SYMPTOMES ET SUTES DES HEMORRIIAGIES

La symptomatologie des hémorrhagies est assez simple : les symptômes sont en rapport avec la nature de riiémorrhagie, avec le \oluine et la situation de répanchement, 'ainsi qu'avec les transformations qu'il subit.

Les hémorrhaines externes sont faciles à reconnaître : dans les lésions des parties extérieures (du tronc et des membres), le sanu coule directement à la surface du corps, sauf dans quelques cas, tels que ranévrysme faux et Panévrysme variqueux. Le sang qui provient des muqueuses ou des glandes pourvues de conduits excréteurs, s'écoule également vers l'extérieur, soit en partie, soit en totalité, tel est le cas pour le nez, la bouche, le vagin et les voies unitaires. Parfois l'irritation que produit répanchement suscite des mouvements particuliers qui amènent l'expulsion du sang : hémoptysie, héniaténièse, hématurie, douleurs expulsives, ténesme, etc.

Le sang éliminé est pur ou mélangé avec le contenu du canal à travers lequel il arrive au dehors : par exemple, avec les fèces, l'urine, le mucus, le suc gastrique, l'air, etc. En général, il estd'autant plus pur que la source de riiémorrhagie est plus voisine de l'orifice de la cavité. L'urine le dilue notablement, surtout quand le mélange s'est fait dans les reins ; le suc gastrique le colore en brun ou en noir et la sécrétion vaginale en entrave la coagulation. —

AflATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES GÉNÉRALES. *63

Dans des cas rares, il est encore liquide quand il arrive au dehors ; ordinairement il est coagulé soit en gros caillots, soit en petits grumeaux comme dans l'intestin, soit en masses de forme particulière et correspondantes au lieu d'origine de l'hémorrhagie ; tel est le cas pour le sang qui sort de l'utérus, peut-être aussi pour celui des uretères.

Dans certains cas, même d'hémorrhagie externe, il est difficile et parfois impossible de reconnaître la nature de l'épanchement, c'est-àdire de savoir si le sang provient des Mères, des veines ou des capillaires. Pour distinguer les hémorrbagies artérielles des hémorrhagies veineuses dans les lésions extérieures récentes, il faut se baser sur les considérations suivantes : la position anatomique du vaisseau ; l'épaisseur de la paroi (toutefois les artères en raison surtout des anomalies de leur parcours ne sont pas toujours également épaisses, et la paroi veineuse peut s'épaissir à la suite d'une inflammation chronique) ; la coloration du sang (il ne faut pas oublier cependant que le sang artériel prend la teinte du sang veineux dans le narcotisme par le chloroforme, et que ces deux liquides se mélangent quand une artère et une veine voisines sont blessées simultanément) ; les propriétés du jet de sang : dans les blessures des grosses et des moyennes artères, il se renforce à chaque contraction du cœur et à chaque inspiration, tandis qu'il est uniforme pour les petites artères; le sang qui sort des veines coule d'une manière uniforme, mais s'il provient des veines du cou, le jet se renforce pendant l'expiration (toutefois, dans les fièvres violentes ainsi que dans les cas où la veine touche immédiatement une artère au niveau de la plaie, le jet du sang veineux présente également des pulsations légères). Dans les plaies profondes et étroites, tous ces signes sont incertains, aussi bien que la direction de la blessure. Pour établir le diagnostic, on emploie la compression immédiatement au-dessus de la plaie ; et généralement l'hémorrhagie artérielle cesse, tandis que l'hémorrhagie veineuse augmente.

Les artères perdent aussi plus de sang que les veines en un laps de temps déterminé. — Dans les hémorrhagies parenchymateuses, il s'écoule, dans un espace de temps relativement court, une assez grande quantité de sang mixte, c'est-à-dire de sang artériel et veineux : ce liquide sort à travers d'innombrables ouvertures comme d'une éponge ou d'un arrosoir. Elles s'observent à la suite d'incisions, de déchirures et de contusions, aussi bien dans les tissus normaux, tels que les corps caverneux, les os spongieux, les paupières

2tu >'orvr..\i:x éléments de pathologie générale.

et la langue, que dans les néoplasmes tels que les angiomes, les sarcomes et les carcinomes vaseulaires, les végétations fongueuses, etc. — Dans les hémorrhagies capillaires, il se perd une quantité relatiument minime de sang foncé.

