Néoplasie de vaisseaux

Elle donne naissance soit a des vaisseaux sanguins, le plus souvent à des capillaires, plus rarement à des artérioles et des veinules, presque jamais à de gros vaisseaux ; soit à des lymphatiques.

On observe à Uélat physiologique dans l'utérus gravide, non-seulement une élun- ^alion el une dilatation (\as vaisseaux préexistants par augmentation des éléments d.leurs parois, mais une production de nouveaux vaisseaux.

La néoplasie des vaisseaux sanguins s'observe en môme temps que celle d'autres tissus, surtout des tissus conjonctif, musculaire et osseux; ou bien elle prédomine complètement : tumeur vasculaire. On trouve le premier mode de néoplasie \asculairc dans la cicatrisation, dans les granulations et les bourgeons charnus, dans les pseudomembranes et les adhérences des séreuses, dans les hypertrophies vraies ou finisses, partielles ou générales de la plupart des tissus et des organes, dans l'hypertrophie de la caduque vraie et dans presque toutes les tumeurs. On ne donne le nom de tumeur vasculaire ou d'angiome à un néoplasme que s'il se présente sous forme de tumeur [dus ou moins nettement limitée et se compose en grande partie ou presque complètement de vaisseaux. — La plupart des autres tumeurs, à toutes les périodes de leur existence, peuvent être trèsvasculaires en certains points ou dans la plus grande partie de leur étendue. C'est ce que l'on nomme dégénérescence caverneuse ou té' léangiectasique ( fibrome, enchondrometéléangiectasiques, etc.); parfois on donne alors à la tumeur un nom spécial, par exemple fougus hématode.

Les vaisseaux des néoplasmes sont constitués soit par les capillaires, les artères et les veines de l'organe mère fortement dilatés et allongés ; soit par des vaisseaux de nouvelle formation : dans ce dernier cas, ils se distinguent des vaisseaux normaux par leur calibre ordinairement plus considérable, par leur irrégularité (dilatation

variqueuses et anévrysmatiques) , par certaines anomalies peu essentielles de structure, et surtout par la ténuité de leurs parois.

Le sang qui se trouve dans les vaisseaux de nouvelle formation provient toujours des vaisseaux primitifs de l'organisme ; jamais il n'est de nouvelle formation.

La néoplasie de vaisseaux capillaires s'effectue de différentes façons :

a. Les vaisseaux capillaires normaux s'allongent , deviennent tortueux, se dilatent (ectasie cir solde ou serpentine), et les éléments anatomiques de leurs parois augmentent en nombre et en volume ; les capillaires ainsi allongés finissent par entrer en communication les uns avec les autres, suivant un mode qui nous est encore inconnu : c est ce que l'on observe surtout dans les organes hypertrophiés ;

b. Les capillaires donnent naissance à des bourgeons à base large et à sommet aigu; solides d'abord, ces bourgeons deviennent creux et finissent par se mettre en communication avec d'autres bourgeons, ou plus rarement avec des capillaires ;

c. Des corpuscules de tissu conjonctif se dilatent et se transforment en canaux qui se réunissent avec d'autres corpuscules, et enfin avec des vaisseaux, parfois par l'intermédiaire des bourgeons décrits plus haut ;

d. Les corpuscules du tissu conjonctif qui entoure les capillaires se multiplient par division et forment ainsi des traînées de cellules qui finissent par se creuser et par entrer en communication avec les vaisseaux : c'est ce que l'on observe souvent dans les granulations;

e. Dans les parties blessées, la paroi des vaisseaux tant capillaires qu'artériels et veineux se transforme en cordon cellulaire, et entre les cellules de nouvelle formation il se forme des canaux qui ne sont d'abord perméables que pour le plasma du sang : la plupart de ces canaux s'oblitèrent, mais quelques-uns se transforment en vaisseaux permanents par le ramollissement ou par une autre transformation des cellules qui les limitent.

On ne sait pas encore d'une manière positive s'il existe réellement autant de modes différents dô néoplasie vasculaire , ou si quelques-uns de ceux que nous avons cités ne constituent pas des variétés d'un même mode : le deuxième a été démontré par Jos. Mever, le troisième par Schwann, le dernier par Tbiersch. Quekett, Travers, Paget, etc., ont encore admis d'autres modes de néoplasie vasculaire.

Les petits vaisseaux artériels et veineux résultent le plus souvent de la transformation des capillaires, à l'extérieur desquels il se produit, par division, des cellules qui se déposent tout autour du vais-

seau, et finissent par prendre les caractères des éléments divers di^ parois vasculaires. Dans des cas plus rares, de semblables vaisseaux proviennent directement de cordons cellulaires solides.

La disposition des vaisseaux nouvellement Tonnés peut ne présenter aucune anomalie et être analogue en tout point à celle des vaisseaux de l'organe ; parfois, au contraire, elle ol'fre des caractères particuliers. C'est ainsi que, dans certains néoplasmes, il se forme de* mailles relativement longues, simples, qui se dilatent parfois eu forme de kyste. Dans certaines fausses membranes des séreuses, on trouve des réseaux admirables bipolaires, etc.

La neoplasie de vaisseaux lymphatiques n'a été démontrée avec certitude que dans quelques cas ; toutefois, il est probable qu'elle se produit très-souvent.

Des cas de ce genre ont été observés par Schrùder van (1er Kolk (Lespinasse, '/• Vas. pseudotn., 184'2) et Teiclnnann dans les pseudo-membranes, par l'auteur d.inla plèvre pulmonaire (Arch. f. phys. Heilk., 1859, p. 5 iô), etc. D'après Kraus- (Ztschr. f. rat. Mal., 1805, XVIli, p. 200), ou peut injecter des hmphatiques dan* certaines tumeurs; dans le cancer, ces vaisseaux courent dans l'intérieur des Ira bleuies conjonclifs du slroma.

