spéculum Cusco

lums brisés, et, le col utérin se trouvant ainsi engagé dans un instrument d un. seule pièce, on n'a i)oint à craindre que le caustique qu'on y applique vienne tomber dans le vagin. Seulement l'introduction du spéculum plem estpario^

(*) Arlieulalion A, A, disposée sur ch«que >nançho, de manière nue rinstnnnent, dans son enBcn-W" ■ puisse être IWilement porté dm.s lu poelie, sn>t seul, soil renfermé dans un etn.. (**) I.es deux manches, repliés, rendent Tinstrument trés-porlatif.

(***) Les traits po„ct,u.s le représentent ouvert i les deux manches eo.il «lors rapprochas ; A, e maintenir le spéculum ui vôté ft tous les degré».

DE l'emploi des SPÉCULUMS. 899

assez douloureuse. Cela se comprend bien : le vagin est d'un tissu essentiellement dilatable el extensible, mais il n'en est pas de même de la vulve, car les branches du pubis la limitent de chaque côté ; or c'est précisément à cet orifice qu'est ressentie la soullrauce qui résulte de l'introduction de l'instrument. Cet inconvénient est évité par la construction des spéculums brisés : ;iinsi ci. ux de

Fifi. 208. — Valves de MM. Marion Sims et Bozemanu (*)

MM.Guillon, Jobert (do Lamballe) et Colombat, dont nous avons parlé, dilatent le vagin sans distendre la vulve. On a fait cependant à ces instruments un grave reproche, c'est de pincer très-souvent la membrane muqueuse entre les différentes pièces mises en jeu dans l'intérieur du canal vaginal. Le fait est vraij mais nous allons voir bientôt, en parlant de la méthode d'application du spéculum, que cet inconvénient peut très-facilement être évité. On a également prétendu que le mécanisme des spéculums brisés demandait toute une élude, et qu'il fallait, pour en obtenir de bons résultats, avoir une certaine habitude' de les manier. L'objection est encore vraie ; mais quel est donc le médecin assez peu soucieux de son art qui oserait s'éviter la peine d'apprendre à faire jouer un ressort, lorsqu'il s'agit d'épargner des douleurs aux malades? En somme nous donnons la préférence aux spéculums brisés, et notamment à celui de Jobert (de Lamballe).

U spéculum uteri, qui est aujourd'hui si universellement répandu, a fait faire un pas immense à l'étude de la pathologie utérine; il a jeté un très-grand jour sur désaffections dont les symptômes et la marche étaient jusque-là fort peu connus. C'est à lui que Ion doit la connaissance des granulations et de la rougeur tomenteuse du col de la matrice, des diverses érupiions vagiiio-utérines ûes maladies dipluhériiiques dont les organes génitaux de la femme sont quelqueiois le siège, de la nature du liquide qui s'échappe souvent de l'orifice uté-

pièce 'r ^ll''''"'''- ''''•'''''^'''''•'"''■'^ Rrossenrs, sont disnoseps de manière k nniîvnl,.

Ue-^i::^,^i;:----r'-o, .nr,i.,.t ,„„.',„,.i„toni. les 1:^^11 'or^iuf'^^.r^l^::^,^';;^:

900 SÉMÉIOLOGlli.

lin, et de la couleur spéciale, dans certains cas, de la membrane muqueuse du vagin.

L'applicalion du spéculum suppose toujours l'exploraiion préalable des parties par le toucher. C'est en effet ce procédé investigateur qui doit fixer l'espril du médecin sur la nécessité de l'emploi du spéculum (qui n'est généialemeiit accepté par les malades qu'avec une extrême répugnance), et qui permet de constater la position du col utérin et la présence de lésions carcinomateuses, par exemple. Ensuite le corps gras porté par le doigt indicateur dans le vagin eu lubrifie les parois et dispose favorablement à l'introduction du cylindre. Lorsque le toucher vient à faire reconnaître une dégénérescence cancéreuse des parois vaginales, il y a contre-indication à l'application du spéculum, car, dans les affections diaihésiques de cette nature, il existe un tel ramollissement des parties, que l'introduction de l'inslrument, et surtout l'écartement de ses branches, peuvent déterminer des déchirures susceptibles d'eniraîner des accidents de la plus haute gravité. Si l'on excepte les cas de rétrécissement insolite du vagin ou de cancer de ses parois, le spéculum peut toujours être employé, mais sous la réserve des précautions et du mode opératoire qu'il nous reste à indiquer. . ,

