SIGNES FOURNIS PAR L'EXPECTORATION ET LES MATIÈRES EXPECTORÉES

muco-pus blanchâtre OU verdâtre, plus ou moins épais, en quantité variable jusqu'au moment de la guérison. On y trouve quelquefois des fausses membranes bronchiques. Sila phlegmasie des bronches est passée à l'état chronique, les crachats sont muqueux, ou purulents et suspendus dans un Uquide incolore, légèrement visqueux, ou bien ils sont entièrement formés de pus verdâtre, opaque, adhérant au vase qui les renferme. Ils ont une odeur fade et quelquefois fétide, comparable à celle de la gangrène, sans qu'une altération de cette nature existe dans les poumons. Cette odeur résulte de la décomposition du pus par suite d'un séjour prolongé dans les bronches.

Les crachats de la bronchite chronique sont plus ou moins abondants et peuvent être intermittents. Leur quantité s'élève quelquefois à 500 et 600 grammes dans la bronchorrhée, et cela en vingt-quatre heures. Ils n'offrent d'intermittence que dans les cas de dilatation des bronches, ou d'abcès extrapulmonaires ouverts dans les rameaux bronchiques, parce qu'il y a là un foyer qui se vide et qui se remplit alternativement d'une manière intermittente. Quelquefois ces crachats renferment de petits grains blanchâtres, perlés, sus- ^ pendus dans un mucus plus clair, formés de pus concret, sécrété dans les petites bronches et porté dans les bronches plus volumineuses par de violents efforts d'expiration. C'est ce qui arrive dans l'asthme symptomatique du catarrhe pulmonaire.

Dans la coqueluche, les matières expectorées ont un caractère spécial, impossible à méconnaître ; formées par une assez grosse masse albumineuse, incolore et opaline à la fois, elles renferment des flocons blanchâtres, remplis de bactéries, mélangés de pus et striés de sang. Toutefois les bactéries ne s'y développent qu'au bout de quelques heures. Leur viscosité rend leur expulsion très-pénible, et il faut souvent mettre le doigt dans la bouche des enfants pour les débarrasser au plus vite de ces matières, qui produisent un commencement de suffocation.

L'expectoration de la pneumonie, nulle au début, prend dès le second jour des caractères particuliers. Elle est formée d'une matière transparente aérée très-vis(iueuse, colorée en vert par la bile, en jaune comme de la rouille, du jus d'abricot, et en rouge, d'après la quantité plus ou moins grande de sang mêlé au mucus. On y trouve souvent, au milieu de la maladie, de petits filaments blanchâtres, ramifiés comme les dernières divisions des bronches et formés de fibrine compacte exsudée dans les vésicules pulmonaires.

La couleur jaune, rouillée, est entre toutes la plus fréquente; mais dans le cours de la pneumonie, elle change souvent et devient brune, semblable à du jus de pruneaux, ce qui est de mauvais augure pour les malades. Dans ce cas, la pneumonie transformée est parvenue au troisième degré, c'est-à-dire à la suppuration, accident gravedontles conséquences sont très-difficiles à surmonter. Quand la pneumonie doit guérir, les crachats perdent graduellement leur couleur et offrent l'apparence des crachats de la bronchite. Quelquefois, chez les vieillards, l'expectoration se supprime tout à coup, soit par absence de sécrétion, soit, au contraire, parce qu'elle s'accumule dans les bronches, ce qui amène lapidement la mort. Dans la pneumonie des enfants, il n'y a pas d'expectora-

1126 SÉMÉIÔLOrtlE.

tioli, oUi si felle à lleUi son produit n'airivc pasôu dehoi-s, car, une fols pofté dans l'afrièrc-bouclie, la di^ghilidon l'eiiliaîne rapidement dans l'estomac. En dcliors de Ces deux périodes de l'existence , l'expectoration manque très-rarement dans la pneumonie, et sa recherche est d'autant plus iinportaniej que la présence des crachats peut être le seul indice d'une phlegmasie pulmo» naire. Ou voit des tnalades affectés de pneumonie centrale sans aucun phéno» mène appréciable de percussion ou d'auscultation, et dont le diagnostic reposa absolument sur la découverte d'une expectoration de crachats visqueux et rouilles.

Dans la gangrène pulmonaire, les crachats sont liquides, sans consistance^ d'une couleur sale, ilOirâtre, quelquefois ensanglantés, unis h du mucus ou à des fragments de parenchyme pulmonaire mortifié, et ils ont une fétidité insup-' portable qui se l'épand îi plusieUl'S mètres de distance.