*l. — Ncoplasie du tissu eonjonciif va se nia ire constituant le tissu de régénérât iw.

ou cicatriciel [cicatrisation des plaies, etc.).

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Dans les organes qui se composent de tissu conjonctif simple ou vasculaire, ainsi que dans un grand nombre d'autres organes constitués en plus ou moins grande partie par d'autres éléments, il se produit du tissu conjonclil de nouvelle formation et presque toujours vasculaire, à la suite de lésions, d'ulcérations et de pertes de substance de toute nature. Cette néoplasie a lieu de deux façons peu différentes au point de vue bistologiquc, mais distinguées en clinique depuis l'antiquité sous les noms de yuèrison par première et par seconde intention. Dans le premier cas, la réunion des bords de la plaie se fait très-rapidement et sans suppuration par une néoplasie de! tissu conjonctif et de vaisseaux. Dans le second cas, il se produit

également du tissu conjonctif et des vaisseaux , le phis souvent sous forme de granulations, lesquels amènent la réunion après un temps plus ou moins long et avec formation d'une cicatrice apparente ; il se forme en outre une quantité plus ou moins grande de pus qui s'écoule ou se détruit, mais n'influe en rien sur la guérison. — Parfois on observe en même temps dans une même blessure les deux modes de guérison, suivant que l'on examine des points différents de l'étendue ou de la profondeur de la plaie.

On trouve une hyperémie congestive autour de la plaie dans les deqx modes de guérison : cette hypercmie est en partie d'origine collatérale, et en partie elle résulte d'une paralysie réflexe des nerfs vasculaires, dans les tissus pourvus de nerfs sensibles.

La cicatrisation s'effectue d'une façon variable, suivant qu'on l'observe dans des parties vascularisées ou non vascularisées.

a. — Cicatrisation dans les parties non vascularisées.

Ce mode de cicatrisation a été souvent étudié soit par expérimentation, soit en clinique, notamment dans la cornée ; néanmoins les opinions sont encore fort partagées à cet égard, surtout depuis ces derniers temps.

Dans les plaies de la cornée (par traumatisme ou par cautérisation), spécialement dans celles de la partie centrale, il se forme, déjà après quelques heures, autour de la plaie, une aréole étroite, blanchâtre, semblable à du verre mat; mais auparavant le bord de la cornée et la conjonctive s'étaient congestionnés et ensuite œdématiés. La portion du bord de la cornée la plus rapprochée de la lésion se trouble également, et ce trouble envoie vers la plaie un prolongement qui l'atteint après un à trois jours. A mesure que l'opacité qui entoure la lésion augmente, la périphérie s'éclaircit et redevient tout à fait claire au bout de trois à sept jours. — D'après une opinion qui régnait encore naguère, l'opacité qui entoure la cornée proviendrait d'une prolifération des corpuscules de cette membrane; mais, d'après une doctrine toute récente et basée sur l'imprégnation des globules blancs du sang par des matières colorantes, elle résulterait d'une extravasation de ces derniers globules (globules de pus).

D'après la théorie ancienne, défendue par Strube (1851), Virchow, His (1856), Langbans et beaucoup d'autres, on trouTerait déjà, après 18 heures, une proliféra» lion des noyaux des corpuscules conjonctifs, aussi bien dans le corps de la cellule que dans ses prolongements. Ces noyaux et ces cellules de nouTelle formation se transforment en tissu conjonctif, quand la guérison a lieu par première intention. Dans l'autre cas, spécialement dans les cautérisations, il se forme du pus et de nou-

veaux vaisseaux qui partout du boni do la cornée, jusqu'à ce que la guérison soit complète, Pans l'un et l'autre cas. il e.sl r;ire de voir le tissu normal de la conu'»: v* reproduire chez l'homme ; ordinairement il reste une tache trouble, moins transparente (taie de la cornée).

D'après Keeklinghauson ()lc<l. Ccufralbl., 1807, n" T>l), si l'on cautérise la partie centrale d'une cornée excisée et qu'on la conserve pendant un à troisjours, on trouve encore, dans les lacunes de cette membrane, une néoplasie considérable de corpuscules mobiles de la cornée (et ces corpuscules sont identiques aux globules blancs du >ang).

Suivant Cohnheim (/. c\), les corpuscules normaux de la cornée ne contribuent ni à la guérison ni à la suppuration. L'obnubilation blanchâtre qui entoure la lésion e*t occasionnée, chez les grenouilles, par la granulation des corpuscules fixes et «le la substance fondamentale de la cornée, et l'opacité qui marche de la périphérie u*r> la plaie est due aux globules purulents, qui sont déposés entre les corpuscules fixes normaux de cette membrane; ces globules ne proviennent pas des corpuscules de tissu conjonctif, mais ce, sont des globules blancs du sang sortis des veines et des capillaires. C'est ce que démontrent la marche de l'opacité, du bord delà cornée vers le point lésé, ainsi que la présence, dans quelques-uns de ces globules purulents de molécules colorées de carmin, de sépia, de bleu d'aniline, que l'on a préalablement injectées dans un sac lymphatique ou dans le sang de la grenouille; de semblable» molécules ne se retrouwut nulle part à l'état de liberté dans les tissus. L'expérience ne réussit pas chez le lapin, parce que les molécules colorées sont retenues dans les capillaires du foie. Les globules blancs du sang arrivent dans la plaie (section, séton ou cautérisation), et de là dans les lacunes de la cornée. S'il n'y avait pas do plaie, ils ne pourraient venir que du limbe de la cornée. La kératite traumatique simple commence toujours au bord «le la cornée et se propage ensuite vers le centre, qu»-l que soit le point sur lequel a agi le traumatisme. — Chez le lapin, le premier trouble qui entoure la plaie do la cornée est du à la graisse qui provient de la glande do llarder, et s'introduit dans les tissures «le la substance fondamentale. Plus tard, ce trouble e>l dû aux globules de pus provenant des vaisseaux périphériques h\|*Témiés et qui paniennent dans le sac conjonctival, puis dans la plaie de la cornée et les parties environnantes, et pénètrent enlin dans les canalicules nourriciers.

b. — Cicatrisation dans les tissus va seul avise s.

