UemorrluHjie

vFIm\ de san'rr, li;cmaloriahca s. prolluviuin s»ariiniîiiis. ?

(!.-J. Meyer, System. Handb, zur Erkenntniss und Heiluny der Hlutfliïsse. 2 Me. ■1801 et 181!.'). - Vircliow, Arch., 1817, I, p. 571). — Wiirzb. Yerli. VU. — Handb. d. spec. Path. u. Ther., I, p. 227. — Die Krankh. Gcschwiïlste,\,\). 128.

— Peslalo/zi, Veb. Aneur. Spuria der kleinen Gefiirnarterien und deren Zusammenhana mit Apoplexie. Wurzlnirrr, ISW. — Pa^et, Lond. med. Gaz. 1850.

— Stit li, Ann. der Herlin. Charité, 1852, III, p. 1U2. — Moosherr, Veb. d. path. Yerh. d. kl. Hirmjeff., 185.V — Jk-ikmaun, in Virch. Arch., 1801, XX,

p. 297. — Rindfleisch, Arch. d. Heilk, 1863, IY, p. 347. — ExperimentaUtod. ûb. d. Hittol. d. Blutes, 1S63. — 0. Weber, Handb. d. ally. u. spec. Chir. 1865, 1, d. 119. — Yovez en outre les traités de chirurgie de Bell, Boyer, Velpeau, Billroth.

On donne le nom d' hémorrhagie à l'épanchement du sang au-dehors de ses .voies naturelles, résultant de conditions pathologiques diverses (extravasation) . Ce phénomène peut se produire dans le cœur, dans les artères, dans les veines ou dans les capillaires : on distingue donc des hémorrhagies cardiaques, artérielles , veineuses et capillaires. — On appelle hémorrhagies parenchymateuses , celles qui proviennent à la fois des artérioles, des veinules et des capillaires.

Toute extravasation notable de sang, c'est-à-dire de sérum et de globules, en d'autres termes l'apparition d'une grande quantité de globules rouges, supposent une déchirure des tuniques vasculaires : c'est l'bémorrhagie per rhexin. Mais comme il arrive souvent que cette déchirure ne peut être constatée , spécialement sur les capillaires ou même sur les artérioles et les veinules, on admet son existence dans les cas douteux dès que l'on trouve un grand nombre de globules rouges épanchés. — D'après des recherches récentes, de petites hémorrhagies, principalement par les capillaires et les veinules, peuvent se produire sans lésion appréciable des parois vasculaires. Les globules (blancs et rouges) sortent du vaisseau d'une manière qui nous est encore inconnue, soit par une espèce de filtration (hémorrhagie per diapedesin), soit par des ouvertures préexistantes de la paroi vasculaire (stomates) (hémorrhagie per anastomosin) .

Les avis sont encore partagés sur le mode de production des hémorrhagies sans lésion de la paroi vascuiaire. D'après Stricker (Wien. Sitzgber., 1865), c'est un phénomène actif: la paroi capillaire considérée par lui comme étant formée d'une matière protoplasinatique susceptible de rétrécissement et de dilatation spontanés, absorbe le globule sanguin et le chasse ensuite au dehors. D'après Gohnhei m (p. 219), an contraire, ce serait un phénomène passif: la pression sanguine, étant augmentée, dilate les stomates dont cet auteur admet l'existence dans la paroi capillaire et pousse les globules sanguins à travers ces ouvertures.

La déchirure du cœur et des vaisseaux porte ordinairement sur toutes les couches ou membranes. Ce n'est que dans les artères, spécialement dans l'aorte et les artères cérébrales, qu'on observe la déchirure des tuniques interne et moyenne, préalablement dégénérées, tandis que la tunique externe reste intacte; le sang s'accumule alors entre la membrane externe et la membrane moyenne (anévrysme disséquant).

Comme la surface extérieure des vaisseaux se continue presque par-

24g SOl'VE.irX ÉLÉMENTS DE PATIIOI.Or.IE GÉNÉRALE.

tout avec los partie* environnantes, une hémorrhagie notable, sauf celles do la surface et dos cavités du corps, n'est possible que dan> les cas où le snnir peut s'amasser entre la paroi du vaisseau £t les tissus voisins (ainsi dans les parties résistantes), ou bien quand ceuxci se déchirent en même temps que la paroi vaseulaire, ainsi qu'il arrive presque toujours dans les organes mous. — Si Phémorrhagie e*t minime, de semblables dilaeérations ne sont pas nécessaires ; les globules .^'introduisent dans les lacunes du tissu cellulaire et dans les radicules lymphatiques, parfois même entre les cellules épithélialo et ulandulaircs ou dans leur intérieur.

Les hémorrhagios sont dites internes ou externes selon le siéire qu'occupe l'extra vacation. Les héniorrhauie* externes sont celles qui se produiront à la surface du corps ou tl'une muqueuse voisine de celle-ci et accessible à la vue, tels que los narines, la bouche, le vagin, l'extrémité du loctum. On emploie aus-i la dénomination de flnx de snnq pour los hémorrhagios qui se produisent sur dos surfaces et vers l'extérieur, notamment quand elles se montrent lentement et reparaissent souvent. On les observe à la surface do la peau normale (sueur de sailli') ou bien sur los plaie* et los ulcères, mais spécialement sur los muqueuses : elles >ont rares dans les conduits glandulaires. — On donne le nom d'hémorrhagies internes à celles qui s'effectuent, soit dans des canaux ou dos cavité* préexistantes, soit dans les parenchymes, et qui ne se manifestent pas ou peu à l'extérieur, ou seulement au bout d'un certain tomp>. Il ré>ulte de ce qui précède qu'il nY\i>to pas de limite bien tranchée entre les hémorrhagies internes et externes.

