MODIFICATIONS DES BRUITS DU COEUR PAR DES BRUITS ANORMAUX

On trouve souvent les bruits du cœur masqués ou suivis par des bruits anormaux désignés par les noms de souffle, de râpe, de scie, de piaulemeni, de frottement, etc., qu'il faut rapporter à une altération du sang ou à une altération organique inira ou extra-cardiaque. En d'autres termes, les bruits anormaux du cœur sont de deux espèces : c/ilorotigues et organiques, et il faut apprendre à les distinguer les mis des autres si l'on ne veut conunoltre de grossières erreurs et confondre la chlorose avec une altération valvulaire cardiaque. C'est il M. Bouillaud que revient surtout l'honneur d'avoir établi ces difl^érenccs, adoptées de la plupart des médecins. Je vais à mon tour détnonircr leur exactitude et les applications qui en résultent.

ARTICLE PREMIER

BRtJlT DE SOUFLE CAHDIAQDE,

Le souffle cardiaque, d'abord signalé par Laennec, donne à l'oreille la sensat(9n du souffle que ron produit avec les lèvres rapprochées dans un faible effort d^xpiration. Tantôt faible et prolongé, tantôt violent, rude et râpeux, quelquefois accompagné d'un bruit de piaulement appréciable à distance, il offre un très-grand nombre de variétés que l'étude approfondie de l'auscultation fait connaître, mais qui n'ont pas une grande importance séméiotique.

/II existe dans un point circonscrit du cœur ou à toute sa surface, et peut n|lïne se faire entendre dans quelques parties de la poitrine, principalement dps le dos, en arrière et à gauche. On l'entend quelquefois dans l'aorte et dans les artères du cou. Il faut toujours chercher le point ordinairement assez étroit où a lieu son maximum d'intensité, à la base ou à la pointe du cœur, en dedans ou en dehors du mamelon. Cette détermination est de la plus haute importance.

^Permanent ou intermittent, ce bruit de souffle coïncide tantôt avec le premier, tantôt avec le second bruit du cœur, et quelquefois il les couvre entièrement tous les deux. Chez quelques individus^ il semble commencer avant le bruit cardiaque, ou bien il le suit, caractère essentiel et dont je parlerai un peu plus loin.

Ce souffle existe tantôt avec une lésion organique et tantôt sans lésion. Dans le premier cas, comme Laennec, Andral, Bouillaud, l'ont établi, le souffle résulte du passage difficile du sang à travers les orifices du cœur, et, dans le second, c'était pour Laennec un état spasmodique des ventricules et des artères, tandis que^ pour MM. Andral, Bouillaud et Beau, le bruit est attribué à une altération chlorotique du sang.

. Souffle organique. — Les lésions organiques du cœur susceptibles de proèaire le bruit de souffle cardiaque organique sont les altérations valviilaires dps orifices qui gênent le cours du sang ; la disproportion entre les cavités ventriculaires et leurs ouvertures naturelles sans qu'il y ait d'altération val' vuloire ; les concrétions du cœur, les communications du cœur droit avec le cwur gauche, les anévrysmes de l'origine de l'aorte, etc. Il faut, pour qu'un bruit de souffle se produise, qu'il y ait disproportion entre l'ondée sanguine et le diamètre de l'ouverture destinée à lui donner passage, de façon à produire Utt frottement. Il en est ainsi toutes les fois qu'une altération valvulaire, adhérence anomale, concrétion fibrineuse ou ossiforme, etc., rétrécit l'orifice cardiaque, toutes les fois que le sang s'échappe par une ouverture de conununication anomale ; mais cela peut encore avoir lieu sans altération des valvules, lorsque les cavités ventriculaires sont trop dilatées ou lorsque l'action du cœur trop énergique, pousse rapidement une forte colonne sanguine contre un orifice mais relativement trop étroit pour le passage du liquide. C'est là ce qui «atplique : 1» certains bruits de souffle cardiaque observés dans V hypertrophie

/jQg}^ SÉMÉIOr.OOTF,.

