DES TUMEURS ÉRECTILES ÉN-GÉNÉRAÏ

occupe, ou plutôt la masse ou la tumeur qu’elle forme est quelquefois le siége d’un bruissement, d’une vibration, et mème parfois de pulsations, qui augmentent et deviennent surtout bien sensibles lorsqu'une cause quelconque vient ac— célérer la. circulation ; elle se gonfle alors comme par une sorte d’érection , et devient une couleur rouge plus vive. Cest surtout lorsque l’élément artériel y prédomine que ces phénomènes $s’y"font remarquer ; quand, au contraire, les capillaires veineux dilatés forment la partie principale de la tumeur, elle augmente bien encore quelquefois de volume, mais c’est principalement pendant les efforts d'expiration, ou quand la parüe se trouve dans une position déclive , et alors elle devient plus livide ; enfin dans les cas où ces deux élémens sont en proportion égale, les deux ordres de phénomènes dont il vient d’être parlé se font remarquer en même temps, mais à un moindre degré. Il se manifeste rarement de la douleur et de l'augmentation de température dans les tumeurs érectiles, à moins qu’elles ne se trouvent comprises dans une inflammation développée sur les parties environnantes. Dans quelque sens qu'on les incise, il s'échappe par tous les points de la surface de la plaie un sang abondant qui s’écoule en nappe , et qu’il est fort difficile d'arrêter. IL est rare qu’elles fassent des progrès considérables, ou , si elles en font, ils sont extrêmement lents. Cependant il arrive quelquefois qu’elles s’accroissent, qu’elles envahissent les tissus voisins, acquièrent un grand développement, s'ouvrent spontanément , servent de base à des fongosités énormes qui prennent souvent le caractère carcinomateux , et qui, dans tous Les cas, donnent lieu à des hémorrhagies toujours renaissantes qui entraînent la mort des sujets. (Fongus hematodes des Anglais. )

Un grand nombre de moyens ont été employés contre les tumeurs érectiles; les principaux sont : la compression , les caustiques, la cautérisation, la ligature de la tumeur ellemême , et son extirpation.

La compression est un moyen infidèle, presque toujours dificilement supporté par les malades , souvent dangereux , parce qu’il peut enflammer la tumeur et provoquer quelquefois son accroissement , et que l’on ne doit mettre en usage que contre les tumeurs peu considérables , et qui, situées au voisinage des os, peuvent être facilement aplaties d’une manière exacte. Il en est à peu près de même de l'emploi des caustiques. La difficulté de diriger l’action de ces agens, difficulté telle, qu’on ne peut jamais répondre de ne pas attaquer des parties saines qu’il importe de ménager, ni de ne pas laisser des portions de tumeur qui peuvent reproduire la maladie, s’opposera toujours à ce qu’un chirurgien habile ait recours à ce moyen, qui sans doute pourrait réussir , mais qui est trop incertain.

La cautérisation à l’aide du fer rouge serait un moyen bien préférable aux deux précédens, si elle n’inspirait en général aux malades une frayeur qu’on parvient difficilement à calmer ; elle à d’ailleurs des désavantages sur l’emploi du bistouri, et il faut la réserver pour les cas de tumeurs très-étendues, n’intéressant la peau que superficiellement, et trop exactement confondues avec les tissus sains, pour qu'il soit possible de les extüirper.

On possède assez d’exemples de guérison par la ligature des artères qui se rendent dans la partie malade, pour encourager à la pratiquer : ce moyen est d’ailleurs très-rationnel ; car, puisqu’en comprimant les vaisseaux indiqués, on voit les tumeurs érectiles diminuer de volume, devenir flasques et molles, et cesser de présenter leurs pulsations ordinaires, il paraît tout naturel d’en conclure que l’on guérira la maladie en la privant par la ligature du sang qui l’alimente, quand toutefois c’est l'élément artériel qui y prédomine; et cependant le succès ne répond pas toujours à de si belles espérances. Pour le rendre plus certain, il faut toujours lier l'artère principale qui se distribue à la partie qui est le siége du mal; mais il faut savois

que, dans ce cas même, la tumeur peut encore se reproduire. Quant à la ligature de la base de la tumeur elle-même, elle est sans doute très-efficace, mais elle n’est applicable qu'aux tumeurs pédiculées, superficielles et peu considérables, et il est malheureusement rare de rencontrer toutes ces conditions réunies.

L'extirpation est donc, en dernier résultat, le moyen le plus sûr de détruire les tumeurs érectiles : c’est à l’aide du bistouri qu’on la pratique ; nous ne rappellerons pas ici comment ou doit procéder à cette opération , dont les règles ont été établies à l’occasion du traitement général des productions morbides. Nous dirons seulement, que plus on fait les incisions éloignées du tissu de la tumeur, moins on rencontre de vaisseaux à lier, et moins on s’expose à voir la maladie se reproduire. En opérant trop près des limites de la tumeur, on pent l’intéresser, et il en résulte des hémorrhagies qui sont toujours difficiles à arrêter ; ou bien.on en laisse quelques portions, et alors le mal peut se reproduire.

Des tumeurs érectiles du rectum.

Ce que nous venons de dire des tumeurs érectiles en général, leur est applicable dans tous les points du corps où elles se présentent; celles du rectum font seules exception , elles réclament une étude particulière sous quelques rapports.

