CAUSES DE L'EMBOLIE

Les causes prédisposantes viennent «d'être mentionnées. Les causes occasionnelles, quand il existe des thrombus ordinaires, sont les mouvements rapides du malade, sa sortie précipitée du lit, les changements prompts de position, les efforts de défécation et de toux ; la friction ou la compression exercée sur les vaisseaux atteints de thrombose, etc. Ces causes occasionnelles ne sont habituellement pas nécessaires pour les embolus qui ne proviennent pas du sang.

Les points oU s'arrête V embolus j sont Us suivants: pour ceux du sang veineux et qui, par conséquent, sont formés ou introduits dans, les veines de la grande circulation et dans le cœur droit : les artères pulmonaires et leurs branches (l'embolus s'arrête rarement dans le cœur) ; pour les caillots du sang artériel, développés en conséquence dans les veines pulmonaires, dans le cœur gauche ou dans les artères : toutes les artères du corps ; enCn pour les coagulums qui ont pris naissance dans les racines de la veine porte : les rameaux hépatiques de cette dernière veine.

Les embolus volumineux prennent une direction assez constante : ils parviennent ordinairement, conformément aux lois de la pesanteur, dans les parties postérieures et inférieures des organes. Le plus souvent ils suivent la direction du courant principal et ne s'engagent dans les branches latérales que dans les cas où la force du courant est affaiblie dans le tronc, quand celui-ci est déjà oblitéré par une embolie, etc. Ce n'est qu'exceptionnellement et à la suite de causes inconnues,, qu'ils parviennent dans des branches plus ou moins perpendiculaires au tronc principal, par exemple, dans les artères cœliaque, coronaires ou bronchiques. — Les embolus qui partent du cœur gauche s'engagent ordinairement dans l'aorte thoracique et de to généralement dans les artères liénalcs et rénales, dans l'iliaque et

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ses branches; il est plus rare qu'ils s'introduisent dans les carotide* et surtout dans les sous-clavières. (le sont les artères carotide, rénale et iliaque gauches <pii sont le siège presque exclusif des embolus., parce qu'elles continuent presque exactement la direction du courant principal.

Les embolus qui proviennent des veines, s'arrêtent généralement dans les lobes pulmonaires inférieurs, à moins que ceux-ci ne soient infiltrés ou comprimés, ou que leurs gros vaisseaux ne soient déjà oblitérés par des caillots. Si les lobes inférieurs sont souvent atteints par l'embolie, cela résulte de ce que le caillot se meut habituellement avec plus de lenteur que le sang, qu'il Ionise les parois et qu'il Miit par conséquent la paroi inférieure du tronc de l'artère pulmonaire. Les embolus sYu«raucnt généralement dans une seule et même brancho de Tarière pulmonaire, et le plus souvent dans l'artère pulmonaire du coté droit, ce qui dépend de ce que le courant y est plu> considérable, de ce que l'artère du côté opposé est recouverte par l'aorte et que le cours du sang y est par conséquent un peu entravé, et enlin de ce que la plupart des malades se couchent sur le coté gauche, ce qui rétrécit la moitié correspondante du thorax.

Si un vaisseau est déjà oblitéré par un ou plusieurs caillots, lesenibolus suivants s'y engagent plus souvent, parce que les parois de ce vaisseau restent béantes et même se distendent d'une manière anormale.

LYmbolus, de prime abord, oblitère le vaisseau complètement ou partiellement ; généralement il s'arrête au point de bifurcation des artères ou bien à fendroit où celles-ci se rétrécissent rapidement après avoir fourni des branches latérales. Les gros bouchons chevauchent ordinairement sur l'aiiide de bifurcation et sYnuaçent à la fois dans les deux ramifications. Dès l'abord, ils n'adhèrent pas auv parois du vaisseau et se distinguent ainsi des thrombus autochthones, et habituellement ils n'oblitèrent pas complètement le rameau vasculoire. Le passage du sang n'est pas totalement interrompu, mais il est entravé de telle sorte qu'il en résulte'une stase en arrière del'cni bolus. De nouveaux dépôts se forment alors en arrière et en avant de celui-ci de façon à l'envelopper de caillots récents, sans toutefois» interrompre tout à fait la circulation. Mais si lYmbolus fcst volumineux, cylindrique et mou, il obture immédiatement l'artère d'une manière complète ; celle-ci se contracte sur lui et se vide tout à fait du sang qu'elle contenait en arrière du caillot ; en avant de ce dernier, cYst-à-dire vers le cœur, il se forme un thrombus secondaire

comme à la suite d'une ligature, lequel remonte jusqu'à la grosse branche latérale la plus proche.

Les gros embolus s'arrêtent naturellement dans les vaisseaux volumineux, et les moins gros dans les vaisseaux plus étroits ; les plus petits enfin sont retenus habituellement dans les premiers capillaires qu'ils rencontrent, plus rarement dans un vaisseau capillaire suivant : c'est alors ce qu'on appelle embolie capillaire. Toutefois il est rare que cette embolie atteigne uniquement les capillaires; le plus souvent on l'observe en même temps dans les petites artérioles correspondantes. L'oblitération embolique des petits vaisseaux et des capillaires a été démontrée, non-seulement par des autopsies nombreuses, mais encore par des expériences avec le mercure, le charbon, l'amidon, etc., etc.

