RÉTRÉCISSEMENT DES ORIFICES DU COËUR

petites boules ou kystes sphéroïdes ou ovoïdes. Les premières, presque toujours situées sur les bords libres des valvules ou le long des tendons des piliers, sont ordinairement d’un blanc grisâtre ou jaunâtre, et légèrement colorées en totalité ou en partie par une teinte d’un rouge plus ou moins vif; leur grosseur varie depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un pois, elles adhèrent plus ou moins à la surface sur laquelle elles sont placées, et ressemblent tantôt à de petites fraises ou à des choux-fleurs portés sur des pédicules plus ou moins longs , tantôt à de petits cylindres irréguliers , etc., quelquefois aux granulations que l’on rencontre sur les membranes séreuses, Les secondes sont des kystes, dont la grosseur varie depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’un œuf de pigeon, dont la surface extérieure est égale, assez lisse, et d’un blanc jaunâtre ;, à parois opaques, et d’une consistance un peu plus ferme que celle du blanc d’œuf, et renfermant à l’intérieur , tantôt une matière semblable à du sang demi-liquide , mais de couleur trouble, uni quelquefois à des caïllots de sang pur, tantôt un liquide semblable à de la lie de vin, et quelquefois enfin une sorte de pus épais ou une bouillie claire ou formée parsde la fibrine décomposée (1).

Ces altérations ne sont pas les seules qui puissent rétrécir les ouvertures du cœur ; l’induration cartilagineuse ou osseuse des valvules mitrales et sigmoïdes , est souvent la cause de ce rétrécissement. On l’observe rarement sur les valvules du côté droit du cœur ; et dans les cas où on l’y rencontre , il existe presque toujours une communication contre nature entre les cavités de cet organe ; elle est très-fréquente au contraire dans les valvules du côté gauche. Nous ne décrirons pas cette altération, dont les noms indiquent suffisamment la nature. d

Traitement. L'art ne peut rien contre les végétations et l’in-

(2) Laennec, ouvrage cité, tom. IE, pag. 630 et suiv. , 2° édit.

138 RÉTRÉCISSEMENS.

duration cartilagineuse ou osseuse des valvules ; il ne peut qu’en pallier les effets. Les saignées générales et locales, les diurétiques, les pédiluves, les manuluves, le repos absolu , et un régime très-sévère, dissipent souvent la dyspnée extrème qui fatigue les malades, et linfiltration des membres ; mais l’amélioration n’est que momentanée, les accidens reparaissent au moindre écart de régime, sous l'influence d’une af fection morale vive, à la suite d’un exercice un peu forcé, etc., et ne peuvent bientôt plus être diminués par les moyens précédemment indiqués. Cependant , on ne doit pas se relâcher dans l'emploi de ces moyens tant qu’il reste un peu d’espoir ; et alors mème que toute espérance est évanouie, le soulagement qu’ils procurent aux malades (la saignée principalement), en diminuant l’orthopnée et l'anxiété, obligent encore d’y avoir recours. Nous avons observé sous leur influence , des retours vraiment inespérés à un état de santé très-satisfaisant, bien propres à nous encoürager dans leur emploi. On ne peut pas se flatter sans doute d’obtenir par eux des cures radicales, mais du moins, dans le plus grand nombre des cas, ils débarrassent les malades des symptômes les plus incommodes , et prolongent certaine-

ment leur existence.

Des rétrécissemens de l’œsophage.

Causes. Les rétrécissemens de l’œsophage sont passagers ou permanens : passagers, lorsqu'ils sont spasmodiques ; permanens , lorsqu'ils dépendent d’un épaississement des parois de ce conduit, ou qu’ils sont l’eflet d’une compression mécanique.

Nous avons déjà donné dans notre premier volume l’histoire des rétrécissemens spasmodiques, considérés comme le résultat d’une congestion active survenue tout-à-coup dans la mem brane muqueuse œsophagienne ou comme symptôme habituel

des diverses irritations nerveuses. { Vovez OEsophagisme. } Les \ à AUS

RÉTRÉCISSEMENS DE L'OESOPHAGE. 139

rétrécissemens par épaississement des parois du conduit sont le produit d’une phlegmasie chronique qui a fait éprouver diverses transformations aux tuniques de l’œsophage, dans une étendue variable. Quelquefois ils se développent à la suite d’un empoisonnement par les acides ; la membrane muqueuse cautérisée contractant vec elle-même des adhérences partielles , il s'établit alors dans l’œsophage des brides analogues à celles qu’on rencontre dans l’urèthre. Enfin , les rétrécissemens mécaniques , qui sont asséz communs , sont ceux qui dépendent de la compression exercée sur l’œsophage, par le gonflement de la thyroïde, par une tumeur développée dans le médiastin postérieur , par un anévrysme de la crosse de l’aorte ou de l'aorte descendante pectorale , par l’engorgement des ganglions lymphatiques voisins si fréquent chez les scrofuleux ; enfin par divers états morbides de la trachée artère, du poumon, etc. Un abcès développé dans l’épaisseur des parois de l’œsophage PE aussi diminuer son calibre.

Symptômes » Marche, durée, términaisons, pronostic. Le rétrécissement dé l’œsophage est annoncé par une difficulté plus ou moins grande dans la déglutition; sil succède à une œsophagite, cette difficulté sera attribuée dans le principe à la persistance de la phlegmasie, d’autant mieux qu’elle s’accompagne presque constamment d’un sentiment de picotement que les malades rapportent à un point de l’œsophage ; on ne sera détrompé que lorsqu'on verra la dysphagie persister et même augmenter après la disparition des symptômes inflammatoires. Lorsque l’œsophage est rétréci par la compression qu’exerce sur lui une tumeur voisine, alors la dysphagie survient d’une manière insensible et graduée, sans qu'on éprouve de douleurs réelles. Dans le principe, le malade ne se plaint que d’avaler plus lentement qu’à l'ordinaire; mais avec le temps, les alimens solides arrivent aussi bien que les boissons dans l’estomac. Cet état persiste plus ou moins long-temps , selon que la tumeur voisine de,l’æsophage s'accroît avec plus.

140 RÉTRÉCISSEMENS.

ou moins de rapidité, Dans un degré plus avance de la maladie, les boissons seules franchissent librement l’obstacle , mais une partie des alimens est arrêtée , et ne peut passer outre, quelque complète qu’ait été la mastication et l’insalivation ; elle est rejetée par la bouche avec un flot de salive et de mucosités, presque immédiatement , si le rétrécissement occupe la partie supérieure de l’œsophage ; s’il est situé au contraire vers sa parue moyenne ou inférieure, la régurgitation ne s’opère quelquefois qu’au bout de trois ou quatre heures. Cette régurgitation $ soit immédiate, soit plus tardive, se distingue du vomissement, en ce qu’elle a lieu sans effort , ni de l’estomac, ni du diaphragme, ni des muscles abdominaux , et sans déterminer d’anxiété , de malaise général , de sueurs froides, etc. Les alimens, quand ils séjournent plusieurs heures dans lœsophage , produisent une dilatation plus ou moins considérable au-dessus du rétrécissement. Celui-ci s’accroit de plus en plus, et alors les. boissons seules peuvent arriver à l’estomac; plus tard les boissons. elles-mêmes ne peuvent être ingérées, dès-lors la nutrition languit, le malade, dont la santé générale est déjà très-souvent altérée par les progrès de la tumeur voisine, s’épuise promptement, tombe dans le marasme et périt dans les angoisses de la faim. Le rétrécissement mécanique de l’œsophage est mortel, si la tumeur qui le produit n’est pas susceptible de guérison. La mort est aussi la terminaison nécessaire des autres rétrécissemens ; mais les malades ne périssent pas toujours d’inanition. L’œsophage squirrheux peut contracter des adhérences avec la trachée-artère , et une ulcération établir une communication entre ces deux conduits ; la déglutition , dans ce cas , sera 1immédiatement suivie d’une violente quinte de toux, de suffocation et de la mort. L’œsophage squirrheux peut s’ulcérer sans avoir contracté d’adhérences ; les alimens et les boissons s’infiltreront dans le tissu cellulaire, et feront naïtre un abcès gangréneux très-promptement mortel.

Ce n’est souvent qu'à l’autopsie qu’on peut reconnaître la

RÉTRÉCISSFMENS DE L'ŒSOPHAGE, 141 cause prochaine des rétrécissemens de l’'œsophage; ce n’est guère que dans le cas où l'agent de compression est un anévrysme de laorte, qu’on peut pendant la vie porter un diagnostic sûr. |

Caracières anatomiques. Comme toutes les membranes muqueuses, la tunique interne de l’æsophage peut, à la suite d’une phleymasie chronique , s'épaissir d’une manière sensible, elle peut subir les transformations cartilagineuse et osseuse : elle péut passer à l’état squirrheux , carcinomateux ; dans ce cas, il est rare que la membrane muqueuse soit seule malade , la tunique musculeuse participe à la dégénération ; l’œsophage perd en capacité ce qu’il gagne en épaisseur ; il est quelquefois r'étréci au point de ne pas adinettré la sonde la plus déliée. En général, Vœsophage n’est si gravement altéré que dans un point circonscrit de sa longueur, c’est le plus ordinairement à sa partie supérieure. On trouve presque toujours au-dessus dé Vobstacle une large poche, dont les parois sont tantôt trèsminces , tantôt au contraire épaisses et même cartilagineuses. On cite quelques. cas de dysphagie dans lesquels on }’a trouvé qu'un développement excessif des replis que présente la mem brane muqueuse de lœsophage. Quand l’œsophage est rétréci par compression, il présente ordinairement quelques traces d’inflañimation. s

Traitement. On peut quelquefois prévenir le rétrécissement de l’æsophage, en empêchant le passage de l’œsophagite à l’état chronique. Quelques auteurs disent avoir guéri la dysphagie causée par l’engorgement des ganglions Iymphatiques du cou , en donnant le muriate de mercure à l’intérieur , et en faisant pratiquer des frictions mercurielles. D’autres ont proposé de traiter lés rétrécissémens de l’æsophage par dilatation comme ceux de de l’urèthre, c’est-à-dire d'introduire ét de laisser à demeure des sondes de gomme élastique , dont on augmente rait successivement le calibre; mais on ne peut pas par ce moyen obtenir-une dilatation durable.

142 RÉTRÉCISSEMENS.

Home a cherché à détruire les parties squirrheuses par la cautérisation ; mais on irrite ainsi le mal au lieu de le guérir.

