XII. — HÉTÉH0PLASMES OU NÉOPLASMES 11ÉTÉROLOGUES

Les néoplasmes que nous avons étudiés jusqu'à présent suivent les types physiologiques dans quelques-uns ou dans la plupart de leurs modes de développement; aussi leur ressemblent-ils complètement (régénérations, la plupart des hyperthrophies), ou bien leur analogie avec ces types est facile à constater (certaines hypertrophies, les tumeurs néoplastiques). On leur donne le nom iYhoméoplasme?y ou de néoplasmes homologues.

Nous avons maintenant à étudier les hétéroplasmes ou néoplasme* he'tér ologues, qui renferment, à la vérité, les mêmes éléments que les précédents, mais dans des limites plus larges, et qui ne s'observent guère dans les conditions normales; parfois même ces éléments présentent la même disposition, etc. ; il en résulte que quelques-uns de ces néoplasmes peuvent être comparés aux types physiologiques. Néanmoins, sous presque tous les autres rapports, ils s'éloignent des néoplasmes précédents, ainsi par le lieu et l'époque de leur développement, par leurs rapports avec l'organe-mère et avec l'organisme, par leurs causes, etc.; aussi la théorie et la pratique autorisent-elles à les séparer, au moins provisoirement, et si l'on observe parfois des transitions des uns aux autres, la distinction n'en doit pas moins exister.

Si le diagnostic anatomique est difficile et même impossible dans certains hétéroplasmes à l'état récent, il en est ainsi, à plus forte raison.

quand leurs éléments ont subi la métamorphose graisseuse ou une atrophie simple. C'est cependant à ce dernier état qu'ils sont souvent soumis à l'examen (et même presque toujours pour quelques-uns).

Les néoplasmes qui rentrent dans ce chapitre sont le tubercule, la néoplasie lymphatique, le syphilome, le lupus et le néoplasme de la lèpre, le pus, le sarcome et le cancer.

[Il est encore un néoplasme (outre les tumeurs mixtes) que nous étudions à la (in, lequel dans beaucoup de cas ne mérite ce nom que dans la pratique, et qui, en théorie, se rattache à des processus différents (les troubles circulatoires et les métamorphoses) : nous voulons parler des kystes ou tumeurs folliculaires. Ce qui suit ne s'y rapporte pas.)

Les noyaux et les cellules constituent l'élément essentiel de tous les hétéroplasmes ; les premiers n'offrent ordinairement aucune particularité. Les cellules ressemblent parfois complètement aux globules blancs du sang ou de la lymphe, et peut-être ne sont-ils souvent autre chose que ces éléments ; parfois ils ressemblent aux- cellules épithéliales de la peau, de certaines muqueuses et des glandes. — Quelquesuns de ces néoplasmes se composent principalement de noyaux : ainsi le tubercule, le néoplasme lymphatique ; d'autres de cellules, comme le sarcome et le cancer; d'autres enfin renferment à la fois des noyaux et des cellules, ou bien tantôt les uns, tantôt les autres (néoplasme lymphatique, syphilome, lupus). — Tantôt les noyaux et les cellules sont régulièrement disséminés dans le tissu normal (néoplasme lymphatique, tubercule, syphilome); tantôt ils sont déposés dans des lacunes ou alvéoles plus ou moins manifestes (sarcome et cancer). Parfois les cellules et les noyaux sont les seuls éléments de nouvelle formation ; parfois il y a en même temps une substance intercellulaire de nature variable, ordinairement liquide, des vaisseaux, etc.

L'observation miscroscopique seule ne peut donner, dans certains cas, de conclusion certaine sur la nature des néoplasmes dont il s'agit ici. Toujours, ou presque toujours, il faut encore utiliser les notions acquises sur la structure normale du tissu, l'examen à l'œil nu et l'observation clinique. En certaines régions (tissus conjonctifs et musculaire, paroi des capillaires, des artérioles et des veinules, utriculcs amorphes, tissu pulmonaire, etc.) et en diverses circonstances, on trouve de petits noyaux jeunes et serrés les uns contre les autres ; ces noyaux ne subissent aucune modification ultérieure, ou bien ils se transforment plus tard en tissu conjonctif ou en production cellulaire, etc.; ils se ressemblent complètement par le volume, la situation, etc., quelle que soit la transformation qu'ils doivent subir plus tard, en tissu conjonctif, en noyaux tuberculeux ou en cellules cancéreuses.

L auteur avait déjà signalé l'apparition constante dans le tissu des (tournons emphysémateux, de noyaux ordinairement très-abondants, dont la signification était

restée inconnue jusqu'alors. D'après Villemin (Arch. gén., 1806, II, p. ofiiVi, au début de l'emphysème, il se produit une hypertrophie des noyaux de la paroi «!•■* vésicules pulmonaires, donnant lieu à la compression des capillaires et en menu temps à la distension de la vésicule. Ces novaiix hypertrophiés subissent plus Lu il une métamorphose graisseuse: ils se détachent des parties environnantes et soûl expulsés par la toux ou autrement; c'est ainsi que disparait la paroi des vésicules oî que plusieurs d'entre elles se confondent. L'emphysème interlohulaire et sous-p!euul se produit suivant un mode semblable, par nécrobiose des parois des vésicules. N il— lemin considère cette altération anatomique des vésicules comme l'affection priuiitiude l'emphysème, et n'admet pas les explications mécaniques qu'on en a données. La dilatation en diminue l'élasticité; de là la rétention de l'air et la diminution <!•* l'amplitude des mouvements respiratoires. La dyspnée se produit parce qu'il y a moins d'air inspiré, parce que les capillaires pulmonaires sont comprimés et, enfin, que la surface respiratoire est diminuée d'étendue. La toux dépend également des altérations anatomiques: la bronchite est secondaire, occasionnée par la toux et favorisée par les circonstances extérieures.

Les hétéroplasines suivent une marche aiguë (néoplasie lymphatique, tubercule) et plus souvent chronique (syphilome, la plupart des cancers, des sarcomes et beaucoup de tubercules) ; parfois ils se développent suivant l'un et l'autre modes à la fois.

Généralement, ils exercent une influence plus marquée sur les tissus atteints que les autres néoplasmes, et cette influence est en rapport avec la quantité des noyaux et des cellules, ainsi qu'avec le rôle joué par les vaisseaux (destruction, hypérémic ou néoplasie capillaires).