On les connaît sous le nom générique de tumeurs hémorrhoidales, et sous le nom spécial de marisques; elles sont situées à la marge de l'anus, ou à la partie inférieure du rectum, saillantes au dehors lorsqu'elles sont gonflées, cachées dans le rectum quand elles ne sont pas irritées, ordinairement pédiculées, souvent pendantes, toujours ridées, peu colorées, et en général indolores.

Causes. Les causes de ces tumeurs ne sont pas toutes con-

nues: la grossesse en est certainement une des plus ‘efficaces; beaucoup de femmes en sont affectées dans le cours de la gestation et les voient disparaître sans retour après l’accouchement. Les purgatifs drastiques peuvent aussi les produire ; un état de constipation habituelle, les efforts pour aller à la garde-robe , l'équitation sur des chevaux dont le trot est dur, les alimens irritans, épicés, l'abus du vin , du café et des liqueurs alcooliques, l'habitude d’être continuellement assis, les veilles, les passions tristes, la colère, sont également placés au nombre de leurs causes. On croit avoir remarqué que les individus bruns, secs, chez lesquels le système véineux est très-développé, en sont plus fréquemment affectés que les autres. 5 Symptômes, etc. En général, l’état des tumeurs qui nous occupent, est celui que nous avons décrit ci-dessus en traçant leurs caractères, c’est-à-dire qu’elles sont flasques, peu colorées et indolores. Mais, lorsqu'elles viennent à être irritées, soit par le passage ou l'accumulation de matitres stercorales trop dures , soit par l’état de grossesse, ou par les excès de liqueurs spiritueuses, ou par toute autre cause, elles se gonflent, s’enflamment, prennent une couleur rouge tirant sur le brun, et forment un bourrelet plus ou moins considérable autour de l'anus, où elles représentent une masse mamelonnée , partagée çà et là par des sillons plus ou moins profonds , et ordinairement étranglée à sa base par le sphincter de l’anus; alors elles sont excessivement douloureuses , le moindre contact, le plus léger mouvement même, suffisent pour réveiller les douleurs ; elles saignent facilement, mais peu; le malade est constipé, il perd l'appétit, éprouve de la soif et de la chaleur, et son pouls s'accélère; quelquefois linflammation s'étend à la vessie, à l'utérus, et les symptômes de ces phlegmasies viennent s'ajouter aux précédens. Après plusieurs récidives de cet ensemble de phénomènes inflammatoires, il arrive

6 À ? 3 : " y à quelquefois, au bout d’un temps plus ou moins lorg , que ces

tumeurs érectiles conservent un volume très-considérable , deviennent le siége de douleurs vives et lancinantes, s’u!cèrent profondément, dégénèrent en squirrhes et en cancers (voyez ces mots), et fournissent des hémorrhagies abondantes et répétées, qui jettent les malades dans l’épuisement.

Traitement. I n’y a jamais rien à faire contre les tumeurs érectiles du rectum , tant qu’elles ne sont pas irritées ; mais elles réclament un traitement aussitôt qu’elles deviennent le siége des phénomènes de congestion et d’inflammation que nous avons fait connaître. Quand ces accidens ne font que de naître, et qu’ils sont encore peu considérables, on parvient souvent à les faire cesser , en graïssant les tumeurs avec’ un peu d’onguent populéum , de pommade composée de cerfeuil haché et de beurre , d’axonge dans laquelle on a fait bouillir des feuilles de pavot, de belladone, de morelle , de Jusquiame , ou d’une pommade dans laquelle on incorpore du deutoxide de plomb, ou en les exposant à la vapeur de décoctions émollientes ou narcocotiques (celle de cerfeuil est la plus employée). Il faut toujours avoirle soin , en employant ces moyens, de faire rentrer les tumeurs dans le rectum , afin d'éviter que l’étranglement qu’elles éprouvent déjà , ou qu’elles ne tarderont pas d’éprouver de la part du sphincter du rectum , n’augmente leur inflammation. Une compression graduelle et légère suffit ordinairement pour cela ; c’est le malade qui l’exécute lui-même avec un ou deux doigts mouillés de salive.

Mais lorsque les tumeurs hémorrhoïdales forment une masse considérable au dehors de l'anus, qu’elles sont très-enflammées , et que les moyens précédens ont été infructueux (car il faut toujours commencer par les essayer), il faut avoir reeours à des moyens plus puissans. On devra donc pratiquer une saionée du bras si le sujet est pléthorique ou la réaction vive, appliquer des sangsues à peu de distance de la marge de l’anus

ou sur les tumeurs elles-mêmes, prescrire une diète sévère, des

bains, des demi-bains et des cataplasmes émolliens et narcotiques, et des boissons délayantes ou une tisane rendue légèrement laxative par l’addition de quelques gros d’un sel purgatif quelconque. On doit avoir la précaution de ne pas employer les bains et les cataplasmes trop chauds, car la chaleur augmente souvent le gonflement , avec lui l’étranglement , et par suite les souffrances du malade et la gravité du mal. Lorsqu'on est par— venu , à l’aide de ces moyens, à diminuer les accidens inflammatoires, on procède à La réduction de la masse, et on la maintient réduite par le moyen d’un tampon de charpie fortement appliqué sur l’anus. Au bout de quelques jours, on cherche à obtenir la disparition complète des tumeurs, en les comprimant avec un cylindre creux, de buis, d'ivoire ou de caoutchouc, introduit dans le rectum et porté pendant quelque temps ; ce moyen a quelquefois réussi.