exccnlriquo sans altération appréciable des orifices; 2" certains souflles au premier temps observés momentanément dans la fièvre par suite de l'énergie ^ des contractions du cœur ; S" certains souffles signalés chez les vieillards dont i le cœur est dilaté, les orifices restant sains; h" enfin certains cas à' altération 4 considérable des valvules avec rétrécissements ou insuffisances ne donnant pas t de souffle cardiaque, li cause du peu de volume et du peu de force de la « colonne sanguine chassée du cœur (1). Comme on le voit, les conditions de la t production du bruit de souffle organique, tout en étant les mêmes au fond, . diffèrent singulièrement dans leur expression anatomique. Dans tous les cas, . il faut un frottement par la colonne sanguine contre les orifices du cœur; mais s le volume et la force de l'ondée contre des orifices sains donnent lieu au même r résultat que le frottement d'une ondée ordinaire contre des orifices rétrécis. . Par la même raison, une ondée sanguine petite ou mollement poussée net produit pas de souffle, alors même qu'elle passe à travers des orifices devenant » trop étroits.

Souffle c/ilorotique. — Le bruit de souffle chlorotique résulte, dit-on, d'une » altération du sang, qui est : soit la diminution des globules sanguins, d'aprfs MM. Andral, BouiUaud; soit la même diminution jointe à une augmeniaiion de sérum, constituant pour Beau une sorte de polyhéraie séreuse. En tout cas, pour la majorité des médecins, c'est la diminution de densité du sang qui est l la cause du phénomène, et, d'après M. BouiUaud, il se produit toutes les fois « que la densité du sang descend au-dessous de 6 degrés, à l'aréomètre de • Baumé.

La distinction des bruits chlorotiques et des bruits organiques du cœur ■ n'est pas toujours facile. Voici, en quelques mots, les moyens de les reconnaître. Les bruits du second temps, dépondant toujours d'une lésion organique, ne donnent lieu à aucune erreur ; mais il n'en est pas tout à fait de même d- ceux . qui accompagnent le premier bruit.

Le souffle chlorotique s'entend à la base du cœur et se prolonge souvent > dans l'origine de l'aorte. On l'entend quelquefois dans les carotides, et .1 n y a , chez les malades aucun phénomène de matilé. de voussure, de frénnsse.nent i cataire, de suffocation et de cyanose. Le souffle organique, au contran-o, s ac- • compagne de matité, de déplace.nent du cœur, de toux, d'asthme, d œc .-me > ou (l- anasarque, de cyanose générale ou partielle qui lui donnent sa véritable

signification. , ,,•

La séméiotique des bruits de souffh organiques du cœur a |K,ur but <l indiquer, d'après leur nature ot d'après leur siégo, la nature de la lésion

El^varie suivant la théorie des mouvements et dos bruits du cœur que l'on adopte, et la séméioticpie des bruits de souffle du cœur, par Beau, ne ressombl pas a celle de MM. Andral, BouiUaud. Bartl. et Roger, 1-aivro et (.l.nn-

(4) Piorry, IHeury et Monncret, Compcndiim do médecine pralique. - D.culalo}, Union médicale, ISG?, p. 218.

SIGNES FOURMS MU L'AUSCULTATION DU COEUK. 1069

veau, llaclc, qui, en France, ont défendu la ll^éorie que j'ai précédemment

Tans'cetto dernière théorie, que je crois la mieux fondée, un bruit de souffle, „« premier temps, résulte d'un rétrécissement de Vorifice aorttque ou d une insuffiscnce de r orifice auriculo-ventriculaire. En effet, le premier bruit et le le du cœur annoncent la systole des ventricules, c'est-à-dire le passage clu sang dans l'aorte, dans l'artère pulmonaire, et le redressement des valvules auriculo-ventriculaircs. Si l'aorte ou l'artère pulmonaire est rélrécie, il y a un frottement du sang sur les bords de l'orifice trop étroit, et de la un souffle coïucidant avec le pouls. Cela ne manque presque jamais. - Si les oriUces artériels sont sains, mais que l'uu ou l'autre des orifices auriculo-ventnculaires soit insuffisant, par altération valvulaire ou autre, à retenir le sang dans les ventricules, il y a de nouveau un frottement et consécutivement un bruit de souffle; de sorte qu'au premier temps des bruits du cœur le souffle annonce, soit le rétrécissement d'un des orifices artériels, soit l'insuffisance d'un des orifices auriculo-ventriculaires. .

On distingue le souffle appartenant au rétrécissement des orifices artériels, en ce qu'il se produit à la base du cœur en dedans du mamelon, tandis que le souffle de l'insuffisauce auriculo-ventriculaire s'entend particulièrement a la pointe de l'organe et en dehors du mamelon.

