CAUSES SPÉCIALES DE LA GANGRÈNE

1° Troubles dans V afflux des matériaux de nutrition : a. C'est ce qui se produit d'une manière des plus manifestes à la suite de l'occlusion des artères (à l'exception, naturellement, des artères fonctionnelles des poumons), qu'elle soit due à des caillots formés sur place comme dans l'endartérite chronique, l'infiltration graisseuse ou crétacée de la tunique vasculaire (nécrose thrombotique), ou bien à des embolies, par exemple, dans les affections du cœur, la gangrène de l'extrémité inférieure gauche, le ramollissement cérébral, peut-être l'ulcère rond de l'estomac, etc. (nécrose embolique). L'embolus se trouve parfois très-rapproché du foyer de la gangrène; quelquefois, au contraire, il en est très-éloigné , au creux poplité par exemple dans la gangrène des orteils.

La gangrène ne se produit que dans les cas où l'occlusion porte sur des branches artérielles, dans lesquelles il ne peut affluer par des rameaux collatéraux que peu ou point de sang. L'artérite chronique prononcée, notamment celle des petites artères des extrémités inférieures, produit la gangrène, soit a elle seule, soit concurremment arec la dégénérescence fibreuse ou graisseuse des parois du coeur (gangrène sénile). Si les deux espèces de gangrène, par embolie et par artérite chronique, atteignent plus souvent les extrémités inférieures que les supérieures, cela provient de ce que, dans le premier cas, la circulation est relativement plus directe du coeur aux artères crurales, et, dans le second cas, de ce que la force du courant diminue a mesure qu'il s'éloigne du cœur.

A la suite de la ligature de l'artère cœliaque, la muqueuse gastrique se nécrose en certains points par insuffisance de nutrition ; les acides ne cessent pas de se produire, ils augmentent, au contraire, parce que le sang fournit moins d'alcalis ; il se produit ainsi une digestion des tissus, et par suite un ulcère. (Cohn, Klinik der embol. Gefâukrkh., p. 515.)

Les autres genres d'oblitération artérielle [par action nerveuse (gangrène spasmodico-ischemique), par ligature, etc.] ont également la gangrène pour conséquence, quand il ne s'établit pas une circulation collatérale suffisante. (Voy. p. 200.)

Certains auteurs rangent ici la gangrène ergotique et la gangrène symétrique de ftaynaud, attribuant l'une et l'autre à une ischémie spasmodique des petites artères. La gangrène symétrique de Raynaud atteint ordinairement les doigts, rarement les orteils, la pointe du nez et le pavillon de l'oreille. Souvent longtemps auparavant les parties deviennent tout d'un coup blanches, exsangues, insensibles, engourdies; la peau se fronce, se ratatine, les pointes des doigts paraissent amincies en cônes. La température se trouve abaissée ; les parties sont insensibles et les mouvements musculaires paralysés. Si une extréirité entière est atteinte, le pouls est insensible. Après un laps de temps variable, il se produit une réaction douloureuse ; le malade éprouve

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un sentiment de fourmillement et de pléthore; la peau devient rouge hleu. De fiolentes douleurs précèdent la gangrène proprement dite : le membre prend une coloration blanc grisâtre, violette, même cadavérique; il devient livide et marbré; il est insensible, mais très-douloureux et froid ; il se développe ensuite des vésicules qui se remplissent d'un liquide séro-purulenl et se détruisent ordinairement, de sorte que le derme est mis à nu. Le membre peut revenir à la vie; mais ordinairement l'accès se reproduit plus tard, et les doigts présentent à leur extrémité de petites cicatrices, Manches, déprimées et dures, qui î>e trouvent surtout au-devant et au-dessous de l'oncle, et forment des callosités coniques. Quand l'ischémie diue longtemps, l'li\peréinie consécutive produit une véritable momitieation qui entraîne la chute d'une partir1 de la phalange onguéale. — (Certains cas de gangrène pulmonaire dans le cancer de l'œsophage résultent peut-être de la compression des artères bronchiques.

On observe des faits analogues dans les affections des os et des cartilages, consécutives à une accumulation de sang ou de pus sous le périoste ou le périehondre, et à la compression qu'ils y exercent: à la peau, à la suite du décollement traumatique du tissu cellulaire sous-cutané ; à la peau et aux iascias des extrémités et du crâne dans les inflammations phlegmoneuses ou pseudo-érysipélateuses.

