CHAPITRE PREMIER

L'oreille, armée du stéthoscope, entend dans les grosses artères, à l'état physioloeique, un bruit sourd avec impulsion qui coïncide avec la systole dej ven- ■ tricules du cœur et qui est dû au passage du sang. i

Ce bruit, d'autant plus fort qu'on le cherche plus près du cœur, est Irèsappréciable dans les carotides et dans les artères crurales. Il varie dans sa force avec l'âge et la constitution vigoureuse ou faible de l'individu. Pour le bien n entendre, il ne faut pas trop appuyer le stéthoscope sur le vaisseau, cai unee forte compression anéantit le bruit, et une compression moindre, rétrécissant i l'artère, donne lieu physiquement à un bruit de souffle qui n'a rien d> pa-thologique. Cette exploration doit être faite avec soin sans exercer de corn- pression sur les vaisseaux.

Ces bruits augmentent de force dans la pléthore, dans les maladies franche- ment inflammatoires, et ils diminuent, au contraire, chez les sujets faibles, . naturellement débiles ou depuis longtemps malades.

Ils changent de nature et se transforment en bruit de souffle simi-ie, « double courant, en bruit de diable, en sifflement musical plus ou 7noins ;wa- noncé, dans certaines maladies organiques du cœur ou des artères, et dai.s les.^ maladies cliloro-anémiques qui entraînent la perte de l'aibuminc et des glo.iulcs ■ du sang.

Ces bruits anormaux, indiqués par Laenncc, étaient pour lui le résultat de la i contraction spasmodiquc des artères. Personne aujourd'hui n'accepte plus ■"•eUc explication. On les considère connue pouvant être la conséquence de condi ious anatomiques très-différentes, particulières au solide et au liquide. Ils résul oui, d'après M. Bouillaud (1), de la compression des artères par une tumeur de leur rétrécissement par lésion organique, des plaques ossiformes qu'elles enferment, de la vitesse du cours du sang, et l'on a vu depuis qu'il fallait joii drc

(1) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, 2" cdit. Paris, I8ài, 2 vol. i -8.

à CCS causes raugmentation de la niasse du sang invoquée i^ar Beau (1), et surtout, d'après M. de la Harpe (2), la diminution de densité du sang. En effet, cette diminution de densité au-dessous de 6 degrés à l'aréomètre de Baumé et la vitesse du liquide sont les conditions les plus favorables à la production de ces bruits.

Pour M. Chauveau ces bruits sont la conséquence de frottements du sang à l'intérieur des vaisseaux, sur leurs valvules, sur leurs angles de bifurcation, et ils résultent de conditions différentes de la densité du liquide en circulation et résultant de la production d'une veine fluide. La question est à l'étude et il me paraît impossible de se prononcer à cet égard. Quoi qu'il en soit, voici le résumé des expériences de M. Chauveau ; je le publie afin que chacun puisse eu juger.

« l" Les bruits de souffle sont des phénomènes purement physiques, c'est-àdire des sons, soumis aux lois ordinaires de l'acoustique. Comme ils sont toujours identiques avec eux-mêmes, malgré leurs nuances nombreuses, ils ne peuvent être engendrés que par une seule et même cause essentielle, qui appartient nécessairement à l'ordre mécanique.

1) 2° Cette cause ne tient directement ni à la qualité, ni à la quantité du sang qui circule dans les vaisseaux, ni par conséquent à l'état de tension ou de relâchement des parois vasculaires.

» 3° Elle ne réside pas davantage dans les aspérités qui rendent rugueuse la face interne des veines ou des artères sans modifier le calibre de ces tubes.

» li° Quand une dilatation existe sur le trajet d'un vaisseau, le sang, en arrivant dans cette partie dilatée, peut produire un bruit de souffle.

