DIVISION DU VOILE DU PALAIS

enlevées ; les trois chefs des fils pendans de chaque côté hors de la bouche sont ramenés et maintenus vers la commissure correspondante des lèvres. é

On procède alors au second temps de l'opération, qui a pour objet d’aviver les bords de la division. Pour cela , on saisit avec la pince à anneaux une des moitiés du voile du pa, près de Vangle formé par la réunion du bord libré avec le bord anormal ; on tend cette partie, et au moyen du bistouri boutonné, appliqué en dehors de la pince, tenue de la main droite pour opérer sur la lèvre gauche de la division, et vice versä, ou mieux avec les ciseaux coudés , on rescise le bord cicatrisé, en enlevant dans toute sa hauteur un lambeau d’une demi-ligne d'épaisseur ; on en fait autant sur la lèvre opposée de la division , Aya ce soin que les deux incisions se joignent à angle aigu à la partie supérieure, afin de ne laisser dans cette partie aucun point qui ne soit pas saignant. Cela fait on noue les fils. On commence d’abord par le fil inférieur, puis ou noue le HIOYEn , puis le supérieur ; chaque nœud doit être double; on cesse de serrer Île premier quand les parties sont suffisamment en contact, et on é fait saisir par rt aide avéc une pince à anneaux, afin qu’il ne se desserre pas pendant que lon forme le second nœud destiné à l’assujettir. On coupe ensuite les chefs des fils près des nœuds, £t l'opération est achevée.

Le malade est ensuite placé dans un lieu où l’on puisse observer autour de lui la plus parfaite tranquiilité ; on écarte avec soin toutes les. causes qui pourraient exciter les mouvemens du voile du palais et de P isthme du gosier, la toux, léterauement, le rire , et pendant trois ou quatre jours le malade doit s’abstepir de parler et de prendre des alimens ou des boissons : il faut inèéme qu'il évite d’avaler sa salive. Lorsque l'opération réussit bien, on ôte le fil supérieur après le quatrième jour , le fil moyen le lendemain, et l’on attend deux jours encore pour ôter le fil inférieur. Dès les premiers jours, on administre des

lavemens et des bains, pour suppléer autant que possible à

l’abstinence complète des boissons et des alimens. Vers le cin— quième jour, on permet au malade quelques cuillerées de bouillon qu’il doit prendre avec beaucoup de précautions, it prend successivement des potages clairs, puis des alimens plus solides , et enfin on lui permet de parler.

La staphgloraphie est une des opérations les plus difficiles de la chirurgie , et tant de causes peuvent la faire échouer, qu'il est nécessaire de bien faire attention aux dispositions du sujet avant de se décider à la pratiquer.

On conçoit en effet, qu’il serait de la plus grande imprudence de la mettre en usage sur un enfant très-jeune ; il faut que le malade comprenne toute l'importance de l’opération, toute l'étendue du service qu’elle doit lui rendre, pour se soumettre patiemment aux douleurs qu’elle occasione, et aux privations qu’elle nécessite. On devra également éviter de la faire chez les sujets actuellement affectés d’irritations de la muqueuse nasale, pharyngienre ou pulmonaire. Enfin l’expérience a prouvé qu’elle ne réussit que dans les cas où la division ne porte que sur le voile du palais, et qu’elle échoue toutes les fois qu'il existe un écartement des os palatins. Quelque petit que soit cet écartement, il ne s'oppose pas seulement à la réunion de la partie supérieure de la division, il lempèche de se réunir dans toute son étendue. On doit donc s'abstenir d’opérer toutes les fois que le voile du palais n’est pas seul affecté par la division anormale. Ce serait un grand service à rendre à l'humanité, car les vices de conformation dont il s’agit sont très-fréquens, que de trouver un moyen de rapprocher les os qui composent la voûte palatine , quand un vice de conformation les tient écartés l’un de l’autre ; car on pourrait ensuite pratiquer avec succès la staphyloraphie, et débarrasser complètement les malades de leur infirmité. On a tenté, dit-on, divers moyens mécaniques qui agissaient sur les arcades dentaires , par une pression douce mais constante, et qui devaient à la longue amener le rappro-

DIVISION DU PRÉPUCE. 315 chement des lèvres, mais jusqu'ici aucun de ces moyens n'a, que nous sachions, obtenu de succès.

De la division du prépuce.

