ANÉVRYSME DU COEUR
remplie de couches fibrineuses concentriques , exactement semblables à celles qu’on trouve dans les poches anévrysmales des artères: Corvisart avait observé un exemple d’une pareille dilatation, mais aussi considérable que le cœur lui-même, située à la partie supérieure et latérale du ventricule gauche , chez un jeune nègre (1). M. Bérard en a également rapporté deux observations dans sa thèse (2).
Causes. Les causes de la dilatation du cœur sont tous les obstacles à la circulation , qui peuvent momentanément accumuler le sang dans cet organe , tels que les efforts pénibles, les maladies des organes pulmonaires, l’ossification des vale vules du cœur , l’étroitesse congénitale de l’aorte et de l’artère pulmonaire (Bertin et Bouillaud ). Laennec, sans nier l'influence de ces causes, pensait que la conformation Originelle du cœur était une cause bien plus puissante encore de cette maladie. Nous croyons que linflammation joue un grand rôle dans sa production, et qu’elle agit en ramollissant le tissu de l'organe, qui se laisse ensuite plus facilement distendre par l’abord du sang , et revient sur lui-même avec moins d’énergie. L'existence des dilatations partielles nous confirme dans cette opinion. Comment les expliquer , en effet, sans admettre que le tissu du cœur a été ramolli dans les points qu’elles occupent ; et par quelle cause ce ramollissement peutil avoir été opéré, si ce n’est par linflammation? D’ailleurs , ’état de ramollissement que Laennec a presque toujours observé dans le tissu des parois dilatées, ne permet presque pas le doute à cet égard. Chez Talma, la dilatation paraît avoir commencé , il est vrai, par une sor te de déchirure de quelques fibres musculaires du cœur à l'intérieur du ventricule , laquelle
a permis au sang de s’infilirer en quelque sorte dans l’épaisseur
(x) Essai sur les maladies du cœur, etc., pag. 388, 3e édition.
(2 Dissertation : sur fasients points d'anatomie pathologique, Paris, février 1856. ! 3,69 FOX 3
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de ses parois et a fini par les dilater, mais cela ne prouve pas que dans d’autres cas ce ne soit l’inflammation qui affaiblisse la résistance du tissu ‘de l’organe et devienne ainsi la cause première de sa dilatation. Laennec pensait que dans les deux cas rapportés par M. Bérard, la dilatation avait été précédée par une ulcération de la face interne des ventricules, ce qui vient ajouter un nouveau poids à notre opinion.
Symptômes, etc. On reconnait l'existence d’une dilatation du cœur, au son clair et bruyant des contractions de cet organe, à la faible impulsion que ces contractions communiquent aux parois de la poitrine, à la lividité de la face, aux étouflemens , aux hémoptysies et à l’infiltration des membres. Toutefois, parmi ces signes, il n’y a de bien caractéristiques de la dilatation, que ceux qui sont fournis par le stéthoscope. Si le bruit de la contraction du ventricule est aussi clair que celui de la contraction de l'oreillette , s’il se fait entendre dans une grande étendue, la dilatation est très-considérable. Elle occupe le ventricule droit, si le son se fait principalement entendre sous la partie inférieure du sternum et dans le côté droit de la poitrine ; elle a son siége dans le ventricule gauche , si au contraire le son clair et bruyant se fait entendre entre les cartilages des cinquième et septième côtes sternales. À ces signes distinctifs , il faut joindre poux la dilatation du ventricule droit, la fluctuation des veines jugulaires ou pouls veineux (Lancisi); un étouffement plus considérable que dans la dilatation du ventricule sauche, une infiltration séreuse plus marquée, des hémoptysies plus fréquentes, et une teinte livide plus prononcée de la face (Corvisart).. Mais ces différences ne sont pas toujours très“marquées, les symptômes énumérés ne sont pas constans, il n’y à donc de signes vrannent pathognomoniques de la dilatation de l’un ou l’autre ventricule , que ceux qui sont fournis par le stéthoscope. À te
Traitement. V’art ne possède aucune ressource contre l’af-
fection qui nous occupe, excepté dans les cas où l'obstacle à
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Ja circulation qui la produit est lui-même Peffet d’une pneumonite chronique ou d’un épanchement pleurétique considérable. On peut en effet espérer dans ces cas de faire cesser la dilatation en détruisant la cause. Il en est de même lorsqw’elle dépend de la profession de l'individu qui l’oblige à des efforts pénibles et long-temps soutenus ; le changement de profession peut ou la dissiper ou la rendre stationnaire. Mais lorsqu'elle est l’effet d’une ossification des valvules ou d’un rétrécissement de l'aorte ou de l’artère pulmonaire, comme il est impossible de remédier à ces affections, la dilatation reste incurable.
