Modifications de la paroi vasculaire

a. Inégalités de la tunique interne du vaisseau. — Elles peuvent être le résultat soit d'une dégénérescence de cotte dernière, telle que la métamorphose graisseuse, soit de formations nouvelles, telles que des granulations dans l'organisation du thrombus (voy. p. 224) ; des globules de pus, etc. ; elles déterminent une thrombose, pariétale d'abord et générale ensuite. Ces conditions se rencontrent dans l'inflammation des tuniques veineuses, surtout dans l'abcédation de ces vaisseaux ou des tissus voisins, dans les néoplasmes, spécialement le

cancer perforant la paroi veineuse, dans l'endartéritc chronique tt dans l'endocardite.

La phlébite dans ses diverses formes, principalement dans les plaies graves de toute nature, produit la thrombose, el celle-ci s'accompagne souvent alors de la fonte purulente ou sanieuse du thrombus et de pvoémic consécutive. L'endocaidite atteint principalement les valvules et surtout les valvules auriculo-vcnlriculaires. La surface de ces dernières se recouvre d'inégalités: les cellules cpithélial»^ se détachent et se multiplient, la valvule s'épaissit, se couvre de granulations, ft subit enfin la métamorphose crétacée ou graisseuse. Ces inégalités provoquent la f»v. mation de nombreux dépot> sanguins qui, sous forme de verrues, de eondylomes. «*tc . adhèrent fortement aux valvules (végétations, excroissances, etc.). LYndartéril<chronique s'observe dans les artères de tout calibre : elle produit soit des inégalité, soit des pertes de substance profondes qui sont le résultat de la dégénérescence graisseuse de l'épithélium et de la tunique interne, normale ou hypertrophiée, ou bien de la pétrification, de l'ossification ou du ramollissement de cette membrane, et qui déterminent la formation de caillots, surtout quand la tunique moyenne est en mémo temps altérée, qu'elle a perdu son élasticité et sa contractilité et que le vaisseau a éprouvé une dilatation régulière ou sacciforme.

b. Les corps étrangers provoquent également la coagulation du sang daus les vaisseaux ; ainsi les aiguilles, les grains de plomb, les esquilles, ou les (ils que, dans un but d'expérimentation, on a souvent passé? à travers les vaisseaux ; la coagulation commence autour du corps étranger. Les caillots eux-mêmes, thrombus ou embolus, agissent comme corps étrangers.

Nous devons mentionner ici la thrombose hemorrhagique ; dans les hémorrhagies, la coagulation du sang extravasé se propage habituellement, à travers l'ouverture, jusque dans le vaisseau.

Voyez plus haut la thrombose puerpérale et celle de la .saignée.

c. Certaines substances chimiques déterminent la coagulation du sang soit en altérant à la fois ce liquide et la paroi vasculairc (caustique), soit en agissant sur le contenu des vaisseaux à travers cette paroi et sans la modifier essentiellement. Tel est peut-être aussi le mode d'action de la sanie grangréneuse et du pus de mauvaise nature : ordinairement il se produit, dans ces cas, un ramollissement sanieux du thrombus.

Il arrive fréquemment que plusieurs causes concourent au développement de la thrombose, telles que la stase du sang, les altérations du cœur et des vaisseaux; et souvent sans qu'il soit possible d'en reconnaître sur le vivant ou sur le cadavre, la cause la plus importante ou primitive.

Les caillots qui se rencontrent dans |»\< vaissrau.r nnrnwn.r. s'v >ont prnpn^és d'une branche voisine ou du tronc lui-même, hans le premier cas, la pointe du

caillot agit comme corps étranger et la coagulation peut se propager, par exemple, de la veine crurale jusqu'à la veine cave et même jusqu'au cœur. En outre, le sang se coagule le plus souvent aussi dans les veines dont le point d'émergence est voisin de celui de la première qui ait été atteinte, et parfois dans les veines homologues du côté opposé, quand la thrombose s'est étendue jusqu'à la veine cave et à ses branches. — Les branches d'un tronc veineux dans lequel se développe une thrombose, s'oblitèrent facilement.

Dans d'autres cas, les caillots qui se forment dans les vaisseaux normaux sont secondaires: tels sont les caillots qui se produisent dans les veines dont les capillaires émergent d'un organe anémié, suppurant ou cancéreux, et ceux des artères oblitérés à leur extrémité périphérique par une gangrène ou une suppuration intense.

Enfin les bouchons qui oblitèrent les artères à la suite de l'embolie, peuvent se prolonger jusque dans les' veines à travers les capillaires, et la thrombose veineuse peut alors donner lieu a de nouvelles embolies.