Dans les tissus vascularisés, par exemple la peau, la guérison des plaies par première intention se fait de la manière suivante :

Dans certains cas, il ne se produit qu'un très-léger écoulement de sang, comme, par exemple, dans les sections nettes de la peau. Les surfaces de la plaie s'agglutinent par l'intermédiaire d'un liquide albumilieux, invisible à la superficie, mais infiltré dans les couches superficielles. Après quelques jours l'adhérence s'est produite. Les bords de la plaie n'ont présenté ni rougeur, ni gonflement; la lésion n'est douloureuse qu'au moment de la production et peu de temps après : il ne se forme pas de cicatrice. Ce mode de cicatrisation constitue la réunion immédiate. Les phénomènes microscopiques sont les mêmes que dans le cas suivant.

Dans la gaérison par première intention proprement dite, l'hémor~ rhagie est plus prononcée : quand elle a cessé dans les gros vaisseaux, elle continue souvent quelque temps encore dans les plus petits. Le sang s'écoule au dehors, s'accumule dans la plaie ou bien s'infiltre dans les parties voisines. Il s'y coagule et contribue à produire l'agglutination des bords de la plaie. Toutefois, c'est principalement à un liquide albumineux qui infiltre les surfaces de la blessure que cette agglutination est due. Immédiatement après la production de la plaie, les éléments anatomiques peuvent encore être nettement distingués 6ur les surfaces, et quand l'hém or rhagie a cessé, la blessure paraît humide et sécrète un liquide albumineux; les attouchements, les mouvements, etc., provoquent facilement la reproduction de l'hémorrhagie. Au bout de quelques heures, il n'est déjà plus possible de distinguer nettement les éléments anatomiques, à cause d'un liquide ténu, gélatineux, qu'on ne peut enlever et qui recouvre et infiltre les couches superficielles de la plaie. L'hyperémie provoquée par la lésion même et par la thrombose des vaisseaux produit une exsudation albumineuse et même de petites hémorrhagies. Les bords de la plaie se tuméfient en partie par l'hyperémie, l'exsudation et Thé» morrhagie, en partie par la prolifération cellulaire qui commence déjà au bout de quelques heures; en même temps ils rougissent. Quelques jours après, la mortification s'empare des parties les plus voisines de la plaie, soit qu'elles aient été atteintes par la lésion, soit qu'elles aient été troublées dans leur nutrition par la fibrine coagulée qui les entourait. Dans la guérison par première intention, la quantité de substance nécrosée est fort petite, et les parties mortifiées sont en grande partie résorbées.

La réunion définitive est le résultat d'une néoplasic de tissu conjonctif et de vaisseaux : la substance fondamentale du tissu cellulaire des bords de la plaie perd sa structure fibrillaire, devient homogène et gélatiniforme. D'après les idées anciennes, ses corpuscules et les noyaux des capillaires se divisent, se transforment en cellules d'abord rondes, puis étoilées, qui sécrètent une nouvelle substance fondamentale et déterminent ainsi la réunion ; d'après les idées modernes, ces phénomènes sont dus aux globules blancs du sang extravasés. À la place des vaisseaux oblitérés voisins de la plaie, il se forme de nouveaux vaisseaux qui entrent en communication avec ceux de la surface opposée : en même temps les bords de la plaie pâlissent et se dégonflent.

On donne le nom de tissu de granulation (néoplasme inflammatoire,

392 KOl'YEAUX ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

tissu cellulaire primaire, tissu plasmatique) à ce tissu qui est forme de substance fondamentale homogène, gélatiniforme ou obscurément striée, de nombreuses cellules ordinairement arrondies, pourvues d'un ou de plusieurs noyaux, et de capillaires qui sont pour la plupart de formation nouvelle.

La plus ancienne opinion, émise par limiter, et d'après laquelle la réunion des surfaces serait due à un dépôt de lymphe plastique, n'a pas été confirmée par l'observation microscopique. — AVywodzoff a fait des expériences dont il a conclu que les globules rouges du sang et la librine se transforment en substance intercollulaire, et les globules blancs en tissu conjonctif et en vaisseaux (?). — D'après les expériences de Tbiersch qui a soumis des cochons d'Inde et des rats à des sections de la langue qu'il injectait plus ou moins longtemps après l'opération, la substance intermédiaire des surfaces de la plaie n'existe pas; cette prétendue substance intermédiaire n'est que le liquide sanguinolent et allmmineux qui infiltre ces surfaces. Los autres altérations se produisent entre les vaisseaux où il se fait une abondante production cellulaire, et dans la paroi vaseulairo elle-même. Celle-ci s'infiltre de cellules de granulations, aussi bien dans les capillaires que dans les artères et les veines. 11 sort des vaisseaux un liquide sanguinolent qui passe entre ces rclliûVs, à tra\crs des ouvertures très-petites et perméables aux liquides à injection; ce liquide pénétre entre les cellules de granulations (espaces qui peuvent également être aitiliciellcmenl injectés), et rentre dans les vaisseaux à travers une autre paroi vasculaire. Cet échange se fait plus rapidement de capillaire à capillaire que des artères aux veines. Peu de temps après la blessure, surtout si celle-ci est produite par un instrument tranchant, les capillaires se transforment en commençant par l'extrémité coupée et par prolifération de leurs noyaux en cordons cellulaires solides munis de canaux intercellulaires et alimentés par le plasma sanguin provenant de la partie du capillaire restée perméable. Dans les vaisseaux plus volumineux, celte transformation a lieu par prolifération de l'épithélium, etc. La plupart de ces canaux provisoires s'oblitèrent, tandis que d'autres se dilatent et acquièrent une paroi formée par les cellules environnantes; les îlots cellulaires qui persistent dans les intervalles se convertissent en tissu conjonctif. Knfm, les vaisseaux primitifs, ramollis par la prolifération de leurs cellules, reviennent à leur état normal.