On ne peut reconnaître les épanchements qui se produisent dans les organes membraneux, que sur la peau et les muqueuses voisine?, telles que la conjonctive, les muqueuses du nez, de la bouche, de la gorge, etc. Le sang sort à la surface en présentant une coloration plus ou moins foncée d'après la quantité qui en est extravasée. L;i peau ou la muqueuse ne sont pas soulevées ; parfois cependant on observe une tuméfaction diffuse ou circonscrite (hématome). — Le> épanchements sous le périoste ont pour conséquence une insuffisance dans la nutrition de la partie corticale de l'os. Dans la membrane caduque sérotinc, les hémorrhagies entraînent toujours Tavortement à leur suite, etc.

Dans les hémorrhagies internes, il est peu important de connaître la nature du vaisseau dont sort le sang. La coloration du sang artériel devrait être rouge vif, et celle du sang veineux rouge sombre ; toutefois on ne peut pas s'en rapporter à cette coloration, car le sanu artériel qui a séjourné dans les tissus, devient d'un rouge sombre de même que celui de l'asphyxie et celui du narcolisme par le chloroforme, tandis que le sang veineux prend une teinte rouge vif à l'air. Au reste, la plupart des épanchements sont constitués par les deux espèces de sang mélangées, car ils proviennent souvent des capillaires. — Le sang qui sort des voie* respiratoires est alcalin, et celui de l'estomac est ordinairement acide.

Quelquefois la cavité dans laquelle se produit Phémorrhagie, e>t distendue à un degré plus ou moins prononcé par le sang; ainsi l'utérus, l'estomac, la vessie.

L'occlusion de certains canaux peut occasionner des troubles fonctionnels ultérieurs : l'occlusion de l'urèthre, par exemple, produit Tanurie, celle du larynx ainsi que l'accumulation du sang dans les ahéoles et les petites bronches amènent la dy>pnée, etc. Dans quelques cas, les hémorrhagies restent latentes parce que le sang s'accumule dans les cavités dont nous avons déjà parlé (estomac, utérus). Les petits épanchements restent abus tout à fait latents ; s'ils sont plus considérables, ils ne se manifotent que par des troubles fonctionnels, telles que des nausées, des envies de vomir, etc.

Les hémorrhagies externes n'offrent d'intérêt qu'en raison de la quantité de sang qu'elles font perdre ; il en e>t de même pour un cer-

tain nombre d'hémorrhagies internes dans lesquelles le sang s'écoule vers l'extérieur.

Les hémorrhagies des parenchymes sont en général plus graves que celles des surfaces, car le sang ne pouvant s'écouler, agit aussi par compression, etc. ; si le parenchyme n'est pas extensible — le cerveau et la moelle, par exemple, — elles sont plus dangereuses et provoquent plus de troubles que dans les organes susceptibles de se distendre, tels que les poumons, le foie et la rate. Les symptômes dus aux épanchements du cerveau et de la moelle varient notablement d'après l'endroit où s'est faite l'hémorrhagie (parois des ventricules latéraux, partie moyenne du pont de Varole, substance corticale, etc.).

Le danger que court l'organisme doit être calculé en grande partie d'après la quantité de sang épanché qui peut être plus où moins considérable et d'après le temps qu'a duré l'hémorrhagie. La vie peut s'éteindre subitement ou très-rapidement; ainsi dans les déchirures du cœur et des gros anévrysmes, etc. : chez les adultes, la mort n'arrive qu'à la suite d'une perte de plusieurs livres de sang; tandis que chez les nouveau-nés il suffit d'un écoulement de quelques onces. Dans d'autres cas, on trouve d'abord de la pâleur de la peau et des muqueuses visibles, l'effilement du nez, de la faiblesse, l'aphonie, la petitesse et le peu de résistance du pouls, des nausées, des sueurs froides, l'obscurcissement de la vue, des vertiges, des tremblements et des convulsions, des défaillances, symptômes qui conduisent ordinairement à la mort en quelques heures et qui se terminent rarement parla guérison (hémorrhagies externes, puerpérales, gastriques, intestinales, etc.) • Les défaillances s observent chez l'adulte quand il perd subitement ou très-rapidement environ une livre de sang. De petites hémorrhagies de longue durée ou qui récidivent souvent, déterminent en outre de l'hydrémie et de l'hydropisie, tels sont les épistaxis, les écoulements de sang provenant des organes sexuels de la femme, de la vessie, du rectum, etc., spécialement dans le cancer de ces parties; les hémorrhagies scorbutiques ; les entérorrhagies dues à l'ankylostome duodénal, etc. — Ce n'est qu'à l'aide de ces symptômes que l'on arrive au diagnostic des hémorrhagies internes considérables.

