C. — Sarcome
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(Vov. en outro les traités de chirurgie et la littérature des tumeurs en général.) (.remprunte presque exclusivement ce qui suit à la nouvelle description du sarcome, donnée par Virchow.)
Le sarcome est un néoplasme dont le tissu appartient au groupe des substances coniieetives (fibrome, myome, ostéome, gliouie) , il se distingue des différentes espèces de ce groupe par le développement excessif, en nombre et en volume, des éléments cellulaires. Le sarcome peut donc être fibreux (et c'est le plus commun) ( fibrosar corne) ^ rauqueux, gélatineux ou colloïde (myxosarcome) ; gliomateux (gliosarcorne); cartilagineux (chondrosarcome), ostéoïde [ostéosarcome). — En outre, le sarcome renferme constamment des vaisseaux.
11 n'est pas admissible de rejeter tout à fait le sarcome comme tumeur particulière , et d'adjoindre une variété sarcomateux; à toutes les autres espèces (fibrome, myxnme sarcomateux, etc.) ; un grand nombre de sarcomes, en effet, passent immédiatement du stade de granulation à celui de leur plus haut développement, saus jamais avoir été composés «le véritable tissu conjonctif, muqueux, etc., et un sarcome provenant peut-être d'un fibrome, d'un iu\xome, etc., produit plus tard par infection des tubercules secondaires qui ne prennent nullement la forme de fibrome, de myxome, etc., mais constituent immédiatement des sarcomes.
Les cellules du sarcome, <pii en constituent le principal élément, varient considérablement quanta la l'orme, le volume, etc.; toutefois, elles ne sont guère, en général, qu'un état hypertropliiquc des cellules connectives. Elles se distinguent ordinairement par leur volume considérable, et surtout par le volume de leur noyau et de leur nucléole; elles sont rondes, fusiformes ou étoilées. D'après cela, on peut avoir le sarcome à cellules étnilées ou réticulées, le sarcome à cellules fusiformes et le sarcome à cellules rondes; relativement au volume des cellules, on doit distinguer le sarcome à. grandes cellules du sarcome à petites cellules. Souvent la tumeur ne renferme que Tune de ces formes, et d'autres fois elle les renferme toutes, formant
des sections séparées ou entremêlées. — Le sarcome est le plus souvent dépourvu de coloration ; rarement il est pigmenté à un degré plus ou moins prononcé : sarcome mélaniqùe, pigmentaire.
Le sarcome à cellules étoilées ou réticulées se distingue par le développement et le nombre des cellules étoilées qu'il renferme; toutefois, il présente souvent différents degrés de transition aux sarcomes à cellules fusiformes et à cellules rondes, Il se rencontre surtout sous forme de mélano-, myxo- ou gliosarcome.
Le sarcome à cellules fusiformes (tumeur pbro-plastique de Lebert, plasmome de Follin) est la forme la plus commune, et se compose de cellules fusiformes dont le corps est relativement épais, qui renferment un et parfois plusieurs noyaux volumineux, ovales on arrondis, sphériques ou aplatis et qui possèdent deux prolongements, parfois très-longs. Dans certains cas, ces prolongements sont plus nombreux et même ramifiés (transition au sarcome à cellules réticulées). Les noyaux libres que Ton trouve dans un grand nombre de ces sarcomes, ont toujours ou presque toujours été mis en liberté par la destruction des cellules (fibro-nucleated tumours de Bennetl). Les cellules fusiformes affectent une disposition plus ou moins parallèle ; et elles sont séparées les unes des autres par une substance intercellulaire abondante ou bien elles se touebent presque immédiatement. Ces cellules forment souvent des traînées, des lamelles ou des faisceaux (sarcome lamelleux ou fascicule), qui partent parfois d'un point unique central, et donnent ainsi à la tumeur une texture radiée caractéristique. Plus souvent encore, on rencontre plusieurs points centraux semblables, ou bien un entre-croisement général des cellules; ou bien aussi une disposition en trabécules (sarcome trabéculaire) : la coupe longitudinale, transversale ou oblique des trabécules peut facilement faire confondre le sarcome avec le carcinome, & l'observation microscopique. Dans certains sarcomes, les cellules fusiformes offrent une grande analogie avec les fibres musculaires jeunes, striées ou non striées (Billrotb); de sorte que le sarcome peut passer à l'état de myorne, surtout quand la substance intercellulaire est peu abondante ou manque tout à fait. La plupart des sarcomes à fibres fusiformes appartiennent au fi br a-sarcome.