On ignore encore comment se comportent les vaisseaux lymphatiques : il est probable que les vaisseaux préexistants se détruisent et qu'il s'en forme de nouveaux après la naissance des vaisseaux sanguins.

Dans la gutrison par seconde intention, les phénomènes essentiels sont d'abord les mêmes que dans le cas précédent, sauf que l'agglutination directe des bords de la plaie fait défaut. Après la cessation de l'écoulement de sang, vers le deuxième ou le troisième jour, les surfaces de la plaie sécrètent un liquide ténu, séreux, qui provient en partie de la persistance de riiémorrhagic par les petits vaisseaux, et en partie des produits inflammatoires des bords de la plaie. Ce liquide devient de plus en plus clair; il contient moins de globules sanguins et du troisième au cinquième jour il offre les propriétés du pus ordinaire. Les parties mortiliées des bords de la plaie sont emportées par le

liquide dont nous venons de parler, avec la charpie, etc. , pendant les deux ou quatre jours qui suivent la lésion. Ces parties sont très-petites, et c'est aux tendons, aux fascias et aux os qu'elles sont le plus volumineuses. Elles constituent avec l'extravasat et l'cxsudat une matière rouge brun, visqueuse, offrant parfois une odeur particulière. La plaie, dont l'aspect est d'abord celui que nous avons décrit plus haut, devient rougeàtre au deuxième ou au quatrième jour ; elle exhale une odeur désagréable ; il n'est plus possible de distinguer les éléments anatomiques : elle est sale. Du troisième au cinquième jour elle prend une teinte rouge pâle; elle devient molle, unie ou un peu inégale sans cependant être granulée : elfe se nettoie. Il se produit à sa surface de la suppuration et une élimination des particules nécrosées. Ce n'est que quatre ou cinq jours après la lésion qu'apparaissent à la surface de la plaie, et tandis que la suppuration continue, une foulo de petites saillies, arrondies, fermes, semblables à des verrues et connues sous le nom de granulations ou bourgeons charnus. Ces bourgeons augmentent en nombre et en volume, tout en devenant plus mous jusqu'à ce qu'enfin toute la plaie en soit remplie. Par conséquent, on peut alors distinguer deux couches dans la plaie granulée et suppurante : la couche superficielle ou pyogénique, qui se compose de globules de pus pourvus ordinairement de plusieurs noyaux et impropres à toute production ultérieure, et d'une substance fondamentale muqueuse ; cette couche est éliminée peu à peu et elle est produite par la couche profonde ; la couche profonde ou plasmatique ressemble au tissu de granulation que nous avons décrit. Ces deux couches se confondent insensiblement sans présenter de délimitation régulière, et la dernière se transforme peu à peu en tissu normal. Après une durée de plusieurs jours ou de plusieurs semaines, la suppuration diminue, et les granulations deviennent plus petites, moins bien circonscrites, plus denses, moins vasculaires et se transforment en tissu conjonctif vasculairc, homogène d'abord, puis fibreux. Au début, les vaisseaux et la substance fondamentale persistent, tandis que les cellules rondes de la surface s'écoulent et que celles de la profondeur sont en partie résorbées et en partie transformées en corpuscules de tissu conjonctif. Sur les plaies superficielles la cessation de la suppuration coïncide avec la formation d'une couche épidermique qui se montre d'abord sur les bords et est parfois recouverte d'une croûte ; dans les plaies profondes et dont les surfaces sont opposées, on voit, en même temps que la couche pyogénique disparait, les granulations adhérer ensemble à partir des angles de la plaie et finalement l'épiderme se former.

La cicatrice formée par première ou par seconde intention est encore vasculaire, molle et délicate au début. Puis elle devient insensiblement plus paie, moins vasculaire, plus dure et plus petite ; c'est ce qui s'appelle la rétraction cicatricielle. La cicatrisation est due à l'oblitération des vaisseaux superficiels des granulations et à la disparition de la substance intcr-cellulaire homogène. 11 se produit ainsi des traînées tibrillaires entourées de cellules fibreuses. Les granulations elles-mêmes deviennent plus diffuses et plus pâles. Puis il se produit de l'épidémie jeune d'abord sur les bords, plus rarement à quelque distance de ceux-ci. (Voy. plus bas sur la formation de cet épidémie.)

Los granulations ne sont ni la reproduction, ni le résidu des papilles de la peau; ce sont des néoplasios papilliformes de tissu conjonctif jeune et vasculaire. A la peau, elles correspondent par leur situation entièrement aux papille*; dans le tissu cellulaire sous-cutané, elles siègent entre les lobules adipeux; dans les muscles, les tendons, etc., elles sont situées dans l'intervalle des faisceaux primitifs : elles correspondent par conséquent aux points les plus riches en vaisseaux et capables de produire une abondante exsudation.