Le traitement des rétrécissemens de l’œsophage est purement palliatif. Quand la déglutition est encore possible , il faut faire prendre au malade de l’huile d'amandes douces pour faciliter le passage des alimens. Plus tard on introduit avec avantage dans l’œsophage une sonde creuse de gomme élastique, non pour dilater l’obstacle , mais pour porter dans l'estomac des alimens liquides. Si la sonde ne peut traverser le rétrécissement, on prolonge encore les jours, du malade en lui faisant prendre des lavemens nourrissans. On introduit la sonde œsophagienne par la bouche ou par les fosses nasales ; la première voie, plus courte et plus directe, est préférable quand on ne doit pas laisser la sonde à demeure; si l’on veut au contraire la laisser séjourner , on l’introduit par les fosses nasales, ce qui est plus difficile et plus douloureux. Ges inconvéniens ont engagé quelques praticiens à suivre toujours là première voie, sauf à ramener ensuite, selon l'indication , l’extrémité antérieure de la sonde dans les fosses nasales, à l’aide de la sonde de

Bellocq.

Des rétrécissemens du rectum.

L’inflammation du rectum et la dysenterie, lorsqu’elles ont duré long-temps , amènent quelquefois le rétrécissement de cet intestin par les modifications qu’elles impriment à sa texture ; l’inflammation des parties voisines a le même résultat. Souvent, chez les femmes surtout, le rectum est rétréci par la dégénération cancéreuse de ses parois. La syphilis est aussi une des causes les plus communes de cette maladie, soit que la contagion s'exerce directement à la face interne de l’intestin, à la suite d’un commerce contre nature, et qu’il s’y développe une blen— norhagie ou des ulcères vénériens primitifs, soit que, contractée par les organes sexuels, la maladie vénérienne porte

RÉTRÉCISSEMENS DU RECTUM. 145

consécutivement son action sur lerectum, comme on l’observe si souvent sur le voile du palais, etc.

Symptômes , marche ; durée, terminaisons , pronostic. En général, le rétrécissement du rectum existe déjà dequis longtemps quand on parvient à le reconnaître; une douleur habituelle, mais Los be légère, un sentiment d’embarras, de pe- Santeur au fondement, un suintement muqueux ou puriforme très-âcre, sont les seuls symptômes qui puissent le faire soupconner dans le principe; ils ne sont nullément caractéristiques. Plus tard, l’excrétion des matières fécales devient difficile, lintestin se vide incomplètement , le ventre est habituellement tendu et douloureux ; alors les digestions se troublent, elles s’accompagnent de borborygmes, de coliques; la bouche est amère. Plus la défécation est difficile, plus le besoin d'aller à la selle se fait fréquemment sentir ; ce besoin est très-pressant , il'est accompagné de coliques très-violentes, d’un ténesme insupportable ; on ne le satisfait qu'avec une lenteur extrême ; les matières stercorales sortent aplaties ; elles ont un volume médiocre ; de jour en jour la capacité de l'intestin diminue sal faut des efforts soutenus pour obtenir quelques selles peu consistantes ; les matières dures ne peuvent franchir le rétrécissement , elles déterminent au-dessus de lui une dilatation considérable de l'intestin, et par suite une inflammation plus ou moins vive, qui explique l’écoulement sanieux , puriforme , et quelquefois sanginolent, qui suit la défécation. Ces matières dures, ainsi amassées au-dessus de l’obstacle le rendent d’autant plus difficile à vaincre : les selles finissent par se supprimer, et bientôt se déclarent tous les symptômes d’un étranglement interne. L’intestin peut se gangréner, les matières fécales s’épanchant alors dans le péritoine , déterminent son inflammation sur-aiguë, qui est nécessairement mortelle : cette terminaison est heureusement assez rare ; quelquefois la phleomasie que détermine la rétension des fèces, donne lieu à une diar-

thée opiniâtre avec ténesme; les malades meurent d’épuise-

144 RÉTRÉCISSEMENS.

ment ; le plus souvent il y alternative de diarrhée et de constipation.

Le rétrécissement du rectum s'accompagne presque toujours d’un engorgement des veines hémorrhoïdales; c’est une cause fréquente d’erreur : on attribue souvent en effet aux hémorrhoïdes les symptômes peu significatifs que détermine la coarctation naissante de l'intestin ; pour éviter la méprise, il faut porter le doigt dans le rectum ; il peut arriver qu’on ne sente pas de changement dans la consistance de la membrane muqueuse , mais qu’on éprouve la même sensation que si le doigt heurtait contre le pylore. On regardera ce rétrécissement comme spasmodique, (voyez Spasme du rectum) surtout s’il survient chez-un individu qui n’a pas eu d’autre maladie , et qui est sujet à des névroses vagues. Le toucher, dans ce cas,n’est pas douloureux ; il l’est beaucoup au contraire quand la coarctation est inflammatoire , et succède à la dysenterie ; il détermine alors un écoulement de sang; la membrane muqueuse est sujette ici à s’'ulcérer , et il s'établit alors une fistule à l’anus. Le toucher fait quelquefois reconnaître un état d'induration dans la membrane muqueuse; si le malade n’a présenté aucun symptôme d’une affection vénérienne antérieure , s’il éprouve des douleurs lancinantes, on peut regarder la coarctation du rectum comme étant de nature cancéreuse,

C’est alors que s’observent fréquemment des ulcérations douloureuses et fongueuses, des perforations, des épanchemens, des abcès stercoraux , le périnée en est quelquefois criblé. Cette variété des rétrécissémens du rectum a une marche très-rapide, elle est nécessairement mortelle. La marche de la coarctation vénérienne est bien plus lente ; celle-ci se termine rarement par ulcération , elle est beaucoup moins dangereuse.

Caractères anatomiques. Le rectum est quelquefois contracté circulairement , il est comme serré par une corde , la membrane muqueuse , saine d’ailleurs, se trouve repoussée en dedans , forme à la surface interne de l'intestin une espèce de valvule

RÉTRÉCISSEMENS DU RECTUM. 145

analogue à la valvule pylorique. Bien plus souvent la membrane muqueuse est épaissie ; elle l’est d'une fnanière continue dans une étendue variable, ou bien elle est parsemée de tubercules très-durs, et conserve dans leur intervalle son élasticité ordinaire ; quelquefois elle forme une coarctation annulaire, dure , inextensible; on a vu des brides qui S'élevaient de sa substancee, être le seul obstacle à le défécation ; elle est souvent molle et fongueuse; enfin, quelquefois les parois de l'intestin n’offrent plus de tuniques distinctes, mais elles sont formées d’un tissu homogène qui a les caractères du squirrhe. Au milieu de la masse squirrheuse se voient de nombreuses ulcérations brunes, livides , qui établissent souvent des Communications avec le vagin ou la vessie. Quand le rétrécissement est de nature vénérienne , il est constitué par des excroissances inégales qui s'élèvent de la membrane muqueuse. Dans tous les cas , il existe au dessus de l’obstacle une vaste poche remplie de matières fécales et plus ou moins profondément altérée dans sa texture,

Quand un rétrécissement du rectum's’accompagne d’une in flammation actuelle, il faut employer les antiphlogistiques avant de commencer la dilatation. Si l'obstacle à la défécation est constitué par une bride accessible aux instrumens , 1l faut la Couper avec des ciseaux ou avec un bistouri boutonné , dont on dirige le tranchant en arrière. On à proposé aussi d’inciser les coarctations annulaires, qui ne céderaient pas à la dilatation seule; celle-ci serait ensuite employée pour prévenir une récidive.

L'engorgement des parois du rectum est-il de nature vénérienne, on le combattra par une dilatation lente et graduée, on enduira la bougie d’onguent napolitain , et on prescrira un traitement antisyphilitique général: des injections avec de légères dissolutions de sublimé, peuvent être très-avantageuses. La dilatation peut encore être utile dans le traitement des rétrécissemens cancéreux du rectum; on peut distendre les parties intermédiaires à celles qui sont dégénérées, mais on court risque

146 RÉTUÉCISSEMENS,

d’irriter celles-ci, et d’aggraver leur état: on ne peut alors employer qu’un traitemertt palliatif; on aura recours aux préparations d’opium pour calmer les douleurs. La dilatation devient inutile quand le cancer est ulcéré, l’obstacle à la défécation se

trouvant ainsi détruit.

Des rétrécissemens de l'anus.

Le contour de l’ouverture de l’anus se trouve souvent rétréci par le sonflement inflammatoire de la membrane muqueuse qui le recouvre; des cicatrices difformes , des productions accidentelles , telles que des verrues, des poireaux, où un bourrelet hémorrhoïdal, peuvent aussi déterminer le rétrécissement de cet orifice. Les cicatrices difformes étaient plus communes , lorsque, dans le cas de fistules à l’anus, on excisait toutes les parties affectées d’engorgement' chronique.

Quelle que soit la cause des coarctations de l’anus, elles ont toujours pour effet nécessaire , de produire une grande difhculté dans la défécation, et quelquefois même la rétention complète des matières stercorales, avec tous les accidens qu’elle entraine. Quand le rétrécissement est inflammatoire , les matières fécales qui sont excrétées sortent striées de sang, l'obstacle à la défécation détermine la dilatation de l’intestin au-dessus du rétrécissement , son inflammation et par suite son ulcération, et souvent sa perforation au-dessus du sphincter , et par suite une fistule à Panus.

On combat eflicacement le rétrécissement de l’anus par l’usage des douches ascendantes; et ensuite par la dilatation. Cette dilatation est applicable à tous les cas de rétrécissement; seulement, suivant les causes qui les ont produits, on la fera précéder de l’excision des productions accidentelles, ou des moyens antiphlogistiques, ou de la piqüre des veines ou tumeurs hémor. rhoïdaies, ou enfin de l’incision des cicatrices difformes.

RÉTRÉCISSEMENS DU VAGIN. | 147 Des rétrécissemens du vagin,

Un accouchement laborieux peut être suivi du rétrécissement du vagin , quand la tête de l'enfant à frappé de mort une partie de ce conduit par une compression violente et prolongée, ou quand des manœuvres violentes en ont déchiré les parois, et que des cicatrisations vicieuses en ont été la suite. L’emploi des injections astringentes après l'accouchement, les ulcères véné.riens, les pustules varioliques, peuvent, en déterminant l’adhérence des parties contiguës, rétrécir aussi plus ou moins le vagin. Ces coarctations peuvent être portées au point de ne pas permettre l'introduction d’une plume de corbeau.

