CHAPITRE XIV

DE LA CÉRÉBROSCOPIE.

La cérébroscopie est la méthode d'exploration du cerveau par l'examen des lésions du fond de l'œil avec l'oplithalmoscope.

Cet instrument, d'abord employé par les oculistes dans le but de connaître les altérations profondes de l'œiJ, est devenu, par l'application nouvelle que j'en ai faite. Un moyen très-précieus de diagnostic des maladies cérébro-spinales.

Depuis longtemps les médecins connaissaient des amaufoses cêrébrales,et l'on savait, au moyen de l'ophthalmoscope, que ces amauroses étaient dues à une atrophie plus ou moins avancée de la papille. Sichel et Desmarres, en France, avaient établi ce fait par leurs publications^ puis après eux de Grœfe et ses élèves, à Berlin, avaient confirmé ce progrès. Ce dernier même était venu présenter à la Société de biologie quatre cas d'atrophie de la papille par suite de tumeur du cerveau. Au même moment, Lancereaux (1) publiait un mémoire sur la dégénérescence des nerfs optiques dans les tumeurs cérébrales. Des observations analogues avaient été publiées en Angleterre par M. John Ogle et par M. H, Jackson dans l'épilepsie; mais c'est tout ce qui existait dans la science sur ce sujet.

L'idée me vint alors de rechercher si les maladies aiguës des méninges, du cerveau et de la moelle produisaient sur le nerf optique et sur la rétine un effet analogue à celui des maladies chroniques de l'encéphale. Je ne lardai pas h voir que tontes les maladies cérébro-spinales organiques avaient un retentissement très-marqué sur la circulation, sur la sécrétion et sur la nutrition de la rétine du nerf opticjue et de la choroïde. Ce fut d'abord dans la méningite que je constatai ces lésions; puis je les trouvai dans l'hydrocéphale, dans l'hémorrhagie cérébrale, dans l'encéphalite, dans la myélite aiguë, dans la contusion du cerveau, et, en multipliant les observations, je formulai, le 16 avril 1862 (2), avant tout autre médecin, la méthode d'exploration que je vais exposer sous le nom de cérébroscopie.

Après avoir pris date, précaution qui n'était pas inutile, je me remis à l'étude et, plus tard, dans mes cours de clinique à l'hôpital des Enfants, je montrai 'nés malades h qui voulait les regarder ; en 1863, je communiquai mes observations A la Société de biologie, je les imprimai en 1865 (3), et je les faisais paraître enfin avec figures et atlas dans un livre intitulé : Diagnostic des maioaies du système nerveux par Vophthalmoscope [h),

(1) Lancereaux, Archives de médecine, 1862.

(2) Bouchut, Gazelle des hôpilaux, 18C2, p. 'J2() et /i69.

(3) Bouchut et Desprez, Diclionnaire de lliérapeulique, ar'ticlc Cérébroscopie W U hvre, formant 1 vol. in-8, a été couronué par flnslilut de France en mi

— PATHOL. CÉN.

Qll^ SÉMÉIOLOGIE.

Dans ma pensée, la cérébroscopie est pour la pathologie du cerveau ce que l'auscultation et la percussion doivent être dans les maladies des poumons et du cœur, c'est-à-dire le moyen de découvrir des signes physiques qui, en venant s'ajouter aux autres phénomènes de la maladie, donnent au diagnostic une précision plus grande. Laennec, Avenbrugger et Piorry ont, par leurs études de percussion et d'auscultation, donné aux médecins les moyens de reconnaître dans le poumon et le cœur des lésions d'un diagnostic difficile. Je veux essayer de faire pour la cavité crânienne ce que ces illustres maîtres ont fait pour la cavité thoracique, et voir dans l'œil ce qui se passe dans le cerveau est le but que je me suis proposé d'atteindre.

L'céil tient de si près au cerveau par sa circulation et par sa fonction d'organe sensoriel, que l'on comprend aisément qu'un même principe doive dominer leur pathologie. Entouré par la sclérotique, qui est l'analogue de la dure-mère cérébrale, par la choroïde, analogue à la pie-mère, et par la rétine, qui représente la substance nerveuse encéphalique, il est l'autre bout du nerf optique, dont l'extrémité intérieure tient aux tubercules quadrijuraeaux et aux pédoncules antérieurs de la moelle. Des capillaires artériels lui viennent du cerveau par le nerf optique, le sang de ses veines rentre dans le sinus caverneux, et un obstacle cérébral peut empêcher sa course de façon à le faire refluer dans les vemes rétiniennes ; ses vaisseaux capillaires se relâchent par l'action sympathique du nerl de ce nom et des lésions de la moelle, de sorte que, directement, sympathiquement ou par action mécanique, les maladies cérébro-spinales ont sur Im la plu.