Le sang extravasé peut être pur ou mélangé avec des exsudais [ex<ndtits liemorrhd'j'ujnes] , avec dos sécrétions et des excrétions (urines, selles, larmes, sueurs san^uinolenlOM. — Pans ces cas, le sang se mélange en toutes proportions avec les exsudais ou les excrétions.

Les hémorrhagies se divisent encore do la manière suivante d'après les rapports do Pextravasat ave; le tissu : quand Phémorrhagie est légère, étendue en surt.ro. qu'elle ne déplace ou ne déchire guère los tissus, on l'appelle suffiisitm siinijHtne* infiitrati'ni hemorrhagique, et si elle est ponetiformo, ecehijmose. Si l'épanehement est abondant avec refoulement notable, mais sans dilacéralion marquée des tissus, on emploie l'expression d'infarctus hcm> rrha ;i'jnen et quand le sang cxtra\asé tonne une tumeur pluxui :ro;n> \i>iblr à la surface, celle-ci prend le nom de tumeur san.juine. hématome. Enfin lorsque l'épan-

chement est abondant, et que les tissus sont fortement lacérés, on se sert du terme foyer hémorrhagique ou apoplectique pour le désigner.

Les hémorrhagies des diverses parties du corps se désignent a l'aide des termes kémoj hémato ou rhagie, combinés avec le nom de la partie : ainçi dans l'utérus, rhémorrhagie prend le nom à* hématomètre (amas de sang dans l'utérus) ou de mêtrorrhagie (flux de sang utérin) ; hématothorax s'applique aux hémorrhagies de la cavité pleurale ; hématocèle a celles de la tunique vaginale et pneumorrhagie à celles des poumons. On emploie aussi les mots hématurie (urines sanguinolentes), hématémèse (vomissement de sang), hémoptysie (crachement de sang), etc. On entend par purpura de petits épanchements sanguins, pourprés, arrondis et sous-cutanés; par melœna, les évacuations de sang noir par l'estomac ou l'intestin; par h émorr houles, les hémorrhagies du rectum; par sedes cruentœ, les selles sanglantes; par épistaxis, les hémorrhagies nasales, etc. Les hémorrhagies considérables deâ parties ci té rieures, surtout aux extrémités, prennent le nom d'anévrysmes faux ou trauma tiques, si elles coïncident avec un état normal des artères.

Il est beaucoup de personnes qui emploient le mot apoplexie pour désigner le foyer hémorrhagique et toutes les espèces d*hémorrhagie. Mais ce mot n'exprime que la suppression subite de la fonction d'un organe, et comme ce dernier phénomène est fréquent dans le cerneau, sans que toutefois cela dépende toujours d'épanchements sanguins, il vaut mieux ne se servir de ce mot que dans son acception étymologique.

Relativement à la quantité de sang extravasée, on observe tous les degrés imaginables. Dans certains cas, le sang s'épanche en peu de temps avec une abondance telle que la mort arrive en quelques secondes, ainsi, par exemple, dans les ruptures du cœur et des vaisseaux: volumineux ou moyens (souvent artériels, rarement veineux) : rupture d'anévrysmes, érosion des artères gastriques par ulcération, etc. ; c'est alors l'apoplexie dans le sens ancien. Parfois, au contraire, le sang ne sort que goutte à goutte, ainsi qu'on l'observe dans le nez, l'intestin, etc. : stillicidium sanguinis, staxis. Dans d'autres cas enfin, quelques globules sortent per diapedesin ou bien par les ouvertures préexistantes, à travers la paroi des capillaires ou des petites veines, et rhémorrhagie n'est alors appréciable qu'au microscope ; c'est ce qui arrive dans l'hyperémie congestive, mécanique (voy. plus haut) ou inflammatoire.

Quand le sang sort gouUe à goutte, rhémorrhagie peut être perçue à l'œil nu si ell« se produit à la surface de granulations ou de formations nouvelles bourgeonnantes et vasculaires, telles que les excroissances en chou-fleur du col utérin.

Ces hémorrhagies se produisent aussi d'après Virchow à la surface d'anévrysmes volumineux, ceux de la crosse de l'aorte par exemple, quand ils ont perforé le sternum et qu'ils se montrent à la peau ; dans ces cas, le sang doit traverser des caillots stratifiés et la force de pression s'affaiblit progressivement de telle sorte que le liquide semble filtrer a travers une éponge.

^•0 MWVEArX ELEMENTS DE PATHOLOGIE GENERALE.

CAUSES DES HEMORRHAGIES,

1° Causes extérieures agissant sur les vaisseaux. Nous citerons sous ce litre, les plaies vaseulaires par instrument tranchant, piquant ou contondant, telles que la plupart des lésions volontaires ou accidentelles des parties molles du tronc et des extrémités, les contusions, etc.; les plaies et les fractures des os ; le céphalématome ; l'hématome des muselés, par exemple, du sterno-clido-mastoïdien, etc. Nous mentionnerons ensuite les blessures dues à l'ingestion de corps tranchants ou piquants; au frottement et à l'excoriation de la peau et des muqueuses, spécialement dans les voies urinaires (cathéter, calculs), à l'extrémité inférieure de l'intestin (scybale), aux parties génitales (hémorrluunes sous-cutanées survenant dans le coït, hématome de la vulve dû à la pression exercée par la tète de l'enfant pendant l'accouchement*, à l'oreille externe (otématome) surtout chez les aliénés, etc. : enlin nous signalerons les lésions produites par les \ers intestinaux ( anchylostonie duodénal), par la distension et le tiraillement des ulcères bourgeonnants, spécialement à l'extrémité inférieure du rectum et aux gerçure* des lèvres et des mains ; par l'épanouissement du cancer à la surface de la peau, des muqueuses et de* séreuses et particulièrement du carcinome du foie.