L'apoplexie pulmonaire est accompagnée de crachats de sang pur, liquide, iioir ou spuineux, en quantité variable, selon l'étendue de l'inhltratioTi ou dû foyer apoplectique. Ce sang provient de la rupture des vaisseaux et ue saurait être distingué d'une manière certaine d'un autre crachement de sang ou hémoptysie qui aurait pour point de départ l ulcéralion produite par des tubercules pulmonaires, ou un anévrysme ouvert dans les bronches.

Dans les tubercules pulmonaires, les crachats ont été étudiés avec d'autant plus de soin, qu'on a voulu y trouver des éléments de diagnostic supérieurs à ceuk qui fournissent les phénomènes généraux et locaux de la maladie. Ceitr rechet-che n'a pas donné tout ce qu'on pouvait en attendre. En effet, les tubercules du poumon occasionnent toujours la phlegmasie des bronches, de sorte que l'expectoration amène un produit mixte de signification douteuse. Le^ crachats de la phthisie sont ceux de la bronchite chronique, épais, arrondis, quelquefois déchiquetés sur les bords, grisâtres, verts, plus ou moinsabondauts, leur odeur est fade, leur sàVeur douce ou salée, et ils sont formés de mucus cl de pus. On les rencontre aussi chez l'adulte dans la bronchite aiguë de la rougeole. Ils nepréHenteni i'ien de spécial à la phthisie que dans le cas où l'analv-. permet d'y rencontre!- de la matière tuberculeuse, oU des fibres élastiques de tissu cellulaire des bronches, qui annoncent une altération de ces conduits, leur ulcération, et par conséquent une excavation dans le parenchyme pulmonaire.

Les crachats mélangés de pus, de bile, de matière mélanique ou cancérouso. remplis d'urée, de concrétions calcaires, de fragments osseux, de débris d'hydatldes, de corps étrangers, sont autant d'indices qui permettent d'établir le diagnostic de maladies souvent obscures et impénétrables, î» cause de la forme insidieuse sous laquelle elles se montrent. Ils révèlent la présence d'abcrs cin poumon, du foie et des reins ouverts dans les bronches; de lisiules hépaiicopulmonaires et réno-pulnionaires; de cancer ou de mélanose des poumons; «e phthisie calculcuse; de nécrose du Ittt'ytlx; de carie vertébrale avec communication bronchique; d'hydatides pulmonaires ou hépaiiquès ayant ulcéré les bronohes. etc. Leur connaissance est la base indispensable du diagnostic.

Parmi tes matières expectorées, il en est une, h mmj, dont les caractères le mode d'o)tpUlsion méritent une étude spéciale, tant sous le rapport diagnos-'

SIGNES FOURNtS PAR L'hÉMOPTYSIE. 1127

tique qu'au point de vue des sympiOltieSi des cdUses Gt dU pronoslicqui s'y rattachent. Sou expectoration eu quantité considérable cufactérlse l'hénioptysie. Je vais y consacrer quelques pages.

SECTION X

On donne le nom d'hémoptysie de ttîjLis!, sang, -K-Tuoij |jc fcrachè); au cfâfchëment de sang qui provielit de l'appareil respiratoire. Mais, quaiid On Vellt préciser davantage et spécifier le siège de récouldineiit sanguiiij il fatit eiil^ ployer les mots de laryngorrhagie, de trachéorrhûgie Ou de pnemnorrhagié^ applicables à l'héraorrhagie du larynx, de la trachée ou des poumons.

Le crachement de sang est toujours le résultat d'une rupture des gi-os vaisseaux du poumon ou des capillaires de la muqueuse bronchique j c'est le symptôme d'un état morbide antérieur j dont il n'est pas toujours possible d'apprécier la nature, EU effet, on ne trouve souvent aucuile lésion matérielle qui puisse en rendre compte, et il résulte tantôt d'un mouvement dynamique^ véritable effort intérieur qui produit la rupture vasculaire, ou d'une altéi-atiOil organique déterminant un résultat semblable par l'ulcération lente et progressive des vaisseaux. Ces deux formes distinctes de l'hémoptysie doivent être séparées de nos jours comme au temps d'Hippocrate) d'Alexandre tle Tralles; ett.i qui; les premiers, ont établi cette division iinportante. Il y a donc une hémoptysie idiopathique ou essentielle, laquelle résulte d'un effort intérieur essentiellement dynamique indépendant de toute altération organique^ et Uîie hémoptysie symptomatique ou organique causée par les nOsorgaiiies du larynx, des poumons, du cœur, etc. C'est ce qu'au temps de Stahl on appelait des hémorrhagies actives et passives, pour indiquer la part de l'action vitale OU de la matière du corps dans la production de l'accident.