J'ai maintes fois rencontré une dégénérescence graisseuse du cœur, diffuse ou ponctuée, sur le cadavre d'individus d'âges divers, qui jouissaient antérieurement d'une bonne santé et qui avaient succombé au purpura, au scorbut, à l'épistaxis, a des hémorrhagies utérines, etc., sans altération appréciable des muqueuses. (Die FeUmeiam. d. Herzflei$che8.,'\ftôi.)

Ce ne sont que les hémorrhagies légères ou modérées qui exercent

W) NOl'VRAl'X ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

une influence lavorablo dans les congestions (ainsi l'épistaxis dans l'iiyperémie do la tête) ; dans certaines maladies fébriles, ou dans des slases persistantes, par exemple, les lUixliémorrhoïdaux. Eu général, les hémorrlia^ies supplémentaires agissent aussi d'une manière fa\orable, par exemple, l'épistaxis, riiémorrhagie d'un ulcère de la jambe, etc., dans le retard de la menstruation.

Pans la plupart dos cas où le sang n'apparait pas à l'extérieur, par exemple dans l'infarctus des poumons, le diayunslie (1rs hcmorrhwjies est très-difficile et même impossible, si ce n'est quand un épanchement considérable se produit très-rapidement. Le plus souvent on doit se baser pour établir le diagnostic, sur la rapidité d'imasiou des Minptônies, sur les lésions organiques antérieures ou actuelles (cœur, \uisseau), sur l'étal général (anémie), etc.

Il peut arriver aussi que le diagnostic des hémorrhauies externes soit impossil!*' sans le secours de recberebes microscopiques ou chimiques, spécialement dans les cas où le sang est mélangé avec des substances étrangères ou bien quand il y a du côté du malade, simulation xnlonlairc ou involontaire.

Ouand la substance à examiner est liquide, on la porte directement sous le microscope, en prenant de préférence les parties qui se trouvent au fond du vase. Si elle est desséchée ou solide (taches de sang), on y ajoute une ou deux gouttes d'eau a\ec laquelle on la laisse en contact K> à ."0 minutes. Ensuite on cherche à trouver au microscope, des globules blancs ou rouges et les caillots fibrineux. Dans les liquides non alcalins, les globules rouges se conservent ordinairement longtemps. Ils <r détruisent facilement quand on ramollit les taches de sang, mais ils réapparaissent dans une solution concentrée de potasse. La recherche des globules et des caillots librineux n'a le plus souvent aucune valeur pour les liquides dont il est question, tandis qu'elle en a une grande dans l'examen des taches de sang.

On n'a recours aux recherches chimiques que dans les cas où l'examen microscopique ne démontre pas manifestement l'existence de globules sanguins. Si la substance renferme beaucoup de graisse, ou l'en débarrasse au moyen de l'alcool ou de l'élher ; on chauffe alors la niasse et l'albumine se coagule pendant que l'hémaline se sépare. On traite le résidu desséché par l'alcool aiguisé de quelques goutto d'acide sulfurique ou chlorhxdrique. S'il y a de l'iiéniatine, on obtient une solution rougeàlre qui, par l'évaporation, donne uno masse brune, soluble dans les alcalis caustiques et carbonates, insoluble dans les acides étendus et donnant par la caltination un résidu feiruginciix, brun |auuàtic.On peut aussi faire bouillir pendant une demi-minute ou une minute, uni4 petite quantité «le la substance avec trois à dix fei< son poids d'acide acétique concentré et une petite quantité de sel marin. Oh obtient d'abord un liquide, coloré en gris noirâtre et trouble, mais qui se clarifie bientôt en donnant un lé^er précipité insoluble. Ce dernier, examiné au microscope, présent»' des tables rliomboidales, brunes ou noires (cristaux d'héiuine), peu ou point attaquables par les différents réactifs.

On ne peut distinguer si le >anu provient d'un homme ou d'un animal mammifère. Si l'on trouve des globules rouges de for. ne o\ale, par exemple dans certains ci* d'hémoptysie ou d'hématémèse simulées, tes l lobules |eu\ent appartenir à d« s oiseaux ou à tles animaux amphibies.