Les masses hémorrhoïdales deviennent quelquefois irréduc— tibles; elles gênent alors considérablement le malade pour s'asseoir, marcher et aller à la garde-robe ; elles ne tardent pas à donner lieu à un suintement plus ou moins considérable, plus ou moins fétide ; plus tard elles deviennent le siége de douleurs vives et lancinantes ; il s’y forme des noyaux squirrheux et des ulcérations profondes , la dégénérescence cancéreuse s’en empare. elles fournissent des hémorrhagies abondantes et répétées, et le malade, épuisé par les souffrances, les pertes de sang, le suintement des ulcères et les tumeurs , est menacé de périr, si l’on n’y porte remède. Il faut donc entreprendre de le débarrasser de son mal. Quatre moyens sont à la disposition du chirurgien pour y parvenir, ce sont : la ligature, les caustiques, la rescision et l’excision.

La ligature ne peut être appliquée avec quelque espérance de succès que lorsque les tumeurs hémorrhoïdales sont pédiculées et que leur pédicule est étroit ; et encore n’est-il pas prudent de comprendre toute la masse de ces tumeurs dans une

seule et même ligature , il vaut mieux la séparer en plusieurs

faisceaux que l’on étreint séparément et successivement. Ce moyen n’expose pas aux hémorrhagies, mais il a l’inconvénient d’être lent dans son action, très-douloureux, et de donner quelquefois lieu à des accidens inflammatoires qui se propagent au loin et sont accompagnés de nausées , de hoquets et de vomissemens, comme dans les hernies étranglées. Aussi l'a-ton presque généralement abandonné ; on n’y a recours en général que chez les personnes pusillanimes qui redoutent linstrument tranchant.

L'emploi des caustiques est trop infidèle et trop difficile à diriger , pour qu’on ne doive le proscrire du traitement des tumeurs hémorrhoïdales. Le feu a du moins l’avantage sur ces agens, que ses effets se bornent aux parties sur lesquelles on applique , et que la chute de l’eschare qui en résulte est suivie d’un dégorgement qui peut être extrêmement salutaire (1). On peut donc y avoir recours dans quelques cas, mais la rescision ou l’excision sont encore préférables. | … La rescision consiste tout simplement à emporter avec le bistouri ou avec des ciseaux, la partie la plus saillante des tumeurs, après les avoir saisies avec une pince à disséquer ou avec une érigne. Le dégorgement subit, l'écoulement de sang et la suppuration qui succèdent à cette opération, entraînent souvent, mais non toujours, la disparition complète des tumeurs.

L’excision , beaucoup plus efficace, est un peu plus difficile à pratiquer. Après avoir fait coucher le malade sur le bord de son lit, on lui recommande de pousser comme pour aller à la garde: robe , afin de faire saillir le plus qu’il est possible les tumeurs hémorrhoïdales. Si elles sont profondes et que ce moyen ne suflise pas pour les rendre bien apparentes , on introduit dans le rectum un tampon de charpie, lié à son milieu par un double fil, et trempé dans du blanc d'œuf pour en faciliter l'entrée. En retirant ensuite ce tampon, il s’aplatit, et entraîne au-

(1) Médecine opératoire de Sabatier, tom, IL , pag. 247. Ÿ: | 2,

devant de lui la membrane muqueuse et les tumeurs avec elle. Cela fait, on saisit les hémorrhoïdes avec une érigne ou avec une pince à disséquer , et on les emporte successivement d’un seul coup de ciseaux courbés sur leur plat, en ayant le soin de diriger les incisions parallèlement aux replis qui entourent l’ouvertureinférieure du rectum, quand les tumeurshémorrhoïdales sont externes, et suivant la longueur de lintestin lorsque les hémorrhoïdes sont internes.

Il n’est pas rare d'observer des hémorrhagies, soit internes soit externes, souvent graves et quelquefois rapidement mortelles, après la rescision ou l’excision des hémorrhoïdes. Pour remédier à cet accident, on a conseillé de placer de nouveaux tampons de charpie entre les deux fils de celui que l’on a placé avant l’opération , et de serrer fortement pour comprimer les parties d’où part le sang ; on a proposé aussi d'introduire différens corps étrangers dans le rectum : mais ces moyens sont presque toujours sans succès. M. Dupuytren les a remplacés tous avec le plus grand avantage par la cautérisation , qu’il pratique immédiatement après l’excision de chaque tumeur hémorrhoïidale , avec un cautère ohvaire chauffé à blanc.

ORDRE TROISIÈME

Des varices en général.

La dilatation des veines est connue sous le nom de phlébectasie (Albert, Breschet, Briquet), et plus encore sous celui de varice. Cette maladie consiste, dans une dilatation permanente des veines, se présentant le plus ordinairement sous l’aspect de cordons bleuâtres ou de couleur bronzée, dépressibles , quelquefois droits, mais plus fréquemment smueux , flexueux, noueux, presque toujours indolens, augmentant dans les efforts et la position verticale , diminuant

et disparaissant même quelquefois entièrement par la compres-

sion et la position horizontale. Quelquefois plusieurs veines ainsi

dilatées sont rassemblées dans un petit espace et repliées plusieurs fois sur elles-mêmes; il en résulte alors des tumeurs qui ressemblent assez bien à des masses de sangsues entrelacées ; on les nomme tumeurs variqueuses. Dans quelques cas la dilatation est partielle et forme de distance en distance sur le trajet des veines, des bosselures arrondies, circonscrites, rarement colorées, et facilement dépressibies , ce sont les renflemens variqueux. Enfin, M. Briquet (1) place encore au nombre des varices « un simple développement des petites veines, qui sont très-nombreuses , élargies, ramifiées à l’infini , devenues trèssuperficielles, presque sous-épidermiques , colorant la peau en violet ou en rouge vif. »