Leur action sur l'organisme est fort variable: dans la plupart des néoplasies chroniques, elle est peu prononcée pendant toute la durée du mal (lupus, certains syphilomes et cancers); dans d'autres cas, elle se l'ait sentir seulement quand le néoplasme a occasionné des altérations organiques manifestes (compression, sténose, etc.) ou bien quand il tombe en décomposition (cancer, syphilomes, tubercules, etc.); dans d'autres cas encore, il se déclare une affection générale fébrile plus ou moins grave (néoplasie lymphaliquc, tubercules aigus, cancer aigu). (Voy. p. 7û\ et suiv.)

Les causes des hétéroplasines sont presque entièrement inconnues. Le sarcome se développe souvent à la suite d'irritations locales ; mais quant aux autres néoplasmes, tantôt ils sont produits par des influences générales connues (contagion) ; tantôt les causes en sont totalement cachées, par exemple pour le cancer.

ÀNÀTOME BT PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES GÉNÉRALES. 465

i . — Tubercule.

(Tuberculose et scrofulose.)

Bayle, Recherches sur la phthisie pulm., 1850, — Laennec, Traité de lausc. méd., l"éd., 1826; 2- éd., 1837. — Schrôderv. d. Kolk, Obs. anal, path., etc., 1826. NederL lanc., Juli., 1852. — Lombard, Essai sur les tubercules, 1827. Cerutti, Coll. quœd. de phthisi pulm., 1839. — Louis, Hech. anat. path., 1842.— Cless, Arch. f. phys. Heilk, 1844, III. -Reinhardt, Ann. d. Berl. Char. 1850, I. p. 362. — Virchow, Wûrzb. Verh., 1850, I. p. 72 ; II, p. 24 et 70; 111, p. 08. — Wien. Wœhenschr., 1856, n' 1 et s.; Deutsche Klin., 1852, n° 25; Arch. XXXIV, p. 11 ; Geschwûlste, 1865, II, p. 620. — Lebert, Traité des mal. scrof. et tubercul. — Bulletin de VAcad*, XXXII, p. 119. — Virch. Arch., XL. — Bennetl, Path. and treatm. of pulm. tubercul., 1853. — Schrant, NederL WeekbL, 1854. — Kûu, Gaz. méd. de Strasbourg, 1855. — R. Hall, Brtt. Rev., 1855 et 56. — Hetchl, Prag. Vtljsch., 1856, III, p. 17. — Buhl, Ztschr. f. rat. M éd., 1857, VIII, p. 49. — W. Muller, Ueb. struct. und Eiitw , d. Tub. in d. Nieren., 1857. — Demme, Virch. Arch., 1861, XXII, p. 155. — Fôrster, Wûrzb. med. Ztschr., 1861, I. p. 130, 111, p. 200. — Rindfleisch, Virch. Arch., 1862, XXIV, p. 571. — Golberg, Obs. de penit. pulm. struct., 1863. — Hedinger, die Entw. d. Lehre v. d. Lungcnschwindsucht, 1864. — Villemin, Gaz. méd. de Paris, 1865, n* 50; Gaz. hebdom., 1866, p. 42 et s.; Études sur la tuberculose, 1868. — Niemeyer-Ott. , Klin. Vortr. ûb. d. Lungenschw., 1866. — Hoffmann, Arch. f. Klin. Med., 1867, III, p. 67. — Hérard et Corail, la Phthisie pulmonaire, 1867.

On donne le nom de tubercule à un néoplasme infiltré et présentant ordinairement la forme nodulaire; existant presque toujours en nombre plus ou moins considérable ; arrondi ou de forme irrégulière ; de volume variable ; dépourvu de vaisseaux, et le plus souvent miliaire. Il se compose principalement de noyaux et de petites cellules indifférentes, et subit constamment, après une durée plus ou moins longue, l'atrophie caséeuse, souvent le ramollissement; il se présente rarement comme affection locale , le plus ordinairement comme maladie constitutionnelle (tuberculose).

Les tubercules circonscrits ou nodulaires offrent un volume trèsvariable, compris le plus souvent entre la grandeur des objets placés sur la limite de la vision distincte ( pie-mère , foie , séreuses ) et celle d'un grain d'orge (tubercule tmlUnre; granulation grise); parfois ils atteignent une grosseur variant entre celle d'un pois ou d'un œuf, parfois même plus considérable [tubercules agglomérés, ne se rencontrant guère que dans le cerveau, le testicule et les séreuses). Leur forme est le puis souvent ronde ou arrondie, régulière ou boa*

sciée ; aplatie ou sphérique. En se réunissant, ils peuvent prendre une l'orme irrégulièrement sphérique ou aplatie (tubercules infiltrés), spécialement sur certaines muqueuses, dans les voies urinaires et les organes génitaux de la femme. Quoique nettement limités en apparence, ils sont dépourvus de capsule; et, par conséquent, on ne peut les énucléer complètement. Leur nombre est en rapport avec leur volume : s'ils sont volumineux, ils sont ordinairement uniques ou peu nombreux; les tubercules très-petits au contraire existent habituellement en nombre incalculable ; ils sont alors régulièrement distribués ou bien disposés par groupes d'étendue variable.

A l'état récent, les plus petits tubercules sont clairs ou blanc grisâtre, translucides, d'une consistance demi-solide, élastiques et humides; il est difficile de porter un jugement sur l'aspect de la coupe à cause du petit volume de la tumeur : c'est ce que Ton nomme tubercule (jris. Le tubercule plus gros, ainsi que l'infiltration tuberculeuse, offrent presque toujours, à la périphérie de la coupe, une zone humide, plus ou moins large, régulière ou irrégulière, blanc grisâtre, translucide, homogène et dépourvue de vaisseaux; la partie centrale, qui est ordinairement beaucoup plus considérable, est presque toujours jaune grisâtre ou jaune, opaque, sèche, non élastique et de consistance caséeuse : c'est ce qui constitue le tubercule iaune.

Outre les tubercules visibles à l'œil nu, il en est d'autres, surtout quand ces pi'>ductions sont nombreuses et récentes, que l'on ne peut aperce\oir qu'au microscope* et qui constituent soit des granulations, soit des infiltrations plus ou moins régulières.