Le sarcome à cellules rondes (sarcome globo-cellulaire) se rencontre surtout sous forme de glio- et de myxosarcome, plus rarement sous forme de fibro-sarcome, etc.; certaines formes de gliosarcome ressemblent presque complètement a la névroglie, et certaines formes du'myxosarcome à la moelle osseuse (myxosarcome médullaire ou myéloïde). Dans le gliosarcome, les éléments qui sont pour la plupart petits, sont Minent disposés en séries qui donnent même à la tumeur un aspect radié (sarcome radié). Ordinairement les cellules sont si fragiles, qu'on ne trouve guère que des noyaux libres, pâles, semblables à des cellules et pourvus d'un nucléole volumineux ; dans la métamorphose graisseuse et pigmentaire, les contours des cellules apparaissent souvent d'une manière plus nette. Les cellules renferment parfois deux ou plusieurs noyaux, et leur contenu est finement granulé. Leur forme est sphérique, irrégulièrement arrondie ou ovale, et leur volume dépasse ordinairement celui des globules muqueux. Les cellules sont toujours séparées par une substance intermédiaire, laquelle est quelquefois abondante et très-molle. Dans ce dernier cas, ou bien quand il existe de nombreux vaisseaux, si surtout ils possèdent des gaines conjonctives très-développées ; ou bien, encore, quand il reste des débris du tissu ancien, la tumeur ressemble considérablement au cancer. C'est ici que nous devons mentionner ki milt-like tumour de Mouro, le sarcome à structure granulaire de Billroth et le sarcome scrofuleux de Langenbeck .
Virchow admet un sarcome à grosses cellules et un sarcome à petites cellules. Ce
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dernier présente de l'analogie avec le glioHic et certaines formes de granulation*, ainsi qu'avec la couche nucléaire du cerveau et du péritoine, quelquefois a\ec î.i masse médullaire des glandes lymphatiques et avec la moelle osseuse jeune (sarensnà structure granulaire de Ltillroth). Il se rattache au «clin- et au myxosnreome : ylioou myxosarcoma parvkellulare de Virchow. Les sarcomes à grosses cellules sont ordinairement des sarcomes fibreux et métalliques : fibrosarcoina mayniceVulare. Certains sarcomes, et surtout les sarcomes mvéloides, renferment des cellules ioli->sales : sarcoma (jiganloccllulare.
Les sarcomes à cellules colossales (sarcoma gigantocellularc, tumeur myclopbutique) renferment de graudes cellules à noyaux plus ou moins nombreux (20. 50 il jusqu'à 100), souvent assez gros et un peu pâles; ces noyaux contiennent un ou plusieurs nucléoles et sont enclavés dans une substance finement granuleuse, pari'>i< jaunâtre, souvent très-épaisse et peu transparente. Ces cellules passent progressivement aux cellules ordinaires à un seul novau.
Le sarcome piymentaire renferme dans l'intérieur des cellules la même matière colorante que le cancer pigmenlaire. II procède le plus souvent de la choroïde et de la peau. Quelques-uns des sarcomes secondaires peuvent être pigmentés également; il est plus rare qu'ils ne le soient pas.
La substance inter-cellulaire des sarcomes est rarement formée de tissu conjonctif pur ; le plus souvent, elle contient d'assez grandes quantités de principes albumiueux, caséineux ou muqueux. Elle est homogène, granulée ou fibrillaire; dans le fibro-sarcome, la substance fondamentale est le plus souvent fibrillaire. Les fibrilles sont plus épaisses, plus rigides et plus droites que dans le tissu conjonctif aréolaire ordinaire. Dans le gliosareome, ainsi que dans certains mvxosarcomes à petites cellules, la substance fondamentale est ordinairement granulée. La substance inter-cellulaire homogène est tantôt hyaline et gélatiniforme comme dans quelques myxosareomes, où cependant elle est souvent encore traversée de fibres ; tantôt trèscompacte dès l'abord et analogue à la substance fondamentale dos cartilages hyalins, par exemple, dans certains hbro-sarcomes, surtout dans ceux du cerveau ; tantôt ce n'est que plus tard qu'elle devient compacte, et alors elle subit la transformation crétacée ou osseuse, comme on le voit dans un certain nombre d'ostéo-sarcomes. Il n'est pas rare de rencontrer Tune à côté de l'autre les trois espèces de substance fondamentale.
Les vaisseaux font partie intégrante des sarcomes. Dans certains cas, ils sont tellement prédominants parle nombre et le volume, que la coupe en reçoit un aspect particulier : sarcome téléanyiectasique. Le sarcome est alors prédisposé aux héinorrhagies intérieures ou extérieures (sarcome hémorrhayique), héinorrhagies qui peuvent devenir le point de départ d'une formation de pigment, mais alors celui-ci doit être distingué du pigment aulochthone : sarcome mêlant-
que proprement dit et sarcome coloré par hétnorrhayie. Dans un certain nombre de sarcomes, on trouve une coloration parenchymateuse spéciale qui est due à certains éléments anatomiques, comme la coloration des muscles est due aux faisceaux primitifs.