Un bruit de souffle, au second temps des bruits du cœur, annonce au contraire une insufflsance de V aorte, de l'artère pulmonaire, ou un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire. C'est à ce moment de diastole ventriculaire que le sang passe des oreillettes dans les ventricules en même temps qu'il a tendance à refluer dans le cœur par l'aorte, là où il redresse par un choc en retour les valvules sigmoïdes. Or, si ces valvules ne ferment pas, le fluide sanguin rentre en partie dans le cœur en frottant contre les parois de l'orifice, et il produit un souffle plus ou moins bien caractérisé. Il en est de même dans les rétrécissements auriculo-ventriculaires, lorsque l'orilicc, rétréci par suite d'une altération des valvules, donne lieu à un frottement du sang sur ses pai ois.

On distingue le bruit de souffle appartenant à l'insuffisance artérielle par son siège à la base du cœur, tandis qu'au contraire le souffle du rétrécissement auriculo-ventriculaire ne s'entend qu'à la pointe.

Lorsqu'il y a deux bruits de souffle chez un malade, il faut déterminer le point où existe leur maximum d'intensité, à la base où à la pointe, et d'après cela, conclure, au moyen des règles énoncées au -dessus, sur la signification pathologique de ces bruits. — Un double bruit de toufflc à la base, au premier êt au second temps, appartient à l'orifice artériel; c'est un rétrécissement et en môme temps une insuffisance de l'aorte. A la pointe, au contraire, deux bruits de souffle, au premier et au second temps, résultent d'une altération de l'orifice auriculo-ventriculaire ; c'est un rétrécissement et en même temps une insuffisance de cet orifice. — Un double bruit de souffle, placé, le premier à la base, le second à la pointe, annonce une maladie de l'orifice artériel et une lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire; c'est un rétrécissement de chacunde ces orifices.

1070 SÉMÈlOLOGIli.

Y a-t-il, au contraire, un double bruit de souffle dont le premier est à la point et le second à la base, c'est une double insuffisance.

Reste niainlenant à déterminer le côté du cœur qui est malade. D'une ma-^ nière générale, les orifices du cœur gauche sont beaucoup plus souvent le si^ej d'altérations organiques que les orifices du cœur droit, et, dix-neuf fois sur* vingt peut-être, les bruits de souffle cardiaque sont le résultat des maladies dnli cœur gauche. Cela ne suffit pas au diagnostic. On peut faire davantage, et, avecs Bouillaud,.Liltré, Barlh et Roger, lorsque le bruit anomal est à droite ou ai gauche du point où l'on entend, à la région du cœur, le tic-tac naturel, on peati dire que la lésion occupe les valvules auriculo-ventriculaires du côté droit ou dol côté gauche de l'organe. Au contraire, le siège de la lésion doit être placéi dans l'aorte quand le bruit suit la direction de cette artère, et dans l'artèrei pulmonaire quand il s'étend d'une façon transversale et se dirige vers la clavi--i cule droite. i

Ce sont les phénomènes généraux qui ont ici la plus grande importance. En» effet, lorsque le cœur droit est malade, il y a toujours un embarras considé-n rable de la circulation veineuse, un pouls veineux, de la cyanose et un œdème e considérable qui n'existent pas, à un degré aussi marqué, dans les maladies duu cœur gauche.

Malheureusement, dans beaucoup de cas, les bruits de souffle cardiaques, par leur étendue, par leur association avec le bruit respiratoire ou avec desrâles bronchiques, sont difficiles à analyser et à mettre eu rapport avec les bruits > du cœur. Dans quelques cas même, la gêne de la respiration est si grande, . que toute appréciation est impossible et qu'il faut s'en tenir à l'étude des s phénomènes généraux.