A l'examen microscopique des tubercules frais, on trouve des novaux comme élément essentiel. Ces novaux sont ordinairement ronds, quelquefois ovales ; leur volume varie de 1, 200, 1/500 à 1/500 de ligne. Ils sont clairs, vésiculeux, avec ou sans nucléole. Il existe presque toujours en même temps un nombre plus ou inoins grand de corpuscules analogues à des cellules et d'aspect variable. Le plus souvent, ils ressemblent à des noyaux entourés dans toute leur périphérie, ou bien seulement en certains points d'une substance fondamentale, amorphe, transparente, et plus ou moins abondante. Il ot plus rare de trouver des cellules plus ou moins volumineuses et analogues aux globules blancs du sang ; ou les rencontre habituellement en même temps que les noyaux, très-rarement comme élément unique. (D'après certains auteurs, le tubercule ne se compose que de cellules si friables, qu'on les détruit en grande partie en les soumet-

tant à l'observation et qu'on ne retrouve plus alors que des noyaux). Les noyaux et les cellules sont souvent en voie de segmentation. Dans certains tubercules enfin, on trouve un nombre plus ou moins grand de cellules volumineuses, arrondies ou ovales, renfermant plusieurs noyaux (parfois dix) . Ces noyaux et ces cellules sont uniformément distribués dans une substance fondamentale, ordinairement peu abondante, tantôt amorphe, tantôt manifestement fibrillaire, dépourvue de vaisseaux, et qui renferme quelquefois des débris du tissu mère (fibre élastique, cellules glandulaires, débris de vaisseaux, pigment sanguin et autres, etc.). La substance fondamentale amorphe, qui existe dans certains cas, n'est sans doute en grande partie qu'un produit de sécrétion des noyaux et des cellules du tubercule. La substance fibrillaire est un débris du tissu normal, jamais elle n'est de nouvelle formation. On n'observe pas davantage, pendant le développement du tubercule, de néoplasie vasculaire.

Virchow désigne sous le nom de tubercule fibreux, pour le distinguer du tubercule cellulaire commun, celui qui, sauf dans son centre, se compose de tissu conjonctif en grande quantité : on le rencontre surtout dans les parties solides et fibreuses, dans les masses conjonctives de nouvelle formation, etc. ; il se caractérise par sa dureté et son aspect plus translucide, perlé et gris clair.

Langhaus (Virch. Arch., XL1I, p. 382) a trouvé le tubercule cellulaire ordinaire, siégeant de préférence dans les séreuses, la dure-mère, la pie-mère, la choroïde et les synoviales ; le tubercule fibreux dans les poumons, le foie, la rate, les reins, le testicule, Pépididyme, le cerveau ; toutefois, dans les deui premiers organes, il a fréquemment observé aussi le tubercule cellulaire.

Le tubercule fibreux se dislingue du tubercule cellulaire en ce qu'il ne se ramollit pas directement ; dans la zone riche en cellules, il se forme d'abord un tissu conjonctif relativement peu cellulaire, lequel subit en premier lieu la dégénérescence. Il constitue en conséquence, d'après Langhaus, une forme plus développée du tubercule cellulaire.

L'examen microscopique des tubercules anciens ou jaunes, ainsi que des parties centrales de la plupart des tubercules récents, y fait constamment découvrir une atrophie simple des noyaux et des cellules, souvent aussi un léger degré de métamorphose graisseuse. Dans le premier cas, les noyaux prennent une forme irrégulière ; ils deviennent ordinairement plus petits, aplatis, homogènes ou striés, mats et trèsfriables (corpuscules tuberculeux) ; ils finissent par se transformer en un détritus finement granulé. Le tubercule jaune se compose uniquement de ces noyaux d'atrophie simple ou de dégénérescence graisseuse, et de détritus simple ou adipeux. Cette métamorphose du tubercule qui est constante et la plus importante, est la conséquence

rHLE ET WAGJKK. — PATH. OÉH. 30

m NOrVEAUX ÉLÉMENTS DK PATHOLOGIE GENERALE.

de l'oblitération des vaisseaux qu'il renferme et de l'arrêt de nutrition i|ui en résulte.

L'atrophie simple «les no\;iux du tubercule est si fréquente, même «lan* le ct'iHr*des productions récentes in apparence, que le*, corpuscules tuberculeux de LeUrl. ainsi c|iit' l'aspect jaune et casceux. du tubercule qui soûl le résultat de cette atrophie, ont été considérés penlant longtemps comme le caractère essentiel d» u néoplasme. Toutefois ce caractère a cessé de paraître essentiel depuis ijue l'on ror.n.iit les phases primilnes du tubercule et son développement, et depuis que l'i»n à observé celle même métamorphose dans les productions cellulaires les plus diuix> surtout dans le pus, le s\philoine et le cancer. Un a conservé cependant le nuin J-luhcrculisatiou (\oy. p. tiDij).

A To'il nu, comme sou^ le microscope, il n'y a i[iie le tuhereule miliaire qui ^-.i caractéristique. Ouaml le tubercule est tout entier en \oie d'atrophie simple, il * ^ souvent impossible de le distinguer de certaines affections inflammatoires suppuratives, de certains néoplasmes syphilitiques, sarcomateux et carcinomateux. Il »-a est surtout ainsi pour les prétendues infiltrations tuberculeuses \oluiuineuses J»> membranes muqueuses, pour U'^ ^ros tubercules, spécialement ceux du eer\eau.

Dans les poumon^ la coupe de petites hrouebes remplies de pus caséeui tl i p.irois éjuissies p. ut piendre l'apparence du tubercule miliaire dont la périphérie sciait blanc grisâtre et le centre jaune.

On donne le nom d'état corné à cet état de tubercule dans lequel il est transformé en une masse dure et semblable à de la corne, et (jui est du à l'atrophie simple des noyaux sans métamorphose graisseuse: on ne le rencontre guère que dans le tubercule miliaire.

Quand l'atrophie a duré un temps plus ou moins long, le tubercule subit les altérations suivantes :

La résorption qui s'observe dans l'atrophie simple et Mirtout dan* la métamorphose graisseuse; elle n'est guère complète que dans les plus petits tubercules, et elle ne produit qu'une diminution de volume dans les plus gros.