J.-L. Petit parle d’un vice de conformation qui consiste en une division du prépuce. Ce qu'il y a de certain, c’est que des opérations chirurgicales, des plaies, etc., peuvent, lorsque leurs bords se sont cicatrisés isolément, laisser après elles le prépuce divisé en deux parties. Le plus souvent cette division n’a aucun inconvénient. Dans quelques cas cependant , les personnes qui en‘sont affectées souffrent du frottement des vêtemens contre le gland découvert. D’autres en sont gênées pendant l’acte du coit. On a conseillé d’y remédier par une opération analogue à celle du bec-de-lièvre ; mais cette opération échoue presque toujours, parce qu'il survient des érections qui font couper les lèvres de la plaie par les fils qui les embrassent , ou qui déchirent la cicatrice encore récente. On pourrait facilement prévenir un semblable accident par l'emploi des réfrigérans continués jusqu’à parfaite guérison. Mais il est un autre inconvénient auquel il est plus difficile de parer, c’est qu’il en résulte souvent une étroitesse trop considérable de l'ouverture du prépuce, étroitesse qui constitue un véritable phimosis. À la vérité, on a conseillé de ne rapprocher les lèvres de la solution de continuité qu’en arrière, de maniere à laisser en devant un écartement assez considérable pour le libre passage du gland; mais comment être sûr de faire assez et de ne pas faire trop? Gette opération est aujourd’hui à peu près abandonnée. Si le malade se plaignait seulement de la gène que le prépuce ainsi divisé apporte au coit, on pourrait facilement y

remédier en le retranchant.

Division de la paroi antérieure de la vessie. ( nversion , extrophie

congéniale de la vessie.)

Chez quelques individus, plus souvent chez ceux du sexe masculin , la paroï antérieure de la vessie reste divisée, ou plutôt elle manque totalement, et cet organe se trouve réduit à sa paroi postérieure. Ce vice de conformation, qui résulte d’un arrêt de développement, entraîne nécessairement un défaut de réunion dans la partie correspondante de la paroi antérieure de l’abdomen.

La paroi postérieure de la vessie poussée en avant par la masse intestinale fait saillie à travers la paroi abdominale divisée , et même apparaît à l’extérieur, où elle forme immédiatement au-dessous de la symphyse du pubis, une tumeur rouge, d'apparence fongueuse , arrondie, d’un volume variable depuis celui d’une noisette jusqu’à celui du poing , variable aussi aux diverses époques de la journée ; irréductible, quelquefois douloureuse au toucher, saignant facilement au contact, réunie à la peau dans toute sa circonférence au moyen d’une cicatrice fine, et présentant à sa partie inférieure deux petits tubercules rouges, percés à leur sommet d’une ouverture dans laquelle on peut faire pénétrer facilement un stylet léoèrement courbé jusqu’à plusieurs pouces de profondeur, et qui fournit incessannment un liquide facile à reconnaître pour le liquide urinaire. Ces tubercules sont en effet les orifices des uretères au bas-fond de la vessie, lequel suit le mouvement de sa paroi postérieure, Au-dessus de cette tumeur on aperçoit un tubercule qui est le trou de la cicatrice ombilicale; quelquefois ce tubercule manque tout-à-fait.

L’extrophie de la vessie est souvent accompagnée d’un écartement de la symphyse des pubis ; mais, quoique ces os soient quelquefois éloignés de deux ou trois pouces l’un de Pautre, ils sont assujettis par un ligament assez fort pour pouvoir prêter

un point d'appui à la marche: Il existe ordinairement en même

temps un défaut de développement plus ou moins considérable des organes génitaux. Les os innominés , et les parties qui forment la racine de la verge et du clitoris étant séparés, ces derniers organes sont très-couris ; souvent V'urèthre, fendu dans une plus ou moins grande étendue , est ouvert au-dessous de la verge ou du clitoris. Quelquefois , chez certaines femmes , il y a absence complète des parties génitales externes; chez d’autres , la tumeur se fait jour à travers l’écartement des pubis, en dedans des grandes lèvres, qui existent. Dans ce cas, les organes génitaux sont plus où moins déformés ; mais les femmes peuvent devenir mères. |

L’extrophie de la vessie est complètement incurable: mais on peut soulager les malades des excoriations, des éruptions pustuleuses produites par le contact de l’urine sur la peau, ainsi que de l’odeur repoussante qu’ils répandent , par des-lotions répétées, et en leur faisant porter une boite bien faite, qui reçoit l'urine et l'empêche de se répandre dans le voisinage.

ORDRE SECOND

Des réunions anormales en général.