/;. La gangrènent' provient que rarement des veines, à cause de leurs anastomoses multiples, et elle ne se produit que dans le cas où toutes les veines d'une région sont comprimées ou oblitérées, et qu'il en résulte des hyperémies capillaires et. des infiltrations hémorrhagiques. C'est ce qui ne s'observe pas dans la thrombose simple, et par conséquent celle-ci ne s'accompagne jamais de gangrène ; mais les conditions favorables à la mortification sont réunies dans les étranglements de branches veineuses passant par des orifices ou des canaux étroils (hernies, invaginations, prolapsus de pohpes et de tumeurs hémorrboïdales) ; elles se rencontrent encore dans le paraphimosis très-prononcé; dans les lambeaux cutanés transplantés dont les veines sont rendues imperméables par la déchirure ou la torsion des tissus. Les bandages serrés, les ligatures, etc., peuvent entraîner les mémos conséquences.

bans certains cas de gangrène sér.ile des orteils, la cause principale réside dans ht thrombose marastique des petites veines et dans l'abaissement de la nutrition qui en résulte, bans la tbrombose des veines coronaires et de laxeiue porte, il se développe une hyperémie veineuse très-marquée des tissus correspondants, et par suite une infiltration hémorrhagique disséminée, puis l'ulcère rond de l'estomac (L. Millier.)

c. La gangrène qui prend son point de départ dans les capillaires

se produit suivant un mode variable : soit par anémie complète des

*x«i«.»;Ae par suite dune pression intérieure ou extérieure ; soit par

mï totale de la circulation ; soit par infiltration des tissus

par de la fibrine, du sang eitravasé, du pus, des néoplasmes, etc. ; soit, enfin, par métamorphose graisseuse prononcée des corpuscules du tissu cellulaire.

La gangrène consécutive à une anémie par pression extérieure est due à des bandages serrés, au décubitus prolongé sur des parties dures (sacrum, trochanter, etc.), etc., spécialement chez les individus affaiblis. (Voy. plus bas.) Une pression de dedans en dehors peut agir de la même manière : ainsi, la portion de peau ou de muqueuse qui recouvre les abcès volumineux et à marche rapide, ou les tumeurs (anévrysmes, néoplasmes, surtout cancers), se transforme en une eschare blanchâtre ou jaunâtre, à la suite de l'anémie par compression qui s'y produit, et il se forme un ulcère gangreneux quand cette eschare est éliminée.

La gangrène par stase absolue ne se produit que dans les cas où celle-ci dure longtemps ou ne disparait pas. Elle envahit des territoires capillaires d'étendue variable avec les artériolcs et les veinules correspondantes (la stase qui se propage à une région vasculaire plus considérable se rattache à la thrombose). Les causes de la stase peuvent être purement mécaniques : ainsi, les lésions diverses des parties molles, les plaies, l'ischémie artérielle et l'hyperémie veineuses prononcées, etc.; parfois elles sont physico- chimiques : le froid, la chaleur, les substances chimiques (stase par diffusion).

Pendant longtemps les symptômes et les causes de la stase, tels qu'on les observait dans les parties transparentes d'animaux à sang chaud ou à sang froid, ont été considérés comme constituant le phénomène essentiel de l'inflammation et même comme étant identiques a l'inflammation elle-même (Kmmert, Henle). Mais Brucke et Weber ayant établi quelles sont les conditions mécaniques et chimiques de la stase, des observateurs anglais et plus tard Virchow ont démontré que les premières expérimentations ne pouvaient s'appliquer sans réserve à l'homme et aux animaux à sang chaud, et que la stase complète devait toujours aboutir à la nécrose et à l'ulcération. Plus récemment 0. Weber a de nouveau fait ressortir l' importance 'de la stase, surtout de la stase par diffusion, et déterminé plus exactement les rapports qu'elle présente avec l'inflammation et la gangrène.