La résorption n'aboutit sans doute jamais au retour du ti<su à l'état dintéjritè parfaite; il en résulte une espèce de tissu cicatriciel qui produit l'induration tuberculeuse, notamment dans les poumons. Les points indurés sont d'abord jaunâtres; et plus tard, après la résorption des éléments atrophiques du tubercule, ils prémuni une coloration «le [dus eu plu> foncée. — 11 est probable qu'un certain nombre dt processus que l'on a rapportés à la tuberculisation, appartiennent à 1* inflammation et au syphilome.

La crétificatio)i, qui s'observe dans les tubercules de tout volume et qui se rencontre rarement seule, mais le plus souvent combinée a\ec la métamorphose graisseuse : dans le premier cas, les tubei'cule? se transforment eu masses pierreuses ; dans le second cas, au contrains on trouNe une bouillie grasse parsemée de points plus consistants.

Le ramollissement ou fonte du tubercule, l'altération la plusimporante et la plus fréquente, se produit dans jle tubercule jaune à la

suite d'altérations chimiques inconnues. Combiné à l'atrophie simple, il donne naissance, suivant que l'affection atteint des muqueuses ou des parenchymes, à Y ulcère ou à la caverne tuberculeuse (abcès tu* bereuleux). Ces deux dégénérescences peuvent se rencontrer à l'état simple, non accompagnées de suppuration ; toutefois celle-ci peut s'y joindre, surtout après l'élimination de toute la masse tuberculeuse. Le premier cas s observe principalement sur la muqueuse intestinale, sur celles des grosses et des petites bronches, plus rarement sur celles des organes sexuels et urinaires, des conduits biliaires, sur les membranes séreuses et synoviales; le dernier cas, dans les poumons, les glandes lymphatiques, le cerveau, le testicule! la prostate, les capsules surrénales, etc.

La caverne tuberculeuse se présente sous la forme d'une cavité de dimensions variables, ordinairement arrondie, rarement anfractueuse ; eUe est remplie d'un liquide gris ou gris jaunâtre, séreux ou caséeux, et souvent aussi de petits fragments jaunes et irréguliers, et elle est entourée de masses tuberculeuses jaunes de volume et de consistance variables. — Elle peut s'ouvrir par un ou plusieurs orifices dans la cavité voisine (plèvre) ou bien à la surface du corps (fistules tuberculeuses de l'épididyme).

Les prétendues cavernes tuberculeuses des poumons sont en grande partie des bronchiectasies sacciformes, dont la surface interne est souvent ulcérée ou tuberculisée dans sa totalité ou partiellement; elles sont plus rarement dues à la tuberculose des petites bronches et des vésicules pulmonaires voisines.

V ulcère tuberculeux au début est ordinairement petit, rond, cratériforme, limité à un follicule el aux parties environnantes ; dans le fond et sur les bords on aperçoit sans préparation ou après une coupe la substance tuberculeuse jaune : c'est ce que Ton appelle ulcère primitif ou lenticulaire. Plus tard l'ulcère s'agrandit circu- Virement et se réunit avec les ulcères voisins ; ou bien il ne prend guère d'extension que dans une direction; par exemple dans l'intestin, perpendiculairement à la direction des replis : ulcère secondaire. Dans d'autres cas, il se produit dès le début, par exemple dans l'intestin et spécialement au-dessus et au-dessous de la yalvule de fauhin, une infiltration tuberculeuse considérable dont le ramollissement et la fonte donnent naissance à un ulcère tuberculeux étendu, présentant sur son fond et ses bords des masses tuberculeuses souvent encore abondantes, jaunes ; sur les bords on voit même fréquemment encore des masses grises. Ensuite les ulcères tuberculeux, grands et petits, peuvent se propager de la muqueuse au tissu sous-muqueux, puis au tissu conjonctif intermusculaire et enfin à la séreuse. On rencontre alors sur celle-c des tubercules isolés ordinairement récents et miliaires. C'est ce que Ton observe sur-

tal à l'iléon et a l'appendice vermiculaire, rarement dans les autres points de l'intestin.

Les ulcères tuberculeux de certaines mnqueuses soustraites davantage aux influences extérieures (appendice vermiculaire, utérus, voies urinaires) sontsouven précédés d'une infiltration tuberculeuse étendue.

La guérison des ulcères et des cavernes tuberculeuses est rare. Un certain nombre de cas qu'on en cite se rapportent sans aucun doute à des ulcères syphilitiques. La guérison des ulcères tuberculeux des muqueuses s'effectue par élimination du tubercule ramolli et par néoplasie secondaire de tissu conjonctif; elle entraîne ordinairement après elle le rétrécissement de la muqueuse atteinte.

ÏOS NOlVEAl'X ÉLÉMENTS HE PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

Dans r induration et dans les cavernes tuberculeuses multiples des pouin-'iK • s'établit de lionne heure des anastomoses entre l'artère pulmonaire et les juii.:^ bronchiques, et après la formation d'adhérences pleurales la communiôlioii >V.'V aux artères intercostales, mammaires et diaphragmatiques. C'est ce qui empt'i.'! l'accumulation du sang dans les parties du poumon restées perméables. iSch'-J'j. v. d. Kolk, Guillot.)

Le développement du tubercule ne diffère pas essentiellement ihcelui des autres néoplasmes cellulaires. Le plus souvent le tissu \\m est constitué par du tissu eonjonetif ou du tissu analogue, hcauieuj' [)lus rarement par du tissu épithélial.

C'est surtout dans les membranes séreuses et la pie-mère que l'un peut aisément suivre le développement du tubercule miliaire. Sio néoplasme siège dans le tissu conjonetif, il résulte de la segmentais répétée des corpuscules conjonctifs ou d'une formation endogène : la substance fondamentale, le tissu glandulaire, les capillaires se détruisent, plus ou moins complètement pur une production exagérée A' noyaux ; les capillaires disparaissent même complètement. Dans d'autres tissus et aussi dans le tissu conjonetif, le tubercule provient d^ noyaux des capillaires, et principalement de ceux de la membrane adventice des vaisseaux, du sarcolemme, des tubes amorphes, etc.