Lorsque l'hémoptysie est le symptôme d'une nosorganie, c'est-à-dll-e d'une lésion organiques elle peut dépendre : — d'une lal-^ngite Ulcél-eUse chroiiique ou phthisie laryngée qui ulcère les vaisseaux du larynx; — d'une maladie des bronches; — de Tapoplcxie du poumon ; — des blessures et de la rupture spontanée du poumon ; — des tubercules qui détruisent les vaisseaux pulnioflaircs; — de la dégénérescence graisseuse des capillaires du pouniOhj — de la gangrène et du cancer des poumt)ns, de la phlébite des pUliilO^ naires; — des maladies du cœUr, et eu particulier des rétrécisseillehls vttltUlaircs, qui empêchent le l-etour du sang des poumolis dans les venlficUles •

des embolies pulmonaires par maladie du coeur; — des flnévryslnes de l'aorte ouverts dans les bronches ; des nosohémies qui prodUlsoiil la diffluence du sang, etc. — Ailleurs elle est produite par Une caUsë hiécanique fiei'vant d'obstacle ii la circulalioa du sang; les déformations congénitales du

1128 SÉMftlOLOGIE.

ihorax, les tumeurs comprimant les vaisseaux de la poitrine, et, d'après StoU, une ascite, peuvent mécaniquement produire l'hémoptysie.

L'hémoptysie essentielle, dynamique, est occasionnée par des causes en apparence légères, dont l'elfet est de produire le spasme et la rupture de gros ou de petits vaisseaux capillaires du poumon. Les efforts de la voix, tels que le chant, la déclamation prolongée, etc. ; les violents exercices du corps, la lutte, les efforts de défécation et de toux, produisent cet accident; il en est de même des causes qui, agissant sur les nerfs vaso-moteurs, changent la circulation locale • des poumons et y produisent une hypérémie partielle plus ou moins considérable, les émotions morales vives, les palpitations, l'air très-chaud et trèsraréfié ; la vraie pléthore, l'état morbide particulier causé par la suppression et la rétention des menstrues, et des hémorrhoïdes, sont autant de causes capables d'amener le crachement de sang. Le déplacement d'une hémorrhagie habituelle remplacée par l'hémoptysie a reçu le nom à' hémorrhagie supplémentaire.

Quoique très-rares dans la première enfance, les hémoptysies peuvent s'y produire. J'en connais des exemples. On les observe ordinairement à une époque plus avancée de la vie, de quinze à trente-cinq ans, et plutôt chez la femme que chez l'homme. C'est une hémorrhagie qui peut être héréditaire, comme les maladies organiques et dynamiques qui l'occasionnent, et, en effet, l'hérédité produit d'abord les tubercules du poumon, la pléthore, les palpitations et les nosorganies cardiaques, avant d'amener l'hémoptysie.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître un crachement de sang, et l'on peut confondre ce phénomène avec le vomissement de sang ou hématémèse.- C'est non-seulement par l'étude et l'analyse du sang expulsé qu'on y arrive, mais encore par la connaissance approfondie des symptômes qui accompagnent l'hémoptysie.

En général, différents phénomènes précurseurs annoncent l'hémoptysie, surtout si elle doit être abondante. Une vague douleur sous-sternale et interscapulaire ; un sentiment de chaleur, de tension et de constriclion dans la poiti-iue ; une faible oppression accompagnée d'une petite toux sèche; des horripilalions, des alternatives de pâleur et de rougeur du visage et un arrière-goût de sang, annoncent l'hémorrhagie. Dans quelques cas rares, l'accident se produit d'une façon foudroyante pendant le sommeil ou pendant la veille, et la mort peut avoir lieu en quelques minutes.