Les varices affectent bien plus fréquemment les veines souscutanées que les profondes. Voici, dans l’ordre de leur plus grande fréquence , les veines sur lesquelles on les observe ordinairement (Briquet) : 1° aux saphènes internes, puis aux externes ; 2° aux veines du bassin et au plexus veineux qui entoure la vessie , l'utérus, le vagin, le rectum ; 3’ aux veines du cordon testiculaire, du scrotum , des grandes lèvres ; 4° aux veines sous-cutanées de la portion sous-ombilicale de l'abdomen, au tronc de la crurale, au pli de l’aîne ; 5° aux veines superficielles du cou et des membres supérieurs ; 6° aux veines des lèvres, du derme chevelu, des côtés du thorax, des lombes , à la veine cave inférieure où à ses divisions; ces dernières dilatations sont extrêmement rares. Ç

M. Briquet, qui le premier s’est occupé de l’anatomie pathologique des varices, partage en trois genres les altérations propres aux veines dilatées. Dans le premier, il place les dilatations simples des veines sans épaississement de leurs parois ; dans le second, les dilatations uniformes avec épaississement, et dans le troisième, les dilatations inégales avec épaississe—

(1) Mémoire sur la phlébectasie. ( Archives générales de médecine.) { >»

JA

ment ou amincissement. La première altération est le résultat mécanique d’un obstacle au cours du sang veineux , la seconde est un véritable état d’hypertrophie des veines , et la troisième paraît être due à leur inflammation chronique. Il faudra done un jour voir trois états morbides différens dans ce que l’on a confondu jusqu’à ce jour sous le nom de varices.

Dans la dilatation simple avec amincissement, l’organisation du tissu des veines n’est pas altérée , il paraît seulement plus condensé, plus sec; si on les ouvre sur le vivant, elles se vident du sang qu’elles contiennent, reviennent sur elles-mêmes, et reprennent leur calibre normal ; mais sur le cadavre, elles ne se rétractent pas, elles s'affaissent et s’aplatissent après l’évacuation du sang. Lorsqu’au contraire la dilatation existe avec épaississement, les veines restent béantes quand on les coupe en travers, leurs parois sont épaisses, solides, dures, ordinairement grisâtres ; leur surface interne est sillonnée de rides longitudinales, très-régulières, fort nombreuses et très-prononcées, formées par la membrane interne. La membrane moyenne est quelquefois rouge et comme charnue, mais le plus souvent osrisâtre, et c’est elle qui est évidemment et exclusivement le siése de l’hypertrophie. Enfin, dans la troisième espèce de dilatation, quand les veines sont peu sinueuses, elles sont fusiformes, se renflent et se rétrécissent insensiblement, les plis longitudinaux de la membrane interne sont plus ou moins obliques, les parois de la veine examinées à contre-jour n’ont plus une épaisseur uniforme, la membrane moyenne est amincie et presque nulle dans certains points. Quand au contraire les sinuosités veineuses existent, le vaisseau est aminci de chaque côté, de manière à former deux bandes longitudinales transparentes, sur le trajet desquelles on remarque de petits enfoncemens ou godets, séparés par des lignes rentrantes, saillantes et transversales comme dans les gros intestins, etc.; ces désordres sont d’autant plus prononcés que la maladie est plus anaenne, Nous renvoyons pour plus de détails à l’intéressant mé-

moire de M. Briquet, auquel nous avons emprunté tout ce qui précède sur l’anatomie pathologique des varices. |

Le tempérament lymphatiiue prédispose à une phlébectasie presque générale, tandis que la phlébectasie partielle s’observe principalement chez les individus musculeux , chez ceux de haute stature, et chez les gens actifs et dont la circulation est énergique. On ne Îa voit jamais chez les enfans ; c’est chez les individus de trente à quarante ans surtout qu’elle se manifeste ; les hommes y sont plus exposés que les femmes. Toutes les professions qui obligent à des marches forcées, à une station prolongée, à travaillér les jambes dans l'eau, contribuent puissamment à la production de cette maladie.

On a presque généralement regardé jusqu'à ces derniers temps la dilatation des veines comme un effet de leur faiblesse, mais cela n’est vrai que pour un certain nombre de cas. Il est certain que tout ce qui porte obstacle à la cireulation veineuse , comme la grossesse , les ligatures autour des membres, etc., peut devenir cause de varices ; mais on les voit bien plus fréquemment survenir dans des circonstances qui tendent à prouver qu’elles sont produites par un travail véritablement actif. Ainsi, on les voit se développer autour des vieux ulcéres, des masses squirrheuses ou cancéreuses, des tumeurs scrophuleuses, des tumeurs blanches , après la cessation des règlés ou à loccasion de leur suppression subite, autour des mamelles pendant Vallaitement , dans les parois des cavités qui sont le siége d’une hydropisie, etc. ; enfin, on les a vues se manifester après une suppression de Pécoulement menstruel, et suppléer périodiquement à cet écoulement en se rompant tous les mois; et dans d’autres circonstances , on a vu leur développement précéder la guérison de plusieurs phlegmasies. Aussi Béclard regardait-il la phlébectasie comme Peffet d’une irritation du système veineux. M. Briquet nous semble avoir mis cette opinion hors de doute.