Les recherches de Schiller démontrent que la stase produite par l'application de substances chimiques, acides, alcalis, sels, etc , sur des tissus animaux transparents, dépend presque toujours des phénomènes de diffusion ; en diminuant ou augmentant la concentration du sang par une injection d'eau ou d'une solution saline dans les veines brachiales d'une grenouille, la stase se produisait d'autant plus rapidement que la densité du sang différait davantage de celle du liquide injecté, et d'autant plus lentement au contraire qu'elle s'en rapprochait davantage. La stase est d'autant plus forte et plus prononcée que le pouvoir de diffusion de la substance est plus marqué (caustiques) . Toutefois ce n'est pas seulement le degré de concentration de la solution, mais aussi la nature de la substance et ses affinités chimiques avec le sang et le sérum, qui exercent une grande influence sur les phénomènes qui se produisent.

D'après 0. Weber, la stase résultant de l'action d'une température élevée, de l'action du fer rouge, par exemple, dépend principalement de Tépaississeinent instantané du .sang, lue évaporai ion rapide agit de la même façon. (Emmert.)

Outre la diffusion, dans le développement de la sta<e, nous avons encore à noter la pression du sanir, les propriétés physiques et chimiques de ce liquide et de celui qui Laigne les tissus, le degré de porosité des parois vasculaires et \r diamètre <!«•> vaisseaux afférents et elférents. Dans la destruction L'an^réueiise ait'iiè du c^rw-au proliférant avec exubérance à la suite d»s plaies du crâne, dans les plaies de l'an kmen pénétrantes, ou accompagnées de la chute des intestins et tuant rapidement par la gangrène sans péritonite proprement dite, dans les nécroses étendues des extrémités osseuses dénudées, etc., les accidents ne dépendent pas de la soustraction de la membrane nourricière, mais de la stase qui se développe rapidement et sui une grande étendue, sous l'influence d'une évaporation inusitée. (0. Weber.)

La gangrène, due à une infiltration de fibrine et de molécules albumineuses dans les tissus, se développe rarement isolément, car dans les cas que Ion rapporte ordinairement à cette cause (diphthérite et phlegmon) il existe presque toujours d'autres altérations en même temps : liyperêmie, hémorrhagie, suppuration. La gangrène par sul fusion hémorrhagïque est également rare, et les cas que Ton considère comme tels constituent, soit des hémorrhagies avec contusion ou déchirure prononcées des tissus, soit des inflammations traumatiques, soit des dépôts liémorrliagieo-inllammatoires (par exemple, l'anthrax). La gangrène par rétrécissement ou occlusion des capillaires, résultant d'un dépôt de noyaux et de cellules, s'observe dans certaines suppurations, telles que les inflammations diphtliéritiques ou mieux phlegmoneuses de la gorge, du côlon, de l'utérus, etc. ; la tuberculisation (tubercule jaune) ; la néoplasie typliique (esehare typhique), etc., c'est-à-dire dans les cas où il ne se produit ni circulation collatérale suffisante ni vaisseaux nouveaux.

11 est rare d'observer isolément la gangrène par métamorphose graisseuse des corpuscules du tissu cellulaire; elle est le plus souvent accompagnée d'hémoiTliagies et d'inflammations. Les corpuscules conjonctifs se remplissent rapidement de molécules de graisse, se dissocient, et la nutrition du tissu est alors tellement troublée, qu'il survient de la nécrose.

(Voyez pour plus de détails à l'article Inflammation.)

C'est ici également que nous devons mentionner la gangrène par inflammation, survenant dans des parties complètement ou incomplètement paralysées, dans les tissus œdématiés, et probablement aussi le noma de la face et des parties génitales se produisant chez des indivi-î i< hectiques.

Dans un grand nombre de cas où la gangrène part primitivement des capillaires, il se produit secondairement une thrombose des veines et des artères, qu'il est parfois difficile de distinguer de la thrombose primitive. C'est ce que l'on observe surtout dans la gangrène sénile ou m aras tique.

d. La diminution de l'activité du cœur, et spécialement la dégénérescence graisseuse de cet organe, entraînent rarement la gangrène dans les maladies aiguës ou chroniques, telles que le typhus, la pyémie, les exanthèmes aigus, les cachexies chroniques, etc.; il faut ordinairement qu'il existe en même temps des altérations artérielles, des thromboses étendues (gangrène sénile), ou une pression continue sur la partie (décubitus).