C'est aussi par cuise trauinatique que se forment l'hématocèlc dans les c.is d'hvdroeèlo, l'hématome rotulien dans les cas d'hvsroma, ainsi que les epancheinents sanguins dans les abcès strumeux, dans les k\st;s sereux.inuqueuxo.u colloïdes heinatocyslesi.

On obvT\e lie piemment aussi des ruptures vaseulaires à la suite de mouvements musculaires violents, tels que les efforts de défécation, île l'eteinument. de la t"ii\ -«oniine. par exemple. dan> la coqueluiiie . l\utoi* aior* les vaisseaux ou les oivmo* étaient auparavant malade*; c'est ait:M que lc> n.ouvt :r.i ntsî;;iis< uLiiies violents amènent Pu ::; îîmie ihe: les ri li\: lus ittemts de i îk"i!> ienaux ou vésicaux. A la >u:U vit i,t\uV i:i* „i m i i.<>. .>:i v'hsiiw s -ment sur le radamc de jvl'.tis ht n, m : \\ .„'.c* * *i •*-*-. rcusi* : { î:t ■is<.n hs rencontre à \.\ p-v.n »!•• ' * f.ioo *ar le \».\.mt .:;:o <its m • • "s tpîbq tiques vioiciM*

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trooci veineux chez les animaux, à la suite d'un abaissement rapide etnotable de la pression atmosphérique ; Faction du cœur s'affaiblit, les capillaires s'oblitèrent et la mort survient par cessation directe de la circulation.

2° Diminution dans le pouvoir de résistance de la paroi du cœur et des vaisseaux, consécutive à des altérations de texture, originelles ou acquises. Il faut noter ici spécialement le ramollissement inflammatoire ou gangreneux et la dégénérescence graisseuse de l'appareil circulatoire. C'est ainsi qu'il se produit des ruptures du cœur à la suite de la myocardite aiguë et chronique et de la métamorphose adipeuse du tissu cardiaque ; des déchirures d'artères consécutives à l'endartérite chronique et à la dégénérescence graisseuse des tuniques interne et moyenne, et des déchirures capillaires provenant de la transformation graisseuse de ces vaisseaux. — Les vaisseaux de nouvelle formation possèdent des parois peu résistantes ; de là, la fréquence des hémorrhagies chez les nouveau-nés : c'est aussi la cause de celles qu'on observe dans les vaisseaux qui se développent rapidement en cas d'inflammation, par exemple dans la pachyméningite où elles produisent l'apoplexie méningée et l'hématome de la dure-mère, dans la péritonite et la péricardite où elles forment des exsudats hémorrhagiques; dans Phématocèle rétro ou péri-utérin, dans les granulations, etc. — Enfin les hémorrhagies peuvent se développer sous l'influence d'une diminution dans la force de résistance des tissus qui entourent les vaisseaux ; c'est ce qui arrive dans la dégénérescence graisseuse des muscles (hématome du muscle droit de l'abdomen dans la fièvre typhoïde), dans le ramollissement cérébral, dans le goitre gélatineux, etc,

Rokitansky et Virchow ont observé chez certaines jeunes filles des hémorrhagies répétées, dues à l'étroilesse des vaisseaux et à la minceur de leurs parois.

Les hémorrhagies parenchymateuses consécutives dépendent de la grande fragilité des vaisseaux de granulation et de thromboses très-étendues des veines environnantes.

5° Augmentation de la pression exercée par le sang sur la paroi des vaisseaux, consécutive à une hyperémie active ou passive.

On observe fréquemment des hémorrhagies à la suite d'une stase sanguine. De même que celle-ci, on peut les considérer comme pas* sives : elles résultent de l'augmentation de la pression latérale dans les veines et les capillaires. L'exemple le plus manifeste hous en est donné dans les stases de la petite circulation consécutives à une altération de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou de la valvule mitrale. Les hémorrhagies pulmonaires surtout sont fréquentes dans ces

affrétions cardiaques, et, en général, dans toutes les maladies du eieur arrivées à une période avancée. Nous devons également mentionner ici les hémorrhagies stomacales et intestinales dans les rétrécissements de la veine porte, ainsi que celles qui se produisent dans l'estomac et l'intestin des nouveau-nés à la suite de troubles dans la circulation pulmonaire ou hépatique.

De même que Kokitanskv, j'ai vu les exemples los plus évidents d' hémorrhagies de celte nature dans des kystes ovariques néoplasmatiques, qui avaient tourné >ui leur axe et dont les vaisseaux étaient étranglés; le sang se trouvait épanché n abondance dans la cavité des kystes unis ou multiloculaires, et mémo dans le pûitoine.

D'après Spiegclberg (Mon. f. Geburlsh., 1805, X\Y[, p. 10), lecéphalomaunne d» > nouveau-nés doit être considéré comme un phénomène résultant du troulde de l'hématose fétale et surtout des mouvements respiratoires prématurés, qui amènent d > stases et des exlravasations dans le corps de l'enfant. S'il se développe de prèlérence aux os du crâne, cela dépend de la structure de ceux-ci qui sont forint d'un diploé lâchement recouvert par le périoste et dans lequel pénètrent les \ai?seaux de ce dernier dépourvus de ^aine et par conséquent très-fragiles. On comprend ainsi que ces épanchements se rencontrent aus«i après les accouchements faciles et que le sang soit presque toujours fluide ou du moins ne contienne que quelques caillots mous : ce liquide en effet, s'est épanché sous l'imminence ou au commencement d'une asphyxie.