La thrombose des capillaires n'a par elle-même d'importance qu'au point de vue de la cicatrisation des plaies ; elle en acquiert principalement par sa propagation aux artères et surtout aux veines.

La thrombose des vaisseaux lymphatiques est beaucoup plus rare que celle des veines, et n'est bien connue que dans certaines régions.

La lymphe normale, malgré la fibrine qu'elle contient, ne possède que peu de coagulabilité spontanée., un peu de disposition à la thrombose. Toutefois sous l'influence de conditions pathologiques, les lymphatiques absorbent un liquide différent de la lymphe normale, et qui est constitué par la substance fibrigène modifiée, ou bien en partie par une substance fibrino-plastique spéciale, provoquant la coagulation. (A. Schmidt.)

On observe une thrombose lymphatique dans certaines fièvres puerpérales graves. Les vaisseaux lymphatiques de l'utérus se dilatent, dans beaucoup de cas, sur une grande étendue et bien au delà de cet organe, en prenant une forme régulière ou noueuse ; ils se remplissent en même temps de masses solides ou liquides, jauni très, souvent puriformes , pourvues d'une membrane d'enveloppe particulière lisse dont on peut détacher le contenu blanc jaunâtre. C'est dans le ligament large et surtout dans l'aileron voisin de l'insertion de la trompe que l'on trouve le plus souvent les dilatations volumineuses ; toutefois on les rencontre aussi plus profondément, le long des parties latérales de l'utérus jusque dans la base des ligaments larges et, d'un autre côté, montant le long des vaisseaux spermatiques internes, jusqu'aux ganglions lombaires ; ensuite dans les parois de la matrice et surtout dans celles du col ; on en voit encore dans les ovaires dont le hile est souvent traversé par des vaisseaux lymphatiques ainsi dilatés et obturés. (Virchow, Arch., XXII I, p. 415.)

SCITES ET SYMPTOMES DE LA THROMBOSE.

Ils dérivent, d'une manière générale, du rétrécissement ou de l'oblitération complète du vaisseau atteint. Contrairement à ce que Ton observe dans l'embolie, leur marche est relativement lente. Us varient d'après le volume et les métamorphoses du caillot, d'après

scs rapports avec la paroi du vaisseau et d'après la rature de celui-ci (cœur, artère, veine ou lymphatique) ; ils offrent en outre de nombreuses différences qu'il est impossible d'indiquer d'une manière générale.

Les symptômes et les suites «le la thrombose des veines, dépendent du volume et de la situation de celles-ci (veines sous-cutanées et profondes, etc.), de l'étendue en longueur et en épaisseur du caillot, de la rapidité de son développement et de ses métamorphoses, de la durée de la thrombose, du degré de possibilité de la production d'une circulation collatérale, etc.

La thrombose des veines ne produitaucun symptôme, si l'oblitération n'est pas complète, ou si elle se développe dans une branche anastomotique et qu'il existe des voies collatérales suffisantes ; c'est ce que l'on constate pour les veines profondes des extrémités, pour celles des plexus utérin et vésical, etc., qui possèdent de nombreuses branches de communication. Les veines étroites restent habituellement libres dans la thrombose, et la circulation collatérale s'exécute par l'intermédiaire des veines superficielles qui paraissent alors plus remplies.

Si la thrombose atteint les petites et les moyennes veines, et que les communications collatérales soient défavorables, sans que cependant il se produise une stase complète dans une grande Rendue, la réaction se concentre sur la paroi du conduit vasculaire immédiatement lésé : les vaisseaux nourriciers de ce dernier s'oblitèrent dans toute l'étendue de la thrombose, et il se développe une tuméfaction légèrement intlammatoire accompagnée de rounetir modérée, de sensibilité et d'une intiltiation séreuse de la tunique cellulaire; parfois aussi il se produit une inflammation plus forte, accompagnée de foyers de suppuration limités; c'est ce que l'on voit surtout pour les tumeurs liémorrboïdales; les sécrétions des hémorrhoides, le prurit à l'anus, les abcès du pourtour de ce dernier, les phlegmons qui compliquent les varices, sont des phénomènes de celte nature. (U. Weber.)