L’excrétion du sang menstruel peut alors être rendue très— dificile; la difficulté sera plus grande si le rétrécissement est général , que s’il est partiel et circonscrit. Chaque mois la malade éprouve les accidens qu’entraîue la rétention du sang des règles. |

La coarctation du vagin est aussi un obstacle à l'introduction du membre viril, sans exclure pourtant la possibilité de la conception ; et il est digne de remarque , que le travail de la gestation relâche et distend peu-à-peu le conduit rétréci, au point de permettre le passage d’un enfant de volume ordinaire : cette dilatation spontanée , qui se fait ordinairement d’une manière graduée, s'opère quelquefois brusquement au moment où com mencent les douleurs de l’enfantement. On la favorise par des bains locaux, par des fumigations , par des onctions, et enfin par l’usage de corps dilatans. Ces divers moyens réussissent mieux contre le rétrécissement partiel , que contre celui qui comprend toute la longueur du vagin. On a conseillé de faire des incisions sur les paroïs du canal ; mais on s'expose à bles ser le rectum et la vessie, surtout quand on incise une cica= trice provenant d’une perte de substance qui intéressait ces organes. Îl est préférable, après les moyens relâchans indiqués

149 RETRÉCISSEMENS.

précédemment, d'introduire jusqu’au fond du vagin un pessaire de racine de gentiane, dont on augmentera successivement le volume. On pourra se servir ensuite avec avantage d’éponges préparées.

Des rétrécissemens du prépuce.

L'ouverture du prépuce, qui chez les individus bien conformés, doit être assez grande pour que ce prolongement cutané soit facilement ramené derrière la base du gland, lorsque cet organe a pris Le plus d'expansion possible, dans une forte érection, par exemple; cette ouverture, disons-nous, peut être rétrécie par le gonflement que déterminent, dans son contour, une uréthrite , ou des chancres vénériens. Cette coarctation, bien distincte, de celle qu’apporte, en naissant, un grand nombre d’enfans, est connue sous le nom de phimosis accidentel. Quelquefois le phimosis, au lieu d’être inflammatoire, est œdémateux. De la sérosité s’infiltrant dans le tissu cellulaire de la verge et du prépuce, celui-ci s’allonge, et son ouverture se rétrécit. Il est aisé de concevoir que le phimosis accidentel survient plus facilement chez ceux qui naturellement éprouvent de la difficulté à découvrir le gland.

On observe fréquemment le phimosis œdémateux chez les jeunes gens qui ont des calculs dans la vessie , et qui tiraillent continuellement l’extrémité du prépuce, espérant calmer par là Les vives douleurs qu’ils éprouvent dans le méat urinaire.

Le phimosis accidentel qui dépend d’une blennorrhagie , détermine la rétention de la matière de l'écoulement entre le prépuce et Le gland. Ge contact continuel d’un liquide très-irritant augmente encore Île gonflement inflammatoire qui rétrécit Vouverture du prépuce. Quand les chancres sont situés sur le bord de cette ouverture , ils lui donnent une dureté extrême, et la coarctation est portée quelquefois au point qu'on ne peut plus apercevoir le gland, ni même lonifice de l’urèthre.

La cicatrice de ces chancres rend les parties inextensibles ;

RÉTRÉCISSEMENS DU PRÉPUCE. 149

il en résulte beaucoup de gêne et de douleur dans l'acte du coït et même pendant l'érection, et à la longue, le prépuce et le gland peuvent devenir le siége de la dégénération squirrheuse.

Dans le eas d’uréthrite , il faut faire des injections avec de l’eau de guimauve , entre le prépuce et le gland , pour s’opposer à la rétention du liquide irritant qui les baigne. Quand il existe des chancres sur le prépuce, il faut combattre d’abord les symptômes inflammatoires, et diriger ensuite contre les chancres un traitement approprié. Si ces chancres siégent sur la face interne du prépuce , ou sur le gland , il faut les mettre à découvert, en pratiquant lopération du phimosis (voyez Phimosis congénital) , ou bien on se bornera à un traitement antiphlogistiques, à des injeëtions détersives d’eau d'orge ou de vin miellé, entre le gland et le prépuce. Pour prévenir des adhérences entre ces deux parties ,.on les fera souvent glisser l’une sur l’autre.

L'opération sera nécessairement pratiquée quand le gonflement du gland et la tension du prépuce seront portés assez loin pour amener la gangrène de ces deux parties.

IL faudrait encore inciser le prépuce , si, par la compression qu’il exercerait sur le gland devenu spongieux, il en exprimait une grande quantité de sang.

Chez les jeunes sujets affectés de la pierre ; le prépuce est souvent œdémateux ; le contour de son ouverture étroite est souvent induré. On est quelquefois obligé de faire Popération du phimosis, pour pouvoir pratiquer le cathétérisme ; on enlève alors toutes les parties indurées.

Le phimosis œdémateux , sans induration , guérit par l'usage des résolutifs ; il faut avoir soin de tenir la verge relevée vers. le ventre.

150 RÉTRÉCISSEMENS.

Des rétrécissemens de l’'urèthre:

La capacité de l’urèthre peut se trouver diminuée par un agent extérieur où étranger à ce canal, ou par les modifications que produit dans sa texture et sa vitalité inflammation, quelle qu’en soit la cause. Dans le premier cas, il y a simplement compression ou obstruction du canal qui est sain ; d’ailleurs ce n’est pas sur lui qu’on doit agir pour lever l’obstacle qui s'oppose au libre cours des urines : cet obstacle est constitué par un calcul engagé dans l’urèthre, par une tumeur quelconque adhérente à ses parois, ou enfin par un gonflement , soit inflammatoire , soit squirrheux , de la prostate. Dans le second cas, c’est de l’état de l’urèthre lui-même que se tirent les indications curatives; c’est sur lui qu’il faut agir. Ce serait abuser de l’analogie que de confondre sous un même nom deux états morbides si différens. Nous réserverons l’expression de rétrécissement pour désigner le second, qui doit seul nous occuper ici ; nous ferons encore remarquer cependant que la compression exercée sur l’urèthre par une tumeur voisine peut, en gênant l’excrétion de ce liquide , en déterminant la stagnation derrière l'obstacle, amener une inflammation qui se termine par un véritable rétrécissement.

Causes, Les rétrécissemens de lPurèthre succèdent le plus souvent à l’uréthrite , surtout quand elle a été traitée par des injections astringentes, quand elle a duré très-long-temps, et qu’elle a été entretenue et fréquemment exaspérée par des écarts de régime. Il ne faudrait cependant pas croire que ces rétrécissemens participent du caractère spécifique de la syphilis : on leur opposerait vainement un traitement antisyphilitique. Ils peuvent être produits par les causes d’uréthrite les plus variées, par une contusion ou une chute sur le périnée, par labus du æoit, l'habitude de la masturbation, par la torison du pénis.

Ils peuvent dépendre d’une affection dartreuse , rhumatismale,

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÉTHRE. ° qôt

arthritique. On a vu du moins quelques individus , qui n'avaient jamais eu d’uréthrite, mais qui étaient sujets à la goutte, présenter, à chaque nouvel accès, les symptômes qui caractérisent le rétrécissement inflammatoire; dès que les douleurs arthritiques et la tuméfaction quittaient le gros orteil, la dysurie cessait.

L’uréthrite ne se présente pas toujours avec la même intensité ; lorsque linflammation est faible et récente, elle produit une légère tuméfaction de la membrane muqueuse , Pirritation se transmet aux fibres musculaires sous-jacentes , qui se contractent , et diminuent momentanément la capacité du conduit excréteur de l'urine ; quelquefois c’est quand l’uréthrite existe depuis long-temps , que la membrane muqueuse, conservant une sensibilité anormale très-vive, les fibres musculaires sous— jacentes se contractent convulsivement. Cet effet de l’'uréthrite est généralement désigné sous le nom de rétrécissement spasmodique ou de spasme de l’urèthre. Il a été décrit dans la partie de cet ouvrage consacrée aux irritations nerveuses des membranes muqueuses.

Mais l’uréthrite ne se borne pas toujours à produire ce rétrécissement inflammatoire dilatable ; inflammation , en parcourant ses périodes , détermine le plus souvent , dans le membrane muqueuse et dans les tissus sous-jacens, des altérations qui géneraient d'une manière permanente le cours des urines , si on ne les détruisait pas par un traitement spécial ; ce sont ces diverses altérations qui constituent les rétrécissemens permanens,

dits organiques par la plupart des auteurs.

| Symptômes, marche, etc. Lorsqu'il existe un rétrécissement peu considérable de Purèthre, urine sort par un jet délié, plus court qù’à l'ordinaire, souvent bifurqué, formant deux spirales entrelacées : ce jet s’interrompt quelquefois. L’excrétion se fait avec lenteur; elle est accompagnée d’un sentiment de cuisson dans l’urèthre , de pesanteur au périnée et dans le bassin. Ces Symptômes éveillent ordinairement l'attention des malades, qui

192 RÉTRÉCISSEMENS.

ne font dater la maladie que du moment de leur apparition. Si on ne leur oppose pas les secours de l’art, ils s’aggravent ; le jet de l’urine devient de plus en plus délié et plus faible , lexcrétion plus lente, son produit moins abondant , le besoin qui la provoque plus fréquent et plus impérieux. Alors, malgré des efforts soutenus, la vessie ne se vide pas entièrement. Si on est quelque temps sans uriner, eile se distend fortement; elle forme une tumeur dure , rénitente , saillante au-dessus du pubis, et douloureuse à la pression; le malade éprouve des tiraillemens dans les aines. Cet état peut durer assez long-temps ; d’autres fois les progrès de la maladie sont plus rapides, et il survient, soit spontanément , soit après un repas très-copieux , une équitation prolongée, ou un coït immodéré , une rétention d’urine complète, un rétrécissement inflammatoire se joignant momentanément au rétrécissement organique.

Si les malades sont prudens, ils évitent ce grave accident ; mais ils ne peuvent se soustraire aux conséquences qu’entrainent les progrès nécessaires du rétrécissement. L’urine cesse d’être lancée à distance , elle tombe verticalement entre les jambes; quelquefois elle ne sort que goutte à goutte ; bourbeuse, sansumolente , et en si petite quantité , qu’à chaque instant le malade, malgré la crainte des douleurs les plus cuisantes, est obligé de renouveler les efforts d’excrétion qui l’épuisent, Son visage se gonfle, devient violet, se couvre de sueur; il éprouve une espèce de tremblement général. Dans ces violens efforts , il n’est pas rare de voir survenir une hernie, une chute du rectum ; bien plus souvent les matières fécales sortent involontairement. 4

Quand le rétrécissement est arrivé à ce point, il produit lincontinence d'urine par un double mécanisme. D’abôrd, les urines, poussées avec force par les contractions de la vessie , et arrêtées en partie par le rétrécissement, dilatent toute la portion de l’urèthre qui est située derrière cet obstacle ; quand la vessie cesse d'agir, l’urèthre, revenant sur lui-même, expulse

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 159

l'urine qui le distend , celle-ci tombe goutte à goutte quand on croit que tout est excrété. Elle est d’ailleurs sollicitée à s’écouler par sa situation dans un point plus élevé que l'ouverture du rétrécissement : elle obéit à la pesanteur. En second lieu, la dysurie étant extrêmé et la vessie continuellement distendue, le sphincter cède, il est remplacé en quelque sorte par Pobstacle : celui-ci est une digue suffisante tant que le malade reste inactif , mais il cède à un effort musculaire quelconque, et laisse passer quelques gouttes d'urine.