La structure des granulations varie quelque peu d'après la période de leur existence. Au début, elles se composent du tissu conjonctif (devenu homogène) du point lésé et de cellules qui ressemblent parfois à des globules blancs du sang: à un seul no\au, parfois sont fusi formes, et parfois présentent une forme intermédiaire. Les jours suivants, il se produit un grand nombre de capillaires dans les granulations, les cellules fusi formes prédominent et s'allongent, leurs prolongements deviennent filiformes, et leur iioxau plus volumineux. Les granulations sont alors constituées par un tissu mou, homogène, muqueux, provenant en partie de l'ancien tis^u, mais surtout des cellules nouvellement formées ou immigrées ; ensuite par des cellules fibreuses munies de deux ou plusieurs prolongements, et par quelques globules de pus. Les vaisseaux des granulations sont très-nombreux et constituent à l'extrémité de cellesci un réseau serré et gorgé de sang duquel sortent deux ou plusieurs branches, plus ou moins volumineuses, qui se dirigent vers la base et mettent ce réseau en communication avec les vaisseaux primitifs. Les capillaires des granulations ressemblent aux capillaires ordinaires: ils possèdent des parois propres pourvues de noyaux et ils peuvent être injectés artificiellement. On ne possède aucune observation positive qui démontre l'existence de nerfs et de lymphatiques dans les granulations. La surface est d'abord dépourvue d'épithélium protecteur. La structure des granulations et la disposition de leurs vaisseaux expliquent l'exsudation continuelle de plasma et l'extra\asation de globules sanguins qui se font à leur surface. La couche profonde des granulations et le tissu avec lequel elles sont reliées par leur bas*» ne se distinguent l'un de l'autre que par le degré de consistance et de divisibilité iibrillaire, le nombre des vaisseaux et des cellules fibreuses.

Les granulations suivent parfois une autre marche que celle que nous venons de décrire. Klles peuvent être luxuriantes ou fongueuses (caro huvuriant) : elles proéminent alors sous forme de champignon, au-dessus du niveau des parties voisines, et sont le plus souvent trè>-niolles et plus ou moins vasculaires; le pus sécrété est muqueux, et renferme peu de globules. D'après Riudflcisch, les chairs fongueuses renferment un &lronia évident analogue à celui des follicules lympha-

tiques; elles présentent souvent aussi des foyers disséminés de tissu muqueux. — On donne le nom à' ér éthiques aux granulations très-douloureuses qui en mémo temps sont ordinairement fongueuses et saignent facilement. — Dans un cas de granulations irritables, Rindfleisch a trouvé un grand nombre de fibres nerveuses.

Dans certains cas, il se forme, à la surface des granulations, des dépôts croupeux, qui se reproduisent très-rapidement dès qu'on les enlève.

Dans rérysîpèle entourant les granulations, dans la pyémie et toutes les maladies graves, les granulations, vers la fin de la vie, deviennent lisses, rouges, luisantes et sécrètent un liquide séreux.

11 est encore une autre variété de la guérison par seconde intention, c'est la guérison avec formation de croûte*. Chei les animaux, cette guérison par voie sèche est la règle; aussi dans les expériences n'obtient-on ordinairement que peu ou point de pus. Chez l'homme, elle se rencontre plus rarement et le plus souvent sur des plaies légères et donnant peu de suppuration ; parfois quand elle se produit, elle est entravée par le chirurgien. Elle s'observe dans les plaies par instrument tranchant, dans les brûlures, rarement dans les plaies déjà bourgeonnantes. La croûte se compose de sang, de fpus, et d'autres sécrétions de la plaie, d'impuretés ou de poussières diverses, d'ouate, etc. Elle adhère à la plaie jusqu'à ce que le travail de cicatrisation soit terminé au-dessous d'elle, et la cicatrice se distingue de la cicatrice ordinaire se produisant dans la guérison par seconde intention, par l'absence de rétraction cicatricielle.

Parfois la cicatrice, au lieu de se rétracter, s'hypertrophie de manière à former une tumeur d'un volume variable. C'est ce que Ton observe surtout pour les petites plaies à suppuration longue , pour celles qui résultent de la perforation du lobule de l'oreille, dans les cicatrices de brûlures, notamment dans celles qui sont produites par la poudre et l'huile bouillante.

La rétraction cicatricielle qui se produit régulièrement dans la guérison par première et surtout par seconde intention, mérite une attention spéciale au point de vue de la chirurgie pratique, dans un grand nombre d'opérations, surtout dans les opérations plastiques, dans les plaies du voisinage de l'œil, de la bouche, etc., dans les brûlures, etc. Parfois même elle est utilisée, par exemple pour la guérison de l'entropion. Elle est due en général à l'oblitération des vaisseaux- de nouvelle formalion et à l'atrophie consécutive du tissu conjonctif. Dans certains cas, et sous l'influence de* causes spéciales non connues, elle se produit avec une force extraordinaire, même dans de petites plaies.

La guérison des plaies tendineuses, muqueuses ou glandulaires, ainsi que le recollement de parties entièrement ou presque entièrement séparées (pointe du nez, oreilles, doigts, etc. ), s'effectuent comme la guérison des plaies cutanées. Il en est de même pour la production de kystes autour de corps étrangers, telles que les balles, les plombs de chasse, les épingles, les parasites, etc.

Le mode de régénération des tendons , après leur section sous-cutanée , a été démontré d'abord -par Pirogoff, surtout par Tbierfelder, puis par Boner, Adams, etc.