On observe rhémorrhagie active, à un degré plus ou moins élevé, et spécialement l'épistaxis, dans toutes les formes d'hyperémie active, ("est d'une cause du même genre que dépendent les hémorrhagies cérébrales, les épislaxis graves, etc., accompagnant l'hypertrophie du ventricule droit, surtout quand elle se complique d'atrophie de< reins. On peut également rapporter ici les hémorrhagies supplémentaires qui se produisent sur la muqueuse nasale, les ulcères, etc., et qui se présentent d'une manière plus ou moins régulière dans l'aménorrhée.

Enfin, c'est encore ici que viennent se ranger les hémorrhagies qui se déclarent dans le cours de l'inflammation, aussi bien dans lesphlegmasies aiguës communes, notamment dans l'inflammation des muqueuses des pulmonaires et rénales, que dans les embolies capillaires ou autres (provenant surtout de l'endocardite) ; il en est de même de celles qui surviennent dans les abcès métastatiques : hem. collatérales.

Consécutivement à la congestion, peut-être à la diminution de résistance de h paroi vasculaire, notamment dans les capillaires et les petites veines, il se formules extravasations de globules blancs et parfois de globules rouges, ce qui constitue *<?nomènes essentiels de toute inflammation. (Vovez Y Inflammation.)

i. Modification simultanée des parois vasculaires et du sang: Diathèse hémonhagique. Dans cet état organique, les hémorrhagies se produisent dans les régions les plus différentes, sans congestion, ni stase notable.

La diathèse hémorrhagique constitue le phénomène le plus marquant du scorbut, des maladies pétéchiales, telles que le purpura simple, la péliose rhumatismale, la maladie de Werlhof et de l'hémophilie. Parfois on la rencontre également dans la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine, la rougeole ; on l'observe rarement dans les autres maladies fébriles, lesquelles, dans ces cas, sont ordinairement très-graves ; elles se présente aussi dans quelques affections miasmatico-contagieuses, telles que le choléra, la fièvre jaune,, la peste ; dans la septicémie ; dans les formes graves de l'ictère, se reliant ou non à une altération du foie; dans l'empoisonnement aigu par le phosphore et les acides minéraux ; dans certains cas de maladie de Bright ; dans quelques affections de la rate, notamment la leucémie ; parfois dans la chlorose aménorrhéique, etc.

Noos ne connaissons pas encore la cause prochaine des hémorrhagies dans la diathèse hémorrhagique. Lesexpériences de Gaspard, Stich, Virchow, 0. Weber, etc., sur l'infection putride du sang, démontrent que ce sont réellement des substances chimiques qui occasionnent les hémorrhagies, et d'après Weber, ce sont probablement l'hydrogène sulfuré et le sulfure d'ammoniaque. Prussak (Strickcr, Wien. Sitzgber. 1867, LV1) a observé, à la suite d'injections de grandes quantités de sel marin chez les grenouilles, peut-être aussi chez les lapins, que les globules rouges, entiers ou divisés, traversaient la paroi intacte des capillaires. C'est la première démonstration positive d'hémorrhagies semblables, indépendantes de la pression du sang, et provoquées par des altérations chimiques de ce liquide (ou de la paroi vascuiaire?). Les hémorrhagies scorbutiques doivent peut-être se rapporter à cette ciuse.

L'usage prolongé d'acides minéraux semble produire la diathèse hémorrhagique. L'iode exerce une influence spéciale chez certaines personnes, car, pris en petite quantité, il provoque déjà l'apparition d'exanthèmes ou d 'hémorrhagies.

Griesinger a observé dans un cas de purpura simple, que les régions sur lesquelles les jarretières avaient exercé une compression, étaient presque complètement préservées de pétcv.hies, et il a imaginé d'après cela une thérapeutique très-efficace, consistant dans le bandage compressif, etc. (Arch. d. Heilk., IV, p. 383.)

On observe fréquemment que les hémorrhagies reconnaissent deux ou plusieurs des causes mentionnées plus haut ; telles sont les bronchorrhagies qui résultent d'altérations de la paroi vasculaire et de la dilatation active ou passive des vaisseaux (congestions) stases par dépôts tuberculeux, etc.).

Les hémorrhagies se produisent avec une facilité particulière dans certains organes, à cause de la mollesse des tissus environnants, par

NOrYEAUX ELEMENTS DE PATHOLOGIE liÉNÉRAI.E.

exemple, dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux de certaines régions. C'est ce que l'on observe aussi dans le cerveau, dans les poumons, dans la rate, où toute inflammation intense produit des extravasations abondantes : le ramollissement rouuc du cerveau, Thépassation rouge des poumons, doivent leur coloration à cette prédisposition. Il est d'autres régions qui ne deviennent fréquemment le siège d'hémorrhagïes que parce qu'elles sont plus exposées aux influences nuisibles; telle est la muqueuse des narines (action mécanique, variations dans la température de l'atmosphère), celle du rectum (influences mécaniques), la conjonctive, etc.

Comme les causes meiilioiuit'os ci-dessus absent, d'une manière inégale aux <liitérenb Aires, on peut conserver l'ancienne proportion : que les hérnorrha^ies se mauiCesteiit de préférence à la léte chez les enfants, à la poitrine chez les jeune!eens et au bas-\ entre dans I'à're adulte.

Les altérations anatomiques des vaisseaux mêmes, ainsi que celles des tissus et des organes, au point où se fait rhéiuorrhagie, varient d'après le caractère du vaisseau et l'abondance de 1 épanchement de sang, d'après la durée de celui-ci et la nature du tissu ou de 1 organe qui est le siège de l'extravasation.