Il n’est pas rare qu’un même individu ait plusieurs rétrécissemens; alors l'urine qui se trouve arrêtée dans leur intervalle au moment où les efforts d’excrétion cessent, doit continuer de filtrer, par son propre poids, à travers chaque obstacle, et s'écouler quand on ne s’y attend plus. Si les malades n’ont pas recours à des soins de propreté extrême , ils exhalent une odeur urineuse infecte.

Mais l’urèthre n’est pas seulement le conduit excréteur de l’urine, il donne aussi passage au sperme : quand il est rétréci , l’éjaculation ne peut s’accomplir; la liqueur prolifique , retenue derrière l'obstacle, sort peu à peu, en bavant, et quand l’érection a cessé. Le coït est alors dangereux : l’irritation qu’il produit dans les organes génitaux augmente la difficulté d’uriner , et détermine souvent un écoulement qu’on prendrait pour unenouvelle blennorrhagie , s’il ne survenait pas immédiatement après l'acte vénérien , si, parvenu à son summum le jour même, il ne disparaissait pas en peu de jours, n’ayant occasioné que trèspeu de douleur. La flaccidité du pénis empêche encore qu’on se méprenne.

Les efforts que nécessite lexcrétion de l’urine dans les cas de rétrécissement , les douleurs vives et les incommodités dont elle s'accompagne, dérangent la santé générale du malade; ses digestions se font mal; son moral s’affecte ; il fuit la société, devient irrascible , mélancolique. On a vu quelques personnes avoir , pendant plusieurs mois, des accès de fièvre intermittente. I

104 RÉTREÉCISSEMENS.

est aisé de prévoir que , dans des cas semblables , les sondes et les caustiques sont les seuls fébrifuges efficaces.

Tels sont les signes rationnels des rétrécissemens de l’urèthre: Les signes sensibles sont fournis par l’exploration du canal: on est sûr qu’il est rétréci quand une sonde , introduite dans sa cavité, est arrêtée dans sa marche, ou fortement serrée dans un point de son trajet. Ces signes sensibles ont acquis , dans ces derniers temps, un grand degré de précision; on peut en effet reconnaitre , avec la sonde exploratrice de Ducamp, la situation , la forme , la iongueur et le calibre du rétrécissement.

Complications. La dilatation de l’urèthre derrière l’obstacle est quelquefois telle, qu’il en résulte une tumeur saillante à la surface du périnée. Un effet inévitable de cette distension, c’est inflammation de la portion dilatée ; inflammation qui explique la pesanteur au périmée, la cuisson le long de lurèthre , le suintement muqueux ou puriforme qui tache le linge des malades ou précède le premier jet des urines, le dépôt trouble que celles-ci laissent au fond du vase , enfin leur tendance à se corrompre et leur fétidité. L’inflammation s'étend à la prostate, dont la tuméfaction gène les fonctions du rectum , détermine des envies illusoires d’aller à la selle. La prostate enflammée produit les glaires qui sortent avec les urines, et qu’on croit généralement sécrétées par la surface de la vessie.

L’inflammation , concentrée sur la portion de lurèthre postérieure à l’obstacle , en produit l’ulcération et la perforation, ou en amène la rupture par un amincissement successif, l’urine s'infiltie dans le tissu cellulaire du scrotum, qui est bientôt frappé de gangrène. (Voyez Fistules urinaires.)

Dans certains cas, l’inflammation donne lieu primitivement à un abcès qui s'ouvre plus tard, soit au périnée, soit dans l’'urèthre. Souvent cette inflammation se communique aux canaux éjaculateurs , et, de proche en proche , aux vésicules séminales, aux conduits déférens et aux testicules, qui deviennent durs et douloureux. Il résulte de l’état d'irritation des réservoirs

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 155

du sperme et de ses canaux excréteurs , que Pacte du coït est très-promptement suivi de léjaculation, et accompagné d’un sentiment pénible , et que les malades ont de fréquentes pollutions nocturnes. Plus tard, lirritation augmentant , l'émission de la semence a lieu dans un état de demi-érectior, et finit même par s’effectuer sans que le malade en soit averti par aucune espèce de sensation, ét à l’occasion du plus léger effort de la part des muscles du périnée. Le malade perd lappétit ; il s’épuise , tombe dans le marasme.

La tunique vaginale peut aussi s'enflammer par contiguité, Ev. Home (1) cite trois casd’hydrocèles guéries par la destruction d’un rétrécissement. |

La vessie , chez les individus affectés d’un rétrécissement considérable etancien , ne pouvant maintenir ses contractions pendant tout le temps nécessaire pour que l’excrétion soit complète, est dans un état continuel de plénitude; le long séjour de lurine dans son réservoir favorise l'absorption de sa partie la plus aqueuse : ce liquide devient plus concentré ; il développe, dans la vessie , un état habituel d’irritation qui augmente la sécrétion des mucosités; celles-ci troublent la transparence de l’uriue, et forment plus tard un dépôt muqueux ou puriforme , qui va au fond du vase sans y adhérer. La cystite peut être portée au point de se terminer par ulcération , par perforation mème, et alors un épanchement d'urine détermine une péritonite suraiguë , promptement suivie de la mort. Avant que la cystite se termine d’une manière si fâcheuse , les uretères et les bassinets se distendent et s’enflamment : les reins eux-mêmes participent à l’inflammation , qui altère profondément leur texture.

Caractères anatomiques. La nature et la forme des obstacles au libre cours des urines que laisse après elle l’uréthrite, varient en raison de l'intensité de la phlegmasie, en raison de sa durée et de sa nature.

(x) Traité des maladies de la glande prostate, trad. par L. Marchand. Paris, 1824 in-8v, fig.

156 RÉTRÉCISSEMENS.

Quand l’inflammation est bornée à la surface villeuse ou sécrétoire de la membrane muqueuse uréthrale , elle produit la rougeur, la turgescence de cette membrane , mais jamais, comme on l’a cru , son induration. Elle ne détermine pas, par suite , un obstacle permanent à l’excrétion de l'urine , mais seulement un rétrécissement momentané, spasmodique , qui cesse avec l’irritation qui lui a donné naissance. Si l’on a occasion d'examiner l’urèthre des individus affectés de ce rétrécissement inflammatoire, on trouve la membrane muqueuse plus épaisse , un peu moins extensible , plus rouge , quelquefois brune, plus friable dans le point rétréci ; les muscles sous-jacens sont fortement contractés , ce qui donne au canal un aspect froncé. Le tissu spongieux est gorgé de sang.

Lorsqu’au contraire l’inflammation s'étend à toute l'épaisseur de la membrane muqueuse, quand elle gagne les tissus sousjacens, alors elle se termine par hypertrophie, par induration, et c’est là une des formes qu'offrent le plus communément les rétrécissemens de lurèthre. La membrane muqueuse est quelquefois simplement épaissie, et c’est la saillie, le relief qu’elle forme du côté du canal qui gène l’émission de l’urine. Tantôt une portion de la membrane muqueuse est comme cartilagineuse , mais l’induration est continue, sans bosselure : tantôt, au contraire, on trouve plusieurs petites callosités séparées, et dans leur intervalle, la membrane reste saine , ou du moins conserve de l’extensibilité, tandis que les portions indurées sont sans souplesse , sans élasticité, inextensibles et trèsrésistantes. L’induration peut s'étendre au tissu cellulaire sousmuqueux et au tissu spongieux lui-même, qui se resserrent alors et étranglent le canal dans un point de son trajet. On a vu même , ce qui peut être intéressant pour le diagnostic, des nodosites exister dans le tissu spongieux seulement, et ne pas faire saillie à la surface du canal ; on les sentait en promenant le doigt le long de la partie inférieure de lurèthre : on aurait pu en

conclure à tort, avant l'examen anatomique , que la membrane

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 157 muqueuse offrait une disposition semblable ; et cependant elle était intacte. On conçoit que ces callosités extérieures au canal peuvent coïncider avec un rétrécissement inflammatoire, qu’on pourrait traiter comme un rétrécissement par induration, si l’on n'était pas prévenu. Les indurations de lurèthre n’ont, en général , qu'une ou deux lignes de longueur ; mais elles peuvent envahir un, deux et même trois pouces du canal; Hunter et Chopart en ont cité des exemples. Elles donnent quelquefois à Furèthre une direction tortueuse. Les rétrécissemens qu’elles constituent ont un orifice étroit.

Quand luréthrite se termine par ulcération , ce qui est rare, mais s’observe quelquefois, il peut s'établir une adhérence entre deux surfaces opposées du canal, dans un point de son trajet : ces adhérences constituent quelques-unes des brides si diversement configurées, qu’on rencontre souvent chez les individus affectés de dysurie. Ces brides doivent avoir encore une autre origine, car les adhérences spontanées des membranes muqueuses entre elles sont très-rares, et l’on éprouve souvent beaucoup de difficultés à les déterminer dans des vues thérapeutiques. On conçoit que l’uréthrite peut se terminer par la production d’une fausse membrane, laquelle , s’organisant et adhérant à la membrane muqueuse, forme dans l’urèthre une bride, une cloison circulaire ou demi-cireulaire » ui sépare le canal en deux parties, lesquelles communiquent par une ouverture plus ou moins étroite, centrale » évasée en entonnoir , ou située sur l’un des côtés. Cette cloison, blanchâtre , à ordinairement une texture fibreuse ; elle est en général moins résistante que les paroiïs du canal.Les brides qui rétrécissent l’urèthre sont supportées par une base large, vasculeuse, que forme la membrane muqueuse épaissie par des inflammations répétées. On n’en trouve pénéralement qu’une ou deux ; quelquefois cependant elles sont plus nombreuses : on en a vu jusqu’à sept chez le même individu. Quand elles sont ainsi multipliées , la-membrane muqueuse est tantôt saine, tantôt calleuse dans leur in-

158 RÉTRÉCISSEMENS.

tervalle. T1 se développe fréquemment un état inflammatoire derrière les brides, et c’est une des causes de leur accroissement en épaisseur.

