CHAPITRE II

Chacun sait que la palpation des artères avec le doigt permet d'apprécié» l'impulsion qu'elles reçoivent de l'ondée sanguine sortie du cœur en mêma temps que la force, la fréquence et la régularité de celte impulsion. C'est li pouls. Sans en connaître exactement la cause, Hippocrate et ses disciples on» signalé ce phénomène dans ses rapports avec le diagnostic et avec le pronostio mais d'une façon si incomplète, qu'il ne nous est presque rien resté de leura observations. C'est Galien qui, par de nouvelles recherches, ajoutées à celle* de ses maîtres, a fondé la doctrine du pouls. Malheureusement les nombreuse.» subdivisions qu'il a introduites dans l'étude du pouls, peu justifiées par l'ob servation, loin d'éclairer le sujet, n'ont fait que jeter la confusion dans le esprits, et les quarante-deux espèces de pouls signalées par lui ne sont plus citée', que comme des documents historiques bons à consulter, mais inutiles à 1 sci6ncc«

A une époque plus rapprochée de nous, en 1731, Fr. Solano publia dnouvelles et intéressantes recherches (1) dans lesquelles on voit que cet autenn interprétant les caractères du pouls à l'exemple de Galien, trouvait qu'ils pou valent indiquer ici une hémorrhagie nasale, ailleurs de la diarrhée, des convul sions, des sueurs, etc. De ces essais fécondés par Bordeu (2) et Fouquet (3 sortit la doctrine du pouls et le système de spJujgmologie de l'école de Montpellier. Disons-le immédiatement, cette doctrine n'a plus qu'un intérêt bistonquc et sauf quelques points de détails depuis longtemps acquis h la science, il nci est rien resté que le souvenir d'observations ingénieuses mais trop subtiles pou être vérifiées.

Le pouls est l'impulsion communiquée aux artères par l'ondée sanguin qu'elles reçoivent au moment delà contraction des ventricules du cœur. Il résui de la dilatation intermittente des artères revenant sur elles-mêmes en vertu leur élasticité et de leur force contractile, car, en outre de leur tissu élasiiqu elles ont une couche contractile destinée à diminuer ou à élargir le diamètre •

(1) Solano, Lapis lydius ApoUinis. Madrid, 1731, in-fol. - Traduit en anglais V Jacques Nii<ell.

(2) Bordeu, Recherches sur le pouls, 1756.

(3) Fouquet, Essaî sur iepouJs. Montpellier, 1767.

vaisseaux, selon qu'elle se contracte dans le sens du diamètre ou de la longueur des artères. Chatiue diastole artérielle produit, sous le doigt, un choc qui indique le degré de tension du vaisseau et qui correspond à la systole cardiaque, dont elle révèle la plus ou moins grande énergie. Elle coïncide avec le premier hiuit du cœur. — La contractiiité augmentée ou affaiblie des artères et des capillaires, produite par différentes causes, peut modifier l'action du cœur et changer les caractères du pouls, mais la pulsation artérielle reste, dans son principe, un effet des contractions cardiaques contre lesquelles luttent l'élasticité et la contractiiité des artères et des capillaires. — Un de nos plus savants confrères, M. Marey, a récemment combattu cette manière traditionnelle d'envisager le pouls, en le plaçant exclusivement sous l'influence du relâchement de la contraction du système capillaire, qui serait alors la cause de la fréquence, de la leuteur ou de la force des mouvements du cœur, mais, comme je le dirai plus loin, cette opinion ne saurait être admise.

Le pouls doit être étudié sur les artères radiales, à l'endroit du poignet, où elles sont superficielles, c'est-à-dire près de l'articulation du poignet en dedans du tendon de l'abducteur du pouce. On le trouve également, mais d'une façon moins nette, aux artères temporales, sur la carotide, et sur les artères crurales. Le malade doit être couché immobile et ne pas parler.

Le pouls représenle-t-il toujours la force de contraction du cœur ? Oui dans les grosses artères, mais dans les petites le fait n'est point aussi évident. Chez les, lapins au moins on sait que les petites artères, celles de l'oreille, ont des mouvements autonomes rhythmiques, distincts de ceux du cœur. S'il en est ainsi, ou s'il y a quelque chose d'analogue chez l'homme, il est impossible de n'en pas tenir compte pour expliquer ce qu'on appelle les battements nerveux des artères.

Pour explorer le pouls à l'artère radiale, il faut y appliquer l'extrémité libre de la face palmaire des trois doigts, index, médius et annulaire, réunis de manière à pouvoir comprimer et relâcher doucement le vaisseau contre le radius, sur lequel il appuie. On apprécie de cette manière la tension du vaisseau ainsi que la fréquence, la force, la dépressibilité, la mollesse, la régularité de l'impulsion artérielle. Afin de ne pas se tromper dans l'étude du pouls, il faut compter assez longtemps, c'est-à-dire pendant un quart ou une demi-minute, sur un "bras et sur l'autre, à l'aide d'une montre à secondes ou d'un sablier mesurant un quart de minute. — Quelques personnes ont conseillé l'usage •l'autres instruments de précision, donnant l'indication réputée plus précise de la iemion artérielle et dont le but serait de remplacer les appréciations personnelles que donne le doigt. Le pulsiloge de Sanctorius, le sphygmomètrc de Hérisson, le sphygmographe de Vierordt, celui de Marcy, ont été employés 'lien des fois, mais si ces instruments peuvent avoir des avantages dans la main d'un habile observateur, comme le doigt dont ils prétendent remplacer l'usage, ils sont la cause d'un grand nombre d'erreurs. En effet, comme l'a dit Marey, selon que l'on appli(|uc l'instrument avec plus ou moins de force, on a des tracés dissend)lahl('s, et des observateurs difféienls f,c succédant sur le même malade,

1078 SÉMÉIOLOGIE.

peuvent obtenir des tracés du pouls qui no se ressemblent pas. J'ai moi-même assisté à des épreuves de ce genre, et parmi les tracés du pools qui ont été publiés récemment, par Bordier et C. Paul, sur les modifications du pouls par les médicaments (1), il y en a un grand nombre qui ont été contredits par ceux que d'autres observateurs disent avoir obtenus dans des conditions semblables. — Au reste, dans la pratique journalière, le doigt d'un homme habile est le meilleur des sphygmomètres, et si l'on ne veut que compter la fréquence du pouls, la montre ou le sablier sont très-suffisants.