grande influence. . „ • '^•,.^n„

Quelle que soit l'importance de ces données, elle serait nulle si 1 expérience et de nombreuses observations ne venaient donner à mon idée la consecraUon

nécessaire. ■ , , i„„,„nt

Depuis cinq ans que je poursuis ma découverte, j'ai observé non-seu eme t dans In service de l'hôpital des Enfants malades, mais encore dans la 1lesse si éprouvée par les maladies cérébrales, et je suis aile passe, d ux mois l'hospice de Bicêtre, dans le service de mon collègue Léger. De plu , j fa d nombreuses expériences sur les chiens et sur les lapins " '

professeur Ch. Robin, où j'ai produit des méningites et ^es en e^^^^^^^^ ces animaux. De la sorte, j'ai rassemblé 332 observations ^^^te ; part, .20, ont été imprimées (1). De ces c.s~ ^ P^^ ^ Ijété suivi d'autopsie; et, ne pouvant me fiei a ma ^^^"^^ Y'^^' ^ „e.i giste, j'ai fait constater et analyser toutes les altérations de ' ^ ^ ^ par optique, soit par M. le professeur Robin, soit par M. ^^l, M Cornil. De cette manière, les faits acquièrent une "^H^oH ncc o^^^^^^^^^^ et, pour les hommes de science, ils olïrcnt ces garanties qm sont g b progrès. Mes observations se répartissent comme il suit :

C.) Bouchut, nu dia,«os.c des — . .« sy.é,ne ner.eu. par Vopmal.oscor>e- Paris, 1806, 1 vol. avec figures el allas chromolithographie.

DK LA CÉRÉBKOSGOPJE.

Méningite 86

Hémorrhagie cérébrale récente ou

ancienne 32

Encéphalite 42

Ramolh'ssement cérébral aigu et

chronique 6

Phlébite des sinus de la dure-mère. 2

Hémorrhagie méningée l

Hydrocéphalie chronique 11

Rachitisme avec tête siaulant l'hydrocéphalie 22

Tumeurs du cerveau 12

Contusion du cerveau 3

Paralysie générale 4

Microcéphalie 3

A reporter 224

Report 224

Myélite chronique 8

Ataxie locomotrice 3

Paralysie diphthéritique 6

Paralysie typhoïde 2

Tétanos 1

Épilepsie 54

Éclampsie 1

Délire typhoïde 6

Délire d'érysipèle delà tête 1

Folie 2

Encéphalite albuminurique 2

Paralysie des muscles de l'œil. ... 7

Contracture dite essentielle 4

Méningo-encéphalite des chiens et

lapins 11

Total 332

Dans ces observations, je n'ai pas constaté qu'il y eût toujours, chez tous les malades, une altération du nerf optique, de la rétine ou de la choroïde, en même temps que l'affection cérébro-spinale indiquée dans le tableau qui précède. Ces altérations n'ont été observées que sur les trois quarts des sujets, et j'ajouterai que cette proportion ne doit pas être considérée comme invariable, car elle pourra être modifiée par le nombre des faits observés. Je ne doute pas que, en augmentant encore le nombre des observations, on puisse trouver une différence en plus ou en moins dans le nombre des exceptions, ce qui changerait un peu la moyenne que je viens d'établir.

Je ne crois pas, cependant, comme l'a dit M. Galezowski, que ces lésions soient le résultat des maladies organiques de la base du cerveau plutôt que de celles de la convexité, et ce qu'il a dit de l'infdtration séreuse de la papille "n existant jamais que dans les cas de méningite basilaire», est absolument contraire à l'observation. En effet, sur les 86 cas de méningite que j'ai observés a I hôpital des Enfants malades ou en ville, et lorsqu'il m'a été permis de faire autopsie, j'ai constaté que, chez beaucoup d'enfants, il n'y avait aucune suppuration de la base du cerveau, et qu'au contraire, la lésion était tout entière à la convexité de l'organe. - Au reste, quand j'aurai expliqué les lois qui président aia lormation de la névro-rétinite tuberculeuse, on comprendra bien pourquoi •e siège de la méningite ne modifie pas sensiblement le mode et la fréauenre des altérations de la rétine (1 ). "tquence

A part ces restrictions sur la fréquence relative des lésions de la papille ou de 'a rétine, on peut dire que dans les maladies organiques du système nerveux

tjiô SÈMÈIOLOGIË.

Cérébro-spinal, il se produit, dans la majorité des cas, une lésion intra-ociilaire plus ou moins bien caractérisée, souvent une névrite ou une névro-rétinile, et que la dccouverle de ces lésions peut donner une précision plus grande au

Quelles sont ces lésions? Ont-elles quelque chose de particulier dans chacune des maladies organiques du système nerveux?

Quelle en est la physiologie pathologique, où, si l'on veut, quel en est le mécanisme de production et la loi? C'est ce que je vais essayer de dire en quelques mots. .

Les lésions de la choroïde, de la rétine et du nerf optique, produites par les maladies cérébro-spinales, sont un peu diiïéremes dans les maladies aiguës et dans les maladies chroniques des méninges, de la moelle et du cerveau.

Dans les maladies récentes et dans les maladies aiguës de l'appareil cérébrospinal il se forme, au fond de l'œil, des lésions plus ou moins nombreuses, quelquefois uniques, beaucoup plus souvent multiples, et combinées les unes avec les autres. — Elles peuvent exister dans les deux yeux ou n'en occuper tru'ua seul, et alors on les trouve habituellement dans l'œil qui correspond a l'hémisphère cérébral qui est le plus gravement affecté. Plus l'inOammation eM intense, plus la lésion est étendue et rapprochée des sinus, dont elle interrompt la circulation, ou de la base du cerveau, qu'elle comprime violemment, et plus elles sont caractérisées. Ce sont :

10 L'œdème ou infiltration séreuse et gélatineuse de la papille sur la totalité ou sur une partie de cet organe ;

2" L'hypérémie totale ou partielle de la papille ;

30 La dilatation exagérée des veines de la rétine ;

Zi" La thrombose et la stase des veines rétiniennes ;

5» Les flexuosités des veines ;

6" Les hémorrhagies de la rétine ;

7" Les anévrysmes des veines rétiniennes.