Les caillots provenant des veines s'arrêtent ordinairement dans des rameaux plus ou moins volumineux de l'artère pulmonaire ; toutefois les plus petits de ces caillots ne sont retenus que dans les capillaires du poumon, et même traversent parfois cet organe pour s'engager dans un réseau capillaire prochain (foie, rate, reins), etc.

Le passage des embolus à travers les poumons s'explique, d'après 0. Weber, par la communication directe des artérioles avec les petites veines, existant en beaucoup d'endroits, et ce que Ton peut constater surtout quand, à In suite d'une stase, les vaisseaux centraux se dilatent. (Voy. p. 189.)

L'origine des embolus capillaires est le plus souvent primitive, c'est-à-dire qu'ils sont formés par de très-petites particules détachées d'un thrombus: dans des cas plus rares, elle est secondaire, c'est-àdire qu'ils proviennent d'un embolus non capillaire, souvent d'un caillot chevauchant. Les embolus capillaires se caractérisent, nonseulement par leur aspect, mais encore par leur résistance à l'égard de tous les réactifs.

L'embolie entraine parfois des troubles fonctionnels si graves que le malade en meurt immédiatement. Dans d'autres cas, l'embolus et la paroi des vaisseaux subissent des modifications nouvelles : dans de rares circonstances, les caillots se résorbent et le conduit vasculaire se rétablit (c'est toutefois un phénomène qu'il est à peine possible de démontrer) . Il est presque aussi rare d'observer la canalisa • lion de l'embolus ayant pour résultat de rendre perméable le canal obstrué et parfois de donner naissance à des embolus secondaires : quelquefois il s'organise comme le thrombus et il devient ainsi plus ou moins inoffensif. Il peut aussi se ramollir et occasionner alors la formation de caillots secondaires. Dans des cas rares enfin, il se pétrifie ou bien acquiert une consistance cornée. Par l'intermédiaire

de ces transformations, le vaisseau peut redevenir perméable, au moins en partie.

Les modifications que s'ibit la paroi vasculaire, particulièrement la paroi des artères, sont eu rapport avec les propriétés physiques et chimiques de l'emholus. Les caillots indifférents ne déterminent que peu ou point de changements dans la paroi des vaisseaux si ce n'est un épaississement, parfois des adhérences avec les tissus environnants ; mais si l'embolus provient d'une partie gangrenée ou décomposée, il peut se développer à l'endroit où s'arrête le caillot une arté rite putride ou gangreneuse qui se propage dans une étendue plus ou moins grande (métastase gangreneuse). Quand la surface de l'embolus est rude comme le sont des fragments de valvules du cœur déchirées et pétrifiées, l'inflammation est plus violente, et il n'est pas rare de voir survenir de la suppuration.

Les modifications de l'organe sont en rapport avec l'cmbohis même, c'est-à-dire avec son volume, ses propriétés physiques, etc. ; avec la structure de l'organe et la nature des vaisseaux (fonctionnels ou nutritifs) ; avec la disposition des artères et le développement plus ou moins complet d'une circulation collatérale.

Quand, dans un organe, le tronc vasculaire principal ou un grand nombre de grosses branches sont oblitérées, la gangrène se développe si le vaisseau est destiné à la nutrition et s'il ne s'établit pas rapidement une circulation collatérale suffisante : cette gangrène est la conséquence de l'anémie. La stase dans les capillaires et dans les veines peut en outre occasionner l'arrêt de la circulation et même desextravasations. L'étendue du foyer gangreneux est toujours moindre que ne le ferait supposer le volume de l'artère oblitérée. En arrière de l'endroit obstrué, les artères s'affaissent ; en avant, il se produit une thrombose qui se prolonge constamment jusqu'à la grosse collatérale voisine et le caillot se termine ordinairement en pointe du côté du cœur : la' gangrène est le plus souvent humide et inodore ; dans le cerveau et la moelle, elle se présente sous forme de ramollissement, et habituellement de ramollissement blanc.

On observe fréquemment, à la suite de l'embolie, spécialement de l'embolie capillaire, des infarctus hemorrhagiques et met a statiques, soit des vaisseaux fonctionnels, soit des vaisseaux nutritifs, dans les artères pulmonaires, liénales, rénales, etc. L'occlusion subite d'un grand nombre de capillaires du territoire d'une artère et même celle des artérioles afférentes, provoquent Thyperémie et même des hémorrhagies dans les vaisseaux capillaires, veineux ou artériels situés en