Les carnosités qui, selon les anciens, obstruent constamment l’urèthre, dans le cas de dysurie, sont excessivement rares : on voit quelquefois des végétations dans la portion prostatique, derrière un rétrécissement ; mais elles sont l’effet de linflammation chronique qui y siége. On n’a pas bien constaté l’état variqueux des vaisseaux de l’urèthre, qu’on avait signalé comme un obstacle assez fréquent au cours de l'urine. |

Telles sont les diverses formes que prennent les rétrécissemens de lurèthre : mais quel est leur siége le plus habituel ? On les rencontre, mais rarement, dans le méat urinaire, dans la portion prostatique. Ducamp a établi, d’après l’examen d’un grand nombre d’urèthres, que quatre fois sur cinq, l'obstacle existe entre quatre pouces neuf lignes, et cinq pouces trois lignes. M. Lallemand , de Montpellier , après avoir rev u, rectifié les calculs de Ducamp, et d’après ses propres observations, a fixé le siége le plus habituel des rétrécissemens au niveau de la courbure du canal (c’est-à-dire à six pouces au moins et au-delà ) ; il pense que quand il existe plusieurs rétrécissemens chez le même individu , on ne doit tenir compte dans ce calcul que de l’obstacle le plus profondément situé, qui est ordinairement le plus étroit. L'expérience journalière confirme la justesse des observations de M. Lallemand.

I! est encore essentiel de signaler les effets de l’inflammation sur les parties postérieures à l’obstacle. Les cryptes muqueux de la portion prostatique augmentent d’abord d'activité, prennent plus de développement ; bientôt la membrane muqueuse s’injecte, s’épaissit, devient fongueuse. La prostate elle-même change d’aspect, augmente de volume ; le col de la vessie se dilate et perd son ressort. Si l’on n’attaque pas le rétrécisse-

ment, la membrane muqueuse prostatique se ramollit ‘par les

RÉTRÉCISSEMENS DE L’URÈTHRE, : 159

progrès de l'inflammation , elle se détache quelquefois par lambeaux ; souvent elle s’ulcère , les bords de l’ulcération sont grisâtres ou noirâtres, sanieux, couverts d’une matière mucoso— purulente ou crétacée. (Voyez Fistules urinaires.) I] n’est pas rare de voir la prostate en grande partie détruite par la sup— puration ; ce qui en reste est mollasse, aplati; on ne la sent plus à travers le rectum ; les sondes produisent alors des fausses routes avec la plus grande facilité. Si lon porte plus loin ses recherches, on trouve assez souvent les vésicules séminales en suppuration , les conduits éjaculateurs dilatés, rouges, fongueux. La vessie distendue et irritée par l’urine, réagit; elle se raccornit , ses fibres musculaires se contractent convulsivement; mais comme elles ne forment ‘plus un plan continu , il en résulte que la membrane muqueuse , pressée par l’urine, fait hernie entre ces fibres musculaires , et les sépare en plusieurs faisceaux ; de là les vessies à colonnes. La membrane muqueuse vésicale s’épaissit, devient rouge, rugueuse, brunâtre, quelquefois noire ; elle est souvent recouverte par un enduit crétacé d'un gris jaunâtre, ou par un dépôt glaireux; on a vu des fongosités s'élever de sa surface. Les uretères acquièrent quelquefois le volume de lintestin grêle, dont ils présentent la disposition flexueuse ; malgré cette dilatation , ils ont souvent une grande épaisseur ; ils présentent de nombreuses variétés dans leur coloration et leur consistance ; la distension n’est pas toujours égale des deux côtés. Les reins présentent une augmentation prodigieuse de volume, ils sont bosselés, mous, pâles , spongieux , faciles à déchirer ; la substance corticale est souvent confondue avec la substance mamelonnée ; à la longue ils sont détruits en partie par la suppuration, ils ne représentent plus alors, pour ainsi dire, qu’une large poche, multiloculaire, remplie de pus sanieux , verdâtre ;, formé par la dilatation excessive des calices et du bassinet. On à vu dans certains cas le pus infiltré dans le parenchyme du rein, d’autres fois il est réuni en

quinze ou vingt abcès séparés.

100 RÉTRÉCISSEMENS.

Traitement. Onpeutrendre à l’urine son libre cours, soit en affaissant par des moyens mécaniquesles parties qui rétrécissent le diamètre de l’urèthre , soit en les détruisant, en leur faisant éprouver une perte de substance : de là deux méthodes curatives, 1° le traitement par dilatation; 2° le traitement par destruction.

Quel que soit celui qu’on adopte, on doit ne le commencer que quand on a préalablement combattu par les antiphlogistiques l’état d’irritation ou d’inflammation qui peut exister au niveau du rétrécissement ou dans son voisinage.

On opère la dilatation de l’urèthre avec des bougies ou avec des sondes : cette dilatation est lente ou prompte.

Les bougies , dont on se sert pour dilater lentement l’urèthre rétréci, sont des corps souples, pleins, cylindriques ou légèrement coniques , de huit ou dix pouces de longueur. On ne leur donne plus aujourd’hui de propriétés médicamenteuses ; on ne cherche en les fabriquant qu’à obtenir de la souplesse, du poli, et une consistance suffisante. On a beaucoup varié dans le choix des bougies; on a généralement abandonné celles de plomb, qui Sont cassantes 1 quand elles sont assez minces pour franchir un rétrécissement très-considérable, et qui sont trop dures, trop raides quand elles ont assez de solidité ; elles déterminent très-facilement un engorgement inflammatoire. Les bougies de corde à boyau comptent encore des partisans; ells se gonflent par absorption de l'humidité du canal , se ramollissent sans cesser

d’agir , et dilatent ainsi efficacement l’orifice du rétrécissement

sans causer d’irritation , parce que leur mollesse leur permet de s’accommoder très-bien à la forme de l’urèthre. On leur a

reproché d’exposer à blesser , à perforer même le canal par

leur pointe inégale et dure , et d’être trop raides ; mais on peut” arrondir leur pointe avec la pierre ponce. On préfère généra= lement Îles bougies emplastiques, et surtout celles dites de, gomme élastique. Quand on doit dépasser la courbure sous=

pubienne, il faut se servir de bougies auxquelles on ait donné,

k | RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTIRE. | 164 une courbure permanente , ou mieux encore de très-petites sondes armées d’un mandrin.

Qnand on veut introduire une bougie, Le malade étant cou ché sur le bord de son lit, ou se tenant debout devant lopérateur , celui-ci saisit la verge de la main gauche et la relève : avec la main droite il engage la pointe de la bougie enduite de cérat ou d’huile dans le méat urinaire ; 1l la pousse doucement en la tournant entre ses doigts, en allongeant la verge avec l’autre main pour effacer les rides du canal , et en ayant soin de faire suivre, de faire longer à l'instrument la paroi supérieure de l’urèthre, afin que Sa pointe ne s'engage pas dans les lacunes qui règnent à la paroi inférieure ou dans les ouvertures naturelles qui y aboutissent.

Lorsque l'instrument arrive sous le pubis , on abaisse la verge pour diminuer la courbure du canal : quand on est arrêté dans le trajet, au lieu de forcer on retire un peu la bougie, puis on l’enfonce de nouveau. On facilite quelquefois son introduction en soutenant le point du canal contre lequel elle s'arrête, ou en portant le doigt dans le rectum.

Nous supposons ici que la bougie franchit l'obstacle avec assez de facilité ; selon le degré d’excitabilité du malade , on la laisse à demeure, ou bien on ne prolonge d’abord son application qu’une demi-heure ou une heure ; dans ce dernier cas , on réintroduit l'instrument plusieurs fois Par jour, et chaque fois on le laisse plus. long-temps , jusqu’à ce que le malade, habitué à son contact, puisse supporter. son séjour permanent, Au moment de son introduction , la bougie cause une douleur vive, le canal se resserre Spasmodiquement sur elle, souvent il ÿ imprime une rainure circulaire ; bientôt il se développe un léger gonflement inflammatoire qui gène momentanément l'excrétion de l’urine ; mais un écoulement muqueux où puriforme ne tarde pas à s'établir, le gonflement disparaît , la bougie, loin d’être serrée, ne remplit plus exactement l’urethre ; l'urine passe entre elle ct les parois de ce canal; elle

Ve IT

162 RÉTRÉCISSEMENS.

serait désormais sans action, on la remplace par une boupie plus grosse et ainsi de suite, jusqu’à ce qu’on ait rendu au conduit sa capacité normale.

Le traitement des rétrécissemens de l’urèthre par dilatation dure deux ou trois mois au moins, et quelquefois il en réclame huit ou neuf. Dans la grande majorité des cas, il n’est que palliatif ; et si de temps en temps on n’introduit pas une bougie, si surtout le malade fait quelques excès, le rétrécissement se reproduit peu à peu. La dilatation d’ailleurs ne peut pas être supportée par beaucoup d'individus, chez lesquels elle produit des érections douloureuses qui forcent à ôter la bougie , développe un mouvement fébrile très-prononcé, une uréthrite intense , des abcès , une hématurie , et quelquefois un engorgement inflammatoire des testicules , des glandes lymphatiques de l’aîne, etc. Ces divers accidens ne sont pourtant pas si communs que l’ont prétendu quelques auteurs, et la crainte de les voir survenir ne doit pas faire complètement pruscrire une méthode curative qui, dans un petit nombre de cas, il est vrai, peut être utile. Quoi qu’il en soit, quand ils se manifestent , il faut s’empresser de retirer la bougie, et recourir à un traitement antiphlogistique énergique ; on les préviendrait souvent si on calmait l’irritation de l’urèthre avant d'entreprendre la dilatation.

Un autre inconvénient attaché à la dilatation , c’est qu’elle n’est pas toujours praticable. Quand le rétrécissement est formé par une bride dont l’orifice étroit est situé tout-à-fait latéralement, la pointe de la bougie heurtant contre le centre de la cloison , l'instrument se plie, se contourne en spirale. On a généralement conscience de la résistance qu’oppose l’obstacle ; mais si l’on croyait que la bougie continue de pénétrer plus avant, on serait bientôt désabusé; car, dès qu’on cesse de pousser , on en voit une portion ressortir brusquement du canal par son élasticité, C’est dans les cas de ce genre qu’une inflam-

mation aiguë venant à se développer dans le point rétréci, et

RÉTRÉCISSEMENS DE L’URÊTUHRE, 163

le gonflement qui en résulte obturant complètement l’urèthre , quelques auteurs ont conseillé de remédier à la rétention du rine, qui en est la conséquence nécessaire , par l'emploi des sondes ; et comme alors on doit rencontrer un obstacle puissant on a choisi des sondes d’argent, dont l'extrémité a été rendue conique. Avec le bec de ces sondes, on parvient en effet à perforer l'obstacle, et on arrive violemment dans la vessie ; Mais très-souvent aussi, au lieu de l'obstacle, on perfore Furèthre : cet accident est arrivé aux hommes les plus exercés. On sait qu'un chirurgien célèbre perfora la portion membraneuse de V’urêthre et même le rectum ; un autre est rentré dans l’urèthre après en être sorti, et est enfin arrivé dans la vessie après avoir fait un nouveau canal, et avoir laissé de côté la portion rétrécie du conduit naturel : on à vu ces sondes coniques déchirer Vurèthre, rentrer à travers la prostate ; on en a vu rentrer par le bas-fond de la vessie. Ces faits malheureux, dont on pourrait citer beaucoup d'exemples, suffisent pour faire proscrire le cathétérisme forcé qui ne présente qu'incertitude et dangers.