Dans les maladies chroniques, il y a, en outre des lésions que je viens d'indiquer, des altérations de nutrition qui ne peuvent se produire qu avec le icmp.. Ce sont :

10 Les vésicules closes de la rétine, ce qui est rare ; 2" L'atrophie de la papille ;

30 L'infiltration granuleuse ou piqueté blanc de la réime; U" Les granulations luberculeuses et graisseuses de la rétine; 5" Les plaques blanches de la rétine ; 6» Les tubercules de la choroïde;

7° L'atrophie choroidiennc. , ^

Peut-être trouvera-t-on encore, dans les membranes de Tœil, en rapport avec les maladies cérébro-spinales, car on est loin d au)ii M ce qui est relatif à ce sujet; mais l'énuméralion que je viens de laiie ic| complètement ce ([ui a été observé juscju'à ce jour.

DE LA CÉRÉBROSCOPIE. '

Voici, d'ailleurs, qUfil est l'aspect de ces lésion^, doHt on pourra apprécier l'étendue oii jetant les yeux sur les dessills colorés de mon atlas (1).

■1" Congestion papillaire. — La congestion sanguine générale ou partielle de la papille est caractérisée par une teinte rosée formant une coloration rougeâtre (lifl'use, occupant toute la surface ou Une partie de là circonférence de cet organe qui se trouve voilé. Souvent de petits vaisseaux capillaires anormaux sb inoiitreat à sa surface, et chez quelques malades il s'y trouve Un grand nombre de capillaires rayonnés assez volumineux qu'on n'y voit pas d'habitude.

C'est un état qu'il est parfois diflicile d'apprécier, tant les différences de la vascularité papillaire sont nombreuses, étonne le peut bien connaître que si l'on a fait line grande étude de l'état normal. Toutefois, quand l'hypérémiè est très-considérable, et lorsqu'il existe en même temps quelques troubles nerveux fonctionnels, il n'y a pas lieu d'hésiter, et l'on peut y reconnaître l'indice d'une congestion cérébrale simple ou occttslonnée par ulie lésion grave des méninges, du cerveau ou de la moelle.

2° Œdème papillaire, L'œdème de la papille se rapproche beaucoup de la congestion papillaire par l'aspect voilé, général ou partiel, qu'elle communique à la papille; mais, au lieu d'être rougeâtre, l'infiltration est pâle, plutôt séreuse que sanguine.

C'est une lésion égàlenlent difficile à apprétiier à son début, et au sujet de laquelle on peut se tromper quand Ori se sert mal de l'ophthalmoscope, et qu'on ne sait pas mettre l'image au foyer de l'ilistlllinent. Cependant, quand on s'y est repris à plusieurs fois, et qu'en éloignant plus où moins la lentille de façon à avoir des images différentes de la papille, on retrouve toujours la même apparence dans le même point, il y a tout lieu tle croire à l'existence d'une infdtration séreuse. Si la lésion existe encore les joUrs suivants, toute incertitude doit cesser.

L'œdème de la papille s'observe dans la méningite (fig. 223), dans certains cas d'hémorrhagie cérébrale, dans la contusion et la compression du cerveau, dans les abcès du cerveau, dans l'hydrocéphalie chronique, dans les tumeurs de l'encéphale, dans la myélite aiguë.

3" Dilatation, flexuoéité et varices des veines rétiniennes. — Dès qUe le sang veineux de l'œil cesse d'entrer librement dans le sinus caverneux, il dilate les veines rétiniennes, et les rend ilosueiises ou variqueuses si le barrage est considérable, et cela peut amelier leur rupture eu donnant lieu à des héniorl'hagies rétiniennes.

Ces lésions sont souvent réunies, et leur présence indique une gêne de la circulation cérébrale produisant une gêne semblable dans la circulation de l'œil. — Elles s'observent à la fois dans (jUeUjues maladies du cerveau et dans cerlt>ines maladies du cœur. — Cependant, lorsqu'il s'agit d'un enfant (pii a des

(i) Bouchut, Du diagnostic des maladies du syslème nei-veux par Vophlhalmoscope. Paris, 1866, 1 vol. in-8, avec allas.

918 SÉMÉlOLOGIli.

syinplômes douteux de méningite, ces signes ont toute leur valeur, et ils s'ajoutent aux autres pour rendre le diagnostic pins prompt et plus certain.

Ix" Stases et thromboses rétiniennes. — Qu'il y ait phlegmasie des veines rétiniennes ou seulement obstacle mécanique Ji la circulation veineuse et coagulation consécutive, il n'en est pas moins certain que, dans certaines maladies cérébrospinales, et notamment dans la méningite, l'hémorrhagie cérébrale et l'encéphalite, les veines de la rétine offrent des stases sanguines évidentes ou des caillots que découvre l'autopsie.