arrière, et la coagulation de la fibrine. Les infarctus hémorrhagiques qui se développent surtout autour des embolus dont l'action est purement mécanique, sont de couleur rouge noirâtre, consistants, situés au centre ou à la périphérie ; ils offrent un aspect homogène ou bien d'après la structure de l'organe, granuleux, strié, etc. Ils se décolorent plus tard du centre vers la périphérie et ils peuvent être résorbés après avoir subi la dégénérescence graisseuse et en laissant une cicatrice. Il est plus rare d'en observer la suppuration totale ou partielle, la décomposition ou la gangrène. — Les infarctus métastatiques sont dus à l'embolie de corps qui exercent une puissante action mécanique ou chimique, ou bien qui sont imprégnés de matières putrides. On trouve trois couches sur leur coupe : la couche centrale, en suppuration ou nécrosée, à laquelle aboutissent l'artère oblitérée et la veine remplie de caillots jusqu'à la périphérie ; le tissu infarcté, farci de globules et de fibrine; et la zone externe atteinte d'hyperémie collatérale.

On doit rapporter les hémorrhagies à deux causes, principalement dans les tissus mous, tels que ceux des poumons, de la rate, du cerveau, etc. : d'abord à ce que la pression latérale devient tellement grande dans les capillaires restés libres (car tous les capillaires ne sont pas toujours bouchés) que des vaisseaux se déchirent ; ensuite à ce que Tcmbolus exerce une irritation mécanique ou chimique qui amène 1 perforation du vaisseau, ainsi les fragments de valvules cardiaques et d'artères pé7 trûiéet, les thrombus putrides, etc. Cette irritation provoque aussi l'inflammation et l'abcédation des tissus environnants.

Quand l'embolus n'oblitère pas complètement le conduit vasculaire, ainsi qu'il arrive quand le caillot est solide et ne peut se mouler sur le canal, de même que pour les embolus chevauchants, le territoire de l'artère atteinte ne devient que passagèrement anémique, et seulement jusqu'à ce qu'il se soit établi une circulation collatérale suffisante. Les interstices restés libres persistent toujours, ou se remplissent de dépôts fibrineux consécutifs.

La structure île l organe exerce une influence variable sur les modifications qu'il subit à la suite de l'embolie : dans tous les cas, il se développe des troubles nutritifs aigus ou chroniques. Les hémorrhagies et la circulation collatérale se produisent d'autant moins facilement que le tissu est plus ferme, et réciproquement; d'autre part, la gangrène, en l'absence de circulation collatérale, se développe d autant plus rapidement que l'organe est plus vasculaire.

C'est dans les tissus mous, tels que ceux des poumons, du foie, de la rate, du cerveau, etc., que la décomposition se produit le plus rapidement et prend le plus

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d'extension à la suite «le l'embolie capillaire : c'est dans ces cas que se développent le^ abcès nuia&latiqucs. Ce phénomène s'accomplit avec plus de lenteur dansle.sreinv et surtout à la peau : il se forme dans ce dernier cas, des Jumelions solide>, blanc jaunâtre, baignés de pus (furoncles). Dans les os, ce n'est qu'après un laps de temp* prolongé, qu'on trouve des points nécrosés, s'éliininant insensiblement (séquestres i (Volkm.wn, Weber).

Dans les organes pourvus d'un système vasculaire double, fonctionnel et nutritif, la texture et la fonction s'altèrent à la fois quand l'embolie se produit dans les vaisseaux nutritifs, caria fonction n'est possible ipie si la nutrition reste normale ; si l'embolie, au contraire, atteint les vaisseaux fonctionnels, la nutrition persiste inaltérée. Toutefois le parenchyme qui reste inactif s'atrophie souvent, en même temps (pie le tissu conjonctif interstitiel s'hvpertrophie. Les vaisseaux fonctionnels peuvent être suppléés par les vaisseaux nutritifs, mais ceux-ci ne peuvent pas l'être par les premiers.

La circulation collatérale est de la plus grande importance au point de vue de la conservation des parties atteintes par l'embolie. Les altérations anatomiques et fonctionnelles sont d'autant moindres que cette circulation s'établit avec plus de rapidité et d'énergie. Elle s'effectue par l'intermédiaire, soit des branches du vaisseau oblitéré, soit d'autres vaisseaux de même nature, soit de conduits vasculaires de nature différente, par exemple, dans les poumons par l'intermédiaire des artères bronchiques, en cas d'occlusion des artères pulmonaires. Ordinairement elle s'établit moins complètement dans les vaisseaux altérés. — La circulation collatérale peut être troublée à son tour, si le caillot primitif s'accroît progressivement dans la direction du cœur.

L'influence que l'embolie exerce sur l'organisme dépend de circonstances diverses, telles que l'altération ou la suppression d'une fonction importante (l'embolie des artères pulmonaires, de la veine porte, des artères rénales ou cérébrales, etc.); l'irritation des nerfs sensibles de l'organe atteint et les relations établies par voie réflexe entre eux et d'autres nerfs ou certaines fonctions (frissons, fièvre, convulsions, névralçiesï; le rétrécissement subit de- voies circulatoires

avec stase et pléthore consécutives (congestions, syncope, asphyxie); le ramollissement et la mortification des tissus'; les suites de la résorption (septicémie), etc.