Il faut que les malades dont on explore le pouls soient silencieux, calmes et en repos depuis quelques instants, couchés ou assis, et que le membre sur lequel on cherche le pouls soit exempt de toute gêne et de toute compression. Ces précautions sont indispensables. En effet, la parole, l'émotion, même celle de voir le médecin, l'exercice, la station verticale (2), augmentent un peu la '■ ' fréquence des battements artériels de la radiale, et la compression desmembres^ ■ peut en altérer le caractère. Généralement il est utile, chez les personnes impressionnables, de tâter le pouls à plusieurs reprises et sans prétention doctorale, afm d'éviter les erreurs qui peuvent résulter d'un examen fait dans des conditions capables d'augmenter la fréquence des pulsations. On voit ainsi, chez quelques femmes et chez les enfants, le pouls tomber de 15 à 20 pulsations après quelques minutes de conversation. C'est un phénomène désigné quelquefois sous le nom de pouls du médecin.

Le pouls offre d'innombrables variétés de fréquence, de nature et de carac-( i tère, suivant l'âge, le sexe et l'idiosyncrasie des individus; suivant les condi4 i lions extérieures normales au milieu desquelles ils se trouvent, et suivant les. maladies, leur siège, leur degré, leur danger même, etc. Il doit être étudiél dans sa fréquence, dans son volume, dans sa consistance, dans sa tension et- ■, dans son rhythme. Malheureusement les différents caractères qu'il présente,. i

(1) C. Paul, De l'emploi du sphymographe dans Vélude des agents thérapeuliquts {Bul- ^ lelin de thérapeutique, 1865, p. 105); De la digitale sur le pouls, même année, p. 193. !

(2) D'après cette observation clinipue, le docteur Tufnell, de Dublin, a basé le traite-'| ment des anévrysmes et en a obtenu des succès remarquables. A son tour, le docteur e Renzi tend à faire du ralentissement du pouls dans la station horizontale un .signe diagnostique important. Suivant son observation, cette différence est proportionnée au» forces du patient. Elle est ainsi moins grande chez les vieillards, les valétudinaires, et a la période ultime des maladies. Plus la maladie est déprimante, plus la différence est sensible au début. Elle est le thermomètre de la dépression des forces par la réducl.on matériaux organiques. Le maximum de cette différence s'observe par celle raison dans fièvre hectique. Dans les affections typhiques et typhoïdes, la simple position assise

le lit augmente considérablement le pouls du patient; et de môme de toutes les ma ad. ^ atteignant profondément la nutrition. Si doue celte différence ne peut servir de cnténu». diagnostique, elle indique du moins le caractère et le degré du mal. Elle est sur « un signe précieux de l'état des forces du malade et en devient une mesure pl"s sen «ble • En examinant le pouls à cet égard, on juge à coup sur si le malade peu se Icnc craindre la syncope ni les autres accidents résultant de la position verticale (r sebexio).

SIGNES FOURNIS PAR LA PALPATION DES ARTÈRES ET LE POULS. lU/y

variables et mobiles, s'observent si souvent dans des conditions opposées à l'élat normal et à l'état pathologique par exemple, qu'il est impossible d'en tirer des signes aussi certains que plusieurs patbologistes , et notamment Bordeu, l'ont professé.

§ 4"'. — Fréquence du pouls.

La fréquence du pouls s'apprécie à l'aide du doigt et se compte au moyen de la montre à secondes. Elle] offre différents caractères que l'on désigne par les noms de pouls accéléré ou fréquent, de pouls lent ou rare.

Le pouls fréquent s'observe dans l'état normal sous l'influence des émotions vives, de l'exercice, de la marche ou de la course, de la digestion, des boissons alcooliques ou excitantes, surtout chez les femmes et chez les personnes faibles, nerveuses ou excitables, etc. Alors, il n'y a pas d'augmentation de température axillaire et le thermomètre reste à son chiffre normal, entre 36 et 37°, ce qui montre que cette fréquence du pouls nest pas une véritable fièvre. — Dans l'état morbide, au contraire, le pouls fréquent résulte de la réaction fébrile qui accompagne la plupart des maladies aiguës et chroniques, et il s'accompagne d'une augmentation de température axillaire appréciée au thermomètre, cependant on le rencontre aussi dans certains cas de chlorose et de maladie organique du cœur.

Le chiffre des pulsations d'un pouls fréquent s'élève à 100, 120, souvent à 140 et au delà, jusqu'à 160 et 200.

La fréquence du pouls est continue dans le plus grand nombre des maladies fébriles, mais cette fréquence ne persiste pas au même degré dans les fièvres et dans les maladies chroniques ; elle offre, le matin ou le soir, des redoublements irréguliers qui constituent autant d'exacerbations.