Pour caractériser une hémoptysie, il faut qu'il y ait une certaine quantité de sang pur rejetée au dehors, car les crachats rouillés de la pneumonie, les stries rouge.ltres des crachats muqueux de la bronchite, de l'angine et des autres maladies du poumon, ne méritent pas cette qualification. Le sang de l'hémoptysie est rejeté, soit en petite quantité, par cxpuition, h l'aide des secousses de la toux, soit en masse liquide spumeuse assez abondante, ou enfin par flots en passant h travers les narines et en suffoquant les malades, qui semblent près de périr. On dirait que les malades vomissent plutôt qu'ils ne crachent le sang.

La quantité de sang rejetée varie de quelques grammes à 1, 3, 6 kilo-

SIGNES FOURNIS PAR L'HÉMOPTYSIE. ll^y

grammes cl même davantage dans les vingt-quatre heures, d'après J. Frank. Ces derniers faits sont rares, et il faut déjà considérer comme étant très-forte une liémorrliagie qui atteint le poids d'un kilogramme.

Tantôt le sang est craché pur, rouge, spumeux, et tantôt au contraire il est rejeté liquide, noirâtre, mêlé à des mucosités, à du pus, à des hydatides et aux matières les plus diverses. On y trouve quelquefois de la bile ou des aliments, lorsque des eiTorls de vomissement ont accompagné l'hémoptysie ; mais cela est rare. Il se coagule quelquefois sous forme de caillots peu résistants, mais ordinairement il reste à l'état liquide. Tant que dure l'hémoptysie, le sang offre ces caractères ; mais, lorsque l'écoulement sanguin s'arrête, les crachats séjournent dans les bronches, s'y décomposent et sont expulsés sous forme de niucos-pus noirâtre renfermant des petits caillots de sang.

En même temps que s'effectue le crachement de sang, il y a de l'oppression et de la plénitude de poitrine, avec chatouillement désagréable dans les bronches. Les malades toussent et entendent dans la trachée le bruit du sang agité par la colonne d'air expiré ; ils s'agitent, ils tremblent sans pouvoir s'arrêter; ils pleurent, et, si l'hémoptysie est considérable, ils pâlissent ; le froid les gagne, et ils tombent souvent en syncope, le corps remué par des frémissements convulsifs. Parfois la suffocation arrive, et les malades succombent, étouffés et épuisés par l'obstruction des bronches et par la quantité de sang perdue.

L'hémoptysie dure plus ou moins longtemps, suivant la cause qui lui a donné naissance. On a vu des sujets cracher le sang pendant vingt-quatre ou quarante heures, être repris au bout d'une ou plusieurs années, et guérir, ce qui est rare. Quelques personnes même ont craché du sang toute leur vie. Grétry a été de ce nombre ; chaque fois qu'il se livrait à un travail opiniâtre, son hémoptysie revenait, ,et il a vécu jusqu'à un âge assez avancé. Ordinairement, 80 fois sur 100 peut-être ceux qui crachent le sang en abondance sont atteints de maladies organiques du cœur ou des poumons, et tôt ou tard ils succombent, épuisés par la maladie primitive. Les hémo^ptysies' idiopatkiques, engendrées par la pléthore, par l'apoplexie pulmonaire, par la suppression des règles ou d'une hémorrhagie habituelle, par le spasme intérieur résultant d'une vive impression morale, sont rares et l'on en guérit parfaitement.

On reconnaît l'hémoptysie non-seulement à la nature du sang expectoré, qui est ordinairement rouge, vermeil et spumeux, mais encore à des phénomènes moins variables et plus concluants tirés de la percussion et de l'auscultation de la poitrine. La présence de ces phénomènes empêchera toujours de confondre l'hémoptysie et l'hématémèse. Dans le premier cas, la résonnance des poumons est toujours affaiblie, et le murmure vésiculaire normal plus ou moins complètement masqué par des râles humides muqueux et sous-crépilants étendus aux deux côtés de la poitrine ou dans un point circonscrit, suivant que le siège de l'hémorrhagie est plus ou moins étendu. On ne rencontre jamais rien de semblable dans l'hématémèse.