Le sarcome s'observe surtout dans et sous la peau (sarcome cornmun, verrues charnues ou molles; certains nxvi congénitaux, naevus pigmenté, spilus; myrmécine; mélano-sarcome) ; dans l'intervalle des muscles et sur les fascia (ventre, dos et extrémités) ; sur le périoste, aux gencives (epulis) et à l'intérieur des os, surtout dans la mâchoire inférieure, dans les os de l'avant-bras et delà jambe, et enfin dans le sein de la femme. Il est rare dans les organes internes, surtout dans le cerveau, la moelle et leurs enveloppes (on le trouve notamment sur la dure-mère), dans les poumons, le foie, les reins, le pancréas, etc. Ordinairement le sarcome des poumons, du foie, du cœur, des muqueuses et des séreuses, n'est que secondaire ; dans les ganglions lymphatiques, il est primitif et plus rarement secondaire.
J'ai très-fréquemment trouvé sur la dure-mère cérébrale, surtout chez les vieillards, le sarcome cellulaire sans qu'il ciisfât de semblables productions en d'autres points du corps : il siège habituellement dans les couches les plus internes de cette membrane et il est souvent calcifié, surtout au centre. A l'examen microscopique, on aperçoit entre les cellules fu si formes, et parfois aussi dans le stroma, des sphères plus ou moins nombreuses, entièrement calcifiées. Virchow donne le nom de ptammome a cette variété de sarcome (Die krkh. Geschw., II, p. 108).
Le lieu où se développe le sarcome exerce sur cette tumeur une influence des plus manifestes : à la surface des os il se produit souvent des ostéo-sarcomes ; dans la cavité médullaire, des formes plus molles, médullaires, riches en cellules; à la peau et sur la choroïde, très-souvent des sarcomes pigmentés ; dans les centres nerveux, des gliosarcomes; sur les membranes fibreuses et surtout sur les fascias, sur la sclérotique et la dure-mère, on observe surtout le sarcome fascicule à grosses cellules fusiformes; dans les glandes des sarcomes mous, gélatiniformes ou pulpeux, renfermant une substance intercellulaire très-délicate. Les sarcomes secondaires offrent généralement les mêmes propriétés que le sarcome primitif.
Le sarcome est ordinairement unique et sous forme de tumeur ; très-rarement il est multiple au début : il est nettement circonscrit (sarcome tubéreux), et rarement enkysté ou\diffus. Parfois il se produit dans le voisinage de la tumeur sarcomateuse de nouveaux tubercules qui se réunissent avec le premier, de manière à constituer des espèces de lobes : sarcome lobulaire. A la peau, sur les muqueuses et les séreuses, le sarcome offre souvent une forme analogue à celle des polypes : sarcome polypeux ou fongueux.
la plupart des sarcomes constituent des tumeurs. Le sarcome diffus, qui présente la forme d'une infiltration ou d'une hypertrophie, s'observe principalement dans les
muscles, dans le sein de la femme, et dans le teslictile. La néoplasie se produit dan* lo tissu conjonctif interstitiel, tandis que les fibres musculaires, les cellules glandulaires, etc., s'atrophient le plus souvent. Dans certaines circonstances, les cavités et les canaux préexistants se dilatent sous forme de kystes, surtout dans le sein (n/*tosar corne).
Le volume du sarcome est très-variable ; la forme en est arrondie ou irré^ulière , sphérique ou aplatie , lisse ou lobulée à la surface. Tour ce qui concerne la consistance et la coupe, il est impossible de fournir des données générales.
Le sarcome peut être dur ou mnu; parmi les premiers, nous citerons d'une manière générale les stc-atomes ou tumeurs lardacées des anciens, la plupart des fibruaarcomes. des chondro-sai cornes et des ostéo-sarcomes ; parmi les sarcomes mous, nous comprendrons les tumeurs charnues et leurs variétés, les tumeurs médullaires, la plupart des cas de mvxosareome, de i:lio>areome et de mélano-snrcome. La consistance dépend principalement des propriétés et de l'abondante delà substance fondamentale. Toutes le* variétés de sarcome peuvent être tellement riches eu cellules en certains points et même dans toute leur masse, et devenir ainsi si molles que le t\pe du tissu prinutit disparait tout à fait < sarcome undullaire : /ibro-sarcome, myxosarcome mcdullaircs. etc.i; si la consignée médullaire est due à l'abondance des cellules, la tumeur s'appelle sarcome multicellulaire.