Le pouls rare et lent est celui qui tombe au-dessous de 60 pulsations par minute, et l'on cite des exemples où il a pu s'abaisser jusqu'à 40, 30, 25 et même jusqu'à 20 dans le même espace de temps. Cette lenteur, naturelle chez quelques personnes, résulte ordinairement d'états morbides très-opposés ; ainsi on l'observe dans l'ictère, dans la convalescence de la diarrhée, après la guérison du choléra, et de quelques pneumonies aiguës dans les maladies chroniques du cerveau, dans la commotion cérébrale, dans l'état nerveux chronique, dans quelques maladies du cœur, dans l'empoisonnement par la digitale, par le sulfate de quinine, etc. — Chez un malade dyspeptique et atteint de nervosisme que j'ai suivi pendant dix ans, le pouls n'a jamais varié que de 28 à 36 pulsations qui en même temps étaient larges et fortes.

Du reste, pour bien interpréter ce que signifie la fréquence ou la rareté du pouls, il faut savoir deux choses : 1° qu'il n'y a fièvre qu'avec une augmentation de la chaleur du corps, et 2° connaître le nombre des pulsations qu'on rencontre, dans l'état normal, aux différents âges de la vie; sans cola, on est 'ixposé à considérer comme signe d'un état morbide une fréquence du pouls qui n'a rien que de fort naturel et qui pourrait l'expliquer autreuicnl. De

1080 SÉMÈIOLOGIE.

nombreuses recherches ont été faites par Haller, Billard, Valleix, Gorham, Rochoux, Leuret et Mitivié (1), Dechambre, etc. ; mais les résultats obtenus sont si contradictoires, que la question exige qu'on fasse encore de nouvelles observations. Tant qu'on n'aura pas recueilli un nombre considérable de faits sur des individus en parfaite santé et endormis, afln d'éviter la fréquence que donne l'état de veille, on ne saura rien de précis sur l'état du pouls aux différents âges.

A la naissance et dans le premier mois de la vie, le pouls varie, d'après aîeberden, Gorham, de 120 h 140 pulsations par minute. Dans les deux premières années, il est de 100 à 120 pulsations, puis il tombe graduellement à un chiffre inférieur, et, vers cinq à six ans, il est environ de 80, comme chez l'adulte. Seulement, le pouls de la jeunesse est entièrement mobile, et le moindre exercice ou la plus légère émotion lui impriment une rapidité que les mêmes circonstances n'engendrent plus à un âge avancé. — Chez l'adulte, le pouls reste entre 70 et 80, et, dans la vieillesse, il tombe, suivant les uns (Haller, Rochoux), à 60 ou 65 tandis que pour les autres (Leuret et Mitivié) il serait un peu plus fréquent que chez l'adulte. Cette dernière opinion semble ressortir des recherches faites dans les hospices de vieillards par MM. Leuret et Mitivié; mais, en examinant les tableaux qui servent de base k ces conclusions, il est facile de voir par l'écartement des chiffres extrêmes 56 et ilik, observés chez quelques vieillards, que des circonstances pariicuhères ont dû échapper à l'attention de ces observateurs. Une moyenne, prise dans ces conditions, touche de bien près à l'erreur, et, en effet, nous voyons ici qu'elle tend à faire croire que le pouls normal est plus fréquent chez le vieillard que chez l'adulte, tandis ■ qu'il faut croire tout le contraire. Dans la plupart des cas où j'ai examiné le î pouls chez les vieillards en bonne santé, je l'ai constamment trouvé au-dessous • de 76, et c'est chez eux qu'on trouve le plus souvent les faits exceptionnels de •pouls rares à 50 et 60 par minute.

Quant à la fréquence du pouls fébrile, c'est l'augmentation de température, au-dessus de 37 degrés centigrades, la soif, l'état saburral ou villeux de la langue et la courbature qui en indiquent la nature.

Jusqu'à ce jour, les médecins considéraient la fréquence du pouls comme le signe et l'effet d'une excitation sympathique du cœur dont les contractions ^ accélérées indiquaient l'état de souffrance aiguë d'un point du corps. — C'était t là le phénomène primitif de l'état fébrile ou des agitations morales. Cette ihéone vient de recevoir une confu-mation inattendue par les expériences de M. Cyon ' qui a montré qu'un nerf spécial et sensitif du cœur donne à sa membrane interne une sensibilité propre qui fait réagir l'organe contre toutes les excitations dont il est l'objet. Ce nerf vient du pneumogastrique et du laryngé sui)erieur, il longe l'artère carotide à côté du filet cervical du grand sympathuiue, U

(1) Leuret et Mitivié, De la fréquence du pouls chez les aliénés considérée dans ses rapports avec les saisons, la tempcrnlure almosphériquc, les phases de la Imc Pan .

s'anastomose dans la poitrine avec les filets du premier ganglion thoracique et se perd dans la substance du cœur. — Coupé et excité dans le bout périphérique il ne produit rien, mais si l'on galvanise le bout central on produit la douleur, rabaissement de la tension artérielle et la fréquence instantanée du pouls. C'est une action réflexe paralysante, à côté de l'action directe paralysante exercée par l'excitation du pneumogastrique (1). C'est \e nerf modérateur du cœur, qui, avec le pneumogastrique, maintient cet organe en rapport avec les sensations conscientes et inconscientes de la vie. Par le pneumogastrique, nerf mixte, le cerveau agit sur le cœur et modère ou suspend son action, et par le nerf modérateur, nerf inconscient, le grand sympathique accélère ou ralentit les contractions cardiaques. — Son excitation amène une action vaso-motrice relâchante ou stricturante générale d'où la précipitation ou le ralentissement des contractions cardiaques ; mais le point de départ du phénomène est dans l'asthénie ou dans l'hypersthénie du cœur, et c'est l'action sympathique de cet organe qui engendre secondairement le relâchement ou la contraction des vaisseaux.