La plupart des hémorrhagies s'arrêtent spontanément. Les causes principales de cette hémostasie spontanée, sont d'abord : la coaijnlation du suny (pli se produit quand ce liquide a abandonné le vaisseau et qui est accélérée par l'action du tissu cellulaire, spécialement celui de nouvelle formation: par la présence de corps étrangers (au nombre desquels on peut compter le sang coagulé), par l'influence de certaines sécrétions, telles (pie la synovie et la salive, le pus, etc. ; ensuite la rétraction spontanée et le rétrécissement des vaisseaux : ce phénomène se produit suivant la longueur et la largeur dans les petites artères très-museuleuses et résulte du relâchement de la tension et de l'irritation traumatique ; le plissement de la tunique interne, consécutif à cette rétraction, favorise également la coagulation. — Les tissus environnants, en se rétractant, oblitèrent les vaisseaux ouverts et amènent ainsi riiémoslasie ; c'est du moins ce que l'on observe pour les parties contractiles, abondamment pourvues de muscles organiques, tels que la peau, le scrotum, les grandes lèvres, les mamelles, l'utérus ; les tissus rigides, au contraire, comme les os spongieux , les faisceaux tendons, etc . , perpétuent l'hémorrhagie. — La diminution de la pression sanguine accélère la résorption, détoitruiie par conséquent un afflux rapide de lymphe à travers le canal

thoracique et ainsi le passage dans le sang d'une plus grande quantité de globules blancs, ce qui augmente la coagulabilité de ce liquide. — Enfin des pertes de sang répétées accroissent également la coagulabilité du «ang : dans les hémorrhagies, les dernières parties qui s'écoulent, se coagulent presque instantanément.

Certaines causes entravent ou empêchent l'arrêt de l'hémorrhagie ; telles sont les blessures longitudinales ou les plaies transversales incomplètes des vaisseaux ; en effet, la contraction des muscles vasculaires dilate la plaie et rend impossible la rétraction du vaisseau. L'écoulement du sang cesse plus difficilement dans les parties déclives que dans les autres régions, par exemple, à la jambe et au rectum ; les contractions musculaires énergiques augmentent l'hémorrhagie et ce (ait est utilisé dans la saignée ; il en est de même d'une compression exercée sur une ou plusieurs des veines de la région vasculaire correspondante. Les violentes expirations, surtout les cris, la toux, réternument, favorisent l'écoulement du sang. La chaleur agit de la même façon en engourdissant les vaisseaux.

L'occlusion définitive du vaisseau lésé résulte de l'organisation du caillot; ce dernier qui s'étend jusqu'à la collatérale prochaine, se décolore au bout de quelques semaines, devient plus résistant .et adhère intimement à la paroi vasculaire. C'est un phénomène identique à celui qui a été décrit pour les thrombus d'une autre nature. (Voy. p. 222.) 11 se développe des fibres du tissu conjonctif et des vaisseaux qui entrent en communication , d'abord avec les branches vasculaires de la paroi, puis avec l'intérieur du tronc lésé lui-même.

Le mode de guerison des points du système vasculaire qui sont la source de l'hémorrhagie est d'une grande importance au point de vue théorique et pratique. Les hémorrhagies du coeur, des grosses artères et des grosses veines, amènent le plus souvent une mort prompte : dans des cas très-rares on observe une guerison durable, consécutive à l'organisation du caillot, après de petites déchirures du cœur, précédées de péricardite adhésive, ou bieu dans les ruptures des tuniques interne et moyenne de l'aorte avec épanchement sous la membrane cellulaire. — Dans les autres artères, la guerison s'effectue d'une manière variable, suivant le volume du vaisseau, l'étendue et la nature de la plaie. Si de petites ou de moyennes artères, non altérées, sont complètement divisées ou déchirées, la membrane moyenne se rétracte dans le sens transversal et est suivie dans son retrait par la tunique interne qui lui adhère intimement; en même temps elle se retire en arrière en glissant sur la couche externe qui ne lui est unie que lâchement ; au-dessils et au-dessous du point divisé, depuis celui-ci jusqu'à la collatérale prochaine, il se forme un thrombus qui contracte des adhérences avec la paroi vasculaire et se ratatine ensuite de plus en plus. Les grosses artères divisées se contractent également, mais pas suffisamment pour produire l'hémostasie ; le sang peut s'arrêter, du moins passagèrement, sous l'influence de l'affaiblissement des contractions du cœur

o;,0 NOIYEAl'X ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

qu'amènent l.i perte do sang ou des défaillances. La division complète de très-grosse* artères, telles (pie la carotide et la sous-clavière, entraine presque toujours une mort très-prompte. — Quand la plaie n'intéresse pas tout le pourtour de l'artère, les phénomènes varient, surtout d'après retendue de la blessure. Les piqûres sont suivies de la formation d'un petit llirombus dans la plaie et les parties environnantes, et c'est ainsi que s'effectue la guérisim. Des blessures plus étendues, mais qui n'intéressent qu'une partie du conduit vasculaire, déterminent dans les parois du vaisseau, surtout dans la tunique moyenne, une forte rétraction dans le sens longitudinal et transversal, et par suite un agrandissement de la plaie; celle-ci ne peut guérir que par la thrombose des tissus voisins et de l'artère même jusqu'à la prochaine collatérale. — La cessation de l'Iiémorrhagie des moyennes et des petites veines résulte ordinairement de ce que les bouts veineux, central et périphérique, s'affaissent après que le sang s'est coagulé jusqu'à la valvule ou la collatérale prochaine, et que les parois veineuses contractent entre elles des adhérences ; le processus est favorisé par la pression des parties environnantes, sauf dans les cas où les tissus sont rigides ou calleux. — Les hémorrhagies capillaires s'arrêtent par coagulation du sang et par compression provenant des tissus environnants.