» 5" Le rétrécissement des vaisseaux, dans un point plus ou moins étendu de leur trajet, peut s'accompagner aussi ^'un bruit de souffle. Mais ce n'est point l'entrée du sang de la partie large dans la partie étroite, ni le passage de ce fluide à travers la partie rétrécie, qui produit le murmure. Celui-ci survient lorsque le sang entre dans la portion du tube vasculaire située immédiatement au delà du rétrécissement ; et, comme cette partie représente, relativement au rétrécissement qui la précède, une véritable dilatation, il s'ensuit que le souffle, coïncidant avec un rétrécissement, reconnaît encore pour condilion essentielle l'entrée du sang dans une partie dilatée du système vasculaire.

» 6" Quoique l'entrée du sang dans une partie réellement ou relativement dilatée de l'appareil circulatoire constitue la condition essentieUe et générale du bruit de souffle, il ne suffit pas de cette condition seule pour faire naître un inurmure ; il faut encore : 1" que la différence entre le diamètre de la partie dilatée et celui du rétrécissement absolu ou relatif qui la précède soit assez prononcée; 2° que le sang pénètre dans cette dilatation avec une force suffisante.

» 7° S'il est vrai qu'il faille une certaine différence de diamètre entre la

(1) Beau, Trailé expérimental et clinique d'auscultation. Paris, 1850.

(2) De la Harpe, Nouvelles recherches sur le bruil de souflle des artères (Archives de «Wdccine, 1838, t. III, p. 33).

B. — PATHOL. GÉN. ro

dilatation où a lieu lo l)ruit de souille et le rétrécissement réel ou relatif qui précède celle-ci pour que le murmure se manifeste, il ne faudrait pas croire que plus la différence sera prononcée, plus le bruit engendré aura d'intensité. Lorsque l'enlrée de la partie dilatée devient fort petite, et ne laisse passer qu'un très-mince filet de sang, le souille, tout en restant net, rude même, perd beaucoup de son intensité, et d'autant plus que le filet sanguin est moins volumineux. C'est quand le sang arrive à larges flots dans une large cavité qu'on a le plus de chance de voir naître un fort bruit de soufDe.

„ 8° Étant prouvé la nécessité d'une certaine force d'impulsion du sang pour la production du bruit de souffle, si l'on cherche à déterminer précisément quelle est cette force, on voit qu'elle doit au moins être capable de faire équilibre à une colonne de mercure de 5 centimètres environ de hauteur. On voit de plus que, si cette force s'élève, l'intensité du souffle augmente proportionnellement.

.) 9° Toutes les fois qu'un souffle est produit, il se propage sur le trajet des vaisseaux, au delà et en deçà de son lieu d'origine d'autant plus loin qu'il est plus intense, mais toujours à une plus grande distance dans la direction du cours du sang, c'est-à-dire au delà du point où le souffle est engendré. En deçà le murmure se manifeste surtout avec le timbre du bruit de la lime qui mord sur le fer. Au niveau de la dilatation et au delà, il apparaît plutôt avec les caractères du bruit de la râpe qui entame le bois.

.) 10° Comme tous les sons possibles, les bruits de souffle reconnaissent pour cause immédiate des vibrations moléculaires. Où et comment naissent ces vibrations? L'observation démontre que le sang, en pénétrant avec une force suffisante dans une partie réellement ou relativement dilatée du système vasculaire, forme toujours une veine fluide, qui traverse le liquide primitivement contenu dans la dilatation. Or, on sait, depuis les beaux travaux de Savart, que toute veine fluide est le siège de vibrations susceptibles de produire dc-^ sons, vibrations qui ébranlent aussi l'orifice d'écoulement de la veine. Dan^ l'espèce, les vibrations de ûotre veine fluide intra vasculaire et de son orifice d'écoulement sont nettement perçues par le doigt, soit à l'intérieur, soit à la surface des cavités vasculaires où elles ont lieu. Ce sont ces vibrations qui donnent naissance au phénomène connu sous le nom de frémissement vibratoire, phénomène lié d'une manière si intime au murmure vasculaire, qu on peut dire qu'il n'y a point de bruit de souffle sans frémissemeut vibratoire, cl réciproquement. Ce frémissement, perçu seulement dans les vaisseaux quand il est faible, présente toujours son maximum d'intensité, comme le bruit de souille lui-même, sur le trajet de la veine fluide, c'est-à-dire au niveau de la partie dilatée dans laquelle entre cette veine. Il se propage également en deçà et au delà, mais avec des caractères trop variables, suivant les cas particulici>, pour que l'on parle de ce fait dans un exposé de doctrines générales (1). »

(1) Chauveau, Sur le mécanisme des bruits de souffle vasculaire {Journal de la physiologie de l'homme et des animaux, 1860, l. III, p. 163).

