DE L^XAVEN DU MALADE EN GÉNÉRAL

Il faut, en premier lieu, recueillir les renseignements anamnétiques.

11 convient de commencer l'interrogatoire du malade par une question générale : comment va-t-il? De quoi yous plaignez-vous? Où souffrez-vous ? On doit laisser le malade s'expliquer d'abord pendant quefque temps, mais, aussitôt qu'il aborde des digressions, ce qui arrive habituellement, on lui adresse des questions plus précises. Pour arriver aussi vite que possible au but, et montrer en même temps au malade que Ton s'intéresse à son état (le malade croit toujours que ses plaintes et ses sensations constituent ce qu'il y a de plus important pour le médecin), on commence l'examen, si c'est possible, par l'organe et les fonctions qui lui paraissent principalement lésés.

Si le malade, par exemple, se plaint de symptômes thoraciques, on s'occupe tout d'abord de ceux-ci. Les points principaux à examiner sont alors : 1° la toux, sa fréquence et les moments de la journée où elle se produit ; quand elle est chronique, demander si elle est persistante ou si elle disparaît par intervalles plus ou moins longs; 2* l'expectoration, sa facilité, sa quantité, sa coloration, son contenu en mucus, en pus, en sang, etc.; 5° la dyspnée à l'état de repos ou à la suite de mouvements ; 4° la douleur ; si elle est gravative ou poogitive, son siège, etc.; 5° le décubitus ; s'il est possible sur le côté gauche ou sur le côté droit, ou bien sur tous les deux. C'est ici que doivent se faire les questions concernant le larynx : enrouement, etc.; le nez : épistaxis, etc.

Organes digestifs : appétit, goût dans la bouehe, renvois, nausées, vomissements (quantité, apparence, combien de temps après le manger, après quel repas, s'ils sont accompagnés de toux) ; douleurs de ventre. Défécation : diarrhée ou constipation.

Organes uro-poiétiques : émission des urines, abondante ou minime, fréquente ou rare, douloureuse ou indolore, difficile. Coloration anormale et sédiments des urines.

Organes de la génération : chez la femme : menstruation, régularité et durée de l'époque menstruelle; écoulement menstruel abondant ou minime, accompagne ou précédé de douleur. Dans certains cas. il

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faut demander 51 elle a eu des enfants et leur nombre, si les arcoucturmnts ont été faciles ou laborieux, si les jzro>sesscs ont cessé. Chez l'homme : pollution?, spontanées ou provoquées : leur fréquence. Fréquence du coït, elc.

Sys'ème no veux : sommeil, céphalalgie, excitabilité, délire, vertiges, crampes, paralysie.

Or ij mien des sens : bourdonnements d'oreille, surdite, puissance de la faculté visuelle, étincelles, abattement, tendance à s'aliter.

Peau : éruptions, engorgements glandulaires, transpirations, douleurs et gonflements articulaires, etc.

yutrition : diminution ou augmentation.

Fièvre : frissons, sentiment de chaleur, soif, courbature.

Quand on \eut procéder avec précision, on doit se ren>ei^ner exactement sur la durée et la marche de chaque symptôme et déterminer, principalement dans les maladies chroniques, tou'es les circonstances qui ont présidé à l'amélioration ou à l'agg/avation du mal.

Les questions relatives au nom, à l';ïuc, à la condition du malade, par lesquelles l'interrogatoire débute ordinairement dans les hôpitaux, seront faites, dans la pratique privée, dans le cours ou à la tin de l'examen ; certaines demandes peuvent être négligées, ainsi celles qui concernent 1 âge de la femme. Il ot des ren>eignements que l'on peut, dans beaucoup de cas, négliger entièrement, ou bien remettre à la fin de l'interrogatoire, ou que l'on demande comme par hasard ; telles sont par exemple les informations à prendre sur les causes de la maladie en général, sur la santé des ascendants et îles collatéraux, sur le logement, l'alimentation, les vêtements, les habitudes «par exemple, l'usage des boissons alcooliques et du tabac, la vie active ou sédentaire, les plaisirs vénériens, etc.»; sur les maladies antérieures 1 particulièrement la syphilis : enfin, chez les enfants, sur l'alimentation, la dentition, etc. D'ailleurs, il est difficile d'établir des règles fixes à cet égard ; le malade considérera comme dictées par la curiosité certaines questions du médecin, tout en regardant comme trèsnécessaires d'autres demandes moin* importantes en réalité.