Il est d'un grand intérêt, au point de vue chirurgical, de connaître le mode de guérison des plaies vaseulairo.s produites par la ligature. Il se produit à l'endroit lié, une fonte purulente ou une nécrose de la membrane adventice et des tissus voisins qui ont été compris jJans la ligature, tandis que les tuniques interne et moyenne ont été divisées et se sont rétractées; le [il tombe ensuite, du troisième au vingtième jour suivant le volume du vaisseau. Quand ce dernier phénomène se produit prématurément, avant (pie le thrombus ne soit organisé et rétracté, ainsi qu'on l'observe quand les tuniques sont altérées, il se déclare des hémorrbagics consécutives; il en est de même si la suppuration s'empare du thrombus, ou bien si le caillot est trop court comme il arrive quand de grosses branches naissent immédiatement au-dessus de la ligature.

Les résultats de la ligature sont essentiellement les mêmes quand on la pratique dans la continuité de l'artère ou sur un moignon d'amputation; seulement le caillot se forme aussi bien au-dessus qu'au-dessous de la ligature. Les branches collatérales situées au-dessus et au-dessous du point lié, se dilatent immédiatement avec plus on moins de rapidité, et donnent naissance à la circulation collalcralc. Il en résulta que dans la ligature des petites artères, les parties correspondantes sont suffisamment alimentées de sang ; il en est presque toujours de même pour les artères movennes, et souvent pour les gros vaisseaux, telles que la carotide, la crurale et la sous-clavièrc ; la température de la partie ne change pas, ou ne s'abaisse que pendant quelques heures: les fonctions restent imllérées. Il est rare d'observer des désordres; s'il s'en produit, ils sont de nature ischémique quand la circulation collatérale ne s'est établie qu'incomplètement; ce sont, au contraire, des stases veineuses, quand la vis à tergo fait défaut, et enfin des hyperémies collatérales quand le développement de la circulation collatérale a été trop rapide et trop complet.

0. Wcber, par des expériences instituées sur un grand chien de boucher, a démontré la rapidité avec laquelle s'établit la circulation collatérale à la suite de la ligature des artères dans leur continuité; il a obtenu les résultats suivants :

Pression sanguine dans TA. crurale, la circulation étant libre. G2 à 75

— dans le bout central après la ligature. . . 72 à 85

— dans le bout périphérique, immédiatement. 30 à 55

— — — 1 - h. après. . » 41

La manière dont se comportent les hémorrhagies récentes dans les tissus varie d'après l'abondance de l'épanchement, la nature du tissu, etc.

Quand l'épanchement est très-petit, on trouve dans les tissus ou dans l'intérieur des lacunes du tissu cellulaire, spécialement dans les radicules lymphatiques et dans l'intervalle des éléments anatomiques dissociés (cellules épithéliales et glandulaires, fibres cellulaires), des globules blancs et rouges isolés ou mêlés de fibrine granulée ou disposée en réseau. Dans ces cas, les globules sanguins, surtout les rouges, peuvent pénétrer dans les cellules, et c'est alors que Ton rencontre dans des cellules des globules sanguins provenant de l'épithélium (cavité buccale, œsophage, vessie, intestin, poumons), des glandes (rate, foie) ou de néoplasmes (cancer).

Voyez Arnstein (Vireh. Arch., XXXIX, p. 527). —D'après Schklarewski (Med. Centralbl. 1867, n* 55), il est une espèce de cellules renfermant des globules sanguins qui prend naissance de la façon suivante : le globule rouge se divise dans la région do noyau (?), celui-ci augmente de volume et se réunit avec les fragments du globule primitif qui sont reliés avec lui par une substance incolore et renferment de rhcoio-globuline.

Quand l'épanchement est plus considérable et qu'il se produit dans des tissus mous, les éléments de ces derniers ne sont le plus souvent que dissociés ; si l'hémorrhagie s'est faite sur des surfaces et surtout dans des organes membraneux, elle constitue un hématome ou une bourse sanguine ; quand elle siège dans des organes parenchymaleux, on lui donne simplement le nom iïépanchement de sang, ainsi dans l'intervalle des muscles déchirés, des os fracturés ; parfois elle s'appelle infarctus hémovrhagique . Dans certains cas, spécialement dans les hémorrhagies artérielles, les tissus sont lacérés ; il se forme alors des foyers hémoirhagiques . — L hématome ou tumeur sanguine est constitué par une tumeur de volume variable, plus ou moins arrondie, renfermant du sang épanché, liquide ou coagulé, produite par des causes diverses (traumatisme, congestion, etc.) et siégeant le plus souvent à la surface d'organes membraneux, tel est le céphalématome, entre les os du crâne et le péricràne ; Totématome entre le cartilage et le périchondre du pavillon de l'oreille ; l'hématome de la dure-mère entre les couches de nouvelle formation déposées à la face interne de celle-ci ; les bourses sanguines dans le tissu cellulaire souscutané ; Thématome de la vulve dans les grandes lèvres ; l'hématome polypeux de l'utérus au point d'insertion du placenta f etc. — On doit comprendre aussi parmi les hématomes les anévrysmes faux ou

30U If WAGXE1. — MB. C.4a. *7

*)S NOrVEAVX ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE (iKNÉnVLE.

traumatiqucs ; on peut les considérer, en effet, connue des hématomes artériels, diffus ou enkystés (circonscrits).

