Thrombose et embolie

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Sous l'influence de conditions locales et générales diverses, le contenu des vaisseaux peut se coaguler, pendant la vie, à l'intérieur même du système vasculaire ; on a donné au caillot qui se forme ainsi le nom de thvombus pour le distinguer de ceux qui se produisent pendant l'agonie ou immédiatement après la mort : il est d'un jaune clair ou rougeàtre, et plus ferme, dès le début, que ces derniers. Quand une semblable coagulation est en voie de développement, par exemple dans une veine, elle peut, si la lumière de celleci est obstruée, se propager vers la périphérie jusque dans les plus petites ramifications, car dans ce cas, t la circulation est arrêtée dans tout le domaine du vaisseau ; dans la direction du centre,

'220 NOUVEAUX KLKMENTS DE PATHOLOGIE GENERAI E.

elle s'étend jusqu'à l'embouchure de la grosse branche la plus proche : à ce niveau, le caillot fait une légère saillie contre laquelle vient heurter le courant de la seconde veine; il se forme ainsi à l'orifice de celle-ci un autre thrombus qui peut se propager vers la périphérie dans le domaine de cette seconde veine, et ainsi de suite.

Il arrive parfois que le courant sanguin qui vient du vaisseau non obstrué et touche en passant l'extrémité du caillot, en détache un fragment et l'emporte avec lui. C'est ce que Ton peut observer aussi pour un caillot /pii n'oblitère pas complètement le vaisseau. Quand ces coagulums ont pris naissance dans les veines de la grande circulation qui ne se jettent pas dans la veine porte, les fragments emportés doivent traverser le cœur droit ; ils parviennent de là dans les poumons et s'enclavent dans une branche plus ou moins volumineuse de l'artère pulmonaire. Quand au contraire ils se sont développés dans les rameaux de la veine porte, ils sont entraînés par le courant de celle-ci et restent fixés dans les ramifications hépatiques de cette veine. Le phénomène de l'oblitération des vaisseaux par des c illots amenés d'un autre endroit, prend le nom de thrombose embolique ou (V embolie. Le bouchon lui-même s'appelle embole.

Dans la plupartdes cas, le thrombus et l'embolus sont constitués par un caillot sanguin ; ils peuvent toutefois être formés par d'autres substances. Mais dans ce dernier cas même, il se produit, d'une manière presque constante, uncoagulum consécutif autour du thrombus primitif ou de l'embolus.

C'est à Virchow surtout que revient le mérite d'avoir étudié à Paidc d'expériences sur les uiiirn:iux et d'observations, cadavériques, le phénomène de la formation de l'embolus et les lois de la thrombose, quoique longtemps auparavant AVepfer (1058), Golil (1710) et d'autres eussent déjà décrit des cas d'embolie. Celle doctrine a pu donner l'explication mécanique d'une foule d'alleclions et démontrer surtout les liaisons qui existent entre des phénomènes qu'auparavant on ne pouvait coordonner ou comprendre qu'à l'aide d'hypothèses hasardées. D'après ces observations, un grand nombre d'apoplexies cérébrales, de gangrènes des extrémités dans le rhumatisme, d inflammations de la rate et des reins, de pyoémies, etc., se trouvent en connexion mécanique avec les altérations du cœur et des vaisseaux.

.4. — Thrombose.

La thrombose, c'est-à-dire la coagulation du sang à l'intérieur du système vasculaire vivant, s'accomplit d'après les lois qui régissent la coagulation à l'extérieur de ce dernier. (Yoy. p. 19*2. )

La thrombose s'observe fréquemment dans le cœur, dans les artères

et dans les veines, notamment dans celles de moyenne grandeur. Dans les capillaires et les vaisseaux lymphatiques, elle n'offre généralement guère d'importance.

Le thrombus reste souvent à l'endroit où il s'est formé, spéciale* ment dans le cœur, mais aussi dans les vaisseaux : il prend alors le nom de thrombus autochthone ou primitif; tantôt il siège sur la surface interne du vaisseau qu'il recouvre dans une étendue plus ou moins grande, sans toutefois rétrécir notablement la lumière de ce dernier : thrombus pariétal; tantôt il proémine notablement dans la cavité vasculaire dont il diminue réellement le calibre : thrombus obturateur partiel ; tantôt enfin le caillot produit l'occlusion totale du vaisseau dans une étendue variable : thrombus obturateur total. Ce dernier correspond exactement par sa forme à celle du vaisseau : si celui-ci était distendu fortement çn forme de sac, le thrombus est arrondi ; s'il était ramifié, celui-ci Test également. L'extrémité centrale du caillot, c'est-à-dire celle qui est tournée vers le cœur, présente toujours la forme d'un coin arrondi, aussi bien dans les artères que dans les veines. Lorsque la coagulation se propage sur une étendue plus ou moins grande, le caillot prend le nom de thrombus par propagation et ne se forme d'ordinaire que lentement et par le dépôt de couches successives autour d'un noyau plus volumineux. Dans les artères, la propagation de la thrombose se fait le plus souvent des troncs et des grosses branches aux plus petites, tandis que dans les veines, c'est la progression contraire que l'on observe; elle se produit de différentes manières, mais toujours en premier lieu, jusqu'aux grosses collatérales les plus proches.