Il n'est pas encore possible de décider si, dans ces cas, les cellules de granulations, comme on l'admettait généralement naguère, ne proviennent que des corpuscules conjonctifs, des noyaux des capillaires et, dans les glandes, des cellules glandulaires

500 NOrVEAUX ELEMENTS DE PATHOLOGIE GENERALE.

(llolm-Strickcr, liecherrhes sur le fuie, p. 7)0.*)) ; ou bien si elles no sont pas constituées en tout ou en partie par des globules Mânes cxlravasés. — Les cellules glandulaires les plus voisines de la plaie se détruisent sans doute complètement.

Le temps que mot la cicatrice à se tonner varie suivant les individus, sans que nous puissions le plus souvent en découvrir la cause. Chez certaines personnes, les plaies de toute nature guérissent très-rapidement (bonne peau) ; cela s'observe même fréquemment chez les tuberculeux et les cancéreux, et notamment pour 1rs plaies d'extirpation des épitbéliomas; chez d'autres, et aussi bien chez des sujets siins que chez des buveurs, la cicatrisation ne s'effectue que lentement.

/>. — Xêoplasie de tissu eonjoneti{\ ordinairement vasrulaire, sous forme (r hypertrophie ou d'induration de tissu conjonctif.

L'hypertrophie de tissu conjonctif est très-commune et s'observe dans presque tous les organes. Elle constitue soit une hypertrophie du tissu conjonctif fibreux, soit une production de tissu conjonctif mou et gélatineux,* soit une augmentation du tissu muqueux avec transformai ion ultérieure de celui-ci en tissu conjonctif homogène ou fibreux, soit enfin une métamorphose des capillaires, des membranes anhistes, etc., en une substance analogue au tissu conjonctif. Tantôt les vaisseaux n'y participent en aucune façon , tantôt ils se multiplient également, tantôt enfin il s'en détruit un nombre plus ou moins considérable.

L'hypertrophie conjonctive alteint l'organe tout entier ou seulement quelques points de l'organe. Elle présente par conséquent des formes très-diverses : généralement l'organe ou la partie d'organe deviennent plus volumineux et plus consistants, et les vaisseaux y sont en proportions variables; parfois la fonction reste inaltérée; dans d'autres cas, elle se trouble à un haut degré, surtout à la suite d'une diminution dans la mobilité de l'organe et d'une destruction des vaisseaux fonctionnels nutritifs et des parties plus molles, surtout des parties glandulaires.

Les conditions hislolo^iques île la néo-production du tissu conjonctif n'ont été bien étudiées que pour certaines régions. Jusqu'à présent, on faisait provenir le tissu conjonctif de la multiplication de ses corpu>cuIes. On manque également d'observations exactes sur la néoplasie vasculaire. — Si Ton étudie & ce point de vue et au début l'hypertrophie conjonctive de la peau, des muqueuses, etc., on no trouve parfois que i\vs novaux libres disséminés, parfois des cellules fusiforme* situées dans le tissu libreux normal, de sorte que l'on pourrait supposer faussement l'existence d'une tuber. ulose diffuse dans le premier cas, et d'une affection sarcomatoide dans le second.

L'hypertrophie et la tumeur conjonctive de certains organes passent graduellement de Tune ù l'autre.

Les altérations que subit le tissu conjonctif de nouvelle formation sont les mômes que celles que l'on rencontre dans le tissu normal et cicatriciel. La rétraction cicatricielle est des plus importantes, particulièrement pour les organes glandulaires (foie) et pour ceux qui sont entourés de membranes vasculaires (cerveau) ; elle a pour conséquence une diminution dans l'afflux du sang nutritif ou fonctionnel, et par suite une diminution de la nutrition et du fonctionnement. Il faut citer, en outre, l'infiltration oedémateuse, l'hémorrhagie et la production de pigment, l'inflammation et la suppuration, la calcification, etc.

L'hypertrophie conjonctive est souvent le résultat d'un obstacle à la circulation sanguine et lymphatique (voy. p. 218); elle succède souvent aussi à l'inflammation aiguë , surtout quand elle se répète souvent, et notamment à l'inflammation chronique (induration inflammatoire). Les causes en sont fréquemment inconnues.

On observe une hypertrophie physiologique de tissu conjonctif dans la muqueuse de rateras pendant la menstruation et surtout ^pendant la grossesse. Dans la seconde semaine delà grossesse, la muqueuse s'épaissit déjà jusqu'à acquérir une épaisseur de 2 lignes et plus ; elle devient plus molle et plus rouge ; elle se plisse ci se transforme finalement en caduque vraie. Celle-ci renferme un très-grand nombre de cellules au milieu d'un tissu conjectif relativement peu abondant ; on y voit surtout des traînées de grandes cellules fusiformes à noyaux. Dans les périodes plus avancées de la grossesse, elle se compose d'une substance amorphe, de cellules ressemblant davantage aux cellules épithéliales et de noyaux libres. Les divers modes de formation et de régression de la caduque ne sont pas encore bien connus.

Les hypertrophies conjonctives pathologiques les plus remarquables sont les suivantes :

V hypertrophie du derme, qui est congéniale ou acquise, partielle ou plus ou moins étendue, simple ou compliquée de prolifération épidermique, papillaireou vasculaire, de néoplasie adipeuse, de prolifération des cheveux, de pigmentation, etc. ; tantôt elle atteint les deux couches du derme, tantôt elle n'en atteint qu'une seule; dans certains cas, elle se produit également dans le tissu sous-cutané et même dans les couches plus profondes de tissu conjonctif, dans le périoste et les os.