Il est bien reconnu maintenant qu’un rétrécissement n’obture complètement l'urèthre que quand il est le siége d’un travail inflammatoire accidentel qui bouche son orifice. Si l’on a recours aux antiphlogistiques, le gonflement disparaît bientôt, l’orifice se rétablit, et la rétention d’urine west plus à craindre. Lors même que l’ouverture du rétrécissement serait fort étroite, et ne pourrait admettre la bougie la plus fine, ce ne serait pas encore une raison pour chercher à l'agrandir avec la sonde conique : il vaudraitmieux, comme le fait M. Dupuvytren, se borner à introduire la bougie jusqu'à ce qu’elle fût en contact avec l'obstacle, et à la fixer en cé point. Elle détermine bientôt une sécrétion muqueuse abondante , et produit une sorte de retrait les tissus qui permet de la pousser et de la fixer plus avant. En ontinuant ainsi, on arrive ordinairement , en vingt-quatre ieures où quarante-huit heures, à la vessie. On remplace la

LE

101 RÉTRÉGISS EMENS

bougie par une sonde de gomme élastique, dont on augmente suc- ‘ cessivement le volume en suivant les règles indiquées pour les bousies. Les effets’et les inconvéniens des sondes sont les mêmes que ceux des bougies; les sondes déterminent même plus souvent de l’inflammation , des abcès aux environs du canal ; elles sont plus gènantes, plus douloureuses; elles n’ont sur les bougies d’autre avantage que de nécessiter moins d’efforts pour l’excrétion de l'urine. Il faut pourtant avouer que les sondes de somme élastique causent moins d’accidens depuis qu’on leur a donné une courbure permanente.

S'il y avait urgence de vider la vessie trop distendue, il faudrait préférer la ponction de cet organe au cathétérisme forcé. |

Le traitement par dilatation ne paraît devoir être employé que pour les rétrécissemens peu étendus et peu considérables. La cure peut être radicale si Pobstacle est récent, la compression favorisant la résolution de l’engorgement.

La lenteur avec laquelle agit cette méthode de traitement, le peu de durée du soulagement qu’elle procure, lé petit nombre de cas auxquels elle est rationnellement applicable ont engagé les chirurgiens, depuis plusieurs siècles, à chercher un moyen de détruire les tissus qui forment les rétrécissemens en leur faisant éprouver une véritable perte de substance , au lieu de se borner à les affaisser. On a voulu les détruire en déterminant leur ulcération par une compression exercée à l’aide de sondes ou de bougies, soit de dedans en dehors, soit d’avant en arrrière ; mais cette méthode rentre dans le traitement par dilatation, qu’elle ne fait que préparer, en ajoutant peu à son effet. On détruit plus efficacement les obstacles au cours de l’u= rine en les frappant de mort par l’application méthodique de caustiques. |

L'usage des caustiques est fort ancien dans le traitement des rétrécissemens de l’urèthre. Aldereto, Amatus Lusitanus,\

À. Paré, Guillaume Loyseau et d’autres les ont employésss

:RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE, 105 inais ils se servaient de caustiques composés. Les divérs modes de cautérisation se rapportent à deux classes : 1° cautérisation d’avanten arrière, 2° cautérisation de dedans en dehors.

Wiseman , le premier, et après lui Hunter, remplacèrent les caustiques composés, par le nitrate d'argent, qui est peu soluble, qui borne son action au point sur lequel il est appliqué, et qui détruit les parties sans y produire beaucoup d’inflammation. Tous deux introduisaient d’abord une canule jusqu’à la partie rétrécie , et faisaient ensuite glisser dans cette canule, à l’aide d’un stylet terminé en porte-crayon , un morceau de ni irate d'argent, qu’ils mettaient en contact avec l'obstacle pendant une minute : on renouvelait les applications tous les deux Jours. Hunter s’aperçut bientôt des inconvéniens attachés à ce mode de cautérisation ; il sentit bien qu’une canule inflexible ne pouvait se prêter aux sinuosités de l’urèthre; que, par suite, son ouverture antérieure se trouverait en face d’un point des parois de l’urèthre exempt d’altération, et qu'ainsi il cautériserait souvent une partie saine sans intéresser l’obstacle : c’est ce qui lui donna l'idée de substituer à sa canule inflexible la bougie armée, qui est encore en vogue en Angleterre.

. C’est une grosse bougie emplastique, préparée de manière qu’à l’une de ses extrémités soit fixé, enchâssé, un cylindre de nitrate d’argént , dont la parue antérieure seule est à nu, la substance emplastique étant ramenée sur ses bords. Pour se servir de cet instrument, on introduit d’abord une bougie simple, du même volume que la bougie armée, jusqu’à Pobstacle ; on fait avec l’ongle une marque sur cette bougie dans le point qui répond à l’orifice antérieur de l’urèthre ; on la reüre , et l’on a ainsi, plus où moins exactement , la mesure de la distance à laquelle existe le rétrécissement qu’on veut cautériser : on mesure et on marque avec l’ongle cette distance sur la bougie armée , en partant de son extrémité cautérisante ; on introduit alors dans l’urèthre , après l'avoir enduite de cérat. La résistance qu’elle éprouve, et le niveau établi entre la mar

166 RÉTRÉCISSEMENS.,

que ét l’orifice de lurèthre, avertissent que le caustique est en contact avec Île rétrécissement ; on l'y laisse pendant une minute, et on recommence tous les deux jours , jusqu’à ce que la bougie préparatoire arrive sans difficulté dans la vessie. Pour obtenir ce résultat , il faut huit, dix, douze , vingt applications et quelquefois plus.

Le lendemain de chaque cautérisation, les urines entraînent ordinairement l’eschare , mais sa chute est quelquefois plus tardive ; et comme on cautérise l'obstacle d’avant en arrière, il n’y à d'amélioration dans lPexcrétion des urines que quand toute l'épaisseur du rétrécissement a été détruite. I! y a plus, chaque cautérisation détermine souvent pendant quelques heures une rétention d'urine complète La bougie armée a des effets plus fâcheux encore : en lintroduisant , on ‘cautérise la portion du canal antérieure à l’obstacle; le caustique peut s’échapper de la bougie , se fondre tout entier dans le canal , et le perforer; il peut étendre alors son action aux corps caverneux, et y déterminer, ce qui est commun, une hémorrhagie abondante et rebelle. La destruction des paroïs du canal donne lieu à la formation de cicatrices bridées qui rendent souvent Vurèthre plus étroit qu'avant le traitement. Avec la bougie ar— mée on fait très-aisément de fausses routes; c’est ce’ qui est certainement arrivé chez ce malade qu’on cautérisa douze cent cinquante-huit fois. La bougie armée ne peut être appliquée sans danger de fausse route et avec succès, que quand le rétrécissement , quoique très-étroit, a très-peu d’étendue en longueur , et occupe la portion droite de l’uréthre.

Ce sont sans doute ces inconvéniens qui ont jeté de la défaveur sur le traitement par cautérisation, et qui ont fait douter

de la réalité des guérisons durables qu’on obtient quelquefois avec la bougie armée. Les chirurgiens français surtout n’avaient, il y a quelques années, encore aucune confiance dans ce moyen curatif, et lui préféraient la dilatation; mais Ducamp

a prouvé que les accidens graves qu’a souvent déterminés la

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTBRE. 167

éautérisation , ne tenaient pas à la nature de l’agent employé, mais à la manière dont on le dirigeait. Pour être appliqué avec le plus d'avantage possible sur un rétrécissement, le caustique ne doit toucher que ce rétrécissement, le toucher de dedans en dehors, et dans toute son étendue. Ces conditions essentielles de la cautérisation , Ducamp les a remplies à l’aide de plusieurs instrumens très-ingénieux. il fallait qu’il connût d’abord le siége du rétrécissement et le point précis qu’occupe sou orifice, par rapport à l'axe du canal. Il s’est procuré cette connaissance avec une précision extrême , en portant dans l’urèthre une bougie de gomme élastique n° 6, sur laquelle étaient tracées les divisions du pied. On conçoit que quand cette bougie est arrêtée par obstacle , on peut, en notant de combien de pouces et de lignes elle a pénétré dans le canal, fixer rigoureusement le siége du rétrécissement, apprécier à quelle distance il se trouve du méat urinaire. Pour connaître ensuite la situation précise et la largeur de l'ouverture du rétrécissement , il a eu l’idée d’en prendre l'empreinte avec la sonde explorairice : c’est une bougie droite où courbe de gomme élastique, n° 8, 9 ou 10, portant aussi les divisions du pied. À l’une de ses extrémités est fixé un pinceau de soie, qu’on a trempé à plusieurs reprises dans un mélange chaud de parties égales de cire jaune, de diachylum , de poix et de résine, et que l’on a ensuite roulé entre les doigts, de manière à lui donner la forme mousse et arrondie d’une sonde ordinaire de même calibre. On porte cette bougie dans l’urèthre, à la même profondeur que la précédente; la cire à mouler qui la termine, s’échauffant par son contact un peu prolongé avec l'obstacle , s’insinue dans l’orifice de ce dernier, dès qu’on appuie légèrement ; elle en remplit les anfractuosités , et en rapporte en relief la configuration exacte : on sait dès-lors si cet orifice est placé au centre ou près d’un des côtés du canal. Mais avec l'instrument de Ducamp , il est très-difficile de rapporter l'empreinte d’un rétrécissement situé au-delà de la courbure ; M. Lallemand de Montpellier lobuent

1bS | RÉTRÉCISSEMENS.

en introduisant dans la sorde exploratrice ure bougie de gomme élastique, qui fasse office du mandrin , mais disposée de manière que son extrémité n’atteigne pas le pinceau de soie qui termine l’instrument de Ducamp.