Pour M. Marey, au contraire, le cœur n'est pour rien dans la fréquence du pouls, ce phénomène résulte d'un relâchement spontané primitif des vaisseaux, il est en raison inverse de la tension artérielle, en d'autres termes le pouls est d'autant plus fréquent que la tension artérielle est plus faible et que l'écoulement par les capillaires est plus facile. « Dans le chapitre x où nous avons » indiqué les causes qui font varier la fréquence des battements du cœur dans les » conditions physiologiques, on a vu que la tension artérielle, suivant qu'elle » s'élève ou s'abaisse, ralentit ou accélère les battements du cœur et que cette 1) tension artérielle étant elle-même subordonnée à l'état de contraction ou de 1) relâchement des petits vaisseaux, il s'ensuit qu'en définitive c'est dans la con- 1) tractihlé vasculaire qu'il faut voir le régulateur de la fréquence des battements » du cœur. » (2). Cela peut être vrai dans les expériences faites par la saignée, par l'altitude du sujet, par la compression des gros troncs artériels, par le relâchement des vaisseaux capillaires, mais cela ne supprime pas l'action primitive du cœur et n'explique pas tous les faits qui se présentent chez l'homme malade. Ainsi, dans la fièvre typhoïde et dans la péritonite, le pouls est également fréquent, mais il est large, dicrole, à faible tension dans la première, tandis qu'il est, au contraire, serré, petit, à forte tension dans la seconde. Dans la méningite, le pouls est successivement fréquent, ralenti, puis d'une fréquence excessive. Cependant, sur les tracés du sphygmographe, on voit une tension à peu près semblable. Je connais un honmie qui a depuis dix ans un ralentissement incroyable du pouls; son artère ne bat que 28 à 36 fois par minute, et, cependant, la pulsation est large, forte, comme dans les cas de faible tension artérielle. Cela ne peut s'expliquer chez lui par un spasme des capillaires, car sa peau ressemble à celle de tous les malades et conserve une température normale. De plus, si dans une émotion morale de pudeur ou de

(■1) Cyon, Complc rendu dus prix de l'Arad. des sciences, 18G8. (2) MareVj oiivrajçe nitô, p. 3()(),

1082 SÊMÉIOLOGIE.

colère le cœur s'agite ou s'arrête, dira-t-on que l'action morale n'agit que sur les i capillaires des membres trop serrés ou trop relâchés. Évidemment cette doctrine supprime l'action première du cœur que M. Cyon vient expérimentalement de remettre à la place qu'on n'aurait jamais dû essayer de lui enlever. Si ingénieuse, donc, que soit la théorie de M. Marey, elle n'explique pas tout, et, si elle donne une théorie physique de l'accélération du pouls, cliniquement elle est fausse en déplaçant le premier acte sympathique des maladies et elle a le tort de vouloir supprimer l'action contractile primitive du cœur.

§ t. — TolHme dn pouls.

Dans son volume, le pouls offre d'assez grandes différences. On reconnaît un pouls large, grand, ample, développé, dilaté, termes synonymes, lorsque l'artère peu tendue par la colonne sanguine subit une ampliation bien considérable sous l'influence de l'ondée intermittente qui arrive du cœur. Au contraire, le pouls est petit, serré, concentré, filiforme, insensible, lorsque le battement artériel est peu développé et indique une forte tension des parois. Alors le sphygmographe donne un tracé qui n'est presque qu'une ondulation et où il n'y a pas de ligne ascendante élevée. Ces différentes espèces de pouls, observées dans l'état de santé, se trouvent plus souvent associées à l'état morbide.

Le pouls large, développé, s'observe dans les phlegmasies où se trouve un élément pléthorique inflammatoire, bien prononcé avec expansion des forces; tandis que le pouls petit, serré, accompagne les maladies où existe un obstacle à la circulation, celles où se produit une très-grande douleur, certaines affections nerveuses ataxiques, la période de froid des fièvres et les cas où l'on dit qu'il y a concentration des forces.

§ 3. — Consistance du pouls.

C'est à la consistance du pouls que se rapportent les variétés de pouls dur, roide, résistant, plein, vif, vibrant, rebondissant, dicrote, etc. , déterminées par une forte impulsion de la colonne sanguine contre les parois élastiques de l'artère : c'est le résultat de la faible tension des artères et le sphygmographe indique alors un tracé très-élevé, ayant parfois un sui-saut sur la ligne de descente. Ce sont des nuances qui n'ont pas de signification précise, et que l'observation des malades seule apprend à reconnaître. On les observe dans les inflammations franches et dans tous les états morbides où il y a cette expansion des forces caractérisée par la plénitude des vaisseaux capillaires. — A cette catégorie se rattache le pouls dicrote, bisferiens, dans lequel chaque impulsion artérielle est en quelque sorte double et communique au doigt un rapide cl double choc : c'est ce qu'on appelait autrefois le pouls capricant et rebondissant. Il indique la plénitude des capillaires, et c'est d'après lui que Galien a cru devoir prédire un jour une hémorrhagie nasale chez un fébricitant. LUi pareil pronostic a d'autant plus de chance d'être confirmé, que le pouls dicrote se rencontre très-fréquemment dans la lièvre typhoïde. — Les variétés opposées

de pouls mou, dépressible, vide, sont dues à la mollesse d'impulsion du sang et à la faiblesse de la contractilité artérielle et cardiaque, ce que Marcy attribue exclusivement à la faiblesse de la tension artérielle. Elles se rencontrent dans le cours des fièvres graves, à la fin des maladies aiguës, et lorsqu'il y a diminution réelle ou résolvtion des forces.

§ 4. — Rbythme du pouls.