Il se présente des exceptions à cette règle dans les veines, a cause de la dépressibilité de leurs parois. Ainsi quand la veine iliaque droito est obstruée, il se forme habituellement un long bouchon dans la veine cave ; il est rare au contraire qu'il en soit ainsi du côté gauche, parce que l'artère iliaque droite passant au-dessus de la veine iliaque gauche facilite l'affaissement de l'embouchure de celle-ci.

On donne le nom de thrombus secondaire soit au caillot qui se développe à la suite de l'inflammation de la paroi vasculaire ou* des tissus environnants, soit à celui qui se propage d'un vaisseau a un autre vaisseau de genre différent, par exemple des capillaires aux veines ou aux artères, des veines aux artères, etc.

La constitution du thrombus varie d'après son. âge et les circonstances ultérieures dans lesquelles il s'est trouvé. La surface en est toujours lisse et unie, sauf dans les cas où il a subi l'influence de causes particulières. Les thrombus peuvent être stratifiés et non stratifiés.

JJJ NOIYCUX HI.IIMLNIS DU PUlloI/K.lK (iKNMUL**.

Les premiers sont dus à la copulation subite d'une masse de sang emprisonné, par exemple après la ligature de vaisseaux; les globules routes et blancs s\ trouvent uniformément distribués. Les thrombus stratifiés sont le résultat d'une coagulation par poussées, lente et continue : à la coupe, on y remarque une grande quantité de globules blancs qui, comme on le sait, sont très-visqueux, et des couches alternantes de globules blancs et rouges. Au début le thrombus est d'un rouge sombre ou grisâtre, élastique, mon, humide et offre une surface de section unie, brillante et humide. Il devient insensiblement plus pale, plus sec, moins élastique, et même friable ; la coupe eu est alors mate et sans brillant, parsemée de points rouges, bruns, gris et jaunes. Sous le microscope, on aperçoit un petit nombre de lamelles librineuses, entre lesquelles se trouvent des globules blancs et rouges ratatinés, et surtout des molécules de nature albuminoïde.

Il 110 faut pas confondre les thrombus avec les caillots cadavériques. On sa il que ron'tiouve presque toujours des caillots dans les cadavres, surtout dans le cœur droit, quand l'agonie a été longue. Ces caillots sont [dus ou moins colores, mous, élastiques e! adhèrent légèrement aux \aluile<ct aux trahéeules. Les caillots colorés sont formé* de librine et de globules sanguins. Mancs et nuises. Parfois les globules routes se précipitent rapidement, et le caillot se compose alors de fibrine et de globules blancs, et il parait par conséquent bien ou blanc jaunâtre, (les coagulions se propagent ilw cirur droit à l'artère pulmonaire qu'ils ne remplissent jamais complétt ment, de façon qu'il est facile de les en extraire par le ventricule droit. Ils se propagent en outre dans la veine cave et de là dans toutes les veines du corps, lesquelles, lor* île la un ri des vaisseaux, reçoivent le sang ebassé des artères par l'élasticité de cellesci. On ne trouve ordiuairemeid aucun caillot de celte nature dans les artère»», m ce n'cM de petits, .oaguhuns dans les plus grands de ces vaisseaux.

Le thrombus stratilié récent se distingue du caillot simple : 1° par la structure stratifiée qui se rencontre dans tous les thrombus d'un certain volume : en effet, autour du eaidol primitif, il se dépose de noiivell > couches formées de cruor et dune couenne (ibriueuse, et qui ne sont pas parfaitement concentriques : si le thrombus siéije dans une ( asile .spacieuse telle que le co'iir ou des varices, elles soûl disposées à la manière des squames d'un bulbe sur la coupe longitudinale et transversale; si an eicilraire. on le trouve dans un vaisseau étroit, il se présente sur sa coupe lonjitudinnle, des couches ellipsoïjlales supei pes «Vs; 2" par la grande quantité de fibrines qu'il contient; en conséquence, il est habituellement plus clair, plus ferme et plus sei que Je caillot récent; ,V par sa richesse en globules sanguins blancs, ce qui provient du ralentissement de la circulation, onde.e qu'un grand nombre des mala 'es <iie/ lesquels se forment des thrombus. possèdent un sang riche en globules blancs, ainsi les accouchées et les phlbisi [ue>. — Le thrombus non stratilié à l'état frais, ne peut être distingué d'un caillot : plu-* tard il se caractérise par les métamorphoses qu'il subit.