Quelques-uns des vices de conformation qui consistent dans des réunions anormales, résultent encore, comme les précédentes , d’un arrêt de développement. C'est ainsi que la réunion ou la fusion plus où moins complète des deux yeux ( cyclopie , monopsie ; rhinencéphalie ) est l'effet de labsence plus ou moins complète de l’os ethmoïde , des os propres du nez, ou des lobules et des nerfs olfacufs , etc., etc. ; mais, dans le plus grand nombre des cas , les réunions anormales sont les effets d’une inflammation dont le fœtus a été atteint dans le sein de sa mère; les adhérences des paupières, celles de l'iris, des lèvres ,etc., en sont des exemples. Aussi ne

diffèrent-elles en rien des adhérences survenues après la naissance. | Ces vices de conformation n’ont de commun entre eux que la nature de la lésion qui les constitue ; les symptômes diffèrent dans chaque organe; leur gravité est en raison composée de leur étendue et de l'importance de la partie qu’elles affectent; leur durée est de quelques instans ou de toute la vie de l'individu, suivant qu’elles sont ou non attaquables par les moyens chirurgicaux ; et leur traitement, qui consiste à séparer les parties adhérentes, se compose par conséquent de procédés opératoires variés ; nous ne pouvons donc les étudier

sous aucun de ces rapports d’une manière pénérale. De la réunion des bords tibres des paupières.

L’adhérence des bords libres des paupières est rarement congéniale ; le plus ordinairement, au contraire , elle survient peu de temps après la naissance et elle est la suite de la variole , de brülures, ou d’ulcérations dépendantes de diverses causes.

Il est fort rare que l’adhérence s’étende à toute la longueur du bord libre des paupières; presque toujours, au contraire, elle est bornée à une partie de la longueur de ce bord , et ordinairement à la comnuissure externe.

Cette affection est des plus faciles à reconnaitre. Quand l’adhérence est partielle, œil n’est découvert qu'imparfaitement. Quand elle est complète, l'œil ne peut être découvert en aucun point ; mais les paupières sont bien conformées, et on peut les faire-mouvoir sur le globe de l'œil. :

L'opération à l’aide de laquelle on remédie à cette difformité est très-simple. Quand l’adhérence est partielle, on profite de l’ouverture qui existe pour glisser au-dessous des paupières une sonde cannelée que lon courbe de manière à la rendre concave du côté qui doit correspondre à l'œil; on dirige la cannelure de cette sonde dans

le sens du sillon qui sépare les paupières, et on les sépare d’un trait

dl]

ADHÉRENCES DES PAUPIÈRES. 319 d'instrument. Des ciseaux boutonnés peuvent aussi servir à cette opération. Quand l’adhérence mutuelle des paupières est complète, on les soulève , on fait à l’une des extrémités du sillon qui les sépare une petite ouverture par laquelle on introduit la sonde cannelée : et l'on continue l'opération comme il vient d’être indiqué,

L'écoulement de sang étant arrêté, on enduit les bords de l’incision avec un corps gras. On passe fréquemment entre les paupières un stylet ou un anneau ; on lave souvent avec une décoction muci: lagineuse, et l'on continue ces moyens jusqu’à la guérison, qui ne

se fait pas long-temps attendre.

De ladhérence des paupières au globe de l'œil.

L’adhérence des paupières au globe de œil, maladie rare , reconnaît les mêmes causes que celle des paupières entre elles. Elle est générale ou partielle ; dans ce dernier cas, elle a lieu entre les paupières et la cornée transparente , ou entre ces yoiles membraneux et quelque point de la sclérotique. Dans quelques cas elle n’est établie que par une sorte de bride autour de laquelle on peut passer un stylet.

L’adhérence complète des paupières au globe de l’œil est in curable ; on ne doit pas non plus chercher à détruire celle qui unit les paupières à la cornée , parce qu'après l'opération cette membrane, devenue complètement opaque, ne pourrait pas servir davantage à la vision.

On ne peut tenter d'opération que dans les cas où la paupière est adhérente à la sclérotique ; on détruit l’adhérence au moyen d’un bistouri dont on a le soin de tourner le tranchant vers la paupière pendant la dissection. Pour empêcher la réunion de se reformer, il faut passer journeilement un anneau ou quelque autre corps mince et poli entre les paupières et la sclérotique , et faire souvent ouvrir et fermer les yeux au malade. Ce moyen vaut mieux que celui qui consiste à interposer un corps

étranger à demeure entre les parties, car il résulterait nécessai -

rement une irritation violente du séjour prolongé d’un sembla ble corps.

Quand l’adhérence ne consiste que dans une bride , 1l faut également la détruire avec linstrument tranchant, Ce moyen vaut mieux que la ligature, conseillée par Fabrice de Hilden. Quelque précaution que l’on ‘prenne , il arrive assez souvent

que l’adhérence se reproduit.

De l’adhérence de l'iris à la cornée transparente.

Cette maladie, quelquefois congéniale , est plus souvent la suite d’une plaie ou d’une ulcération de la cornée ; à travers laquelle iris s’est porté et a fait hernie.

L’adhérence de l'iris à la cornée est presque toujours partielle. Elle entraîne la pupille vers le point où elle est établie , et l’allonge dans le même sens. Quand la pupille est entièrerement adhérénte., il en résulte une gêne dans les contractions de l'iris qui rend la lumière vive difiicile à supporter. Lorsqu’au contraire la circonférence de la pupille est moins compromise dans l’adhérence, elle se trouve souvent tellement déformée que la vision ne peut plus se faire.