La présence de cette lésion s'explique par le fait d'une maladie cérébrale faisant obstacle à la rentrée du sang veineux de l'œil dans les sinus de la duremère. Ici les veines centrales de la réline sont distendues par du sang noirâtre

FiG 223. — Méningite tuberculeuse déterminée par un ^uberoule du cervelet ayant produit l'infdtration séreuse péripnpillaire, la dilatation et la Qexuosité des veines de la rétine, les thromboses des vemes et les hémorrhagies rétiniennes (*).

qui ne bouge pas, et forme, en dehors de la papille, une dilatation plus ou moins accusée. — On dirait que le gonllement œdémateux du nerf optique fait obstacle h la circulation, car le vaisseau, noir et dilaté au niveau de la choroïde, devient pâle et plus étroit dès qu'il arrive sur la papille ; mais, je me hâte de le dire, ce n'est peut-être qu'une illusion d'optique due au passage de la veine sur la papille œdématiée, ou, comme le croient plusieurs oculistes, sur la papille plus pâle que le fond de l'œil tapissé de sa couche pigmentaire.

Toutefois, si cette apparence n'est pas toujours l'effet d'une stase veineuse, il n'en est plus de même de cet autre aspect de la veine rétinienne, lorsqu'on y voit la colonne sanguine interrompue dans l'intérieur du vaisseau. Cette apparence, dont j'ai reproduit le type par mes dessins, dans mon grand

n p ,.npi,.c du nerf opti.p.o; ^.^'^^^-^^ ^^^^^ veines delà réliiie aiiloiir do In papille; V, I', ncMiosiu u< s rC-liniennes; V, V, veines de In rétine ; A, A, nrtére centrale do la rétine.

DE LA CÉRÉBROSGOPIE.

ouvrage, répond à de véritables thromboses démontrées par l'autopsie. — M. le professeur Robin et M. Ordoncz, qui ont bien voulu m'aider dans ces recherches, ont constaté le fait que je signale, et leurs notes écrites ont été publiées dans mes observations.

5» Hémorrhagies de la rétine et anévrysmes faux primitifs des veines rétiniennes. — Les hémorrhagies du fond de l'œil dans la rétine sont la plus haute expression de l'obstacle à la circulation oculo-cérébrale, et c'est à ce titre qu'elles se rencontrent dans la méningite (11 fois sur 86 malades) ; dans l'hémorrhagie cérébrale {k fois sur 31 malades); dans l'encéphalite simple (1 fois sur 42 malades); et peut-être dans l'encéphalopathie diabétique ou albuminurique. Toutefois^ dans ces deux derniers cas, la friabilité des capillaires due à l'altération granuleuse de leurs parois rend peut-être mieux compte de la production des hémorrhagies rétiniennes qu'un obstacle à la circulation oculaire, dont l'existence reste à démontrer.

Ces hémorrhagies se présentent sous forme de taches rouges, miliaires, arrondies, ou de taches irrégulières placées sur la rétine ou le long des veines. Quand ces hémorrhagies sont hnéaires et situées le long d'un vaisseau ou à sa bifurcation, elles résultent, comme l'a établi le professeur Robin eu 1862, sur une pièce que je lui ai montrée, d'un anévi^ysme faux primitif, dans lequel le sang veineux, disséquant la tunique externe du vaisseau, se trouve renfermé au-^dessous d'elle dans le sens de sa longueur. — C'est là une lésion rare qui n'a encore jamais été signalée, et dont on retrouvera sans doute plus d'un exemple quand on voudra, au microscope, étudier l'œil des sujets morts de maladies cérébro-spinales.

Une fois produites, ces hémorrhagies s'étendent quelquefois ou restent stationnaires ; mais si la maladie se prolonge, elles peuvent se résorber. Ainsi, j'ai vu une fille de quatorze ans, ayant une encéphalite du côté gauche de la protubérance, caractérisée par une hémiplégie alterne droite, par la paralysie de la sixième paire à gauche, par la paralysie de la branche ophthalmique de la cinquième à gauche, par une hydrophthalmie à gauche, et chez laquelle existait une assez large hémorrhagie irrégulière de la réline. — Quinze jours après, cette hémorrhagie avait disparu, et se trouvait remplacée par une petite hémorrhagie linéaire située le long d'une veine voisine.

Quelques médecins pensent que ces hémorrhagies sont, par suite de la résorption de leur matière colorante, l'origine des granulations blanchâtres de la rétine. C'est possible, mais cela n'est pas démontré, et ces granulations blanchâtres rétiniennes peuvent se manifester d'emblée sans hémorrhagie préalable.

6° Granulations et plaques blanches granuleuses ou graisseuses de la rf.tine. — Des granulations miliaires blanchfitros très-fines, des granulations plus volumineuses et des plaques blanches assez larges s'observent dans la rétine et sur la choroïde de certains sujets atteints de maladies cérébro-spinales. Dans certains cas même, l'intérieur de l'œil ressemble tout à fait à ce que Desmarres ' t Liebreich ont figuré sous le nom de rétinite albuminurique, et cependant ces malades n'ont pas d'albuminurie.

920 feÈMÊroLO&lÉ.