Les rapports de l'occlusion artérielle et des altérations du tissu du cœur avec la gangrène ont toujours été le sujet de contestations : on a trouvé les artères tantôt remplies de caillots, tantôt vides ; tantôt les caillots se sont formés consécutivement à la gangrène ; tantôt ils l'ont précédée et en ont été la cause. — La momification ou gangrène sèche des extrémités est toujours la conséquence d'une embolie, et la gangrène spontanée, que Ton observe dans le rhumatisme accompagné d'endocardite, est également due à une cause purement mécanique. D'autres formes de gangrène dites spontanées, notamment celle qui se produit souvent chez les vieillards (gangrène sénile), se rattachent à des altérations artérielles; toutefois les artères voisines sont habituellement libres de caillots, du moins d'anciens coaguluins. Une altération des artères et du muscle cardiaque entrave la circulation, notamment dans les parties éloignées, dans le pied, par exemple : dans ce cas, des frottements légers, la compression, de petites inflammations, des refroidissements déterminent la gangrène bien plus facilement qu'à l'état normal. — La gangrène de décubitus s'explique de la même façon ; elle ne se produit en effet ni par occlusion artérielle, ni par inflammation proprement dite. La cause débilitante réside dans le relâchement ou dans la dégénérescence graisseuse du cœur consécutifs à toutes les maladies graves, spécialement au typhus, à la pyémie, aux paralysies spinales, etc. Le décubitus se développe à la suite d'une pression continue (nécrose par compression) : il s observe surtout au sacrum et au troebanter, plus rarement aux talons, aux apophyses épineuses vertébrales, à l'omoplate, à la tète du péroné, à l'occiput, c'est-à-dire partout où la pression est augmentée par les surfaces osseuses superficielles.

2° Gangrène par désorganisation des tissus ;

Cette gangrène s'observe dans les blessures graves, surtout dans les écrasements aboutissant à une destruction complète des tissus; elle se rencontre dans les parties externes comme dans les parties internes, et dans ce dernier cas au col de l'utérus, dans le vagin et la vulve lors des accouchements laborieux : gangrène foudroyante.

Dans la commotion (cerveau, os), il se produit probablement quelque chose d'analogue ; seulement les phénomènes anatomiques ne sont pas encore bien connus.

TroO NOIVKAUX ÉLÉMENTS DE PATHOLOlilE (iENERALE.

La congélation et la brûlure intenses produisent le même effet d'une manière directe (eseharilication) ; quand elles sont légères, elles agissent indirectement par anémie ou liyperémie veineuse.

Les .substances chimiques — acides et alcalis concentrés, caustiques en général — agissent, soit en enlevant aux tissus leurs parties aqueuses, soit en formant avec leurs cléments des combinaisons chimiques. On en observe les effets, soit accidentellement comme dans les empoisonnements, soit en thérapeutique.

Le ramollissement de lV>lom;io ne peut être compris parmi ics cas : il ne se produit qu'après la moit, quand le contenu de cet organe subit une fermentation formulent aeiile, ou que le suc Lastrique est sécrété en très-fraude quantité peu de temps avant la cessation de la vie.

Le chloroforme, d'après Ku^niaul, doit être compris parmi le> substances; donL nous Actions de parler; quand on l'injecte dans les artères d'un animal mort, il empêche la putréfaction île celui-ci, tandis qu'il la provoque chez l'animal vivant. Si l'animal vit encore quelque tcinp* api es l'injection, la circulation se continue pendant un ou deux jours même dans le membre mort, '.'est ce qui explique pourquoi, sur ranimai vivant, la routeur cliloroformique disparait si rapidement et la putréfaction se déclare si tôt. Le courant satuuin enqn rte probablement le chleroforme du meini re et débarrasse les tissus de la substance qui les a tués, mais qui les eût préservés de la putréfaction. Le chloroforme est un mjent léthifère et non septiqur. La putréfaction ne se développe qu'après l'élimination du chloroforme; dans ces conditions nouudlos, le sam:, agissant contrairement à son rôle ordinaire, détruit les ti«^us altérés d'une manière irrémédiable, en leur apportant les agents de la putréfaction : la chaleur. l'oxvL'èiie et l'eau. La i:an^rrène ou putréfaction des tissus mortifiés, par le chloroforme ottre la même marche que la congélation. l>es agents antiseptiques, tels que le < hloroforme et le troid, en mortifiant les tissus, peut eut devenir cause indin cte de putretat lh»n. si les ]»artics se décèlent ou si le ehlorolonne est emporte par le courant circulatoire.