Les propriétés générales du sarcome varient considérablement, surtout d'après la nature du sarcome et celle de l'organe qu'il atteint.
Tantôt il se développe lentement depuis le commencement jusqu'à la lin: tantôt il croît rapidement d'abord et lentement ensuite ; tantôt son développement est rapide jusqu'à la lin.
J'ai observé un cas de sarcome nu'u du péritoine avec péritonite concomitante, ih'\e!i'U- ihcî un h»»u-.u'.e de tivr.t'- ans. et parcourant ses périodes en six semaijhs : iv o e^t analogue à i-u\ de tuK radose miliaire et de carciuose aiguës.
Tantôt le sarcome ne >e développe que dans une direction; tantôt il croit dans tous les sens, en sui\ant les tissus dont il procède; par exemple, le lon^ du pério>te ou de ia muqueuse dans les cavités nasales et dans toutes lc> cavités communiquantes. Certains sarcomes sont arrêtes [dus ou moins longtemps par la résistance des parties \oisines; ainsi ceux des extiémités articulaires par le cartilage ; d'autres par les membranes lihretises périoste, faseias, sclérotique) et par les parois des ^ros vaisseaux. Ouand la résistance est vaincue, l'accroissement se fait ordinairement avec rapidité. — Le sarcome reste alor< circonscrit ou bien il devient diffus en certains points ou dans toute la périphérie, c'est-à-diie qu'il >epiopaj:eà tous les tissus et à toutes les parties qui l'entourent.
L'extirpation amène quelquefois une iruérison complète; dans
d'autres cas, la tumeur récidive dans la cicatrice et plus rarement dans les glandes lymphatiques correspondantes, des mois ou des années après (d'où le nom de recurring fibroid). Si l'on fait une nouvelle opération, on peut encore obtenir la guérison ; la récidive peut même se représenter une ou plusieurs fois, et jusqu'à vingt fois, sans que cependant la guérison cesse d'être possible. Le plus souvent, toutefois, les tumeurs qui se reproduisent deviennent de plus en plus riches en cellules et diffuses; il se développe des sarcomes dans le voisinage de la tumeur primitive, dans les ganglions correspondants (qui cependant sont souvent préservés), ou dans les organes internes, et surtout dans les poumons, le foie et les reins; c'est ce qui s'observe particulièrement pour les sarcomes des os.
Les métamorphoses régressives suivantes s'observent dans le sarcome ; elles y sont fréquentes et souvent très-prononcées : inflammation accompagnée parfois d'ulcération ou de ramollissement; ruptures vasculaires ; atrophie simple et formation de foyers analogues au tubercule jaune ; métamorphose graisseuse suivie, soit de ramollissement et par suite de résorption partielle, d'ulcération ou de production de kystes, soit de transformation caséeuse ou de tuberculisatîon (calcification).
Habituellement, le sarcome n'occasionne aucune douleur : il agit sur l'organe atteint et sur l'économie par sa situation (cerveau, moelle, médiastins, etc.), par son volume, et plus rarement par ses métamorphoses.
Tous les sarcomes riches en cellules et surtout en petites cellules, sont très-suspects ; les giiosarcomes et les myxosarcomes à petites cellules, notamment, le cèdent à peine au cancer. 11 en est tout autrement des fibro-sarcomes a cellules fusiformes colossales et même des sarcomes mous à grandes cellules a noyaux multiples. La malignité du sarcome dépend aussi de l'organe atteint : les sarcomes du testicule manifestent plus de tendance aux métastases que ceux de l'ovaire; les sarcomes à cellules fusiformes du cerveau sont solitaires, presque sans exception ; ceux des os sont multiples; le pronostic des sarcomes aponévrotiques est plus favorable que celui de» sarcomes des muqueuses. Les tissus mous et riches en cellules produisent plus souvent des sarcomes riches également en cellules : ainsi le tissu interstitiel des muscles» la moelle des os, le tissu de certaines muqueuses, celui de la mamelle, du testicule, de l'ovaire, etc. Les sarcomes du médiastin et de l'orbite (ordinairement riches en cellules), les sarcomes cervicaux profonds, certains sarcomes rélro-péritonéaui et de la profondeur des extrémités, surtout des jambes, atteignent de grandes proportions. Les sarcomes médullaires pigmentaires de l'intérieur de l'œil sont surtout dangereux a cause de leur propagation aux parties voisines, spécialement aux méninges, et à cause de leurs métastases.