Quoi qu'il en soit, en dehors de la néphrite aihumineuse, on renchnire, dans l'œil do quelques sujets atteints de méningite aiguë ou chronique (7 fois sur 86 malades), ou de quelques individus atteints d'elicéphalite chroni(|ue (2 fois SUT 42 cas), des granulations et des plaques blanches de la rétine, que j'ai étudiées au microscope, et dont la nature a été bien établie par le professeur Ilobin et par M. Ordonez sur les pièces que je leur ai fait adresser. Toutes les fois que l'analyse a pu en être faite, ces observateurs ont constaté qu'elles étaient formées de granulations moléculaires extrêmement nombreuses, de noyaux

PiG. 224. — Miniiiigitc chronique nvimt pi'nLlnit, riuBltratiort séreuse de la pnpillp, les hélmnTliajies et les exsudais albuuimo-graisseux de la rétiue, ainsi que des taches pigmeutaii-es ( ).

fibro-plastiques et de graisse. Pour M. Ordonez, elles sont plus souvent la conséquence d'une régression des éléments normaux de la rétine que le résultai d'une exsudation pathologique. — C'est une altération profonde de la iintrilioii de la rétine à la suite de la congestion ou des hémorrhagies miliaires dont elle a pu être le siège sous l'influence de la lésion cérébrale.

7° lubçrcules de la choroïde. — Cette lésion est très-rare, et je ne l'ai observée que Zi fois sur 86 enfants morts de méningite tuberculeuse. Dans deux de ces cas, la lésion n'a pas été signalée pendant la vie avec l'ophlbalmoscope. et ce n'est qu'à l'autopsie et après avoir enlevé la rétine, que je vis sur la clioroïde une granulation saillante, dui'e, jaune verdâtre, dans laquelle le microscope révéla la présence de corpuscules granuleux de volume variable, entoures de granulations moléculaires et de gouttelettes de graisse.

8» Vésicule close de la rétine. — Voici encore une lésion de l'œil très-rare

(♦) P, pupille eninplétoinent vnil*p imr l'Irtnllrntlnii sérpilao; PL, plaques Inilenscs n"'"";:''"-!^,"','.' seusesde la vMmr ; II, plaques ,1'iuliltnitii.i. sftmise de la it^tine) V, V, V. vaisseaux do la rein»rompus par l'œdème; 11,11, héniciirhn!,'ies réliiiiennes ; I*,/, Inches pigmcntoires.

DE LA dÈRÊBROSGOPlE. ^^1

dans les maladies cérébrales, et que je n'ai observée qii'Ulië fois. C'était dans un cas dè méningite, j'avais cru découvrir une hémorrliagic rétinienne dvcc l'ophthalmoscope. L'enfant succomba, et, à l'autopsie, M. Ordonez ne trouva pas trace d'hémorrhagie; mais, au lieu indiqtié, il vit quelque cbose d'anormal, dont il Gt une préparation que je conserve avec soin et dont voici la figUfe. C'était une vésicule close comme celle que l'on rencontre ailleurs sur fcertainds parties du corps, et cependant on sait qu'il n'en existe pas à l'état normal dans la rétine.

Est-ce là une lésion pathologique, ou plutôt une disposition naturelle, mais anormale, c'est ce que je ne saurais dire ; mais qu'il me suffise de faire Cette réserve, aOn de ne pas donner à cfe cas plus d'importance qu'il hé le iriérild.

9° Atrophie, choroïdienne: — Chez certains sujets alîectés dé méningite tuberculeuse aiguë ou chronique, ou ayant d'autres lésions de Tencéphale et de la moelle, le fond de l'œil est pâle, parsemé d'une immense quantité de granulations miliaires grisâtres très-minces, qui semblent occuper la rétine. C'est une illusion, car l'autopsie a montré, par le microscope, que la rétine ne renfermait aucune des granulations que j'avais cru y voir. Dans ce cas, était une atrophie choroïdienne pointillée caractérisée par la disparition de la pliis grande quantité de la couche pigmeutaire, ce qui laissait apercevoir, sous la réline, le tissu fibreux de la choroïde à travers le réseau choroïdien, sous forme de points blanchâtres mal déternlinés semblables à du sable blanc disséminé.

10° Atrophie de la papille.— Va{vo\Mq de la papille du nerf optique n'est pas le fait des maladies aiguës du cerveau ou de la moelle ; mais dans la méningite chronique, dans les anciennes encéphalites, dans l'hydrocéphalie congénitale, dans certaines tumeurs du cerveau, dans la myélite chronique et l'ataxle locomotrice, c'est une lésion assez ordinaire. Quand elle existe en même temps qu'une maladie àlgiië, on peut être sûr qu'elle existait antétieul-emeutà l'invasion de la phlegmasie cérébro-spinale.

L'atrophie papillaire commençante est difficile à distinguer; mais, à un certain degré d'évolution, elle est aisément reconnaissable. Tantôt complète et occupant les deux yetix, elle est quelquefois bornée h une moitié de la papille, et paraît plus prononcée dans un œil que dans l'autre. Chez quelques malades, elle s'accompagne d'une zone d'infiltration blanchâtre, granuleuse, péripapillaire, et de plaques blanches de la rétine. Elle est caractérisée par une décoloration presque complète de la papille, qui paraît plate, blanche, crayeuse ou grise, sans aucun dè ces petils vaisseaux intrinsèques qui lui donnent sa teinte rosée habitiielle. L'artère et les veines centrales de la rétine sont un peu diminuées, et à l'autopsie le nerf optique et le chiasma sont amincis et atrophiés. Sous le microscope, les tubes nerveux paraissent minces, granuleux ou infiltrés de graisse, et séparés par une plus grande quantité de tissu conjonclif.