En attendant que les expériences de Chauveau soient généralement adoptées^ on peut encore soutenir que dans les artères comme dans le cœur, il y a des bruits de souffle organiques et des bruits de souffle chlorotiques. Les premiers, causés par la compression des artères ou par l'altération de leur structure, sont toujours sm;3/es et intermittents, tandis que les autres, produits par l'altération chlorotique du sang, sont quelquefois simples, mais beaucoup plus souvent continus et à double courant. Ils donnent lieu exclusivement, d'après M. Bouillaud, au bruit de diable et au sifflement musical des artères.

Les bruits de souffle simples ou intermittents, à un seul courant, annoncent line tumeur anéunjsmale, un anévrysme variqueux, le réti^écissement ou la compression des vaisseaux artériels, les rugosités de la surface interne de /'ar- /Are, certaines dilatations capillaires . formant des tumeurs érectilcs; alors le bruit de souffle est partiel. — 11 est général et peut être entendu h l'intérieur de plusieurs artères, notamment de l'artère fémorale, dans r?«SMy^sance &s valvules sigmoïdes.

Le bruit de souffle continu, à double courant, et le bruit de diable, ainsi : nommé à cause de sa ressemblance avec le bruit d'un jouet d'enfant de ce nom, ) ont été étudiés avec le plus grand soin par M. Bouillaud. Ce sont les différents, n degrés d'un même bruit, de même que le bruit sibilant, le sifflement modulé \'. ou chant des artères, donnant lieu au son de la guimbarde, au bourdonnement £ d'une mouche, au son de conque, etc. , etc.

>: Ce bruit diffère du bruit intermittent en ce sens que le souffle est h chaque B instant renforcé par un second souffle moins fort, et donnant au bruit une sorte X de continuité.

: Quelle que soit la variété produite, du moment où le souffle est continu, imnsical, à double courant, pour M. Bouillaud la signification est la même et il ■'s'agit d'un état d'anémie ou de chlorose plus ou moins prononcé.

Je ne serai pas aussi affirmatif, car en présence des expériences que je viens

rapporter, il y a lieu de faire quelques réserves, et d'ailleurs, ainsi que je il ai dit ailleurs il y a longtemps, on trouve souvent des sujets qui, bien portants id'aiUeurs et sans anémie ni chlorose apparente, ont des "bruits de souffle conitinu dans les carotides. Tel est le cas de tous les enfants d'un collège examinés «ous ce rapport et qui m'ont offert, pour la plupart, des bruits de souffles carotiniens très-prononcés. La question est à étudier de nouveau et rapj)ui que Perrol :et Peter ont récemment donné à la théorie de Chauveau prouve qu'il y a là •quelque chose à prendre dans ces expériences.

Il y a quelques années, le docteur Ogier Ward (1) et Corvau (2) ont con ■•testé que le bruit de souffle à double courant se passât dans les artères du cou' -et «s en ont placé la cause dans la circulation continue des veines. Pour eux

bruit de souffle à double courant que l'on croit entendre dans les carotides aurait pour siège la veine jugulaire. Malheureusement, au cou et sur les dilTé-

(1) Ward, LondonMod. Gas., 1837.

(2) Corvau, Archives de médecine, 18/i3.

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rentes régions du corps, il est difficile d'ausculter les grosses veines, jugulaircf^ ou autres, sans ausculter en même temps les artères qui leur sont conliguës, eljjl quel que soit le soin qu'on mette à cette exploration, il y a là une causa d'erreur impossible à éviter. Par cette raison, les expériences de MiM. "Wardi et Corvau ne sont pas décisives, et il faut en attendre de plus concluantes avan* d'adopter la théorie qui place dans les veines le siège du bruit de souffle à doublé courant.