Le rhythme du pouls, ordinairement en rapport régulier avec le rhythme des battements du cœur, peut varier, soit qu'il représente les intermittences et les irrégularités des contractions cardiaques, soit, au contraire, par suite de l'aberration survenue dans la contractilité des artères. Il en résulte des pulsations inégales et irréguiières dans leur force, irrégulières dans leur succession, intermittentes même : de là un pouls inégal lorsque les pulsations n'ont pas toutes la même ampleur, irrégulier lorsque les battements sont séparés par des intervalles inégaux, intermittent si l'une des pulsations vient à manquer, enfin confus si la fréquence et l'inégalité des battements rendent leur appréciation impossible.

§ 5. — ■ Scméiotiqne du pouls.

Toutes ces variétés de pouls ne s'observent pas d'une façon isolée à l'état simple ; plusieurs se réunissent chez le même individu et forment des pouls composés, très-imporlants à connaître. Ainsi le pouls peut être fréquent, petit ou large, régulier ou irrégulier ; il peut être lent, inégal et intermittent à la fois, il peut être dur et développé, inégal et filiforme, etc., combinaisons variées impossibles à décrire, et dont la clinique offre chaque jour des exemples.

On a bien souvent essayé de transformer en signes diagnostiques et pronostiques les caractères tirés de l'exploration du pouls. Les tentatives de Solano et de Bordeu que j'ai mentionnées sont les plus remarquables en ce genre: ni l'une ni l'autre n'ont réussi. Cela se comprend, lorsqu'on sait que le pouls, isolé des autres phénomènes morbides, n'a aucune signification positive, et qu'il ne peut être par lui-même le caractère pathognonionique d'aucune maladie. J'ai cherché sur un grand nombre de malades, à vérifier les assertions de Bordeu sur le pouls, et je n'ai rien observé qui m'autorisât h adopter cette doctrine. Les divisions du pouls en critique et non critique ; le premier séparé en pouls supérieur ca\n\di\, nasal, guttural^ pectoral, lorsque les crises se font au-dessus du diaphragme, et en pouls inférieur stomacal, intestinal, utérin, rénal, hépatique, hémorrhoïdal, lorsque les crises se font dans un organe sous-diaphragmatique; les combinaisons de ces pouls simples de façon à faire des pouls composés; le second combiné avec le premier dans les maladies aiguës et dans les maladies chroniques, sont autant d'idées théoriques et quelquefois d'hypothèses impossibles à justifier par l'observation.

Sans faire de la sphygmologie une science de divination, il y faut prendre ce

108^1 SÉMÉlOLOGlli.

qui s'y trouve, c'est-à-dire l'indice de certains obstacles matériels à la circulation du sang dans le cœur et dans les artères c'est-'a-dire l'indication des rétrécissements et insuffisances des orifices artériels ou venlriculaires, l'indice des anévrysmes artériels; — la notion de la conlraclililé cardiaque et artérielle dans ses rapports avec la fièvre, avec la dépression, l'expansion ou la diminution des forces, — la révélation d'une polyhémie séreuse ou globulaire, etc. , et en santé sur l'homme moral. — C'est en comptant le pouls, en appréciant avec soin les diverses sensations qu'il fournit sous le doigt et en constatant le degré de la tension artérielle par le sphygmographe que l'on acquiert celte triple connaissance des faits dont je parle, et qui sont d'un usage journalier. — On n'aborde pas un malade sans apprécier le degré de la fièvre et l'état des forces exagérées, amoindries ou facilement comprimées, sans tenir compte de la masse du sang et des obstacles qui gênent sa course. De tels obstacles ne sont pas à dédaigner, et, dans beaucoup de circonstances difficiles, c'est à eux que le médecin s'adresse pour formuler son pronostic et son traitement. — Chacun sait que l'excessive fréquence du pouls k 160 et 180 est presque toujours l'indice de la mort. — Le pouls fréquent et irrégulier annonce la perversion des forces; — le pouls fréquent, large, régulier, indique un état contraire, l'augmentation des forces et peutêtre celle de la masse du sang. — Un pouls petit, dur et fréquent, restant tel après la saignée, se rattache à la diminution absolue des forces, tandis que si l'opération le relève et lui donne de l'ampleur, c'est qu'il y avait seulement chez elle concentration ou dépression sans affaiblissement. — Le pouls fréquent d'une façon intermittente et régulière, dans quelque condition morbide que ce soit, exige un traitement spécial immédiat par le sulfate de quinine donné après le redoublement. — La mollesse et la petitesse du pouls réclament l'emploi des toniques. Il en est de même de sa force et de sa mollesse avec dicrotisme, ce qui indique une faible tension artérielle. — Sa force et sa dureté indiquant une forte tension artérielle, exigent au contraire l'application de la diète et des saignées, etc.

Comme on le voit, en dehors de toute connaissance précise de l'état loca des malades, il y a dans le pouls des caractères importants de pronostic et de traitement qu'il faut apprendre à connaître pour éviter de graves erreurs. Sauf les maladies organiques du cœur, faisant obstacle à la circulation et les maladies du cerveau qui paralysent à moitié le cœur, il n'y a qu'un petit nombre de maladies qui aient directement de l'influence sur le pouls. La plupart n'agissent sur lui que par l'intermédiaire de la vitalité générale et sous l'influence du grand sympathique. En rapport avec l'élat dynamique bien plus qu'avec l'état organique matériel, le pouls est un véritable biombire qui annonce les ii oubles variés dont les forces sont le théâtre, et il en révèle l'exaltaiion, l'alTaiblissement, la perversion, circonstances capitales en médecine, lorsqu'il s'agit d'appliquer les ressources de la thérapeutique.