En indiquant les trois formes principales sous lesquelles se pré-

sente la dilatation des veines, nous en avons fait connaître les symptômes essentiels ; il ne nous reste donc qu’à en exposer Île mode de développement. Dans les premiers temps, les veines sont seulement gonflées, uniformément remplies , et on y remarque des nodosités qui correspondent probzblement à chaque valvule; les vaisseaux sont tendus, les parties voisines plus chaudes, et la circulation. y paraît activée, ( Briquet.) Tout cela disparaît par le repos, etse reproduit par la marche. Par fa répétition de ces distensions des veines , elles s’élargissent peu à peu , deviennent flexueuses, puis sinueuses ; les sinuosités se rapprochent, et les veines d’abord peu mobiles deviennent roulantes sous la peau. Si la phlébectasie est peu considérable ; elle ne cause aucune incommodité ; mais lorsqu'elle est parvenue à un certain dégré, elle s'accompagne souvent, après une marche forcée, lorsqu’elle existe aux jambes et aux cuisses, d’un sentiment de tension douloureuse dans les veines dilatées ; et quand elle est très-considérable, elle détermine de l’engourdissement dans les membres qu’elle occupe , parfois de l’œdème, et même l'impossibilité de marcher; enfin, dans le plus haut degré, le tissu cellulaire qui entoure les veines dilatées s’endurcit, il forme des sillons profonds, des saillies inégales en forme de chapelet , et les jambes enflent le soir et sont tendues, chaudes et douloureuses. (Briquet.) Chez les individus qui fatiguent beaucoup, la peau devient dure, le tissu cellulaire lardacé , le membre froid, dur, pâteux et pesant.

Les accidens de la phlébectasie sont la phlébite, la perforation des veines variqueuses , Ja rupture , et la formation d’ulcères sur les.parties qu’elles aflectent.

Cette maladie se guérit quelquefois spontanément, soit par les progrès de l’âge, car elle diminue dans la vieillesse , soit par. linflammation des veines affectées. D’autres fois , elle fait des progrès continuels , et peut entraîner la perte du membre par les altérations qui en sont la suite; mais dans le plus grand nombre des cas, elle reste à peu près stationnaire , et constitue plutôt une incommodité qu une maladie.

Plusieurs moyens ont été proposés et mis en usage contre kes varices. Les principaux sont la cautérisation, l’excision , Jlaligature, l’incision , les astringens et lacompression: La cautérisation est aujourd’hui généralement abandonnée ; Vexcision ou lextirpation n’est employée que dans les cas rares où il existe une tumeur variqueuse circonscrite , alimentée par trop de vaisseaux pour qu’on puisse les lier tous , et trop grosse pour pouvoir être seulement incisée ; nous ne nous arréterons donc quelques instans que sur les quatre autres procédés.

La ligature se pratique à la partie supérieure de la veine dilatée, et dans le lieu où elle est le plus superficielle et unique. Ses effets sont d'empêcher le sang de continuer à circuler par cette veine, et de le forcer à prendre la voie des veines voisines ; l’oblitératson de la veine variqueuse par l’épaississement de ses parois en est la conséquence. On la pratique en passant un fil ciré autour du vaisseau , après l'avoir mis à découvert par une petite incision, et tantôt on la fait suivre ou précéder de la section transversale de la veine audessus du fil , tantôt on se borne à la seule ligature. Cette opération est peu douloureuse ; elle est d’abord suivie d’une inflammation locale légère, d’un peu de suppuration , d’une sorte de bouillonnement qui se fait sentir depuis la partie inférieure de la veine variqueuse jusqu’au fil, d’une distension de cette veine résultant de l'effort que le sang fait pour remonter. Mais au bout de quelques jours, les varices diminuent de volume ; du sixième au dixième ou au quatorzième la ligature tombe, la plaie se cicatrise; un mois après l’opération, les veines sont petites, dures , solides , elles contiennent encore du coagulum, et ce n’est qu’au bout d’un temps plus ou moins long, que ce caillot est complètement absorbé et qu’elles s’effacent tout-à-fait. ( Briquet.) Quant au bout supérieur de la veine , une inflammation légère s’en empare , ses parois s’épaississent , se contractent, et il finit par disparaître. Ce procédé est celui de tous qui compte les plus nombreux succès; 1l est

cependant suivi quelquefois de phlébite civconscrite ou s’étendant au principaux troncs veineux, ou d’une inflammation locale, d’abcès dans le tissu cellulaire ambiant , et plus souvent de la récidive de la maladie. Il importe, pour mettre les malades à Pabri des graves accidens que nous venons d’énumérer, de leur faire garder le repos au lit pendant plusieurs jours après l’opération.

On à cru qu’on pourrait préserver les opérés de ces suites fâcheuses, en se bornant à couper transversalement la veine ou en la transperçant avec un bistouri étroit. C’est cette opération qui constitue l’éncéision ou plutôt la section. Mais elle expose aux mêmes accidens que la ligature , est beaucoup moins efficace qu’elle ; aussi est-elle peu employée. Enfin, dans ces derniers temps, M. Richerand a essayé de faire revivre lincision en long des veines variqueuses ; mais ce procédé, très-douloureux, très-souvent suivi de phlébite ou de phlegmons violens du membre opéré, est déjà retombé dans le juste oubli dont on avait voulu le tirer.