Un point qui est encore très-important pour guider le chirurgien dans l’application du caustique , c’est la connaissance de la longueur du rétrécissement, c’est-à-dire de son étendue d'avant en arrière : on l’acquiert en introduisant dans la partie du canal qui est rétrécie une bougie fine de gomme élastique, enduite de cire à mouler. Si on la laisse séjourner quelques instans, la constriction exercée sur sa circonférence , par les parties qui forment l’obstacle, y imprime une rainure cireulaire, dont l’étendue indique la longueur du rétrécissement. Mais il est souvent très- difficile d'introduire la bougie dans l’ouverture de l’obstacie, parce que celle-ci est trop étroite, ou qu’au lieu d’être au centre , elle est située en haut, en bas, ou sur les côtés du canal. On triomphe de cette difficulté , en se servant d’un instrument qu'on nomme conducteur : c’est une sonde de gomme élastique n° 9, graduée et ouverte à ses deux extrémités. Si l’ouverture du rétrécissement est centrale , étroite, le canal représente à cet endroit un cône tronqué, et comme cette forme est précisément celle de l'extrémité antérieure du conducteur, une bougie qui le traverse doit passer directement dans orifice de l’obstacle qui est sur la même ligne. Cet orifice, au lieu d’être central, est-il rapproché d’une des parois, on introduira dans l’urèthre un conducteur qui porte latéralement , près de son extrémité antérieure , un renflement plus ou moins fort:on tournera ce renflement vers la paroi du canal opposée à celle près de laquelle existe l’ouverture du rétrécissement, c’est-à-dire en haut, si l'ouverture est située en bas, et réciproquement. Ainsi, l’ouverture du conducteur correspondra exactement à celle du rétrécissement , et la bougie passera très-facilement de

l’une dans l'autre.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URETHRE, | 169

Ducamp avait d’abord pensé que si la bougie, ainsi dirigée, ne suffisait pas pour faire connaître la longueur d’un rétrécissement, on pourrait faire usage d’un instrument qu’on doit encore à son génie inventif. Cet instrument se compose d’une sonde de gomme élastique n° 1 , au bout de laquelle est fixé un cylindre en or, de même calibre et creux, dont l'extrémité est formée par deux pièces mobiles articulées avec lui par une charnière ; à la face interne de ces deux pièces est attaché un ressort qui fait suite à une tige qui parcourt toute la longueur du canal de la sonde, et vient sortir par son extrémité opposée. Quand on tire cette tige , les deux pièces mobiles appliquées l’une à l'autre forment à l'instrument une extrémité arrondie comme celle d’une sonde. Quand on les pousse, ces deux pièces sont renversées en dehors , et forment dès-lors une espèce de tête qui donne à l'extrémité de ce compas beaucoup plus d’étendue. La manière de s’en servir est fort simple : la situation de l'ouverture du rétrécissement étant connue , ou in— troduit jusqu’à l’obstacle un conducteur dont l'ouverture soit placée sur la même ligne que l’orifice de la partie rétrécie ; dans ce conducteur on fait glisser le compas, que l’on pousse jusqu’à ce que son extrémité ait dépassé le rétrécissement. On pousse alors la tige qui met les ressorts en jeu; les pièces mobiles sont renversées en dehors; on retire à soi le compas jusqu'à ce que la tête formée par les plaques renversées, soit arrêtée. L’échelle tracée sur cet instrument indique exactement à quelle distance se trouve l'extrémité postérieure du rétrécissement ; le conducteur , appuyé sur son extrémité antérieure , indique où il commence ; il est par conséquent facile d'en déterminer la longueur. En retirant ensuite le mandrin, les pièces mobiles se replacent, le cylindre reprend sa forme régulière, et linstrument peut être enlevé. Le compas est, sans contredit, un instrument ingénieux , mais il est d’une application fort difficile, et Ducamp lui-même avait renoncé à

Vemployer

170 RÉTRÉCISSEMENS.

Ces divers instrumens apprennent d’une manière précise sur quel point du canal doit être dirigé le caustique ; mais il en fallait un autre pour le porter dans l’intérieur de lobstacle, sans intéresser les parties situées au-devant de lui ; il en fallait un qui permit de cautériser le rétrécissement, soit circulairement , soit dans un seul point de sa circonférence. Le porte-caustique de Ducamp remplit toutes ces conditions : la sonde porte-caustique de M. Lallemand les remplit mieux encore.

Le porte-caustique de Ducamp se compose, 1° d’une canule de gomme élastique très-flexible n° 7 ou 8 , ayant huit pouces de longueur , et portant les divisions du pied ; 2° d’une douille de platine de même grosseur et longue de onze lignes : cette douille porte sur sa face extérieure, à chaque extrémité, un pas de vis de quelques lignes d’étendue , au moyen duquel elle s'adapte par l’une au tube de gomme élastique et fait corps avec lui, et par l’autre, reçoit une petite caspule arrondie antérieurement, et percée à son centre pour laisser passer Îa tige centrale de l'instrument : celle-ci est une bougie fine de somme élastique, términée par un cylindre de platine, long de dix lignes , ayant une Vigne de diamètre : ce cylindre offre au milieu de sa longueur une rainure profonde de trois lignes d’étendue , destinée à contenir un demi-grain de nitrate d’ar-

gent, qu’on fait fondre à l’aide du chalumeau. Rien n’est plus

simple que la manière dont on doit se servir de cet instrument. .

On introduit dans lurèthre, en ayant soin que la tige

centrale et le cylindre de platine qui la termine soient cachés:

dans là canule; celle-ci est arrêtée par l’obstacle, on pousse.

en avant la tige intérieure d’autant de lignes qu’en offre le

rétrécissement dans sa longueur ; le cylindre garni de caustique:

sort de sa gaine et pénètre dans le rétrécissement , dont nous: supposons louverture centrale : puis, pour cautériser celui-ci:

dans toute sa circonférence , on fait tourner l'instrument dou-- ?

cement sur son axe : au bout d’une minute on retire la tige Im}

RÉTRÉCISSEMENS DB L’URÈTHRE. 171

térieure , le caustique rentre dans sa gaine, et on Ôte l’instrument. Il est clair qu’en agissant ainsi, on cautérise de dedans en dehors, et que par suite on agrandit dès la première application l'ouverture que traversent les urines : il est clair aussi que {5 caustique en allant et revenant n’a pas touché les parties du canal antérieures à lobstacle. Si l’orifice du rétrécissement est placé en haut, en bas, ou sur un des côtés du canal, on garnit le porte-caustique d’une capsule qui présente latéralement un renflement disposé d’après le même principe que sur les conducteurs : on établit ainsi le parallélisme entre Pouverture de la douille et celle de l'obstacle, et on dirige le caustique non plus circulairement, mais surtout du côté du renflement.

Dès le jour même, quand il n’existe qu’un seul rétrécissement , le malade urine plus facilement, avec moins de douleur : le surlendemain l’eschare se détachant, le jet de l'urine devient plus fort : au bout de trois jours on cautérise de nouveau , après avoir pris une nouvelle empreinte pour apprécier les changemens qu'a éprouvés la partie rétrécie. Trois ou quatre applications suflisent, sauf queiques exceptions, pour rendre à l’urèthre son calibre naturel : on cesse de cautériser quand une bougie n° 6 arrive sans difliculté dans la vessie.

Mais, lorsqu'il existe plusieurs rétrécissemens très-étroits et anciens, le porte-caustique de Ducamp devient insuflisant ; il ne permet en effet de les cautériser que successivement , et il peut être urgent d’en détruire plusieurs à la fois. La sonde porte-caustique de M. Lallemand est, sous ce rapport, supérieure à l'instrument de Ducamp: elle est plus avantageuse aussi, quand le rétrécissement siége au-delà de la courbure sous-pubienne de lurèthre : elle est plus efficace enfin quand le canal est déjà un peu dilaté ; car alors , la douille de Ducamp distendant le canal au--dessus du rétrécissement, quand la tige chargée de caustique y pénètre, ses parois en sont trop éloignées : une grosse sonde à cautériser remplit au contraire exactement

172 RÉTRÉCISSEMENS.

la partie rétrécie, et met toujours le caustique en contact avec l'obstacle.

La sonde à cautériser de M. Lallemand est droite ou courbe ; elle se compose, 1° d’un tube de platine ouvert à ses deux extrémités, destiné à protéger le nitrate d'argent; 2° d’un mandrin d’un volume proportionné, de platine aussi, portant le caustique en haut , en bas, sur la concavité , sur la convexité ou latéralement, plus long de sept lignes que la sonde, et bouchant son extrémité inférieure par un renflement olivaire ; 3° d’un écrou vissé à l’autre extrémité du mandrin , pouvant être rapproché ou éloigné de la sonde pour limiter à volonté l'étendue de la cautérisation; 4° enfin, d’un curseur, armé d’une vis de pression , pour indiquer la profondeur à laquelle pénètre l'instrument. Pour se servir de la sonde à cautériser , on fait rentrer le mandrin chargé de caustique dans la sonde , on lute avec de la cire l’espace qui peut rester entre l’extrémité olivaire du mandrin et l’ouverture de cette sonde : si, par exemple, le rétrécissement est à cinq pouces de profondeur , et qu’il ait quatre lignes de longueur, on fixe le curseur à cinq pouces quatre lignes de l'extrémité inférieure de la sonde, et l’écrou à quatre lignes de son extrémité supérieure ; on introduit alors instrument après l'avoir enduit de cérat, on le fait pénétrer jusqu’à ce que le curseur soit en contact avec le gland; on est alors certain que le nitrate est introduit de quatre lignes dans le rétrécissement , mais couvert. On fait remonter la sonde jusqu’à l’écrou, le caustique parfaitement sec se trouve ainsi mis: à nu, on le promene dans tous les sens en roulant la sonde entre les doigts ; si dans cette rotation on éprouve un frottement plus rude en quelque point, c’est là qu’on laisse le plus longtemps le caustique. Au bout d’une minute, on retire le mandrin dans la sonde, et on enlève l’instrument. On peut grossir suc cessivement le volume des sondes à cautériser jusqu’au n° 6; rien n'empêche d'aller cautériser avec une sonde plus petite un

second rétrécissement , puis un troisième, toujours d’après les

RÉTRÉCISSEMENS DE L’URÈTHRE. | 179

mèmes principes. Quand il existe un rétrécissement circulaire au-delà de la courbure sous-pubienne, à l’aide d’une sonde courbe, on cautérise la moitié supérieure de l'obstacle avec un mandrin qui porte le caustique sur la concavité ; on détruit la moitié inférieure avec un mandrin armé sur sa convexité.

Cet instrument très-ingénieux a un grand avantage , c’est que le caustique n’est mis à découvert que quand on est certain qu’il est dans le rétrécissement : on ne craint pas qu’il soit dissous, avant d'y pénétrer, par les mucosités ou le sang que fournit quelquefois en abondance la membrane muqueuse de l’urèthre. On a avec cet instrument la mesure exacte de l'étendue de Ia cautérisation, et la certitude de ne cautériser que dans la direction qu'on désire , l’écrou ayant sa pointe toujours dirigée du côté où se trouve le nitrate d’argent.