Quelques difficultés se présentent au sujet du rétrécissement de l'orifice au- - .icuio-ventriculaire. ordinairement accompagné d'un bruit de souffle au second '. temps, et dans lequel ou observe quelquefois, dit-on, un bruit de souffle au i premier temps. MM. Fauvel, Beau, Filhos, ont publié des faits de ce genre, et i ils en ont conclu contre la théorie des mouvements du cœur généralement i adoptée. C'est une erreur, car, en examinant les faits de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire connus, on voit que la valvule, couverte de végétations ou réunie en cône ouvert par en bas, forme uu rétrécissement du côté de • l'oreillette, et une insuffisance du côté du ventricule. II en résulte, selon le degré de la lésion organique, des conditions physiques variables qui, faisant plutôt obstacle dans un sens que dans l'autre, soit de l'oreillette au ventricule, soit du ventricule à l'oreillette, produisent le souffle au second temps ou an premier, ce qui est plus rare.

Le seul moyen de reconnaître alors le rétrécissement avec insuffisance de 1 insuffisance seule résulte de l'étude des phénomènes généraux, qui, dans le premier cas, sont la gêne de la circulation, la stase sanguine, la petitesse du |>oh1s, l'œdème, l'anasarquc, etc., phénomènes que l'on ne rencontre presque jamais dans l'insuffisance auriculo ventriculaire. On observe de nombreuses variétés dans les bruits de souffle organiques car-

diaques, dus à la résistance que le sang éprouve pour franchir les orifices malades. Ce sont les bruits de râpe, de livie, de scie, de rouel, de piaulement, dont les noms indiquent suffisamment la nature. Ils indiquent toujours des lésions considérables et la présence de végétations résistaiites, d'incrustations cartilagineuses ou calcaires volumineuses, ou dures sur les valvules. A cet égard, ils ne peuvent jamais induire en erreur comme les bruits de souffle doux, et leur manifestation est V indice certain d'une altération valvulaire. On rencontre toujours avec eux le frémissement vibratoire des parois thoraciques, égakment désigné sous le nom de frémissement cataire.

Le bruit depiatdement, entre tous, mérite une mention particulière, à cause de sou timbre aigu spécial comparé au bruit de la tourterelle, au cri de la caille, etc., et en raison de sa force^, qui le rend quelquefois appréciable à une certaine distance du thorax. Il ne s'observe que dans le cas de maladie nrganique du cœur, et de préférence, d'après M. Bouillaud, dans les rétrécissements très-prononcés des orifices cardiaques.

ARTICLE II

BRDITS EXTIIA-CARDIAQUES OU PÉRICARDIAQUES.

Dans l'état morbide, les mouvements du cœur dans le péricarde peuvent être accompagnés d'un bruit de frottement comparable, d'après Laennec, au cri du cuir d'une selle neuve écrasée sous le cavalier. Plus tard, V. Collin (1) revint sur cette assertion et il fit du bruit de cuir neuf et de ses variétés, telles qùe frôlement, craquement, raclement, le signe de la péricardite. Le fait a été confirmé par M. Bouillaud et par tous les pathologisles.

Ce bruit de frottement, très-variable dans sa force, existe avec les deux témps du cœur ou avec le premier seulement, et il donne quelquefois à l'oreille \i sensation d'un corps qui monte et qui descend. Il résulte de l'état rugueux du péricarde, chargé de fausses membranes ou plaques résistantes d'apparence laiteuse; on l'observe au début de la pemarrfiîYe aiguë, lorsque la membrane séreuse est dépolie; il disparaît avec l'épanchement séreux, et il revient après sa résorption, lorsque les fausses membranes, à sec, frottent les unes contre les adtres. Il n'est pas rare alors de le voir accompagné d'un frémissement vibratoire.

Ce bruit de frottement ressemble beaucoup, par sa cause et par son mécanisme, à celui delà pleurésie; ou l'en dislingue par l'auscullalion. Il continue d*être appréciable chez les malades auxquels on fait momentanément suspendre le» mouvements respiratoires, tandis que, s'il résulte d'un frottement de la plèvre, il cesse immédiatement par le repos de la respiration.

(1) Y. Collin, Des diverses méthodes d'exploralion de la poilrine. 2"-' édil. Paris, 1831.

HÉMÉiOLOGlIi.

SFXTION VI

L'aiiscultalioii des artères et l'élude du pouls fournissent un très-grand nombre de signes au diagnostic. Leur importance, exagérée par les uns, amoindrie par les autres, est incontestable, car, si l'exploration du pouls ne demi' pas tous les résultats annoncés par Galien, Solano, Bordeu, Fouquet, etc., elle contribue énormément à donner la mesure de la vitalité, et elle sert beaucoup pour assurer le diagnostic et le pronostic.