Physiologie pathologique des lésions du nerf optique, de la rétine et de la choroïde produites par les maladies cérébro-spinales. — Les lésions optiques et rétiniennes qui accompagnent les maladies cérébro-spinales no sont pas toujoui-s assez profondes pour être visibles sur le cadavre. — 11 y

922 SÉMÉIOLOGIE.

en a qui disparaissent au moment de la mort, ce sont celles des maladies aiguës; et de même qu'on voit l'exanthème de la rougeole et l'hypérémie de l'érysipèle s'éteindre par la mort, les congestions de la choroïde ou de la papille, les distensions veineuses rétiniennes, l'œdème ou infiltration séreuse papillaire s'affaiblissent ou disparaissent avec la vie. — J'ai même, d'après le fait de la déplétion subite des capillaires à ce moment, découvert, dans la décoloration de la choroïde, un excellent signe immédiat de mort.

Ainsi, de tous les symptômes de la méningite (fig. 219 et 220) constatés dans l'œil avec l'ophthalmoscope, ceux qui résultent de l'hypérémie et de l'œdème disparaissent sur le cadavre. — De plus, parmi les autres, il en est que l'on voit bien pendant la vie, parce que l'ophtlialmoscope les grossit (les hémorrhagies rétiniennes pointilléea), ou les fait apercevoir sur le fond rouge cboroïdien [granulations graisseuses, miliaires, blanchâtres), et, après la mort, on ne les voit pas à l'œil nu. — Il faut se servir du microscope pour les découvrir. C'est ainsi que M. Ch. Robin a pu voir l'anévrysme des veines rétiniennes, et que j'ai fait connaître la structure de ces granulations rétiniennes invisibles à l'œil nu, et dont l'ophthalmoscope m'avait révélé l'existence. — Il n'y a que les grosses granulations rétiniennes, que les tubercules de la choroïde, que les plaques graisseuses blanches de la réline et que les fortes hémorrhagies de cette membrane et l'atrophie papillaire, qu'on puisse retrouver à l'œil nu sur le cadavre. — Ainsi; j'ai montré, en 1865 (1), une hémorrhagie énorme de b rétine occasionnée par la méningite, et je conserve chez moi une hémorrhagie rétinienne trouvée dans l'œil d'un homme mort d'hémorrhagie cérébrale. — Hors de ces grosses altérations, les autres sont peu appréciables ou ne peuvent être étudiées qu'avec le microscope, et c'est particulièrement dans les maladies cérébro-spinales chroniques qu'elles peuvent être observées.

On pourrait, à la rigueur, se dispenser de rechercher la nature des lésions que le nerf optique, la rétine et la choroïde présentent dans le cours de certaines maladies du système nerveux, mais il faudrait se borner alors à la constatation des lésions d'hypérémie, d'œdème, d'exsudation granuleuse ou graisseuse, d'hémorrhagie et d'atrophie papillaire ou rétinienne. Mais, si ce procédé est utile au début des recherches, alors que tout est à découvrir, et que l'observation doit se faire sans idée préconçue et sans théorie prématurée, il n'en est plus de même lorsque, mise en possession d'un nombre de faits considérable ja science cherche à en établir la classification. - Jusqu'ici je me suis bointa constater les lésions de circulation, de sécrétion et de nutrition produ.te. dans le fond de l'œil sous l'influence des maladies cérébro-spmaks, mais aujourd'hui il serait fâcheux de ne pas chercher à se rendre compte de la nature des phénomènes observés pour en donner la théorie, en écartant avec soin toute hypothèse qui serait démentie par l'observation exacte et rigoureuse des faits. ■ ,

Si l'on compare les lésions intra-oculaires des maladies cérébrales aux pheno-

(1) Boucluil, Comptes rendus^ de la Société de biologie, 18G5, p. 31.

DE LA CÉUÉBROSCOPIE. 923

mènes locaux de l'inflammation, on voit qu'il existe entre les unes et les autres une analogie très-grande. En effet, dans le fond de l'œil, il se fait une hypérémie du nerf optique ou de la rétine accompagnée d'œdème partiel ou d'hémon hagies. Bientôt se forme une exsudation rétinienne péripapillaire, puis des granulations ou des plaques graisseuses de la rétine dues à la régression des élé- ' meuts pathologiques de la rétine. Enfin arrivent l'atrophie choroïdienne et papillaire comme dernier terme du processus morbide. — Ce sont là des preuves évidentes d'inflammation, et tant que ce mol aura cours dans la science, il ne pourra être mieux appliqué qu'à ces lésions. Qu'elles soient la conséquence ■ mécanique d'un barrage circulatoire cérébral ou d'un processus actif descendant du cerveau dans les membranes de l'œil par le nerf optique, peu importe à la théorie. — Dans 1 un comme dans l'autre cas, bien que la cause soit un peu différente, l'inflammation peut se produire, et il n'est pas déraisonnable d'appeler névrite optique, névro-rétinite, et quelquefois choroïdite les lésions que je viens d'indiquer. Pour moi, ce sont des conséquences d'inflammation.