Hcschl a démontré la production du fubucule. d'abord dans les pouinuib, ;»>"• bien dans la paroi des capillaires que dans celle des vaisseaux de tout volume. — Suivant Buhl, on voit dans Lépiploon et la pie-mère, les tubercules, niiliaires riwfc disposés le long des petites artères sous forme de renflements de la tunique aJwulice, vésiculeux et remplis de noyaux. — C'est ce qui a été également obserw pr Virchow, Uokitanski, Wi.m11, Démine, Forster, Colberg et d'auircs. — Dapn'sbr chler (Ucitr. z. Hialol. d. Lumjcmjvivvbvs, INlilj, les éléments du tubercule \**viennent, dans les poumons, des noyaux de la paroi vaseuluire : il .se produit iK» cellules nouvelles qui dissocient les éléments des paroi* jusqu'au niveau de la ilki>> brane interne, et finalement le point de la tunique malade est transformé eu m nodule plus ou moins volumineux et le vaisseau ne conserve qu'une tunique iuttira très-mince. — Dans les méninges et dans le cerveau, les tubercules, suivant Kir» :lleisch, se présentent sous forme de saillies isolées ou réunies en groupes sur 1 * troncs \nsculaircs les plus forts, tandis que sur les branches plus petites et sur irvaisseaux presque capillaires, ils constituent des varicosilés fusiforincs enduis i-' tout le pourtour du vaisseau. — Dans le canal intestinal, le tubercule prend h*lituellement naissance dans l'intérieur des follicules solitaires et des plaque* *k l'ever ; ce n'est que plus lard qu'il atteint le tissu muquoiix environnant.

Knautï [)led. (A'iilralbL, iStiT, n' Toi) donne la description de nodules bn^1» tiques renfermant des circonvolutions van ulaiies ei qui se rencontrent en dilli,r,,i' .■* régions des séreuses ; ils ont des rapports très-intimes avec certaines néapList? physiologiques et pathologiques. Ils constituent des amas niiliaires do cellules b-rmatives, qui, sans varier notablement dans leur développement ultérieur, induisent des végétations conjonctives avec ou sans caractère inflammatoire, des ik'«lul-> tuberculeux, etc., ou bien dc\ienncnt libres et contribuent à lui mer les ^Iomuilymphatiques libres des sacs séreux.

Les cellules épithéliales et glandulaires, par exemple dans le foie, les reins, les testicules et les ganglions lymphatiques, ne donnent que rarement naissance au tubercule. Néanmoins ces cellules se multiplient parfois et produisent des globules de pus qui subissent la transformation caséeuse, en même temps que le tubercule lui-même, ainsi dans les glandes lymphatiques, les reins, les testicules, les poumons (?) , etc. ; cependant elles se détruisent ordinairement quand le tubercule se forme, à la suite d'un processus analogue en partie à celui qui détermine la production du tubercule jaune.

Le tubercule s'accroît en partie par la subdivision des noyaux de nouvelle formation; mais surtout par la production de nouveaux noyaux dans les parties qui l'entourent et souvent sous l'influence (1 une hypérémie légère, active ou passive ; cette néoplasie, de même que le processus primitif, occasionne la destruction du tissu normal. Plusieurs petits tubercules se forment ainsi, se confondent et donnent naissance à des nodules qui peuvent atteindre le volume d'une noix et au-dessus.

Généralement les tissus qui entourent le tubercule ne sont que peu ou point comprimés ; mais ils présentent, surtout quand celui-ci est ancien, des altérations qui au point de vue cliniique, offrent presque la même importance que le tubercule même, et qui sont en rapport avec la prolifération rapide des noyaux, avec l'oblitération des vaisseaux et l'hypérémie qui l'accompagne, et avec les métamorphoses régressives. 11 faut surtout mentionner :

La néoplasie de tissu conjonctif, notamment dans la tuberculisation chronique ; elle a pour conséquence l'épaississement des séreuses et la formation de fausses membranes, l'épaississement du tissu conjonctif interstitiel des poumons, de l'intestin ; des glandes, etc.

Les exsudations séreuses, séro-purulentes, muco-purulentes ou purulentes, parfois croupeuses et diphthéritiques, avec ou sans hypérémie, sur les séreuses, les muqueuses, etc. Dans le tissu pulmonaire, les parties enveloppées par le tubercule ou qui l'entourent lui-même, notamment les alvéoles, les extrémités bronchiques, sont remplies de cellules épithéliales souvent en voie de dégénérescence graisseuse, ainsi que de globules de pus habituellement abondants et souvent de molécules librineuses. £n même temps que l'atrophie simple s empare des éléments du tubercule, elle atteint aussi les globules de pus, concurremment avec la dégénérescence graisseuse. C'est ainsi que prennent naissance la plupart des tubercules jaunes volumineux, dont la fonte produit les cavernes tuberculeuses proprement dites.

L'oblitération des vaisseaux avec formation consécutive do Ruinent, etc. ; cette oblitération dépend de la néoplasie excessive «1» noyaux autour des capillaires et dans la paroi capillaire elle-mèine.

Les tubercules se rencontrent à tout âge mais surtout dans la jeunesse, dans les deux sexes et dans toutes les conditions. On n'en a pas encore observé chez le fœtus.

Le siège du tubercule varie d'après l'Age : cbez l'enfant, onTobsem le plus souvent dans les ganglions lymphatiques, les poumons, le cerveau, la rate, le foie, la muqueuse intestinale, les séreuses et le> os. Chez l'adulte, il est de beaucoup le plus fréquent, h l'état primitif, dans le poumon ; beaucoup plus rare dans les glandes lymphatiques, dans les organes urina ires et génitaux, dans le canal intestinal. Il se rencontre dans presque tous les organes, comme production secondaire, principalement dans les ganglions lymphatiques qui correspondent au siège primitif du tubercule; sur la muqueuse intestinale et respiratoire, dans le foie, la rate, les reins et les capsules surrénales, dans les méninges, etc., accompagnant la tuberculisation pulmonaire. On n'a jamais trouvé le tubercule ni dans le cartilage, ni dans les muscles externes, ni dans les gros vaisseaux ; il est trèsrare dans le pharynx, les amygdales, l\esophage, le vagin, l'ovaire, le cour, la langue, les glandes salivaires et thyroïde ainsi qu'à la peau. Le tubercule primaire ne se voit jamais ou que très-rarement dans h muqueuse respiratoire ou dans celle de l'estomac, dans le foie, la rate, etc. — Enfin le tubercule se développe parfois dans certain néoplasmes, principalement dans les pseudo-membranes des séreuses, par exemple, de la plèvre, du péricarde et du péritoine.