Dans quelques circonstances, le pouls est modifié par un obstacle à la circulation placé, soit dans le cœur à ses orifices, soit dans les artères, s'il y existe un anévrysme ou si elles sont comprimées par une tumeur. C'est h ce point (lu'nn

SIGNES FOUUNIS PAU LA l'ALPATION DES ARTÈRES ET LE POULS. 1085

homme expérimenté peut se servir de ces modifications du pouls pour en faire la base d'un diagnostic sérieux et motivé. Ainsi, dans les maladies du cœur, un pouls petit, filiforme, est le signe du rétrécissement des orifices, soit de l'aorte, soii plutôt de l'orifice auriculo-veniriculaire. Le pouls faible et mou appartient aux iusufifisances, et, si ce pouls, comme l'a indiqué Corrigan, est vibrant, ondulé ou frémissant, c'est que l'insuffisance existe à l'orifice aortique et que tout l'arbre artériel reçoit l'impulsion de va-et-vient de la colonne sanguine qui sort et rentre en partie dans le cœur. C'est ici que le sphygmographe(fig. 248,et 21x9) de M. Marey (1) bien appliqué

FiG. 248. — Spbygmojrnpho de M. Mnrey (*).

rend de véritables services, car il indique mieux que la palpation du doigt des modifications de pulsation artérielle qui sont très-utiles au diagnostic. Ainsi, le sphygmograplie donne de la pulsation artérielle un tracé dont l'ascension, le

KiG. 249. — Sphygmograplie de M. Marey appliqué au bras.

sommet ei la descente indiquent, soit l'état normal du cœur, soit le rétrécissement ou l'insuffisance des orifices, soit la présence d'un anévrysmç de l'aorte ou des grosses artères, soit l'existence d'incrustations osseuses des parois artérielles.

(1) Marcy, Physio'ogia médicale do la circulalion du sang. Pnris, 1863.

(*) A, A, iirtftre dont il faut explorer les linlleinonts ; U, ressort mnintoim, lixé par des vis portant A son exlri^iiiti; libre une siirliice arrondie qui repose sur le vaisseau et le d(''prinie. Oliaqne l'ois que le pouls de l'artiire sonlévera le ressnrt, le mouvcMiunit se transmettra, par une ariHe vertiealo rigide C, au levier horizontal r,, rpii rcpnsi! sur elle. Ce levier se ment autour du point O ; il oscillera donc dans un plan vertical et son extrémité libre, annexée d'une plnnie, pourra tracer ses mouvements sur un cylindre tournant comme cela se passe dans b.'s appareils (niregistrenrs. '

Il faut que lo pelote qui presse le vaisseau ne serre pas trop, car selon le degré de pression exercé par 1 observateur, on obtient ries tracés tout riiiïércnts du pouls.

SÉMÉIOLOGIE.

Voici les tracés qui permettront de voir ce que j'indique :

1" Dans l'état normal (fig. 250) ; l'élévation un peu oblique du tracé indique

FiG. 250. — Ti'ucé du pouls aormul.

que la contraction du cœur n'est ni trop rapide ni trop brusque, le sommet arrondi montre un instant d'équilibre et de tonicité du cœur et la descente prolongée oblique montre l'abaissement de la tension artérielle.

2° Dans l'état normal modifié par l'exercice (fig. 251) ; l'élévation du tracé

Fig, 251. — Variations du pouls sous l'inllueuce de l'exercice. (.T. Murey.)

est plus droite, plus haute, le plateau ou sommet moins large et la descente plus saccadée de — aenb — tracé normal et après arrête le mouvement de l'appareil au fort de l'exercice et de 6 en c on a le tracé du mouvement.

3° Dans les anévrysmes (fig. 252, 253, 254); on voit des modifications spé-

FiG. 252. — Côté sain. (J. Marey.)

ciales. Ainsi dans ces figures on voit le pouls du côté sain avec ses caractères normaux et celui du côté de l'anévrysme à peine appréciable au doigt se révèle

Fig. 253. — Côté de l'anévrysme. (J. Moi'cy.)

par un tracé dans lequel la diastole a perdu de sa brusquerie et de son insiania-

Ki(i. 254. — Tibialo postérieuie gnuoliu. (.1. Many.j

néité — elle se fait lentement comme la systole et l'arcade présente dans sa première comme dans sa deuxième partie une régularité presque uniforme. —

Toutefois il n'en est pas toujours ainsi, et dans bien des cas si l'obstacle à la circulation n'est pas très-grand, il y a peu de différence entre les tracés sains et anévrysmatiques.

FiG. 255. — Tibiale postérieiu'e droite anévrysmale. (.T. Mare.y.)

W Dans le rétrécissement aortique (fig. 256 et 257) ; le pouls est régulier, petit, dur, et le tracé offre une ascension qui est oblique, un plateau large et arrondi, et enfin une descente qui montre la lenteur oblique de l'abaissement de tension vasculaire.

Fig. 256 et 257. — Types de pouls dans le rétrécissement aortique. (J. Marey.)

5° Dans l'insuffisance aortique (fig. 258) ; le pouls plein, ample, développé, frappe brusquement le doigt, ce qu'indique bien l'élévation verticale brusque du tracé, puis il se laisse subitement déprimer en raison d'une tension qui ne peut persister, ce qu'indique la pointe aiguë de la ligne d'ascension et les sinuosités de la descente.

Fig. 258. — Pouls dans rinsiillisanco ftortit|U(;.

6» Dans le rétrécissement et dans l'insuffisance aortique (fig. 259 et 260) le

Fig. 259 et 200. — Hélrécissemenl ot iusullisancu de l'orifico aortique. (J. Marey.)

n pouls offre un tracé dont la pointe aiguë indique l'insuffisance et dont la courbe allongée annonce le rétrécissement des valvules sigmoïdcs.

SÈMEIOLOGIE.

7° Dans l'insuffisance mitrale (fig. 2(il cl 262) ; le pouls est petit, souvent irrégulier, quelquefois imperceptible, à cause du peu de tension, ce qu'indique

FiG. 261 et 262. — Pouls dans l'iasuffisance mitrale.

le tracé saccadé, sans régularité des ascensions et des descentes du levier sphygmographique.