11 faut encore mentionner ici un grand nombre de cas, dans lesquels le mode de désorganisation des tissus n'est pas bien connu, nous voulons parler des infections et des intoxications ; ainsi Tintiltration dans les tissus, de sécrétions et d'excrétions, surtout d'urine et de matières fécales; la pourriture qu'on observe sur les ulcères et les plaies dans les salles de malades encombrées et mal aérées, ou bien celle qui est due à la malpropreté, à l 'action de Pair chaud et humide ou à la présence de corps étrangers sur la peau et les muqueuses avoisinantes, spécialement sur celle de l'utérus. La bronchite putride que l'on rencontre dans les aifectious de la bouche et de la gorge, dans les maladies graves; la gangrène pulmonaire des aliénés, s'expliquent , en partie, par l'introduction accidentelle ou résultant de l'alimentation artificielle, de résidus alimentaires dans les bronches, où ils se putréfient. Des corps étrangers volumineux, surtout

organiques (fèves, etc.), en pénétrant dans les bronches, déterminent assez souvent aussi une pneumonie gangreneuse. Le séjour des sécrétions sur la muqueuse ulcérée du nez, de l'oreille , des bronchiectasies, ou des lochies sur la muqueuse de l'utérus, amène souvent la putrescence des surfaces correspondantes. Le sang peut agir d'une façon analogue, quand, par exemple, il pénètre dans les poumons, et surtout quand il séjourne dans les cavités bronchiectasiques (un grand nombre de cas de gangrène pulmonaire). Les tumeurs en voie de fonte sanieuse, spécialement les cancers, en creusant dans les parenchymes, y provoquent souvent de la gangrène ; tel est le cancer de l'oesophage, qui occasionne la gangrène pulmonaire. La peau normale elle-même, souillée d'une manière continuelle et prolongée par les urines et les fèces, peut s'enflammer et ensuite tomber en gangrène.

Si les matières en voie de putréfaction, par exemple les tissus qui se décomposent dans les plaies contuses, l'urine dans l'infiltration urineuse, agissent dune manière si funeste sur les plaies récentes et sont presque inoflensives pour les surfaces bourgeonnantes, cela dépend, d'après Billroth, de ce que ces substances ne sont résorbées que par les lymphatiques et que, sur les bourgeons il n'en existe pas qui soient béants.

La sanie et les liquides gangreneux, en général, agissent par contagion sur les parties voisines quand il ne se produit pas assez tôt une inflammation réactionnelle ; c'est un point important à considérer dans les opérations à entreprendre sur des parties gangrenées, surtout dans la diphthérite et la pourriture d'hôpital.

C'est d'une façon analogue qu'agissent le virus cadavérique, les contages du sang-de-rate, de la morve, de la pourriture d'hôpital, de la fièvre puerpérale, quoique pour ces derniers il ne soit pas possible de dire si ce sont des principes morbifiques spécifiques ou des produits de décomposition ordinaires. Enfin, il faut également mentionner ici certains contagiums, tels que celui de la diphthérite et de certaines épidémies de scarlatine, quelques médicaments, par exemple le mercure (stomatite gangreneuse), et certains venins, surtout celui des serpents.

La contagiosité de certaines formes de gangrène, comme la diphthérite, la pourriture d'hôpital, est incontestable. Pour le sang-de-rale , il est certains auteurs, Vidal par exemple, qui en admettent deux formes : l'une contagieuse, le charbon, et l'autre non contagieuse, la pustule maligne ou gangreneuse,

La gangrène enfin reconnaît souvent plusieurs causes à la fois. Elle est ordinairement sporadique; certaines formes cependant

.3.V2 NOUVEAUX ELEMENTS DE PATHOLOGIb GÉNÉRALE.

sont épidémiques et endémiques ; ainsi la diphthérie et la pourriture d'hôpital.