En considérant les dangers auxquels exposent quelquefois les divers procédés que nous venons de décrire ; en les comparant surtout au peu d’inconvéniens qu’entrainent en général les varices, on est bientôt conduit à reconnaître, avec tous les chirurgiens prudens, que, dans la plupart des cas, il ne faut rien faire pour guérir cette maladie, et que l’on doit se borner à en combattre les incommodités. La compression continue du membre , à l’aide d’un bas de toile neuve , de coutil ou de peau de chien, lacé et exactement appliqué, atteint parfaitement ce but. On doit donc en général la préférer , et n'avoir recours à l'opération que dans les cas de nécessité absolue. Quant aux astringens , ils ont trop peu d'efficacité pour que nous osions les conseiller ; cependant, joints au repos, ils ont produit quelques guérisons dans des varices commençantes.

Les émolliens , les saignées locales et le repos sont indispensables lorsque les varices sont irritées et deviennent doulou-

PTÉRYGION. 25

reuses, et que le membre participe à cet état d’irritation. Serait-1l donc si déraisonnable d’étendre Pemploi de ces moyens à la curation des varices elles-mêmes, sinon dans tous les cas, du moins dans le plus grand nombre? L’indication n’en découle-t-elle pas tout naturellement de la connaissance plus intime de la nature de la maladie ; et puisque la dilatation des veines est due tantôt à l’hypertrophie-et tantôt à l’inflammation de leurs parois, n’est-ce pas par les moyens que la raison et l'expérience conseillent contre ces états morbides , qu’il faut la combattre ?

Du ptérygion.

Le ptérygion paraît conSister principalement dans La dilatation variqueuse des veinules de la conjonctive et de la cornée. I doit son nom à la forme en aile ou triangulaire qu’il affecte ; son Sommet correspond à la cornée, et sa base à lun des points de la circonférence du globe de l'œil.

L’ophthalhnie: chronique est la cause la plus ordinaire du ptérygion ; aussi la dilatation veineuse qui le constitue est-elle toujours accompagnée du développement de la superficie de la conjonctive. Cependant on voit quelquefois le ptérysion se développer sans avoir été précédé et sans être accompagné d’inflammation aiguë ni chronique , et cela confirme la nature que nous lui assignons. On l’observe rarement chez les jeunes gens, les vieillards y paraissent presque seuls exposés. Il naît toujours sur la conjonctive et s’avance vers la cornée; c’est ordinairement vers langle interne de l’œil qu’il commence, on le voit beaucoup plus rarement débuter par l'angle externe ; il est ordinairement unique, quelquefois cependant il en existe deux à la fois qui partent chacun d’un angle de l'œil , et dans des cas extrêmement rares on en a vu plusieurs partir de différens points.de la circonférence de l'œil. Lorsque plusieurs ptérysions viennent se réunir sur-la cornée, ils la recouvrent entiè-

rement , et il en résulte cette forme de la maladie connue sous

le nom de pannicule ou voile de l'œil, On Fobserve quelquefois sur les deux yeux à la fois.

Le développement du ptérygion est toujours très-lent, et surtout sur la cornce. Sa forme est triangulaire , ainsi que nous l'avons déjà dit, sa couleur est cendrée ou d’un rouge pâle; il n’est pas douloureux, et on peut le soulever en forme de pli à la surface de la membrane. C’est par ces caractères qu’on le distingue des excroissances fongueuses ou autres, qui se développent quelquefois à la surface de la conjonctive ou de la cornée. Aussitôt que le sommet du ptérygion dépasse le point de la cornée qui correspond à une demi-ligne environ de la marge pupillaire de liris, il trouble la vision; il s'oppose complètement à son exercice quand il recouvre toute la cornée.

Ce serait en vain que l’on chercherait à dissiper cette maladie par lemploi des collyres de quelque espèce qu'ils fussent ; l’expérience en a depuis long-temps montré l’inefficacité. Il n’existe que deux moyens de la guérir, c’est de la détruire par le nitrate d’argent ou de l’enlever avec l'instrument tranchant.

L’ablation est de beaucoup préférable à la cautérisation ; on la pratique en soulevant avec des pinces tout le paquet de vaisseaux variqueux, et le coupant avec des ciseaux le plus près possible de la cornée et dans la direction de son sommet à sa base. On est ordinairement averti par un léger bruit que le ptérygion est détaché par la pince de la lame mince qui l’unissait à la cornée, c’est alors qu’on l’excise d’un seul coup. Il suffit d’en retrancher un tiers ou la moitié, toujours dans la direction du sommet à la base, quand il n’a pas encore atteint la cornée. Après l’opération , quelques lotions émollientes

achèvent la cure en cinq ou six jours.

Du cirsocèle.

On nomme circocèle la dilatation variqueuse des veines spermatiques ; on la désigne aussi par le nom de varicocèle,

mais plusieurs auteurs veulent, que l’on réserve cette dernière

CIRSOCÉLE. | 27 dénomination pour les varices du scrotum , et nous nous ranseons à cet avis. |

Causes. Le cirsocèle est beaucoup plus fréquent chez les adultes et les vieillards que chez les jeunes gens; il se montre assez communément chez des individus dont les testicules sont volumineux et pendans. On lobserve plus fréquemment du côté gauche que du côté droit. Ses causes ordinaires sont : les compressions exercées sur les veines spermatiques, par les hernies, les bandages herniaires mal appliqués, les tumeurs développées dans l’abdomen , etc. ; les coups, Les froissemens considérables des testicules, les secousses de l'équitation chez les cavaliers dont les testicules sont volumineux et le secrotum très-lâche , et qui n’ont pas la précaution de porter un suspensoire ; enfin, les excès vénériens. Nous répéterons 1cr ce:que nous avons dit des varices en général; leur développement est presque toujours un phénomène actif, et l'influence que Von attribue généralement à la compression des veines sper- matiques sur la production de leur dilatation , nous paraît avoir été exagérée. Il est probable que les hernies, ies bandages mal faits ou mal'appliqués et les tumeurs abdominales, irritent autant ces veines qu’elles les compriment, et que c’est par suite de cette irritation que le cirsocèle se forme. Le mode d’action des autres eauses vient à l'appui de cette théorie.