Parmi les transformations ultérieures du tlirombus, il faut noter surtout la fonte pinïforme et ronjanisation, la première se produi-

sant particulièrement dans les veines et dans le cœur, la dernière dans les artères.

Dans les veines et dans le cœur, le throrobus stratifié de formation ancienne, subit le plus souvent le ramollissement ou fonte puriforme. Dans ces cas, on trouve au centre du thrombus et s'avançant de là vers la périphérie, un liquide contenu dans une cavité bien circonscrite d'abord, et irrégulière plus tard. Ce liquide, au début ressemble à du mucus, plus tard à une bouillie plus ou moins épaisse et se rapproche, quand on l'examine à l'œil nu, du pus de bonne nature ou d'un liquide sanieux ; dans ce dernier cas, il est rougeâtre ou brunâtre, peu consistant et fétide. Dans le principe il renferme des particules friables qui sont les restes de dépôts fibrineux. Le microscope ne dénote que rarement la présence des éléments du pus dans ces thrombus, si ce n'est dans les cas où un foyer purulent voisin du vaisseau en a perforé la paroi ou bien quand celle-ci s'est elle-même abeédée. Habituellement on y trouve principalement des molécules de nature albuminoïde, des gouttelettes graisseuses, des globules sanguins, rouges et surtout blancs, rarement normaux et le plus souvent transformés.

L'organisation s'observe ordinairement dans les thrombus non stratifiés ; elle est rare dans les cas de thrombose étendue des veines avec oblitération du vaisseau (phlébite adhésive), plus fréquente dans la thrombose partielle, notamment dans celle qui est consécutive à la section ou à la ligature des veines et surtout des artères. Le thrombus qui remplit le vaisseau (artère ou veine) immédiatement après la lésion, s'étend depuis la blessure jusqu'à la branche collatérale la plus voisine; par conséquent sa longueur est variable et il fait saillie sous forme de cône allongé dans le courant sanguin, soit par une de ses extrémités, soit par les deux à la fois. A la base, il adhère fermement à la face interne du vaisseau bientôt après sa formation, tandis que, dans les autres points, il flotte d'abord dans la cavité vasculairc et ne contracte des adhérences que d'une manière progressive. Le caillot est d'abord rouge sombre, puis brun ; il devient ensuite de plus en plus pâle, à partir dii centre, de manière à acquérir au bout de quelques semaines ou de quelques mois, une coloration semblable à celle de la paroi vasculaire. Il se ratatine alors de plus en plus pendant des semaines ou même quand il est volumineux pendant des mois, de telle sorte que le vaisseau 6'amincissc en forme de cône et se ter* mine en cul-de-sac dans les tissus.

, Les opinions sont encore partagées sur le mode d'organisation tltl

2kn NOUVEAUX ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

thromhus : il est certain qu'elle n'est pas le résultat d'une exsudation libre, et il est probable qu'elle n'est pas duc aux globules blancs renfermes dans le caillot ; peut-être faut-il l'attribuer, au moins en partie, aux "lobules blancs qui circulent avec le sang et qui pénètrent des vasa vasorum dans le tbrombus, ou bien aux cellules formées en dehors du vaisseau et qui s'insinuentdans sa cavité. L'opinion la plus probable est que l'organisation du tbrombus est due aux cellules épitbéliales et conjonctives de la membrane interne du vaisseau. En quelques heures, celles-ci se multiplient et se transforment d'abord en cellules fusiformes, ensuite en tissu conjonctif et surtout en vaisseaux. Après sept ou huit jours, le thromhus est déjà sillonné, surtout à sa périphérie, d'un réseau de capillaires nouveaux qui deviennent de jour en jour plus nombreux. Les vaisseaux du caillot et de la membrane interne se mettent eu communication avec les rameaux primitifs ou nouvellement formés des membranes moyenne et adventice, et il se produit ainsi une véritable circulation à travers le thromhus ; plus tard les vaisseaux de ce dernier communiquent avec la cavité du vaisseau lui-même. Le premier de ces phénomènes se produit d'abord, dans les ligatures, à l'extrémité étranglée du vaisseau, à l'endroit où la membrane cellulaire se resserre au-dessus des deux membrames internes repliées en dedans et où le vide, comblé par le caillot, permet la pénétration immédiate des vaisseaux de l'adventice dans l'intérieur de celui-ci. 11 s'est ainsi établi une circulation complète dans le thromhus, dans l'espace de quatre à six semaines, et abus celui-ci se rétracte progressivement : les vaisseaux disparaissent, la substance intermédiaire, gélatinilbrniu d'abord, se condense de plus en plus, les globules rouges et le détritus iibrineux se résorbent ; finalement il ne reste plus qu'un petit bouchon de tissu cellulaire, presque dépourvu de vaisseaux, lequel peut se ratatiner tellement qu'il île soit plus appréciable qu'au microscope.