8° Dans le rétrécissement mitral (fig. 263); le pouls est irrégulier, petit et montre une faible tension.

Fig. 263. — Pouls Je rétrécissement mitral.

9° Dans le dicrotisme du pouls des fièvres (fig. 264 et 265); le pouls rebondissant sous le doigt montre toujours sur la ligne de descente un petit crochet t qui indique le rebondissement de l'artère.

Km, 204 et 265. — Pouls ilierotes.

10° Dans l'état de nausée (fig. 266) ; les artères contractées offrent une len-

FiG. 266. — Pouls dans l'état Je nausée.

sion considérable et le tracé indique à peine une élévation artérielle correspon-

dant h la systole cardiaque. . ,

on a auLi cherché pîr le sphygmographe à établir l'action d.fféren.e des mé-

dicaments sur le pouls et sur la tension artérielle. — Dans un travail très-intéressant, Bordier a reproduit des tracés du pouls sous l'influence de l'opium, de la belladone, de la digitale, de la vératrine, du sulfate de quinine, etc., et il a cru qu'on allait pouvoir classer les médicaments d'après leur ellet sur la tension artérielle. — C'était très-ingénieux, mais C. Paul a répété les observations, pris des tracés avec le sphygmographe, après l'emploi des mêmes substances, la digitale en particulier (1), et il a obtenu des tracés tout dilTérents entraînant des conclusions opposées. Là où Bordier (2) trouva qu'une augmentation de tension était produite par la digitale, M. Paul trouva le contraire — cela s'explique parce que, ainsi que je l'ai dit plus haut, si la vis de l'instrument est plus ou moins serrée, ou plus ou moins directe et perpendiculaire sur l'artère, on a des tracés différents. — De son côté, M. Auguste Voisin a entrepris le diagnostic de l'épilepsie simulée par les tracés sphygmographiques du pouls, et il a montré que dans l'état normal les tracés ne ressemblaient pas du tout à ceux de l'aliénation (3). S'il n'y a pas là malice dans l'instrument, c'est très-curieux.

Maintenant que je viens de dire tout ce que l'applicalion de l'appareil enregistreur de Marey a de bon pour la constatation du synchronisme des systoles du cœur avec le choc des côtes et pour l'étude de certaines modifications du pouls; je vais parler de la doctrine qu'on en veut déduire.

Les éludes de M. Marey sur la circulation et sur le rôle respectif des capillaires et du cœur sont extrêmement curieuses et montrent combien l'expérience est dilBcile et trompeuse. Prenant l'effet pour la cause, l'auteur, préoccupé des mouvements de diastole et de systole des artères et des capillaires, prononce la déchéance du cœur, qui n'est plus qu'un balancier dont la rapidité est d'autant plus grande que la dilatation du pouls est plus forte et dont le ralentissement résulte du resserrement des artères.

De ce que les artères sont élastiques et contractiles ainsi que les capillaires, de ce qu'il y a des nerfs vaso-moteurs pour le relâchement et la contraction de ces vaisseaux, enfin de ce que la dilatation ou le resserrement des capillaires coïncide avec la vélocité, la grandeur ou le ralentissement et la petitesse du pouls, il ne s'ensuit pas que le cœur ne soit pour rien dans les modifications de force et de fréquence du pouls, qu'il soit l'instrument passif de la contractilité capillaire et qu'on doive le considérer comme n'étant plus l'organe central régulateur de la circulation. M. Marey dit bien : je viens de faire un cœur de caoutchouc, une aorte et ses valvules de caoutchouc, des artères et des capillaires de caoutchouc, des veines de caoutchouc, et lorsque sur cet appareil, je dilate ou je ferme les capillaires pendant qu'une pression régulière intermittente toujours égale agit sur le ventricule, je vois le pouls qui se relâche ou qui se

(1) C. Paul, De l'influence de la digitale sur le pouls [Bulletin de thérapeutique 18C8 p. 193). ' '

(2) Bordier, Nerfs vaso-moteurs. Thèse. Paris, 1867.

(3) Aug. Voisin, De l'épilepsie simulée et de son diagnostic par des caractères sphyamographiques du pouls [Annales d'hygiène publ et r/e méd. légale. Paris 1868 2« " t. XXIX, p. 34/1). ' '

B. — PATHOL. CÉN. gg

1090 SÉMÉIOLOGIE.

roHsenu Tout dépend de rôcouleiueiil, et suivant qu'il est facile ou empêché, l'expansion des canaux élastiques où circule le liquide est forte ou faible, o- qui, appliqué à l'honime, explique les inodifications des inouveineiils du cœur et du pouls ainsi que celles de la chaleur animale dans les maladies.

Au point de vue de rexpérimeuiation physique, M. Marey est irréprochable et ses expériences sont parfaites; mais sont-elles entièrement applicables à l'homme vivant et doivent-elles permettre d'alïirnier que le cœur est étranger à la fréquence du pouls, à la formation de la chaleur animale, de la lièvre, de l'algidité, etc. Je ne le crois pas, et je vais le démontrer.