Il ne faudrait pas croire que les lésions de l'œil observées concurremment avec les maladies du cerveau aient quelque chose de paihognomonique par ellesmêmes, et qu'à la simple inspection de la papille, on pût dire, chez un malade : méningite, ou chez un autre : liémorrhagie cérébrale.— Wïiqw est pas ainsi.— Non-seulement la névro-rétiuite, à ses différents degrés, s'observe dans toutes les maladies cérébro-spinales, mais elle s'observe aussi d'une façon primitive comme maladie locale n'allant pas au delà de l'œil, et comme maladie diathésique, dans certains cas de diabètes, de syphilis ou d'albuminurie, faits indiqués par l\JM. Desmarres, Siebel, Liebreich, etc.

Cependant, malgré ces restrictions, les phénomènes que je viens de décrire ont encore une grande importance séméiotique. — En effet, quand ils existent en même temps que des troubles du mouvement ou de la sensibilité, ils révèlent l'existence d'une lésion cérébro-spinale, ce qui est quelque chose pour le diagnostic; car, dans beaucoup de cas, on peut ainsi arracher au groupe des maladies essentielles des maladies ayant pour cause une lésion organique. De plus, comme ces modifications de l'intérieur de l'œil viennent s'ajouter ici à des vomissements, de la constipation et des irrégularités du pouls chez un enfant; ailleurs, à une somnolence produite par une chute sur la tête; plus loin à une lemiplégie subite chez un adulte; chez d'autres, à des convulsions épileptitormes; adleurs, à une paralysie lente et progressive; chez d'autres, à une au-- •menlation anormale du volume de la tête, etc., il devient évident qu'en associant, comme on doit le faire, l'existence de ces lésions aux autres symptômes <'e la maladie, le diagnostic devient plus précis, et l'on arrive plus facilement à ■•''6 prononcer sur la nature du mal.

Il en est de ces symptômes comme de tous ceux que l'on connaît, et qui ne •ennent des signes que par leur association avec les autres phénomènes proa lo • T ^"'^ ''^ gargouillement entendu dans les poumons

-^lCcuSô!"t" '"^'P^."^^"!?' «"dehors des autres phénomènes

cimatmn, de percussion, d'expectoration observés chez le malade? Est-il

92^1 SÈMÉIOLOGIE.

un médecin qui ose se prononcer sur la valeur séméioLique du rûle crépitant, salis tenir compte de l*ètat fébrile, du point de côté, de l'expectoration et de la marche des accidents morbides? J'en dirai autant de l'hémoptysie, de l'héinatémèse, de la diarrhée, du gargouillement iliaque, des épistaxis, des souilles cardiaques et de tous les phénomènes fournis par l'observation des maladies les plus différentes. — Il n'y a pas de symptômes palhognomoniques. Tous ont besoin d'être groupes d'une façon particulière pour avoir leur véritable signiii-,^ cation, et c'est de leur association que ressort le diagnostic diiïérentiel.

Il en est de même des signes fournis par les modifications de l'intérieur de l'œil produits par les maladies cérébrales. Aucun d'eux n*ade valeur séméiotiquei^ absolue. L'infiltration séreuse ou sanguine de la papille, les thromboses et les liexuosités rétiniennes, les hémorrhagies, les granulations et les plaques graisseuses de la rétùie, l'atrophie de la choroïde et de la papille n'appartiennent pas plus à une maladie du cerveau qu'à une autre. — Èlles n'ont d'importanci que parles symptômes qui les accompagnent, et c'est ainsi qu'elles peuvent être utiles au diagnostic de la méningite, de l'hémorrhagie cérébrale, de l'hydrocé phalie, des tumeurs du cerveau, de la myélite, de l'ataxie, etc. Quand un en^ faut présente des phénomènes douteux de méningite, et qu'il oiïre un coij mencement de névro-rétinite, il n'y a plus de doute à avoir sur l'existence la phlegmasie méningée. Il en est de même dans l'hémorrhagie cérébrale, di« les tumeurs du cerveau, dans l'encéphalite, dans les maladies aiguës ou cbw^ niques de la moelle. Dans bien des cas, on peut hésiter pour établir le dia gnostic; mais s'il existe une des lésions intra-oculaires précédemment indiquées, le diagnostic prend aussitôt une certitude absolue. — C'est là un résultat précieux pont la pathologie, et je crois qu'on peut dire sans téniérué que chez beaucoup de malades, on volt dans leur œil ce qui se passe dans leur

cerveau.

Maintenant, quel est le mode de production des lésions intra-oculaires dans les maladies cérébrales, ou physiologie pathologique, ou, si l'on veut, quelle en

est la loi? i • r i

Quand on réfléchit avec attention sur ce qui se passe dans l'œil des indivuin^ chez lesquels il y a une maladie des méninges, de la moelle et du cerveau, on comprend bien vite, par suite du rapport anatomo-physiologique de ces organes, comment l'intégrité de l'un peut être compromise par la maladie de l'autre. De plus, l'intérieur de l'œil est la seule partie du corps où l'on llUl^^' voir directement, presque à nu, la circulation artérielle on veineuse avecleui^ capillaires. Là, au moven de l'ophthalmoscope, se voient les artères et les ncuk^ de la rétine, les Capillaires choroïdiens, plus ou moins apparents selon upa s seur de la couche |)igmentaire, formant un réseau rougeàtre a mailles étroites, analogue au réseau vcrdàtre des feuilles d'arbres observées par iian> parence. - Toute cette Chxulation capillaire indique la vie, car elle d.spai. au moment de la mort en donnant ait fond de l'œil une couleur gris de plot et ses modilicatloiis sont le signe d'un état pathologique local ou cerebi cardiaque.