L'hématome du placenta a été tour h tour considéré comme un tubercule fibreux ousquirrheux, comme une hépatisalion ou une inflammation. Gicrse et \V. Meckel. les premiers, ont démontré qu'il était uniquement formé de caillcls miiiju'u^. Les hématomes les plus récents semblent ne se développer que dans le placent i maternel, et d'après Rlebs répanchement de sang ne se produit d'abord que danles espaces lymphatiques du placenta.

Nous devons également mentionner ici les épancbemenls, habitiul- Icmcnt très-petits, qui se produisent non dans le tissu cellulaire, iuai> dans l'intervalle des cellules épitliéliales ; tels sont les pinçons qui s'observent aux doigts à la suite de meurtrissures et siègent dans la couche de Malpighi ; les épanchements que l'on rencontre dans le* pustules bémorrhagiques de la variole et dans les formations analogues de lYpithélium de la bouclic,de l'œsophage et de la vessie ; daib le purpura, etc.

L'infarctus hémorrhayique est constitué par un amas de sanépanché de volume variable, arrondi ou allongé, circonscrit, situé au centre ou à la périphérie de l'organe , ne formant pas tumeur, coloré en rouge foncé ou rouge noirâtre et présentant une coupe homogène ou granulée ; à l'aide du microscope, on trouve des globules sanguins et de la tibrine, non-seulement dans les cavités normales de l'organe, par exemple, dans les alvéoles pulmonaires, les canalicules urinifères, etc. ; mais encore entre les éléments anatoiuiques ; habituellement ceux-d ne sont que dislociés, et peu ou point lacérés.

Dans le foyer hémorrhayique, il existe une déchirure plus ou moins étendue de l'organe ou du tissu dans lequel le sang s'est amassé; ce dernier est rarement liquide; il est ordinairement coagulé et traversé à la périphérie par des débris du tissu. Dans quelques cas, la tibrine se coagule dans les parties périphériques et conslitue une espèce décapsule entourant répanchement.

L'infarctus hémorrhagique, l'hématome et le foyer hémorrhagique ont entre eux de nombreux points de ressemblance.

11 est rare que le tissu reste normal au pourtour des épanchcment> récents; il est souvent coloré eu jaune ou en rouge par la matière colorante du sang, par du sang accumulé dans les vaisseaux lymphatiques, ou bien par une hyperémie ; fréquemment aussi il est œdemalié. Dans les épanchements considérables, notamment dans ceux

des ca?ités closes, les tissus environnants sont comprimés, parfois dans une grande étendue.

Dans tous les cas, on ne trouve presque jamais le vaisseau déchiré. Abstraction faite des cas où de gros vaisseaux ou bien des anévrysmos se sont rompus, c'est dans les hémorrhagies capillaires du cerveau qu'on parvient le plus souvent à voir la déchirure sous forme d'un petit point blanc au centre de l'extravasat.

Lorsqu'un épanchement s'est formé dans des tissus qui renferment de nombreux vaisseaux lymphatiques, une partie du sang épanché pénètre dans ces derniers pour être entraînée ensuite ; c'est ce que l'on peut facilement constater dans les poumons et dans les reins. Dans les très-petites hémorrhagies, dans celles per diapedesin par exemple, tous les globules extravasés peuvent être emportés, de cette façon, du foyer hémorrhagique. Dans les autres cas, la plus grande partie ou la totalité du sang reste à l'endroit de l'épanchement et y subit les transformations suivantes :

Le plus souvent il est résorbé, le sérum d'abord et les autres principes ensuite. Il est rare que la résorption de ces derniers, ainsi qu'on l'observe pour le céphalématome des nouveau-nés, se produise avant la coagulation ; elle ne commence ordinairement que consécutivement à celle-ci. La résorption n'est possible que si les principes de l'épanchement se liquéfient sous l'influence d'une métamorphose albumine use ou graisseuse, peut-être d'une exsudation séreuse provenant des vaisseaux voisins. La résorption et par conséquent le retour des tissus à l'état normal, ne sont complets que dans les petites hémorrhagies ; presque toujours il reste une partie du pigment sous forme d'hématoïdine granulée et cristallisée (métamorphose pigmentaire). — Dans la plupart des grandes hémorrhagies accompagnées de déchirure plus ou moins considérable des tissus, ces derniers ne se rétablissent jamais complètement.

Dans les petits hématomes siégeant entre les cellules épithéliales de la peau (pinçons), plus rarement entre celles des muqueuses à épithélium pavimenteux (œsophage, vessie), l'épanchement sanguin se dessèche, puis s'élimine ou s'exfolie.

On observe parfois la métamorphose caséetise des caillots dans l'intérieur des tissus normaux, spécialement dans les poumons et la rate, ainsi que dans les néoplasmes vasculaires, par exemple dans certains tancers et particulièrement ceux des reins.

Il est plus rare de trouver la cr édification oui a dégénérescence amyloide des caillots.

i:go nouveaux éléments de pathologie générale.

Le ramollissement simple ou avec suppuration consécutive, est tout aussi rare : on l'observe sur les grandes plaies exposées et aussi après de fortes contusions, dans l'intérieur des tissus, surtout aux extrémités, plus rarement dans les cavités articulaires et le parenchyme pulmonaire.

11 arrive parfois que le sang épanché se putréfie sous l'influence de l'air ou de sécrétions, telles que les fèces et l'urine. La putréfaction peut, alors se communiquer aux tissus voisins et produire la gangrène de ces derniers ou la septicémie. Cela s'observe aussi bien dans les liémorrhagies delà surface du corps que dans celles des poumons.