ILest impossible de détruire l’adhérence de l'iris à la cornée transparenté; mais on a cru que lon pourrait quelquefois la prévenir en agissant aussitôt que lon s'aperçoit de la tendance des parties à la contracter. On à conseillé pour cela d'exposer alternativement et fréquemment l'œil à une vive lumière, et de le plonger dans une obscurité profonde , afin d’exciter successivemient le relâchement et les contractions énergiques de Piris. Mais si l’on fait attention que l’œil est fortement enflammé dans tous les cas où l'iris tend à s'attacher à la cornée , on sentira qu’il y aurait plus d’inconvéniens que d'avantages à mettre ce moyen en usage.

Lorsque la maladie est accompagnée de difficulté à soutenir une lumière vive , on y remédie au moyen de lunettes à verres

coloriés. Si l'adhérence entraïnait une déformation de la pu-

ADHÉRENC£# DE L’IRIS. 324

pille , telle que la vue en fût complètement empéchée ; di faudrait pratiquer une pupille artificielle.

De l’adhérence de l'iris à fa capsule cristalline,

Cette maladie, quelquefois congéniale , plus souvent survenue après la naissance , est toujours le résultat d’uné inflammauon. Elle est souvent compliquée d’opacité de la membrane capsulaire ou cristalline. La pupille , dilatée ou resserrée , plus souvent dans ce dernier état, reste immobile ; lorsque l’on expose subitement l'œil à une vive lumière. Dans ce cas , On distingue cette immobilité de celle qui dépend d’une anaurose, en ce que le malade a la sensation de la lumière.

Quelquefois aussi l’adhérence n’est que partielle entre un des points de la circonférence de la pupille et la capsule cristalline ; alors la pupille se meut seulement dans les points où elle est libre , et acquiert dans les mouvemens une SE ité caractéristique.

Cette affection, quand elle est simple, est incurable. Lors qu’elle est compliquée dé cataracte , on peut, en faisant l’opération nécessitée par cette maladie , détruire les adhérences qui unissent la capsule à Piris.

De Padhérence de la lèvre supérieure avec le nez.

C’est presque toujours à la suite de brûlures qu’une adhérence s'établit entre la lèvre supérieure et la partie inférieure du nez. Dans quelques cas, l’adhérence est assez étendue pour boucher complètement les narines, où pour gèner au moins considérablement la respiration. Outre la gène qui résulte de cet état, vu l'impossibilité dans laquelle le malade se trouve d’abaisser la lèvre supérieure, c’est encore une grande difformité. La bouche reste entr’ouverte, et la membrane muqueuse forme un bourrelet d’un aspect désagréable, qui dépasse le bord de la lèvre supérieure.

On ne peut remédier à cette difformité qu’en détachant la

Mi, 21

lèvre du nez, eten la maintenant, pendant tout le temps nécessaire à la guérison de la plaie, abaissée et appliquée aux dents, au moyen de bandelettes agglutinatives et de quelques

tours de bande horizontaux qui se dirigent vers la nuque. De l’adhérence des lèvres.

On voit quelquefois des enfans naître avec une adhérence complète des lèvres entre elles par leur bord libre; le plus souvent cette adhérence rest que partielle. Il faut se hâter de remédier à ce vice de conformation , en incisant horizontalement l’adhérence, suivant la direction du sillon plus ou moins profond qui marque les limites des deux lèvres ; on recouvre ensuite celles-ci d’un linge fin enduit de cérat, et on les maintient écartées l'une de l’autre au moyen d’emplâtres

agolutinat fs et d’un bandage convenable.

De ladhérence de la langue.

Cette affection est ordinairement congéniale. On ne s'en aperçoit en général que parce que, l’enfant ne pouvant pas téter , on .est porté à examiner l’intérieur de sa bouche ; on trouve alors qu’une bride unit Fun des bords ou les deux bords de la langue aux gencives ou à la joue, ou que la face inférieure de cet organe est accolée à la paroi correspondante de la bouche , ce qui , dans les deux cas , s'oppose aux mouvemens nécessaires à la succion. Assez souvent aussi les adhérences sont assez lâches pour permettre à l’enfant de prendre le sein , et l’on ne s’aperçoit du vice de conformation que plus tard , à la difficulté qu'il éprouve pour parler. Une opération chirurgicale peut seule remédier à ces divers vices de conformation. Quand il ne s’agit que de brides unissant les bords de la langue aux gencives, on les coupe avec des ciseaux. boutonnés. Si, après la section de la bride, il restait des lambeaux qui pussent devenir incommodes, il serait facile de les exciser. |

Sans parler destcas où elles sont dues à la trop grande longueur