Nous mentionnerons ici la lèpre, la pachydermie ou èléphantiasis des Arabes; la pachydermie nostras, avec toutes ses variétés (El. lœvis s. glabra; EL papittari* s. verrucosa; EL tuberota s. nodosa; EL albay fusca et nigra; EL cornea; EL mollis et dura; EL ordinaire et ulcéreux; EL téléangiectasique ; EL eus* tica) , soit des extrémités et surtout des extrémités inférieures , soit des parties génitales de l'homme ou de la femme ; les tumeurs verruqueuses ; la kéloïde ; le sclérème de la peau; l'induration qui entoure les ulcères chroniques de la jambe ;

certains cas de tumeurs blanches, etc. — C'est encore à celte hypertrophie que ><• rapportent en partie l'ichthvose et les excroissances cornées , les verrues et lecondylomes, certaines excroissances molles, quelques cas de molluscum simple et de nœvus mollusciformis.

C'est également à ce chapitre que se rattache on partie le cas remarquable d'un homme couvert de verrues congéniales, innombrables, molles et atteignant jusqu'à la grosseur d'un œuf de pigeon, et dont la peau tannée et empaillée est conservée au musée analomiquc de Leipzig (Tilésius, in Von Reinhart's Haulkrankheiten, 171*3), ainsi que le cas représenté en tête du Traité des tumeurs de Virchow. Je connais en outre un homme de cinquante -deux ans environ, dont le cas est tout à fait pareil à ceux dont nous venons de parler : son affection est congénitale, et son fils est atteint du même mal.

L 'hypertrophie des muqueuses qui atteint des surfacçs plus ou moins étendues, intéresse la couche papillairc seulement ou le tissu muqueux tout entier, ou bien en même temps le tissu sous-muqueux, le tissu conjonelif intermusculaire, la substance musculaire et la séreuse. Il n'est pas rare d'observer en même temps des néoplasies vasculaires, des hémorrhagies, des pigmentations, l'hypertrophie et l'atrophie des glandes, etc. 11 faut citer ici répaississement simple des muqueuses survenant surtout à la suite des catarrhes chroniques, les hypertrophies polypeuses simples et mamelonnées (par exemple, à la surface interne de certaines bronchieetasies), et en partie les polypes muqueux. La surface de ces muqueuses est souvent recouverte d'un mucus abondant, opalin ou collant, provenant ordinairement de la dilatation simultanée des glandes. — !Ces hypertrophies s'observent principalement sous l'une ou l'autre forme, sur la muqueuse du[ncz, des bronches, de l'estomac, de l'intestin et de l'utérus, et sur la caduque vraie.

V hypertrophie des membranes fibreuses se rencontre dans le périoste et dans le périchondre comme processus primaire ou secondaire ; dans les aponévroses musculaires; dans la dure-mère (pachyméningite chronique), dans la membrane albuginée du testicule et de l'ovaire surtout chez les vieillards, dans la membrane fibreuse de la rate et des reins; dans le névrilème, dans la sclérotique et la cornée, etc.; — l'hypertrophie des tendons et des téguments, ainsi que celle de la partie fibreuse des cartilages fibreux, s'observent ordinairement dans les inflammations chroniques, ou accompagnent les affections analogues des parties voisines, surtout celles des os.

L'hypertrophie des membranes vusaihAres (de la pie-mère, y compris le plexus choroïde, de l'iris, etc.), s'observe d'une manière générale ou partielle, sous forme de troubles, d'épaississements, etc.

L'hypertrophie des membranes de tissu conjonelif homogètie, telles

que les enveloppes des corpuscules de Malpighi de la rate, des glandes solitaires et de Peyer, ainsi que celles des membranes propres de la plupart des glandes acineuses et tubuleuses, des testicules, des follicules de Graaf, des corpuscules de Malpighi des reins, des canalicules urinifères , du foie, etc. , se rencontre fréquemment , mais rarement isolée ; elle est souvent accompagnée d'altérations chroniques des éléments glandulaires, du tissu conjonctif environnant et des capillaires.

L'hypertrophie du tissu conjonctif aréolaire se produit également dans toutes les régions, dans le tissu graisseux sous-cutané, dans celui des os, de la cavité abdominale, {etc. ; elle est rarement isolée et s'accompagne souvent de l'hypertrophie des parties sous-jacentes (peau, péritoine, etc.) ; elle est fréquente dans le voisinage des ulcères chroniques, des fistules, des os cariés, etc.

Le tissu conjonctif sous-séreux, sous-muqueux, intermusculaire et interacineux ; le tissu aréolaire qui entoure les grands viscères, les vaisseaux et les nerfs, etc., peuvent s'hypertrophier dans une étendue plus ou moins grande et à un degré plus ou moins élevé, mais cette hypertrophie n'est ordinairement qu'une complication de l'inflammation des parties environnantes.

L'hypertrophie du tissu sous-muqueux produit, dans la muqueuse de l'estomac, une affection analogue à l'état mamelonné. Dégénérescence granulaire de Freund (Âbh. d. Schles. Ces. f. vat. Cultur, 1862).

Dans les organes glandulaires (sein, ovaire, foie, pancréas), l'hypertrophie du tissu conjonctif donne naissance à ce que Ton appelle des hypertrophies, des indurations, des cirrhoses, etc., qui présentent des formes variables, suivant que le processus atteint la totalité ou seulement quelques points du tissu conjonctif, par exemple le bile dans le sein et les glandes lymphatiques, etc. Ordinairement les cellules glandulaires se détruisent.