Dans chaque organe, les tubercules chroniques s'observent en nombre variable suivant leur siège, tandis qu'à l'état aigu ils sont uniformément distribués, dan* la plupart des cas, dans l'organe tout entier. 11 a pour siège de prédilection, dans lr< poumons, le sommet et d'une manière générale le lobe supérieur; dans les méninges, les parties situées entre le chiasma et la moelle allongée ; dans l'intestin, l'iléon et 1»J cœcum ; dans la muqueuse respiratoire, la surface postéro-supérieure du larynx et es petites bronches; dans les os, le tissu spongieux; aux organes génitaux mâles, k corps d'Highmorc, la tète de l'épididynie et les lolmles glandulaires du testicule : dans ceux de la femme, le corps de l'utérus et les trompes ; dans les reins, tant'*'! la substance corticale, tantôt les pyramides, les calices et le bassinet, etc

La tuberculose peut être aiguë, subaiguë ou chronique. Dans tous Ie> cas, elle est réellement primitive, ou bien consécutive à l'inflammation tuberculeuse chronique de l'organe malade ou d'un autre organe, et d'après les idées modernes, ce dernier cas est fréquent, flans la tuberculose aiguë, il se forme en quelques jours ou en quelque

semaines, un nombre infini de très-petit^ tubercules (tuberculose mi' tiaire aiguë) dans un ou plusieurs organes, principalement dans les poumons, les séreuses, les méninges, le foie, la rate et les reins. Dans la tuberculose subaiguë ou chronique, les premiers tubercules passent ordinairement inaperçus, surtout dans certains organes. Après une durée plus ou moins longue de la maladie, parfois après dix ans, de nouveaux tubercules se forment dans le même organe ou dans un autre, et enfin la mort arrive, soit par maladies consécutives, soit par tuberculisation aiguë.

V action du tubercule sur l'organe atteint entraine les conséquences suivantes : destruction des éléments anatomiques à l'endroit où se forme le tubercule, phénomène dont l'importance est en rapport avec le volume, le nombre et le siège de ces productions ; — compression ou occlusion des cavités (surtout dans les glandes et les poumons ; — hyporémie collatérale dans les parties qui entourent le tubercule (c'est ainsi que se produisent le ramollissement dans le cerveau, la pneumonie et la bronchite dans les poumons, etc.) ; — hypérémie et inflammation des parties voisines, des séreuses conliguës et des tuniques vasculaires, comme phénomènes concomitants de la tuberculisation ;— processus divers dépendant de la métamorphose des tubercules, tels que le rétrécissement des cavités, par exemple de l'intestin, dans les cas de résorption, la formation d'ulcères et de cavernes ; la per foration des membranes surtout des séreuses et des vaisseaux dans les cas de ramollissement du tubercule {d'où résultent des pblegmasies des séreuses et des liémorrhagies) .

Vinfluence que le tubercule exerce sur V organisme dépend des troubles organiques que nous venons de mentionner (troubles respiratoires, etc.) ; de la fièvre qui accompagne souvent le développement du tubercule primitif ou secondaire ; des maladies consécutives à la tuberculose et parmi lesquelles nous citerons, outre celles que nous avons déjà mentionnées et qui sont faciles à expliquer, la thrombose veineuse, la dégénérescence lardacée des organes abdominaux, le cœur gras, les affections rénales, etc.

Les causes de la tuberculisation et de la tuberculose sont difficiles à déterminer exactement, à raison surtout de l'impossibilité de distinguer avec certitude les tubercules chroniques d'une inflammation tuberculeuse dans la plupart des organes. Elles sont ordinairement générales, rarement locales (certaines professions). Nous devons mentionner en première ligne la prédisposition héréditaire, en vertu de laquelle les causes occasionnelles les plus légères produisent faci-

472 NOUVEAT'X ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CÉNÉÏULK.

lcment tics inflammations tuberculeuses et le tubercule, soit immédiatement, soit par l'entremise de l'inflammation tuberculeuse. En seconde li^nc, vient Vinsuffisance de la nutrition dans le sens le plu* large. — Les résultats de Vinoculation sur les animaux, du tubercule de l'homme ou d'un autre animal, sont encore douteux, et les conséquences que Ton en a tirées ne sont pas encore bien établies. L'observation clinique et anatomo-pathologique, au contraire, tend à latie croire que la tuberculose est une affection spécifique de résorption et d'infection. La tuberculose miliaire, en effet, s'observe fréquemment, sans être précédée de tuberculose chronique réelle. Il est suri nul un grand nombre «le cas de tuberculose pulmonaire chronique, dan< lesquels il se produit des tubercules mi lia ires secondaires des poumons et d'autres organes, et qui ne sont autres (pie des pneumonies cat<irrhales ou croupales dont Texsudat se tuberculise, ou des hronchites accompagnées dVxsudats catarrhaux, (ibrineux ou diphthéritiques subissant la même altération. Beaucoup de cas de tubercule de la muqueuse intestinale, de l'appareil uro-génital, des glandes lymphatiques et des os, sont des phlegmasies chroniques dans le cours desquelles il se forme des tubercules miliaires dans d'autres organes.

Les causes locales de la tuberculose ne peuvent rire prises en considération »]»■» dans les cas où elles existent seules à l'exclusion de tonte influence générale. Ihm* un grand nombre de professions (aiguiseurs, ouvriers carriers et métallurgistes, b«ulangers, meuniers, etc.), les substances nuisibles inspirées provoquent tics bronchite et des pneumonies qui subissent la transformation tuberculeuse. Parfois les causer locales agissent en produisant des mouvements respiratoires excessifs, insuffisants ou unilatéraux, et en exerçant ainsi une influence nuisible sur les organes thoracique.