De la CÉiuîmiosnoPlii.

t*ar cela même que tout le sang veineux du réseau capillaire rétinien revient au cœur par le crâne, en passant par le sinus caverneux et par les sinus de la dure-mère, tout obstacle à la circulation de ces sinus, tout barrage au cours du sang cérébral retient le sang veineux dans l'œil, et y produit la congestion, l'œdème, les stases sanguines, l'hémorrhagie, et, à la longue, différentes lésions de nutrition. C'est ce qui arrive dans certaines congestions cérébrales, dans l'hydrocéphalie, dans la méningite, dans la paralysie générale progressive, dans l'encéphaUte chronique, dans les abcès du cerveau, les hémorrhagies cérébrales étendues, etc.

Sous ce rapport, et en vertu de ce fait que les sinus sont le chemin de retour du sang veineux de l'œil au cœur, si une maladie du cerveau fait obstacle au passage du sang, il y aura entre cet obstacle et les capillaires une hypérémie plus ou moins considérable. Tel est le lien anatomique qui rattache certains troubles de la circulation intra-oculaire aux lésions cérébrales.

Maintenant, ai-je dit, une notion physiologique fait comprendre pourquoi certaines maladies cérébro-spinales ne gênant pas la circulation des sinus agissent néanmoins sur la circulation de l'œil pour produire l'hypérémie et ses conséquences de névrite.

D'abord, il y a l'inQammation du tissu de l'encéphale, qui peut descendre et gagner le nerf optique, ce qui amène l'hypérémie phlegmasique de la papille ; mais, en outre, il y a une action réflexe des cordons antérieurs de la moelle sur le fond de l'œil, par l'intermédiaire du grand sympathique anastomosé avec les racines antérieures des deux premières paires dorsales. — Voilà la notion physiologique qui explique pourquoi certaines maladies de la protubérance, la contracture dite essentielle, la myélite aiguë et l'ataxie locomotrice, sont quelquefois accompagnés de lésions intra-oculaires si considérables.

C'est à Claude Bernard (1) et à ses travaux sur le grand sympathique que nous devons cette notion si intéressante. — iNe sait-on pas, en effet que la section et l'irritation de ce nerf au cou produisent des phénomènes oculo-papillaires et faciaux très-caractéristiques? Ne sait-on pas qu'il en résulte une hypérémie passive et une calorification plus grande dans le côté correspondant de la face ? Eh bien, avec ces phénomènes, il s'en produit d'autres semblables dans le fond de l'œil : c'est l'hypérémie du réseau capillaire à laquelle peuvent succéder de graves lésions de nutrition de la papille et de la rétine.

Cela étant établi, qui ne comprend le mécanisme des lésions intra-oculaires commandées par les maladies organiques de l'appareil cérébro-spinal? Qui ne prévoit l'existence d'une loi anatomique et physiologique reposant sur la connexité dos fonctions de l'œil et du cerveau autant que sur l'intégrité delà circulation venieuse oculo-cérébrale, et créant la coïncidence des lésions simultanées dans les deux appareils, loi féconde d'où sort la nouvelle séméiotiquc du cerveau que j'ai l'honneur de vous présenter.

Comme on le voit, l'ophthalmoscope permet souvent de découvrir, à l'inlé-

(1) Claude Bernard, Leçons sur le système nerveux. Paris, 1858.

926 SÉMÉIOLOGIE.

rieur de l'œil, des lésions de circulation, de sécrétion et de nutrition qui annoncent une maladie organique du système cérébro-spinal.

La congestion et l'œdème papillaire, les liémorrhagies rétiniennes, la névrite optique, la rétiuo-choroïdite et l'atrophie papillaire accompagnent la plupart des maladies aiguës et chroniques des méninges du cerveau et de la moelle.

C'est par les rapports anatomiques et physiologiques de l'œil avec la moelle et le cerveau qu'il faut expliquer la coïncidence des névrites optiques avec les lésions organiques du système nerveux, et trois lois pathologiques rendent compte de ces lésions.

Ces lois sont les suivantes :

1» Toutes les fois qu'un- violent obstacle à la circulation cérébrale se produit parle fait d'une lésion de l'encéphale ou de la moelle, il y a, sous l'influence de ce barrage, une hypérémie papillaire et rétinienne.

2° Quand une phlegmasie aiguë ou chronique occupe l'encéphale, l'inflammation peut se propager dans l'œil, en suivant le trajet du nerf optique, qui sert de conducteur.

3<> Les maladies des cordons antérieurs de la moelle peuvent, eu raison de leur anastomose avec le grand sympathique au niveau des deux premières paires dorsales, produire dans l'œil des phénomènes d'hypérémie papillaire qui engen drent plus tard l'atrophie du nerf optique.

Ainsi basée sur l'anatomie, sur la physiologie et sur la clinique, la séméiotiquc des maladies du système cérébro-spinal, que j'ai imaginée, mérite de prendre une place importante dans la science, et je ne crois pas exagérer en disant qu'au fond de l'œil on peut voir une partie des lésions qui se forment dans le cerveau.