Quand le malade est hors de connaissance ou incapable de rendre compte de son état, les enfants, par exemple, on doit recueillir les renseignements dans l'entourage.

Tels sont les points les plus importants et les plus généraux de l'interrogatoire du malade, lequel, du re:»te, doit se modifier d'après les cas particuliers.

La seconde partie de l'examen du malade se rapporte à l'état actuel, status prsesens ; voici la marche la plus convenable à suivre pour procéder à l'examen des systèmes et des organes :

État de la nutrition : caractérisé par le développement corporel, quelquefois aussi par le poids du corps, la musculature ; dans les paralysies , par le degré de contractilité électro-musculaire ; par la coloration et l'élasticité de la peau.

Température du corps : examen thermométrique.

Tête : figure; coloration, ainsi que celle des muqueuses qui y aboutissent (conjonctives palpé braies, muqueuse labiale et buccale). Exploration de l'artère temporale (sinuosités, consistance, force de la pulsation) .

Yeux : mobilité des paupières; injection de la conjonctive ; dimension et contractilité des pupilles ; direction de Taxe visuel ; en cas de nécessité, examen ophthalmoscopique. Jeu normal des muscles de la face (action de souffler, de siffler) ; sillon naso-labial ; éruptions, surtout herpès labial et syphilides.

Oreilles : état de l'ouïe, otorrhée.

Langue : liberté et direction de ses mouvements; enduits, secs ou humides ; coloration normale, rouge ou livide.

Gencives: coloration, consistance, étendue, etc.

Dents: nombre (dents artificielles!) ; dents sur le point de percer ; saillies angulaires, etc.

Gorge: gonflement des amygdales ; rougeur de la muqueuse, exsudais, ulcères, etc.

Larynx : examen laryngoscopique en cas de besoin.

Cou: forme générale, pulsation des vaisseaux, développement des muscles, rotation, ganglions lymphatiques, forme et dimension de la glande thyroïde, auscultation de la trachée, des carotides et des jugulaires.

Thorax: en première ligne les poumons: forme du thorax, longueur, largeur , amplitude ; régions claviculaires ; angles du sternum; espaces intercostaux; caractère, répétition et fréquence des mouvements respiratoires; vibrations de la voix. — Après l'inspection et la palpation, vient la percussion : procéder de haut en bas, en comparant toujours les deux côtés ; sur la clavicule ; au-dessus et au-dessous de cet os, ensuite le long du sternum en descendant progressivement jusqu'aux régions du cœur et du foie. — Observer les trois modes d'altération du son. — Auscultation des poumons et particu-

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Itèroiiiciil dos sommets : rechercher si le murmure vésieulaire, inspiratoire et expiratoire, est normal ou anormal ; s'il y a des râles et quelle en est la nature. Bruits de frottement.

Cœur: impulsion (sa situation, son étendue, sa force). Frottement et frémissement cataire appréciables au toucher. Percussion : étendue en longueur et en largeur de la matité précordiale. Auscultalion: Bruits normaux ou anormaux; bruits normaux remplacés par des bruits de souffle: renforcement du bruit de Tarière pulmonaire.

Pouls: fréquent, mou ou résistant: plein ou petit; simple ou dicrote. — Examen sphygmographique.

Dos: colonne vertébrale; configuration normale ou anormale; mobilité et flexion. — Percussion et auscultation comme en avant.

Ventre : voussure; mouvements diaphragmatiques : verget turcs chez les femmes qui ont eu des enfants ; exanthèmes divers et surtout roséole dans les affections fébriles.

Palpation: tension, sensibilité, tumeurs, fluctuation.

Percussion : du foie et de la rate en longueur et en largeur.

Parties génitales ; éruptions, végétations, écoulements muqueux , ulcères.

Extrémités : nutrition, mobilité, œdème, exanthèmes, pétéchies.

Sécrétions et excrétions : Expectoration : quantité, principes constituants principaux, sang, mucus, pus, libres élastiques, pigment.

Défécation : nombre, coloration et consistance des selles; présence d'aliments non digérés, helminthes, mucus, sang, pseudo-membranes.