Le fait de l'organisation du llirotulms a été démontré par les recherches déjà anciennes de lllnudiu, de Lobslein, de Stilling el de Zwickv, ensuile par les travaux plus récents de Itillroth, 0. Wehcr, Thiorxh, XValdeyi r, Hubnoff et Rindfleisch ; ces aillons oui mi> à piolil aussi hien lc> observations sur l'homme que lexpériuienl;.t:i»n sur les animaux, sur les \cines et les arlère>. Yinhow a p routé qu'elle n'est pas la conséquence d'une exsudation libre, et 0. Wrber \Hcrlin. Min. Wochenschrifl. I8hi, n° "2b), l'attribue aux globules Mânes du thromhus. D'après Kindfleiscb, le stroma des globules rouges se transforint rail directement en substance fondamentale du tissu cellulaire iï). liudnoff {Mcd. Centralblatt. 1SG7, n" 48) prétend, d'après des recherches faites sur des animaux, que les cellules formées en dehors de la paroi de la veine pénètrent dans celle-ci, et il considère comme probable que dans l'organisation d* thromhus, la plupart des clhdes proviennent des pu-

ro's rasculaifes et du tissu environnant. Thiersch (voy. plus haut) et Waldejer (Virch. Arck., XII, p. 379) ont démontre, indépendamment l'un de l'autre, que l'épi thélium du vaisseau joue le rôle principal dans ce phénomène.

Ce que l'on appelle canalisation du thrombus, n'est autre chose probablement que la transformation de celui-ci en brides ou en réseau ; les canaux qui le traversent, résultant en grande partie de la décomposition du caillot, rétablissent parfois alors la circulation dans la veine oblitérée.

La formation du pus, de matière cancéreuse et d'autres néoplasmes dans le thrombus n'a pas encore été prouvée, mais elle ne peut guère être mise en doute en présence de ce que nous savons aujourd'hui de l'organisation du caillot.

11 en est de même pour la résorption complète du thrombus avec reproduction du conduit vasculaire ; elle n'est 'pas encore démontrée, mais il est probable qu'elle n'est pas rare ; la résorption partielle s'observe assez fréquemment.

On ne constate que rarement la crétifteaiion du caillot : celui-ci devient alors plus petit, plus ferme, et prend une teinte blanc sale ou jaunâtre; plus tard il s'y dépose des sels calcaires. C'est ainsi que se forment les phlébolithes.

L'état de la paroi vasculaire au niveau du caillot est variable. Il est rare de ne pas y observer de changements de texture appréciables à l'œil nu, même quand le thrombus subit une transformation moléculaire rapide et que la lumière du vaisseau redevient promptement perméable, qu'il arrive habituellement dans la saignée. — Dans le le cas d'organisation du thrombus, on trouve les modifications vasculaires décrites plus haut. Dans d'autres cas, on rencontre des changements de texture d'une nature plus chronique : c'est ordinairement un épaississement et une vascularisation plus prononcés de la membrane externe et du tis*u cellulaire environnant, parfois une transformation des membranes interne et moyenne de la veine, qui donne à celle-ci les caractères des artères. — Dans la fonte puriforme du thrombus, la membrane interne devient trouble, tendre et friable, et si l'on enlève le caillot, clic reste adhérente à ce dernier ou bien se détache par lambeaux. Voyez plus loin pour les modifications que subissent l'endocarde et la membrane interne des grosses artères.

Tantôt le caillot adhère dans tout son pourtour à la paroi vasculaire, tantôt on trouve dans leur intervalle des lacunes remplies de sang liquide provenant de petit* vaisseaut qui y aboutissent.

CBU M UAOEJt. — FATB. tl*. *•*