Quelquefois, ainsi que l'a signalé Borsieri, l'épistaxis donne lion au crachement d'un liquide vermeil et spumeux, lorsque, chez les malades couchés sur

le doSj le seing tombé dans ral-rière-bouchc proVotjtie Id tOUx et së trouve chassé î par la colonne d'air expiré. L'absence do 1-ûles fnuqUëux dans la poitrine et l'examen des fosses nasales empêcheront de coinmetire une erreur. |

Quelques médecins ont prétendu reconnaître, par des syiilptOmes particuliefSj le siège anatomit|ue spécial de rhémorrhîigie qiii donne lieU au crache» I rtiem de sang, et dire, par exemple, que l'héirioptysie vient du lafynx, de là tt-achée, des bronches ou deS poUmons. C'est de la pure vanité. A Hioins qUfe , des symptômes antérieurs de phlhisie laryngée, de bronchite chronique on dfe phthisie pulmonaire, n'aient rendu possible le diagnostic de la CaUse de l'hémo' ptysie, il ést souvent impossible de se prononcer sur soh origine. EU fait d'ap* pi-éciation de ce genre, il n'y a qu'un diagnostic certain, c'est celui qui permet de placer l'oiigine de l'iiéiïiorrhagie dans les poUltions et dans le cœur, là oû ëxisteilt des Soignes d'auscultation et de percussion qui ne trompent pas.

Le cràcheuient du sang est toujours un accident graVe; Comme le dit Hippo- ' ci-aie ; « Qui Spiitis mimtis deliMntûr^ ex his qUidam brevi tempofe pet'eunf, quidam, verb ditttiUs tl'ahunt ; pM'stat enim corpus corpoH, œtas œtati, \ affectio affectioni, et anni tempestds tempestati in qm œgrotani. » En effet, lâ I plupart de ceUx qui ont eu des hémoptysies succombeilt Uh peu plus laid oU I l-estent valétudiUaires, et c'est par exception qu'ils échappent aux Suites de cet ' accident. L'expectoration de pus mélangé dU sdtlg est quelque chose de plus mauvais eilcbre, car elle se rdtlache à des altérations organiques plUs profondes. « A sàngUinis sputo, puris spulUm, maliim (1). »

L'hémoptysie doit être conibattue par des moyens capables d'arrêter VhC^ liiorrhagie aUssi rapidement que possible, aQn d'éviter une trop grande déper-» dition de forces, et par Uiie médication capablé d'eu prévenir le retoUn ludé^ pendamment des t'emèdes 'A opposer aux hlal.1diës organiques et a l'état générdl qui ont occasionné lel rupture vasculaire; M emploie contre l'héiiïoptysie ellenieiliG la saigllée du blMs ou du pied, les grandes veUtousës ou la ligature aui membres inférieurs; les applications d'eau glacée sur les seins ou dans le dos; ' lescalix acidulés froides, la limonade siilfuHijUe, l'eau iJUre additionnée de perchlorUre de fer, les divers astringents; la glaCe à l'intérieur, l'eau de Brocchieri, et par-dessus tout le silence et le tepos le plus Coliiplet.

SECTION XI

Les sigiics fournis aU diagUOsliC des maladies par la respiration sônt de deux ôfdi-es.

Dans le pnùniei-, nous i-àhgei-oils CeUX qUi résultent de l'observation extérieure du malade : tels sont les dimensims dé ta poitrine, la fréquence, le rhyllime, Yampleur des mouvements respiratoires, et là viennent se placer

(1) Uippocrale, Àphorismes, sect. vu, iipli. 15.

DE LA RÉfePlRATION NORMALE. ^^^^

quelques considérations àccessoii'es sur des faits qui sont iiltimément liés à ce9 phénomènes et qui en dépendent i lu quantité et les qualités de l'air inspiré et expiré i là spifométriei etc.

Dans le second ordre, sont compris ceux pour la détermination et pour 1 appréciation desquels on est obligé de recourir à un examen plus direct, plus immédiat, si l'on peut s'exprimer ainsi : tels sont les bruits respiratoires plujsiolofjiques et pathologiques, certains phénomènes exclusivement propres à l'état morbide, les modifications que subit la résonnance de la voix dans la poitrine^ modiûcations que peut seule percevoir l'oreille al^pllquée sur la poitrine avec ou sans intermédiaire.

C'est seulement après l'examen et la description deS signes d'auscultation renfermés dans cë second ordfé que nous étudiel-ofls la percussion de la poi-' (rinei et cela pOuf deux raisons ; d'abord, parce que les procédés tlOlit on fait usage pour la pratiquer ne sont pas sans quelque analogie avec ceux de l'auscultation; puis, parce que cette étude sera pour ainsi dire une transition naturelle entre l'histoire des phénomènes qui caractérisent les affections de l'appareil respiratoire et celle des symptômes que l'bn ebUstate dans les maladies de l'appareil circulatoire*