Pour ce qui concerne l'hérédité, l'influence des parents sur le développement d: le tuberculose chez les enfants est incontestable et peut souvent être constatée. Lj tuberculose atteint les enfants quand les deux parents ou bien l'un des deux, surtout lanière, sont tuberculeux. Dans des cas plus rares, elle se déclare dans la deuxième génération, la première restant à l'abri de la maladie. — Une nutrition vicieuse e>t également une cause fréquente et certaine de tuberculose. C'est ce que nous vo\on< chez les enfants mal nourris, dans les prisons, les orphelinats, etc.; dans l'épuisement et dans les maladies aiguës et chroniques qui minent la constitution (rejio* prolongés, excès vénériens, chagrins ; — évacuations aqueuses abondantes, ulcère rond de l'estomac, diabète simple et surtout sucré, syphilis constitutionnelle, camvr de l'œsophage; typhus, exanthèmes aigusï; chez les aliénés qui refusent la nourriture, etc. C'est ce que prouve également l'observation faite par Traube que les Iapin>, qui peuvent vivre longtemps sans eau, présentent toujours dans ces circonstance, des inflammations pulmonaires caséeuses très-caraclérisées.

Dans certains cas, on ne peut découvrir aucune cause. — La tuberculose est nudans les contrées à lièvres intermittentes, chez les bossus, les emphysémateux et le individus atteints de maladies du cœur.

En 1834, déjà Krdt (die Rntzdy&cr., 1 <SH.">) avait trouvé de nombreux nodule* dan> les poumons de chevaux auxquels il avait inoculé du pus scrofuleux provenant d'un

homme, et, en 1851, Lebert avait observé le même fait sur des chiens dans les veines desquels il avait injecté du pus ; mais ce sont les communications de Villemin (1865) qui ont excité le plus vif intérêt. Cet auteur introduit sous la peau de différents animaux des fragments de tubercules gris et surtout jaunes, pris sur l'homme ou sur des animaux et finement écrasés ; dix à vingt jours après, il trouve des tubercules récents dans les poumons» plus tard dans l'intestin, le mésentère, etc., et spécialement chez les lapins et les cochons d'Inde. 11 en conclut que la tuberculose est une maladie virulente spécifique. A. Yogel (Arch, f. klin. Med.y II, p. 564) chez le cheval et Langhaus surtout (die Uebertragb. d. Tuberc. auf Kaninchent 1868) chez le lapin, ont obtenu des résultats négatifs, tandis que Hérard et Cornil (Un. méd., 1866, n* 128 et 130), Hoffmann (/. c), Lebert et Wyss (Virch. Arch,, XL, XU, p. 540) et Waldenburg ont pratiqué avec succès des inoculations avec des substances semblables ou analogues, telles que la matière de la pneumonie caséeuse, des glandes lymphatiques hypertrophiées et dégénérées, la sécrétion des cavernes et des bronches, etc. Les tubercules ainsi développés dans les poumons, le foie, Tintestin, la rate, les reins, les glandes lymphatiques, etc., examinés à l'œil nu et au microscope, paraissaient ressembler au tubercule miliaire ordinaire ; à la vérité, c'est dans la détermination de cette question et de la nature de la substance inoculée que gît la difficulté principale. Wyss et Waldenburg admettent que la tuberculose n'est pas une maladie spécifique, mais qu'elle peut être rapportée à des causes mécaniques (embolie capillaire de produits inflammatoires dégénérés) (Wyss), ou bien qu'elle est due à l'introduction dans la masse du sang de particules très-fines, dont le volume n'excède pas celui des globules sanguins, et au dépôt de ces particules dans différents organes (Waldenburg). L'action de ces particules est sans doute totalement ou presque totalement mécanique, f Peut-être un certain nombre de globules blancs sortent-ils des vaisseaux avec ces particules et constituent-ils le point de départ des tubercules miliaires. t (Wald.).

On voit d'après tout ce qui précède que les résultats de l'inoculation ne peuvent pas encore être appliqués avec certitude à la pathologie, surtout pour la raison que les tubercules ne se rencontrent pas à l'état spontané chez les animaux que l'on a soumis aux expériences, à l'exception toutefois des singes.

11 est d'autres faits d'expérimentation pathologique qui sont encore plus douteux ' ainsi le fait admis par Panum (Virch. Arch., XXV, p. 487) que l'embolie des petits vaisseaux du poumon produirait les tubercules miliaires, lesquels, d'après Virchow, ne sont alors que des pneumonies miliaires. Citons encore l'opinion de Denkowski (Centr. f, d. med. Wiss.y 1865, n* 3), d'après laquelle le dépôt de substance fibrinoplastique, qu'il a obtenu chez l'animal vivant en saturant le sang d'acide carbonique, donne naissance à un grand nombre de petites hémorrhagies dans les poumons, ainsi qu'à de petites productions qui, vues à l'œil nu ou au microscope, offrent une certaine analogie avec les tubercules miliaires.

Les résultats de l'inoculation mentionnés plus haut confirment certaines hypothèses plus anciennes de Laënnec, deDittrichet de Buhl. Laënnec a distingué d'abord la tuberculose primitive et la tuberculose secondaire ; celle-ci ne se produisant qu'a la suite du ramollissement tuberculeux et de certaines altérations chimiques. Dittrich (Martius. die Combinationwerh., etc., 1855) fait provenir la tuberculose de la résorption des détritus de tissus normaux ou pathologiques en voie de métamorphose régressive. Buhl, au contraire, considère la tuberculose miliaire comme une maladie spécifique de résorption et d'infection. La matière virulente se transmettrait par l'œuf et le sperme, et produirait ainsi l'hérédité. D'après cela, raisonnant par analogie, il ne faudrait qu'une quantité excessivement petite de matière tubercu-

leuso |)our produire la maladie spécifique, et il peut y avoir dans toute régression de tissus ou d'exsudats une période dans laquelle on retrouve les éléments qui caractérisent le tubercule jaune; c'est-à-dire qu'un tissu ou un exsudât quelconque peut, à une certaine période de métamorphose régressive, devenir substance tub» rculcuse et en jouer le rôle s'il pénètre dans le sang lien est ainsi notamment pour la pneumonie caséeuse, les exsudais pleuréliques et périlonéaux. Si, à l'autopsie. o:\ ne trouve pas de foyer ancien dans la tuberculose miliaire, il peut avoir disparu p..r résorption. Hoffmann se rallie à ces deux opinions dans ce qu'elles ont d'essentiel : il attribue une importance capitale à l'accumulation de détritus casécux dan* le corps, pour l'étiologiede la tuberculose miliaire. Dans les expérience* d'inoculation, on a souvent trouvé que le foyer d'inoculation avait disparu quoiqu'on rencontrât de la tuberculose aiguë dans les organes internes. D'après ce qui précède, les lub«rculoses miliaires, soit chroniques, soit aiguës, mais surtout cette dernière, devraient être considérées comme étant analogues à la pyémie, au cancer, au typhus, etc.