Symptômes , marche , etc. La douleur précède très-fréquemment l'apparition du cirsocèle , ce qui confirme de plus en plus ce que nous avons dit touchant son étiologie. En effet, chez beaucoup de Sujets , des douleurs qui des reins se propagent le long du cordon spermatique jusqu’au testicule, se manifestent avant la plus légère apparence de dilatation des veines , et le scrotum se gonfle , devient plus pesant, et paraît distendu par un liquide. Ce n’est que quelque temps après l’apparition de ces symptômes , que le cordon spermatique semble plus gros et plus noueux, et que ses veines se dilatent assez pour qu’on puisse les suivre jusqu’à l’épididyme. L'exercice , la marche ,

la chaleur , déterminent déjà des üiraillements dans les lombes et un poids fatigant dans le scrotum ; le repos, la position horizontale et le froid dissipent au contraire tout malaise. Mais la dilatation veineuse fait des progrès plus ou moins rapides; toute la masse formée par le testicule et le cordon prend de Paccroissement ; il en résulte une tumeur inégale , bosselée; les veines de l’épididyme ne tardent pas à se dilater aussi , et le testicule , plus gros et plus descendu que celui du côté opposé, semble recouvert à sa partie postérieure et inférieure par des vers agglomérés. Alors les accidens que nous avons signalés augmentent d’intensité ; ils sont bien encore diminués par le repos et la position horizontale, mais ils ne cessent plus comme dans le premier degré de la maladie. Si lon ne fait rien pour borner les progrès du mal, la tumeur continue quelquefois à s’accroître et acquiert dans quelques cas un volume égal à celui de la tête d’un enfant. Les veines du testicule lui-même prennent part à la dilatation ; et cet organe comprimé par elles disparaît parfois complètement, soit sans douleur, soit en occasionant les douleurs les plus vives. Le testicule ne disparaït pas toujours ainsi, quelquefois il s’atrophie seulement et forme un noyau de consistance variable, plongé au milieu des veines dilatées ; d’autres fois; 1l s’irrite , se gonfle , durcit, devient squirrheux et menace de dégénérer en cancer. Ce dernier cas est excessivement srave. | |

Traitement. On doit conseiller l’usage d’un suspensoire à tous les hommes qui ont le scrotum lâche et les testicules pesans, surtout pendantles chaleurs de Pété , et surtout encore lorsqu'ils sont forcés de monter souvent à cheval ou de faire des marches prolongées ou des exercices violens. Ilest presque superflu de dire , qu'il faut contenir les hernies dont la masse peut comprimer les veines spermatiques , soit hors de l’anneau inguinal, soit dans son trajet; remplacer les bandages défectueux:, réappliquer ceux qui ont été mal placés, Il suffit souvent. de ces précautions pour prévenir le développement ultérieur

CIRCOSÈLE. | 29

d’un cirsocèle commencant. On y joint cependant avec avantage , dans quelques cas, l’usage des lavemens émolliens et laxatifs , et l'emploi des sangsues à l’anus chez les individus disposés aux hémorrhoïdes. Si le cirsocèle paraît être l'effet d’ensorgemens abdominaux , il est clair que c'est contre ces engorygemens que le traitement doit être surtout dirigé. Enfin, lorsqu'il dépend d’excès vénériens , les bains froids paraissent être le meilleur moyen de le dissiper.

Mais au traitement des causes du cirsocèle, il faut toujours joindre celui de cette maladie elle-même, pour peu qu’elle soit développée. I consiste dans l’application de topiques froids, toniques , aromatiques , astringens , tels que le vin aromatique, Veau de Goulard animée par une certaine quantité d’eau-devie , les décoctions de tan , de roses rouges, d’écorce de grenades , l’eau alumineuse , etc., appliqués sur le scrotum et Le cordon spermatique et fréquemment renouvelés. Ce traitement compte quelques succès , et l’on doit encore y avoir recours, alors même que la dilatation variqueuse est trop considérable pour qu'on puisse en espérer la guérison ; il s'oppose eflicacement alors à l’accroissement de la maladie. Dans tous les cas, on doit en seconder les effets par le repos, l’abstinence des plaisirs vénériens et de tout exercice un peu fort.

Lorsque tous ces moyens ont échoué, si la tumeur est trèsvolumineuse, si elle cause de vives douleurs et condamne le malade à une inaction complète, si elle menace de compromettre sa vie, il faut pratiquer lPexcision des veines variqueuses. J.-L. Petit a fait cette opération avec succès, Elle consiste à découvrir le cordon spermatique et à le disséquer , puis à séparer les veines dilatées, et à les exciser après avoir placé sur elles deux ligatures, l’une auprès de l’anneau et l’autre auprès du testicule, si elles sont nombreuses et considérables ; et sans ligature , dans les conditions opposées. Dans ce dernier cas, quelques astringens suffisent pour arrêter lécoulement du sang.

Du varicocèle.