Le traitement par cautérisation ainsi dirigé est bien préférable à la dilatation simple ; il est beaucoup plus court, il est beaucoup plus sûr , il met à l'abri des récidives , il permet aux malades qui sy soumettent de continuer de vaquer à leurs affaires ; mais est-il exempt d’accidens, est-il applicable à tous les cas ? On ne peut pas se dissimuler que quelquefois l’exploration avec la sonde à empreinte donne des résultats peu satisfaisans , soit que la cire se soit arrêtée dans une lacune muqueuse , soit que l'empreinte , d’abord fidèle, ait été déformée pendant qu’on retirait l’instrument. Onne peut pas nier que, dans certains cas, un morceau de cire s’est détaché et est resté dans l’urèthre, et qu’il en est résulté quelques accidens , passagers toutefois ; mais ces inconvéniens tiennent à la manière dont on dirige Pinstrument ou à sa mauvaise confection ; ils ne sont pas inhérens à la méthode curative. Il est encore vrai que l'introduction de la sonde à empreinte est douloureuse ; mais en faisant des injections adoucissantes après chaque exploration ou cautérisation , on prévient une uréthrite. Quand un rétrécissement consiste dans une réunion de callosités très-rapprochées , on n’en peut

as rapporter l'empreinte : mais cela est inutile, le nitrate pP ; ;

174 RÉTRÉCISSEMENS.

d'argent ne peut en effet porter que sur des parties malades, qu’on sent très-bien avec la sonde à cautériser. Loin d'amener un écoulement , la cautérisation faite de cette ma— nière tarit souvent celui qui existe : elle n’expose pas aux hémorrhagies ; les fausses routes sont peu à craindre , puisqu'on pénètre sans effort dans l’ouverture du rétrécissement. Les inconvéniens qu’on a reprochés à la cautérisation sont donc moins réels et moins nombreux que ceux qui sont attachés à la dilatation. |

Il n’est qu’une seule espèce de rétrécissement qui semble devoir être réfractaire à l’action des caustiques, c’est celle qui est constituée par des brides fibreuses anciennes , survenues à la suite de pertes de substance éprouvées par le canal. L’un de nous , dans l’analyse qu’il donna de l’ouvrage de Ducamp en 1822 (Journal universel des sciences médicales), avait fait un appel à la sagacité de Ducamp, pour imaginer un instrument à l'aide duquel on put inciser ces brides, comme un incise les cicatrices bridées de la peau. M. Amussat , qui peut-être n’avait pas lu notre article , a néanmoins répondu à cetappel en faisant construire son scarificateur de l’urëthre; c’est une canule métallique, terminée à l’un des bouts parune portion cylindrique renflée, sur laquelle proéminent plusieurs crêtes à bords tranchans, parallèles entre elles et à l’axe de la canule. Pour se servir de cet instrument , on pousse jusqu’au delà de lobstacle un stylet mé tallique , fin et boutonné , dont l’idée est empruntée à la sonde à conducteur de Pichauzel. L’extrémité libre de ce stylet, qui est beaucoup plus long que l’uréthrotome, est engagée dans la canule , à laquelle il sert de mandrin : il est clair qu’en faisant glisser l’uréthrotome sur ce stylet, il arrivera jusqu’à l’obstacle, et qu'il y pénétrera forcément. Pour éviter que les larmes n’agissent sur la portion saine du canal de lurèthre , on en remplit les intervalles avec du suifet on conduit l'instrument en le faisant tourner lui-même jusqu’à ce qu’il soit arrêté par Vobstacle ; alors on le pousse directement : la résistance de la

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 179

bride suffit pour chasser le suif et rendre aux lames toute leur saillie , à mesure qu’elles pénètrent ; quand elles ont franchi et incisé le rétrécissement dans toute sa longueur, l'instrument s'arrête sur le bouton du stylet, et ne peutaller plus avant. On le retire comme on la introduit, en le faisant tourner entre les doigts. On place ensuite une grosse sonde sur laquelle se forme la cicatrice. Nous avons souvent employé l’uréthrotome avec avantage dans des cas où la cautérisation répétée n’avait eu aucun effet. Mais cet instrument, construit comme il vient d’être dit, a linconvénient d'agir par toute sa circonférence , et par conséquent d’inciser tout aussi bien les parties saines que les tissus épaissis, lorsque le rétrécissement est latéral. On sent qu'il serait très-facile de remédier à cet inconvénient en faisant construire un instrument qui ne portât de lames que sur un des côtés de la circonférence de sa partie renflée.

Dans un cas où il avait à traiter un rétrécissement considérable de l’urèthre, résultant de la cicatrice d’une plaie d’arme à feu, M. Levanier, de Cherbourg ; incisa longitudinalement toute la partie rétrécie de dehors sn dedans, plaça une sonde et réunit la plaie comme une plaie simple , avec un emplâtre agglutinatif. Au bout de cinc jours cette plaie était cicatrisée, La sonde fut rétirée. ct le ss retourna chez lui,

s’assura que la guérison était complète. Mais c’est seulement

dans les cas que nous venons d'indiquer ou dans cas analogues, que l’incision doit être mise en usage. Dans tous les autres la cautérisation , moins douloureuse et moins effrayante pour les malades, qu’elle n’astreint ni à garder le lit, ni à l'usage permanent des sondes , doit être préférée.

La cautérisation , loin d’être contre-indiquée dans les rétrécissemens qui ont plus d’un pouce de longueur, est le seul moyen qu'on puisse rationnellement employer; le malade ne

pourrait pas supporter la dilatation.

176 RÉTRÉCISSEMENS.

Lorsqu'un rétrécissement est constitué par l’induration de la membrane muqueuse , la cautérisation peut encore être utile, elle modifie avantageusement la vitalité du tissu chroniquement enflammé.

Mais , quelque soit la nature du rétrécissement , la cautérisation employée seule ne préserverait pas d’une récidive , elle favoriserait même la formation de brides et d’adhérences. Ce n’est pas assez d’avoir détruit les parties qui formaient l’obstacle , de les avoir mises de niveau avec le reste du canal, il faut encore obtenir une cicatrice qui ait le même diamètre que V'urèthre avant la maladie , un diamètre de quatre lignes. On obtient ce résultat par la dilataticn; or, on peut l’opérer avec le dilatateur ou avec la bougie à ventre.

Le dilatateur est formé avec l’appendice vermiculaire du cœcum , ou avec un morceau de boyau de chat, ayant de trois à quatre lignes de diamètre , et vingt lignes de longueur. On en coiffe une petite verge d'argent, terminée par une tête arrondie; on fixe la petité poche au-dessous de cette tête avec un fil ; on passe ensuite la petite verge d’argent dans une canule d’arsent aussi , et qui offre à son extrémité antérieure une rainure sur laquelle on fixe fortement avec du fil ciré l'extrémité libre de l’appendice vermiculaire : on introduit l’instrument, de manière que la partie moyenne de l’appendice se trouve en rapport avé Jle point qu'on veut dilater , puis, adaptant une seringue à la canule, on injecte de l’air ou de l’eau dans cette appendice , et on l’y retient en fermant un robinet. Ce dilatateur dont Ducamp avait emprunté l’idée à Desault, à été généralement aban- | donné, parce qu'avec cet instrument l'effort de dilatation porte tantôt en avant, tantôt en arrière du rétrécissement, et non sur l'obstacle lui-même. On préfère la bougie à ventre, qui ne distend que le point rétréci et ne fatigue pas le reste du canal. La première bougie qu’on introduit doit avoir deux lignes et demie de diamètre dans son renflement , on augmente le volume des

suivantes d’une demi-ligne chaque jour ; jusqu’à ce qu’on en

OCCLUSIONS. à 177

puisse introduire facilemént une des quatre lignes. Il suffit de le laisser chaque jour séjourner pendant vingt minutes ou une demi-heure. La cautérisation suivie ainsi de la dilatation , procure généralement en moins d’un mois une guérison radicale.

Les bougies à ventre ne peuvent servir que difficilement audelà de la courbure sous-pubienne, on les remplace par des bougies courbes de gomme élastique.

La cautérisation n’a pas été appliquée seulement à la destruction des rétrécissemens de l’urèthre : dans ces derniers temps, M. Lallemand à porté avec succès le nitrate d'argent sur la membrane muqueuse prostatique, devenue fongueuse par suite dé l’inflammation chronique qu’entretient l’urine constamment retenue derrière l'obstacle. La surface de la membrane muqueuse est détergée , elle est devenue le siége d’une inflammation franche ; les tissus se sont raffermis, et la sécrétion mucosopurulente a dininué progressivement. Les pollutions diurnes qui épuisaient les malades , et les incontinences d’urine ont cessé après deux cautérisations superficielles , de quelques secondes seulement. Ces cautérisations sont trèes-douloureuses, mais il ne faut pas s’en effrayer ; pendant deux ou trois jours les malades éprouvent une douleur cuisante lorsqu'ils urinert, mais ensuite tous les accidens disparaissent complètement.

ORDRE SECOND. Le | Le

OCGEUSIONS OU OBLITÉRATIONS. #,. + Des RUE en général.

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Tout ce “que. nous avons dit des. causes et des symptômes des obstructions en général et des rétrécissemens en particulier est applicable aux océlusions. L’inflammation et ses suites en sont encore la cause “latplus ordinaire ; et l'obstacle au cours d’un

Vi huis SHARE ur ra «re.

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ETS

170 OCCLUSIONS OU OBLITÉRATIONS.

liquide ou au passage de substances solides , ainsi que les accidens qui en résultent, en constituent les principaux symptômes. Toutefois, c’est principalement dans les occlusions que s’observent la dilatation du conduit au-dessus du point obstrué, sa perforation consécutive et la formation de voies nouvelles d’excrétion.

Les indications curatives varient suivant le siége des occlusions, et suivant leur cause : aussi est-il très-diflicile de les présenter d’une manière générale. On peut dire cependant que les moyens anti-phlopistiques peuvent être très-avantageux dans les occlusions subites qui sont la suite d’un travail inflammatoire ; ils les ramènent à l’état de simples rétrécissemens, dont le traitement présente toujours plus de chances de sucès.

Lorsqu'un conduit excréteur est depuis long-temps obstrué ; on est parfois forcé de frayer au produit d’excrétion une route artificielle, si la voie naturelle ne peut être rétablie. [Il est enfin des cas où l’on est réduit au traitement purement palliatif ; quand, par exemple, la maladie est inaccessible aux moyens chirurgicaux.

Les occlusions constituent un ordre de maladies qui marquent le passage des rétrécissemens aux fistules ; elles sont pour la plupart l’exagération , le plus haut degré des premiers et la cause prochaine des secondes : aussi leur histoire se trouve presque complètement tracée dans les articles consacrés à la description de ces deux classes d’affections. Quelques-unes seulement réclament une description particulière; telles sont locclusion de la pupille, l’oblitération des diverses parties de l'oreille interne, celle des intestins, l’oblitération des veines et

celle des artéres.

De l'occlusion de la pupille.

La pupille peut être oblitérée en totalité ou en partie, soit par l'effet d’une contraction forte et permanente de l'iris , soit,