Urine: quantité, coloration, poids spécifique, réaction, sédiments, présence du sucre ou de l'albumine, titrage.

Quand toutes ces questions sont résolues aussi exactement que possible, le médecin peut généralement, dans l'état actuel de la science, se former une idée assez précise de l'état des organes, tant dans les maladies chroniques que dans les maladies aiguës confirmées. Mais il faut que l'examen soit non-seulement exact, mais aussi général , et le médecin parviendra d'autant plus aisément à poser un diagnostic précis que ses connaissances en pathologie seront plus étendues.

L'art du diagnostic ne peut s'acquérir complètement qu'au lit du malade et par un long exercice. Pour que les moyens d'exploration dont on use donnent les notions les plus exactes possibles sur l'état des organes, nous recommanderons de procéder, en général, de la manière suivante : l'examen étant terminé, on récapitule brièvement

les plus importantes altérations organiques que Ton a trouvées; et Ton s'efforce d'établir les rapports que peuvent avoir entre elles les lésions dont on a constaté l'existence en les comparant avec les affections connues analogues. Si Ton ne découvre pas immédiatement une ressemblance parfaite , on procède par voie d'exclusion , c'est-à-dire que Ton se représente à l'esprit toutes les affections possibles de l'organe malade, en tâchant de rattacher à chacune d'elles les symptômes que Ton a sous les yeux : il reste finalement une ou plusieurs affections en faveur desquelles l'ensemble des phénomènes fera pencher de préférence le diagnostic. Il ne faut jamais s'en laisser imposer par un symptôme saillant, ni le rapporter immédiatement à une affection déterminée, par exemple le son tympànique, le souffle bronchique à la pneumonie ; il faut au contraire passer en revue toutes les causes qui peuvent occasionner ces deux phénomènes, et n'admettre l'existence de la pneumonie que si les autres symptômes et la marche de la maladie le permettent. On ne doit pas oublier, en outre, qu'il importe peu de donner un nom unique à l'ensemble des symptômes qui existent chez le malade, et qu'un homme peut être atteint à la fois de plusieurs maladies qui n'ont aucun rapport entre elles.

L'expérience nous enseigne que certains processus morbides s'excluent habituellement; ainsi les affections du cœur se produisent rarement chez les tuberculeux et celui qui en est atteint jouit d'une immunité presque absolue à l'égard de la tuberculose ; le tubercule et le cancer récents ne se rencontrent presque jamais simultanément* chez le même individu ; la tuberculose ne se développe pas souvent chez les personnes atteintes de déformations prononcées du thorax (scoliose, cyphose). C'est le typhus, parmi les maladies aiguës, qui possède la plus grande puissance d'exclusion ; il survient assez rarement chez les femmes enceintes ou en couches, et presque jamais chez les individus atteints de rhumatisme aigu ou de tuberculose ; Therpès labial s'observe rarement chez les typhisés.

D'autres affections se rencontrent souvent simultanément, ainsi la tuberculose se combine toujours avec la bronchite ; le catarrhe de l'estomac avec toutes les maladies graves, aiguës ou chroniques ; l'herpès labial accompagne souvent la fièvre intermittente et la pneumonie ; les affections du cœur compliquent souvent le rhumatisme, etc.

De même que certaines affections peuvent se combiner chez les individus, de même se rencontrent-elles en même temps à certaines époques : c'est ainsi que la coqueluche et la rougeole, la scarlatine

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et le tvphus. la scarlatine et l 'angine couenneuse, la iièviv intorinit tente et la dv<enterie rèjnont souvent simultanément.

PRONOSTIC f,F:>Kr»A!..

Au diagnostic se rattache, dans la pratique, le pronostic qui consiste à prédire In manière dont va se déudopper et se terminer la maladie, question souvent fort importante pour le malade et son entourage. tort difficile pour le médecin. (!'e>t à l'exactitude du pronostic que l'on peut reconnaître le médecin expérimenté. Aussi y a-t-il peu de généralités à développer >ur ce Mijet. Il s'agit ordinairement de savoir >i l'issue de la maladie sera favorable ou défavorable, ou si elle est encore douteuse; ensuite s'il n'y a aucun danger pour la vie, et si le rétablissement sera complet, enlin combien detemps durera la maladie.