La dilatation variqueuse des veines du scrotum constitue le varicocèle. Moins grave que la précédente, cette affection reconnaît en partie les mêmes causes; les contusions, les froisséemens violens et Îles irritations répétées du scrotum, sont les principales. Ses symptômes sont: un sentiment de pesanteur incommode dans les bourses, le tiraillement des ‘aînes, et la gène que le volume du scrotum apporte à la marche et dans l’exercice de la plupart des mouvemens. On y remédie par l'emploi des divers topiques que nous avons conseillé contre le cirsocèle, par l’usage d’un suspensoire qui soutient les bourses et comprime les veines variqueuses, par le repos et l'abstinence du coït et de tout exercice violent.

Des varices du rectum.

Sous le nom de tumeurs hémorrhoïdales, les auteurs ont presque toujours confondu les tumeurs érectiles du rectum et la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales. Nous avons déjà décrit les premières, nous parlerons ici des secondes.

Les varices du rectum forment au-dessus du sphincter de Vanus, des tumeurs molles, arrondies, bosselées, bleuâtres, réunies en grappe ou en chapelet, non pédiculées, disparaissant par la compression, et indolores. Leur cause la plus ordinaire est la constipation opiniâtre, et le séjour prolongé des matières fécales dans le rectum. La grossesse les produit aussi quelquefois ; enfin, on pense qu’elles peuvent succéder à toutes les irritations des parties qui avoisinent le rectum. La simple vue suffit pour les faire reconnaître. En général pea incommodes , elles sont cependant incurables. On ne les voit jamais devenir le siége d’accidens inflammatoires comme les marisques , et l’hémorrhagie est le seul danger auquel elles exposent. Cette hémorrhagie , toujours effet de leur rupture , peut en effet , soit

ANÉVEYSMES. 31

par son abondance, soit par sa continuité, compromettre les jours du malade si lon n’y porte remède. Lorsqu'elle n’est pas très-forte , on l’arrête aisément par le tamponnement du rectum ; mais quand elle est abondante , il faut avoir recours à la cautérisation, qui ne manque jamais de la faire cesser. Chez quelques individus pléthoriques, adonnés à la bonne chère et abusant des liqueurs spiritueuses , ces varices se rompent quelquefois à de certaines époques, parfois périodiquement, et donnent lieu à un écoulement sanguin modéré, qui devient alors très-salutaire. Mais, s’il arrive que l’hémorrhagie devenue habituelle n’ait pas lieu à l’une des époques accoutumées, des accidens sxaves peuvent en être la suite. Quelquefois alors la congestion s'opère sur les varices, et elles se ponflent et se distendent. Mais que ces phénomènes se manifestent ou non , l'indication est précise , il faut provoquer l’écoulement du sang par la voie habituelle. A cet effet, on ouvre largement les plus grosses varices avec la lancette , ou bien on place quelques sangsues à l’anus ; ces deux moyens sont à peu près également efficaces. Avant d'employer l’un ou Pautre , on peut avec avantage exposer pendant quelque temps l'anus à la vapeur de l’eau chaude, afin d'augmenter la congestion.

ORDRE QUATRIÈME

ANÉVRYSMES.

Des anéyrysmes en général.

On donne généralement le nom d’anévrvsme à la dilatation du cœur et à celle des artères ; on a bien encore appliqué cette dénomination à deux autres affections . l’hypertrophie du cœur, et les plaies des artères sans on du sang au dehors ( voy. ces maladies ), mais c’est à tort, et on doit la réserver aujourd’hui pour les dilatations que nous avons indiquées.

Il existe de si grandes différences entre l’anévrysme du cœur

et ceux des artères, sous le rapport des causes, des symptômes,

32 | ANÉVRYSMES.

et des caractères anatomiques, qu’il n’est pas possible d’em-— brasser ces maladies dans les mêmes considérations générales. Nous passerons donc immédiatement à la description de la dilatation du cœur , renvoyant nos généralités en tête de l’his-

toire des anévrysmes des artères.

De l’anévrysme du cœur.

La dilatation organique du cœur, anévrysme du cœur (Lancisi, Morgagni), anévrysme passif du cœur ( Corvisart , Pinel}, cardiectasie (Graefe, Breschet) , est une maladie dont les exemples sont fréquens. C’est à elle seule que convient le nom d’anévrysme du cœur ; lhypertrophie du cœur en diffère trop -essentiellement pour être confondue sous la même dénomination.

Caractères anatomiques. La dilatation du cœur porte souvent sur les deux ventricules à la fois , et alors l’organe présente une forme arrondie qui lui donne quelque ressemblance avec une sibecière. Lorsqu'elle n’existe que dans un ventricule, c’est le plus ordinairement le droit qui la présente, tandis que le contraire a lieu pour l’hypertrophie. Enfin, elle est quelquefois partielle et n’existe que dans un point de l’un des ventricules. Dans le plus grand nombre des cas, la partie dilatée est en même temps amincie, mais quelquefois aussi elle a conservé l'épaisseur ordinaire de ses parois (1) ; lamincissement est ordinairement accompagné d’un ramollissement de la substance musculaire du cœur , avec une coloration quelquefois plus violette que dans l’état naturel, d’autres fois plus pâle et presque jaunâtre (2).

Le célèbre acteur Talma a offert un exemple remarquable de dilatation partielle du cœur. Il existait à la partie inférieure du ventricule gauche , une tumeur de la grosseur d’un œuf, communiquant avec ce ventricule par une petite ouverture , et

(1) Traité des maladies du cœur, etc. , par MM. Bertin et Bouillaud. (2) Laennec, ourrage cité, tom, IT, pag. 508, 2€ édition,