Poui' RI. Marey, le pouls ordinaire résulte de la contraction du cœur renforcée par la coutractihté et l'action élastique des artères. Mais le pouls morbide est autre chose et il résulte exclusivement de l'action contractile augmentée ou diminué du système artériel et capillaire. — Ce que l'on appelle pouls large, fort i et plein, indice de force, n'est qu'un all'aiblissement de la contraciililé artérielle ■ et indique la faiblesse et l'asthénie. Cependant c'est le cas d'un homme qui i vient de faire un repas copieux et dont le pouls est fréquent, large et fort. Au contraire, ce que l'on a désigné comme état asthéniquc, c'est-à-dire le pouls petit, mou, filiforme, n'a rien de cela et résulte, au contraire, de la conlraclilité augmentée ou d'une plus grande tonicité des artères. — Le dicrotisme, que l'on considère généralement comme un indice d'une contractilité cardiaque trèsforte produisant le rebondissement de la colonne artérielle, n'est plus atlribin à l'action augmentée du cœur et dépend d'une cause physique pure et simple qui est la perte d'action élastique des artères qui réagissent sur le Ilot d'uni ondée sanguine. En pathologie, M. Marey n'est pas moins radical et ses conclusions sur la lièvre, sur l'algidité, sur les congestions et sur l'inflammation, sont tout aussi opposées à ce que l'on a admis jusqu'à ce jour.

Ainsi, la fièvre n'e.st plus cette action augmentée du cœur chassant plus vivo meut l'ondée sanguine qui épuise la conlraclilité artérielle et fait un pouls larg» et fort avec augmentation de la température du corps. Non. C'est une diiaiaiioii paralytique primitive des capillaires qui, rendant le passage du sang plus facili' et produisant la congestion superlicielle des tissus, occasionne à la fois la fréquence des contractions cardiaques et l'augmentation de la chaleur animale. Dans cetie hypothèse, l'action du cœur est considérée comme non avenue dans la production des phénomènes fébriles et de la calorilicalion. En revanche, c'est la contraction des capillaires faisant obstacle au cours du sang qui produit le ralentissement du cœur et l'algidité. Toute cette doctrine repose sur le fait de l'élasticité et de la contractilité vasculaire affaiblie ou augmentée usurpant le rôle accordé jusqu'ici aux mouvcmenls du cœur. Il y a là selon moi une faute d'appréciation qui prouve combien l'expérience est trompeuse. En ellei, dans la lièvre les battements du cœur ont une force d'impulsion contre les eût' infiniment plus grande que dans l'état normal; or, si le cœur chasse l'ius fort l'ondée sanguine, elle rebondira davantage dans les artères et les distendra phis fortement en alïaiblissant leur contractilité, d'où le rlicrolisme et la force du pouls. Mais ces phénomènes qui, dans les artères, sont de Vasfhcnie, sont,

SIGNES FOURNIS PAR LA PALPATION DliS ARTÈRES ET LE POULS. 1091

au contraire, dans le cœur, de ïhi/persthém'e, cl c'est pour avoir déplacé les termes du problème que M. Marey a conclu au rebours de ce qu'enseigne la cUnique. Les artères sont autant passives qu'actives dans la circulation, leur diastole est la conséquence de la systole cardiaque, elle est bien aidée par le réseau contractile de leurs parois animé par les nerfs vaso-moleurs, mais elle est aussi sous la dépendance du cœur. Ce qui est faiblesse dans les artères, est, au contraire, de la force dans le cœur pour que les mouvements de ces organes subordonnés soient dans un antagonisme perpétuel. — Dans le développement de la circulatiori, c'est le cœur qui paraît le premier, qui fait ses tticuues, ses vaisseaux, et qui est l'agent d'impulsion jusqu'au moment où Farbre circulatoire sera complété, et il me paraît difficile de déclarer que ce Sont les artères et les capillaires qui, par leur élasticité et leur coiitractilité, tiennent le cœur sous leur dépendance absolue. — Soutenir que les émotions morales qui font battre précipitamment et si violemment le cœur, n'agissent pas sur cet organe et qu'elles exercent primitivement leur action sur les capillaires de la face qui se dilatent en produisant la rougeur de cette partie, me paraît juger la doctrine. — Dire que la fièvre, fût-elle même provoquée par un coryza ou par un petit furoncle, n'est qu'une action mécanique exercée sur le cœur par la dilatation des capillaires de la muqueuse nasale ou des parties de la peau occupées par le furoncle, me semble tout aussi peu admissible. — Eu somme, sans nier l'influence du relâchement ou de la contraction des capillaires sur la rapidité de la circulation périphérique, sur la calorification et quelquefois même sur les mouvements cardiaques, il y a exagération et grave erreur à déposséder le cœur de toute action sur la dilatation et le rétrécissement des artères. Cet organe, selon sa force d'impulsion, dilate plus ou moins les artères qui représentent par leurs battements l'intensité de cette force, et bien que la force du pouls soit souvent due à la perte de la contractilité artérielle à une sorte d'asthénie vasculaire, celte asthénie n'en représente pas moius j'hypersthénie du cœur. A moins de vouloir prendre l'effet pour la cause, il est impossible de conclure autrement.

Des expériences récentes prouvent d'ailleurs ce que je viens de dire de la façon la plus concluante. Comme je l'ai déjà dit, M. Cyon a fait voir qu'il y avait dans le Cœur un nerf spécial émané du grand sympathique dont l'excitation produisait l'accélération des contractions ventriculaires en môme temps que le relâchement des capillaires périphériques. — A ce nerf nouveau, nommé modérateur de In circulation, est dévolu le rôle d'accélérer les mouvements cardiaques en ouvrant le réseau périphérique quand le cœur est trop plein, et de les ralentir quand l'organe est peu distendu de sang. C'est le nerf du cœur qui est primitivement anecté, qui ouvre ou ferme le réseau vasculaire périphérique, ce qu' occa sionne, comme le dit Marey, la fréquence des contractions ventriculaires miis ce sera, comme je l'ai dit, un elfet réilexe et non une cause de Vas//,énie\m de hjiperstkeme du cœur. Cet organe reste le premier agent des synmathics mor bulcs. Cl, connue l'a dit Galien, la lièvre est un n.ouvemen c , u ^ allumé dans le cœur. ^^'"nc naïuic

SÉMÊIOLOGIE.

SECTION YII