Et d'abord l'instrument ne doit pas être introduit à froid, car il fait éprouver ainsi à la malade des sensations pénibles, et il peut provoquer des contraciions éner-iques qui rendent l'exploration absolument impossible. Pour cela il convient donc^de le tremper préalablement dans de l'eau chaude, ou de le chauffer pendant un certain temps entre les doigls, afin de l'élever à une température voisine ou analogue à celle du corps. On arme ensuite le spéculum de son embout, oa l'enduit ainsi que ce dernier d'un corps gras, et préférablement d'huile, puis on fait prendre à la malade la position la plus convenable, et c'est la môme que pour l'accouchement. Ainsi la femme, assise sur le bord de sou ht, doit se coucher sur le dos, fortement écarter les cuisses, fléchir les jambes et appuyer les pieds sur un plan un peu moins élevé que le bassin ou sur les genoux de 1 operateur. En faisant un peu saillir au dehors la région fessière, le bassin se trouve relevé et l'orifice externe de la vulve dégagé comme il coiivieul. Alors le medcciu, assis sur un siège assez bas au-deVant de la malade et entre ses jambes écarte es grandes et les petites lèvres de la vulve avec l'index et le medms de la ma... gauche, en ayant soin de bien effacer les plis que fait la .nombrane muqueuse puis il prend le spéculum avec la .nai.i droite et le lait pénel.-er leniemeni en le dirigeant d'abord d'avant en arrière, puis un peu de bas en haut, selon 1 ax de la vulve et du vagin. Lorsqu'il pense que ^^^^'^^^^^ avant et qu'il est placé dans la direction du col. il commence à dilate d uce ment la portion vaginale, et, afin de ne point pincer la -^"--'^ branches, il fait subir an spéculum un mouve.nent de V " ;C,aîl

circonfé.;nce environ; il relire ensuite l'emboul, et le col de l ^ ^ tout e,.uer au fond du vagin, entre les deux valves, dont l'une es s p n Ç et l'autre inférieure. A l'aide d'une grande pince, il porte du colon seau de ta.iche. pour enlever le mucus qui si souvent le recouMc, puis

DIO l.'liMPLOl DES SPÉCULUMS. 901

médecin reste juge alors des conditions de couleur, de forme, de volume, do position de l'organe, et il apprécie les inégalités et le changement de consistance des parties, complétant ainsi le diagnostic qu'il avait pu commencer de porter par le toucher. Lorsque la chambre de la malade est mal éclairée, ou que le jour est obscur, on approche très-près de l'orifice du spéculum une bougie allumée, qu'on peut même placer en avant d'une cuiller à bouche ; le côté concave sert alors de miroir et réfléchit la lumière au fond du vagin.

Pour retirer l'instrument, il faut prendre le soin d'en rapprocher lentement les valves et de lui faire subir, mais en sens inverse, le mouvement de rotation qui lui avait été imprimé au moment de sa dilatation. C'est ainsi qu'on parvient à éviter le pincement de la muqueuse vaginale, dont nous avons parlé précédemment à propos des inconvénients qui résultent de l'emploi des spéculums brisés. Il ne faut pas croire que le col de l'utérus vienne saillir aussi facilement entre les deux valves; cela existe, il est vrai, dans la grande majorité des cas, mais il faut quelquefois beaucoup de tâtonnements pour le découvrir, et dans certains états pathologiques, comme l'anléversion très-prononcée, par exemple, il devient indispensable d'exercer une pression sur l'abdomen, afin de replacer le col dans l'axe du vagin. Une fois que le col est trouvé, on assure l'écartement du spéculum à l'aide de la vis, qui est fixée sur ses branches, et l'on procède h l'investigation médicale^ ainsi que nous venons de le voir.

Le spéculum ani (fig. 209) est composé de deux lames un peu recourbées