Quand la vie persiste longtemps après l'apparition de l'épanchement, il se produit encore d'autres modifications dans celui-ci ot dans les parties environnantes, modifications qui consistent dan> l'organisation du sang extravasé et dans une néoplasie analogue des tissus qui l'entourent. On en observe des exemples dans presque tous les organes, spécialement dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les muscles, les os, les poumons et dans le cerveau. Il est rare que le sang épanché s'organise dans toute sa niasse, et on ne Ta constaté qu'en quelques régions : ainsi dans la ténotomie, dans les sections ou les plaies contuses musculaires, dans les polypes fibrineuv de l'utérus, dans quelques liémorrhagies cérébrales, il se forme du tissu conjonotif,tandis que dans les fractures, le céphalématomc,etc, c'est du tissu osseux qui se développe. Beaucoup plus souvent ce ne sont que les parties périphériques del'épauchement qui s'organisent, tandis que les portions centrales se liquéfient et se résorbent en partie ou en totalité ; c'est ainsi que se forment les kystes et les cicatrices apoplectiques. Il n'est pas rare d'observer la résorption partielle des tissus qui entourent l'cxtravasat ; il se produit alors d'une manière insensible une cavité régulière, arrondie, dont la surface interne devient lisse et résistante: ce sont les kystes apoplectiques, qui renferment d'abord une bouillie homogène, puis du sérum. Leur surface interne est souvent colorée en jaune, en rouge ou en noir par des cristaux piginentaires, mais elle est presque toujours dépourvue de revêtement épithélial. Le plus ordinairement ces kystes persistent toujours. — La cicatrice apoplectique se forme le plus souvent immédiatement : rarement elle est précédée d'un kyste : elle se présente sous forme de fente irrégulière dont les parois sont indurées et immédiatement accolées ou séparées l'une de l'autre par un amas de pigment.

D'après Rindfloisch \l. e., p. 517Ï. renkNstenient du saru: épanché peut cire considère comme une copulation tibnn.usc secondaire; la substance (ibrinogène est

fournie par le liquide nutritif ambiant, et la substance fibrino-plastique par les globules sanguins.

D'après le même auteur, les globules rouges se transforment, dans les extravasats, en cellules incolores constituant des cellules granuleuses ou des éléments à un no tau, pourvus d'une enveloppe protoplasmatique mince, et qui peuvent devenir des globules de pus ou des cellules formatives.

Outre les modifications que nous avons déjà mentionnées comme se produisant dans les tissus qui entourent les anciens foyers hémorrhagiques, telles que la métamorphose pigmentaire, la formation du lissu cellulaire ou osseux, l'anémie et l'hyperémie, il faut citer encore l'inflammation, la suppuration (abcès hématiques), la gangrène et l'atrophie des éléments anatomiqucs des tissus.

Les épanchements se comportent d'une manière assez simple dans les cavités et les canaux préexistants. Il n'est pas rare d'observer la résorption complète du sang épanché dans les cavités séreuses, ainsi dans l'hématothorax traumatiquc, l'hématocèle, etc. Dans d'autres cas, on constate les modifications citées plus haut, surtout la métamorphose pigmentaire des globules, la dessiccation ou le ramollissement de la fibrine, etc. Parfois les épanchements considérables provoquent de la suppuration.

Dans l'hématocèle péri ou rétro-utérin, le sang qui s'accumule dans le bassin, se résorbe, est enkysté par une péritonite consécutive, ou bien se transforme en sanie.

Le sang qui s'épanche sur les muqueuses n'y séjourne pas longtemps ; il est ordinairement éliminé suivant un mode quelconque. La muqueuse elle-même ne présente aucune modification notable, et il esta remarquer que sur le cadavre, l'endroit où ou trouve le sang ne correspond pas toujours au siège de l'hémorrhagie ; ainsi dans les gastrorrhagies l'estomac est parfois vide tandis que l'intestin grêle et le qôlon renferment du sang en abondance ; dans les pneumorrhagies, il n'est pas rare de rencontrer du sang dans les bronches et les alvéoles non atteintes ainsi que dans le poumon opposé et dans l'estomac. Quand le sang n'est pas éliminé, il subit les mêmes transformations que dans les parenchymes et les cavités séreuses. Il faut surtout mentionner à ce propos, les épanchements sanguins qui se pro- ' (luisent dans certaines bronches ou dilatations bronchiques et passent dans les bronches et les alvéoles normales du même lobe ou de l'autre poumon : le sang dont l'élimination est empêchée par des circonstances diverses non-seulement rend les parties imperméables à l'air, mais y détermine des catarrhes et des infiltrations ; parfois même il

iV,l WVEAl'X ÉLÉMENTS DR PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

se putréfie, notamment dans les hronchicctasics ulcérées, et produit la gangrène des tissus environnants.

.l'ai observé dans quelques cas que le sang provenant d'une bronchiecla^ <u d'autres cavernes et qui avait passé dans d'autres parties du poumon, était !■ ut :. fait dépourvu de fibrine.

Le san£ qui s'épanche et séjourne pendant un certain temps dans les cavités pair s'v organiser ensuite, constitue ce (pie l'on a appelé depuis longtemps des jjo/h/*.-» sditijuiris ou fibrineux (hématomes polypeux) de l'utérus (Velpeau, Kiwisch, Yirclio* , et ce n'est que dans ces derniers temps que la véritable nature de ces corps a <.[■ reconnue. Ces polypes se développent habituellement après les avortements (S«ji> 7oni et d'autres), rarement après les accouchements à terme, par ruccumulatioii iiu san*» autour des restes du placenta fœtal ou bien au point normal d'insertion du j-'...eenta.

Les épanchementsse comportent en général dans les gros conduil> glandulaires comme sur les muqueuses ; ceux des petits conduits, do glandes sudorifères par exemple, dilatent ces derniers et forment de petites tumeurs semblables à des hématomes.