Quand l*hypertrophie se produit dans toute la mamelle, elle prend le nom d'hypertrophie ou induration bénigne, de fibrome diffus, d'éléphantiasis dur, de cirrhose, etc.; quand elle n'en atteint qu'une partie, elle s'appelle fibrome tubéreux ou lobulaire. Les altérations du foie , de la rate et des reins , consécutives aux affections chroniques du cœur doivent être mentionnées ici ; elles se compliquent souvent de dégénérescence des éléments glandulaires. Dans l'induration du tissu conjonctif des poumons, le tissu conjonctif qui entoure les bronches et les vais* seaux est fortement épaissi, ainsi que le tissu interlobulaire ; on voit des fibres conjonctives rayonner même dans le tissu alvéolaire, de sorte que les alvéole* «'on remplissent également;

C. — iïêoplasic de tissu conjonctif vasculaire sous forme de tumeur fibreuse.

Dans presque toute tumeur, il se produit du tissu conjonctif et des vaisseaux. Ces deux tissus constituent la capsule ou les cloisons (slroma) de la tumeur; parfois ils en forment la plus grande partie. Ce sont seulement les tumeurs de la dernière catégorie que nous étudierons ici.

a. — Tumeur de tissu conjonctif dense. Fibrome ou fibroïde.

(Fibroma densum s. compacta m ; tumeur fibreuse ; tumeur conjonctive ou fibreuse proprement ililc : dcsinoïdc, inome, autrefois aussi chondroïde, squirrlic. sléatoine) .

Le fibrome se compose ordinairement de libres conjonctives apparentes qui s'entre-croisent dans tous les sens, et qui, à cause do cette disposition, sont difficiles à isoler ; dans quelques cas plus rares, il est formé de tissu conjonctif vaguement librillaire ou strie; il renferme en outre un nombre variable de corpuscules conjonctifs, des vaisseaux en nombre relativement considérable, et le plus souvent aussi des libres élastiques.

Ordinairement le fibrome est nettement circonscrit, rarement il est diffus; dans ce dernier cas, il passe à l'état d'hypertrophie conjonctive. Son volume est très-variable, depuis les dimensions les plus petites jusqu'à la grosseur de l'utérus à terme et au-dessus. II est de forme ronde, arrondie, ovale, etc. ; sa surface est uniforme, bosselée ou lobulée. 11 est très-dense à la coupe, qui produit ordinairement un bruit particulier. La surface de section est lisse, luisante, souvent blanchâtre, parfois grise, gris rouge, rouge jaunâtre, et habituellement dépourvue de vaisseaux apparents. Elle est sèche ou bien elle sécrète seulement une petite quantité de liquide séreux ou légèrement muqueux. Tantôt elle est tout à fait uniforme, tantôt elle offre des couches concentriques disposées autour d'un ou plusieurs points centraux; tantôt elle est composée de faisceaux fibreux se croisant irrégulièrement; tantôt, enfin, elle est constituée par des subdivisions de forme diverse et séparées par du tissu conjonctif mou. Le plus souvent les fibres y sont bien visibles; parfois elle paraît tout à fait homogène.

D'après Billrotb (Arelt. f. clin. Chir., IV, p. 545), la structure propre au fibrome dur est due à ce rpie celte tumeur provient des gaines des nerfs et de l'adventice des 1 élites artères; les nerfs s'atrophient tandis que les artères persistent. C'est ainsi

JLNATOUIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES GÉNÉRALtS. 401

que l'on s'explique la fréquence du fibrome dans l'utérus dont les ner£s et les vaisseaux changent notablement de dimension pendant la menstruation et la grossesse : leurs gaines subissent ainsi des modifications morphologiques continuelles ; c'est aussi pourquoi le fibrome renferme tant d'artères, lesquelles ne pouvant se rétracter saignent abondamment par l'action de toute lésion, et c'est pourquoi enfin certaines tumeurs des nerfs ne sont douloureuses que transitoirement ou même pas du tout, les fibres nerveuses se détruisant progressivement.

Les fibromes se rencontrent au tronc et aux extrémités, prenant leur origine dans la peau (éléphantiasis tubéreux, etc.), dans le tissu conjonctif sous-cutané et intermusculaire ; dans les fascias, le périoste, les os et la moelle des os; on les trouve également dans l'utérus et dans les parties environnantes ; dans les tissus sous-séreux et sous-muqueux, spécialement au nez et à la gorge, plus rarement au larynx, à l'estomac et à l'intestin ; on l'observe encore dans les nerfs (névrome ordinaire et tumeur douloureuse sous-cutanée ou irritable), dans les glandes, surtout dans la mamelle et les reins (néphrite interstitielle tubéreuse), etc. ; ils sont plus rares dans le foie, le cœur, etc.

Sauf à la peau, le fibrome est ordinairement unique, et il se reproduit rarement après l'extirpation. Ce n'est que dans certains cas tout à fait isolés qu'on a observé des fibromes métastatiques, particulièrement dans les poumons et les séreuses.

Les organes et les tissus dans lesquels siège le fibrome, ainsi que l'organisme, ne souffrent habituellement que du volume de la tumeur. Le développement du fibrome est ordinairement très-lent.

Les métamorphoses que subit ce néoplasme se déclarent en un ou plusieurs points, rarement dans toute l'étendue de la tumeur; elles y produisent diverses altérations : Vhémorrhagie avec production de pigment, peut-être aussi de kystes ; la calcification, fréquente vers le centre et rare à la périphérie; elle donne à la tumeur* une consistance friable, crayeuse ou pierreuse ; Y ossification, rare, et qui ne se produit ordinairement que par places ; la dégénérescence graisseuse^ qui donne naissance à des points jaunâtres et noirs, parfois à des cavités ; V inflammation accompagnée quelquefois d'abeédation et plus souvent de transformations sanieuses, aboutissant dans certains cas à l'élimination spontanée. — La résorption des fibromes, spontanée ou thérapeutique, est encore très-douteuse.

Les combinaisons du fibrome avec des tumeurs d'une autre nature sont relativement fréquentes. Elles se produisent dès le début du fibrome (combinaison proprement dite) ou bien dans le cours de son développement (dégénération). Il faut noter surtout ledévelop-