Ces questions peuvent naturellement être spéciliées davantage ; quand l'issue doit être défavorable, par exemple, on veut ordinairement savoir s'il en résultera une maladie chronique, une maladie consécutive ou la mort.

On appelle maladies graves celles qui peuvent entraîner la mort ou occasionner des lésions persistantes d'organes importants ; les maladies légères sont celles pour lesquelles, d'après la marche ordinaire des choses, on prévoit une guérison complète. l^ans les maladies bénignes, l'ensemble des symptômes fait présager une marche favorable : dans les maladies malignes, il peut se présenter des éventualités imprévues i scarlatine).

Le pronostic se tire généralement du plus ou moins de participation que l'ensemble de l'organisme prend à la maladie (lièvre, état des forces, etc.): de l'étendue [des lésions et de l'importance vitale des organes atteints: de la force de la constitution ; du génie épidémique; de l'âge du malade : de la possibilité pour celui-ci de se procurer les soins m dieaux nécessaires, etc.

La justesse du pronostic dépend principalement de la précision du diagnostic. Si, jusqu'à un certain point, le diagnostic, tel qu'il se fait aujourd'hui, dépasse souvent 1rs nécessités de la thérapeutique, si, en d'autres termes, on peut parfaitement traiter les malades sans poser des diagnostics très-précis, il n'en est pas de même pour le pronostic, car celui qui n'a que des idées confuses sur l'état du malade peut être surpris par une foule d'accidents inattendus que prévoit, au contraire, le médecin plus attentif ou plus instruit.

DDBÉE DES MALADIES.

La durée des maladies est très-variable : les unes ne sont que des accidents soudains qui se terminent en une ou plusieurs minutes ; d'autres durent des heures ou des jours, des semaines ou des mois, d'autres enfin toute la vie. Les maladies à marche rapide sont dites aiguës; celles qui se prolongent sont appelées chroniques; il est néanmoins impossible de fixer la durée que la maladie doit atteindre pour devenir chronique.

Les préceptes, suivante ont été établis depuis les temps anciens :

Une maladie qui ne dépasse pas 4 jours est dite morbus acutissimus.

— — — 7 — — peracutus.

— — — 14 — — exacte acut us.

— — — 28 — — acutus.

— — — 40 — — subacutus.

— qui dépasse 40 — — chronicus.

Mais aujourd'hui on prend pour base d'appréciation la marche ordinaire de chaque maladie : ainsi pour la phthisie et le rachitisme, qui durent habituellement plusieurs années et que l'on considère comme des maladies aiguës quand elles se terminent dans l'espace de quelques mois; tel est aussi le typhus que l'on regarde comme une maladie aiguë, quoique la guérison des typhisés réclame ordinairement plus de quarante jours. Au reste, les maladies aiguës peuvent devenir chroniques et réciproquement. — Les expressions d'affection* pyrétiques ou apyrétiques sont souvent employées comme synonymes d'affections aiguës ou chroniques, et c'est admissible dans la plupart des cas. Toutefois il est un certain nombre de maladies aiguës qui ne sont pas accompagnées de 6èvre, tandis que beaucoup de maladies chroniques sont fébriles surtout dans leur dernière période. Quelques maladies sont tantôt pyrétiques, tantôt apyrétiques, telles sont les affections catarrhales, les éruptions syphilitiques , et parfois quelques autres éruptions ; certaines maladies apyrétiques se terminent en peu de temps, ou bien emportent le malade très-rapidement (empoisonnements, apoplexie). Enfin on se sert encore des expressions typiques et atypiques peur désigner les maladies aiguës et chroniques, suivant que la marche en est régu*ïière, mesurée et que les périodes se succèdent d'une manière distincte ; ou que la marche en est au contraire irrégulière, variable, sans progrès déterminé vers la guérison ou vers la mort.

La durée d'une maladie dépend généralement de la cause : si celle-ci n'exerce qu'une action passagère, la maladie a une durée généralement courte ; si la cause n'est [pas sujette à se modifier, comme sont le genre de vie, le logement, les occupations, l'affection dure ordinairement plus longtemps; s'il s'agit de poison donné à petites doses, la durée du mal sera d autant plus longue que l'administration de la substance toxique se prolongera davantage. D'un autre côté, la maladie dure d'autant -plus longtemps qu'il y a

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