Si de gros troncs, tels que la crurale et l'iliaque, sont obturés, si les thrombus ne sont pas exclusivement pariétaux et que la circulation collatérale est insuffisante, on voit se développer les symptômes de la stase sanguine et principalement l'œdème. Ce dernier n'est le plus souvent que partiel ; chez les malades atteints danasarque, l'inliltration de l'extrémité où se forme la thrombose, est plus prononcé. L'œdème est ordinairement indolent; il n'est guère douloureux que dans les cas où les veines oblitérées et un peu dilatées sont situées à côté de branches nerveuses, comme la crurale sous le ligament de Poupart : l'œdème des accouchées, qui est souvent douloureux et dû à la thrombose veineuse, porte le nom de phlerjmasia alba dolens. Les

épanchements séreux ne proviennent pas des troncs veineux mêmes, ils se produisent dans la région des capillaires et des radicules veineuses ; c est pourquoi ils apparaissent d'abord dans des parties éloignées, ainsi aux malléoles et à la jambe dans les cas d'occlusion de la veine crurale. Si le thrombus est pariétal, s'il se développe une circulation collatérale suffisante, ou bien si le thrombus obturateur total se canalise, l'œdème fait défaut. Il ne se produit d'hernorrhagie dans l'occlusion veineuse que dans les cas où presque toutes les voies latérales sont fermées et où le thrombus se développe très-rapidement. La gangrène ne se déclare que sous l'influence de complications, ainsi qu'on l'observe dans la fièvre puerpérale, I'érysipèle, etc. ; et elle ne se manifeste pas comme conséquence directe de l'occlusion veineuse. On observe une augmentation de température, œdema calulum, seulement chez les individus robustes, comme sont la plupart des accouchées, et non pas chez les sujets épuisés. La dilatation des veines cutanées ne s'observe presque jamais : il est probable que dans l'occlusion de la veine crurale, la circulation collatérale s'effectue par les veines lombaires et sacrées. Il est rare que l'on puisse percevoir clairement par le toucher, la veine oblitérée, même la crurale : ce ne sont que les veines cutanées, par exemple la saphène, qui soit appréciables par ce moyen. Si la thrombose dure longtemps, il se produit un épaississement de la peau et du tissu cellulaire, même du périoste et des os (éléphantiasis des parties externes).

La thrombose veineuse des organes internes, même quand elle est très-étendue et qu'elle se déclare dans des organes importants, tels que le sinus crânien, les veines rénales, la veine porte, etc., ne donne que rarement naissance à des symptômes assez significatifs pour rendre possible un diagnostic certain. Outre les suites déjà mentionnées de l'hyperémie passive (œdème, épanchements, etc.), il faut prendre surtout les causes en considération : dans la thrombose des sinus du crâne, la carie, le marasme, etc. ; dans celle des veines utérines, la métrite puerpérale ; dans la thrombose de la veine porte, le cancer du foie, les affections intestinales, locales et graves, l'inflammation de tumeurs hémorrhoïdales ou des veines ombilicales du nouveau-né, etc. : dans la thrombose des veines rénales, de la veine porte, etc., les inflammations anciennes avec production cicatricielle. Enfin l'apparition des symptômes de l'embolie doit attirer l'attention sur le point de départ de ce phénomène morbide, c'est-à-dire sur la thrombose.

La conséquence la plus importante de la thrombose artérielle, est l'anémie de la partie correspondante. Quand les caillots se dévelop-

pcnt sur place, cette anémie échappe souvent à l'observation à cause tic la lenteur habituelle de la marche de la thrombose; mais si celleci se développe rapidement et que la circulation collatérale reste insuffisante, la partie se mortilie.

Dans un jrrand nombre de cas la thrombose artérielle reste inoffensive à cause du développement d'une circulation collatérale. Pans l'espace d'un an, Ticdcmann a lié les liioss s artères d'un chien les unes après les autres, sans que celui-ci en soit mort. 0. V\eber possédait un chien auquel, dans l'espace de deux mois, il avait lié les deux carotides et les deux crurales et qui néanmoins était fort bien portant.

Les symptômes de la thrombose artérielle concordent avec ceux de l'arlénte chroniuuc et de ranévrvsme, arrivés à un haut désiré; ils se distinguent de ceux de l'embolie par la lenteur avec laquelle ils se développent.

La thrombose des cavités du cœur, spécialement des cavités droites, peut ne produire aucun symptôme (comme dans la plupart des cas de végétations globuleuses), mais elle donne parfois naissance à des sipies stéthoscopiques (thrombose des oreillettes, etc.). Il faut surtout se baser, pour établir le diagnostic, sur l'état antérieur du cœur (dilatation par métamorphose graisseuse ou myocardite ancienne, endocardite), sur les bruits particuliers que Ton perçoit et sur l'apparition des symptômes de l'embolie.

La thrombose des lymphatiques ne donne lieu à aucun symptôme marquant. Youz au reste Vllijrfropisie.

La thrombose des veines aussi bien que celle des lymphatiques, peut avoir une conséquence, heureuse pour l'organisme, si elle atteint des vaisseaux dont les racines plongent dans un foyer purulent ou putride; elle s'oppose à la résorption des substances nuisibles renfermées dans ce foyer et elle empêche ainsi l'infection de parties éloignées et spécialement du sang.