Les affections qui occasionnent le plus souvent la tuberculose sont les suppurations chroniques et caséeuses, aussi bien celles de la surface que celles de l'intérieur du corps. Ou ne peut pas encore actuellement déterminer si la suppuration caséeuse offre dès le début des particularités hislologiques ou autres, ou bien si elle ne se distingue que par sa terminaison en atrophie caséeuse, et par des rapports particuliers, primitifs ou consécutifs, avec les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Ces questions n'ont pas encore été bien étudiées au point de vue hislologique, ni au point de vue. clinique, surtout à cause «le la situation plus ou moins inaccessible de ces phlegmasies. Citons, comme siège de ces plegmasies, les ganglions lvmphatique> internes et externes, l'épididiine, les séreuses, et surtout les poumons. Dans ces derniers, il faut surtout noter les pneumonies caséeuses lobaires et tabulaires, parfois aussi les produits inflammatoires et les épaucliements sanguins des bronches en voie de métamorphose caséeuse. Dans les cas plus rares, il faut aussi prendre en considération les sécrétions arrêtées, les éruptions cutanées rapidement guéries, les fistules anales cicatrisées, etc.

Les expériences d'inoculation, ainsi que l'introduction de corps étrangers dans les organes respiratoires v. p. Î)C>), donnent l'explication d'une autre cause de tuberculose. Il est très-probable que certaines de tes substances, spécialement celles qui exercent une forte irritation mécanique (acier, sable, etc.), peuvent occasionner directement la tuberculose : les particules pénétrant, par les alvéoles, dans le tissu coujonctif, provoquent d'abord une prolifération de uovaux, etc., aboutissant finalement au tubercule miliaire. Toutefois leur action médiate est mieux démontrée; soit qu'ils amènent des inflammations et des suppurations dont les produits subissent la dégénérescence caséeuse et se résorbent; soit qu'ils pénètrent dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins, et que, passant ensuite à lias ers les parois vasculaires, ils occasionnent des proliférations semblables à celle dont nous avons parlé plus haut.

Il est des substances, développées dans le corps lui-même, qui agissent d'une manière tout à fait analogue, en s'inlroduisant dans les voies aériennes et dans les alvéoles pulmonaires. Ainsi les sécrétions calai rhales et autres dans les affections chroniques du nez et de la gorge (surtout la syphilis':; et dans les affections chroniques du larynx; le sang dans les hronchorrhagics avec aspiration de ce liquide, etc. La fréquence de ta phthisie pulmonaire consécutive, à la s\philis de la gorge prolongée, s'expliquerait ainsi très-facilement.

On prétend aussi avoir trouvé des causes spéciales pour la tuberculose primitive des poumons. D'après Freund (<h>r Zummmctihamf tjcw, Luntjvnhrankh. mit prim.

Hippenknorpelanomalien, 1859), l'élévation et la dilatation fonctionnelles des parties supérieures et moyennes delà cage thoracique, sont entravées par la brièveté anormale du cartilage de la première côte d'un ou des deux côtés, accompagnée d'ossification consécutive, ainsi que par la brièveté anormale des cartilages de la seconde et de la troisième côte ou l'ossification de celui de la première côte chez l'adulte ; les deux premières anomalies empêchent aussi la croissance de prendre son développement. Le résultat final de ces conditions réunies est la tuberculose du sommet des poumons.

La scrofulose est une maladie de l'enfance et de la jeunesse, qui se caractérise par des inflammations à la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, sur les muqueuses (éruptions cutanées surtout du cuir chevelu, ophthalmies diverses, souvent accompagnées de photophobie ; otorrhées ; catarrhes de la bouche et de la gorge) ; dans les os (et les articulations) et dans les glandes lymphatiques, normales ou préalablement hypertrophiées; inflammations dont la marche est lente et qui aboutissent habituellement à la suppuration et à l'ulcération sans hypérémie prononcée. La face des scrofuleux est ordinairement bouffie, les lèvres et le nez épais, comme œdémateux, la peau d'un blanc sale, le tissu conjonctif sous-cutané chargé de graisse, les muscles peu développés, le ventre gonflé, les extrémités grêles. — Les affections des scrofuleux ne présentent rien de particulier en ellesmêmes : ce qui les caractérise, c'est la bénignité du début, l'opiniâtreté avec laquelle elles persistent et se reproduisent sans cause appréciable, la facilité avec laquelle les ganglions lymphatiques se prennent et le temps pendant lequel la suppuration de ces glandes se perpétue après la guérison des affections primitives de la peau et des muqueuses.

La scrofulose et la tuberculose sont considérées, par les uns, comme identiques et, par les autres, comme différentes. Ce qui tend à en faire admettre l'identité, c'est existence souvent simultanée des deux maladies, et le fait que les enfants scrofuleux deviennent souvent tuberculeux, ensuite que les néoplasmes scrofuleux ressemblent aux productions tuberculeuses, soit directement, soit dans leur métamorphose ordinaire (transformation caséeuse et atrophie simple). La non-identité, au contraire, est confirmée par le fait que les enfants scrofuleux ne deviennent pas tous tuberculeux, et que la scrofulose héréditaire n entraine pas nécessairement la tuberculose.

Il est très-important d'étudier séparément a question au point du vue écologique, anatomique et clinique. Au point de» vue étiologique, il faut noter que des parents tuberculeux et surtout des parents syphilitiques, ou qui l'ont été, engendrent souvent des enfants scrofuleux. Sous le rapport anatomique, nous devons faire remarquer qu'il n'existe aucune analogie entre les néoplasmes tuberculeux récents et les néoplasmes scrofuleux ; l'atrophie se rencontre également dans le pus, les néoplasmes syphilitiques et cancéreux. La clinique enfin établit des différences essen-

licites entre les deux maladies, non-seulement au point de vue de leur sié^e, mai» aussi de leur marche.