S'il était toujours facile de reconnaître cette maladie dans les commencemens de sa formation, ne pourrait-on pas, dans les cas où elle ne dépendrait pas d’un obstacle à la circulation (car nous ne croyons pas avec MM. Bertin et Bouillaud qu’elle soit toujours produite par cette cause), dans ceux par conséquent où il serait peut-être rationnel de l’attribuer à l’inflammation chronique du cœur, qui en ramollirait le üssu , ne pourrait-on pas, disons-nous, en arrêter les progrès par des applications de sangsues et des exutoires sur la région précordiale? On lit dans. les auteurs des exemples de guérisons d’anévrysmes du cœur par l’emploi de ces moyens, et l’on ne peut, ce nous semble, expliquer ces cures en regardant les dilatations comme des effets purement mécaniques.
Lorsque la dilatation du cœur est considérable, on diminue les accidens qu’elle entraîne à sa suite, et principalement les étouffemens, les hémoptysies, et l’infiltration, par de petites saignées, le repos dans la position assise, l'éloignement de toutes les émotions morales, et l’abstinence de tous les excitans.
Des anévrysmes des artères.
On a étendu le nom d’anévrysme à plusieurs maladies. La
dilatation des tuniques des artères , ]a tumeur formée par l’é-
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panchément lent ou par l’infiltration brusque du sang artérie] dans le tissu cellulaire environnant , et enfin la tumeur résultant du passage de ce sang dans quelque veine accolée à une artère , ont été tour à tour désignés par ce nom, auquel on a cependant ajouté quelque épithète, pour distinguer les différentes espèces de maladies auxquelles il avait été appliqué comine nom générique. C’est ainsi que l’on a nommé les tumeurs de la première espèce anévrysmes vrais ; que l’on a désigné les tumeurs de la seconde par le nom d’anévrysmes faux, qui ont été eux-mêmes distingués en primitifs ou diffus et en consécutifs où circonscrits, selon que le sang qui les forme s’est infiltré rapidement dans le tissu cellulaire des parties, ou qu’il s’y est épanché lentement de manière à se créer à lui-même une enveloppe distincte aux dépens de ce tissu cellulaire ; enfin, c’est encore ainsi que les tumeurs de la troisième espèce ont été désignées sous le nom d’anévrysmes variqueux. Nous avons déjà parlé des anévrysmes faux, primitifs et consécutifs, à l’occasion des plaies des artères; mais comme il est peu d’anévrysmes vrais qui ne se terminent par la rupture des tuniques artérielles dilatées , et par conséquent par infiltration ou l’épanchement du sang dans le tissu cellulaire , c’est-à-dire par un anévrysme faux primitif ou consécutif, nous aurons nécessairement à nous occuper encore des anévrysmes faux , et à les considérer comme terminaison de la dilatation des tuniques artérielles. Nous ferons à part l’histoire de lanévrysme variqueux.
L’anévrysme vrai peut être formé par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles, par celle de deux d’entre elles, ou par celle d’une seule de ces tuniques, les autres ayant éprouvé une solution de continuité.
Causes. Les causes en sont peu connues. Dans beaucoup de cas les anévrysmes vrais apparaissent d’une manière tout-à-fait spontanée ; d’autres fois ils succèdent à un effort violent, à un aouyement brusque qui a fortement allongé et tiraillé l'artère
sur laquelle ils se forment, à une contusion ou à une plaie, ou
ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. 3 bien enfin à une inflammation violente développée autour du vaisseau, etsuivie de la suppuration et de la destruction, par un ulcère ou par une gangrène , d’une partie de l’épaisseur de ses parois. Dans la plupart de ces cas, il faut presque toujours admettre comme cause immédiate de la maladie un excès d'énergie dans les contractions du cœur, ou un affaiblissement dans les parois artérielles.
C’est à la première de ces dispositions que sont dus la plupart des anévrysmes spuntanés. Si l’on questionne et si l’on examine en effet avec soin les malades qui en sont affectés, on acquiert toujours la preuve qu’exposés à des émotions vives ou tourmentés par des chagrins violens ou concentrés, ils sont depuis longtemps sujets à des palpitations fréquentes , que leur pouls s’ac— célère à l’occasion de la moindre excitation, et qu’enfin ils présentent tous les symptômes d’une vive irritabilité du cœur ; d’un autre côté , les. caractères que présentent en général ces anévrysmes, viennent à l’appui de l’opinion qui consiste à les regardér comme l'effet d’un excès d'énergie du cœur, car ils ont ordinairement leur siége dans les gros troncs les plus rapprochés de cet organe ; ils sont, pendant les premiers temps au moins, formés par la dilatation simultanée des troistuniques artérielles, et ils se dévéloppent le plus souvent à l’endroit correspondant à quelque courbure du vaisseau, c’est-à-dire là où l’effort du sang est le plus considérable.
C’est à la seconde disposition, c’est-à-dire à une altération des parois artérielles, qu’il faut presque toujours attribue r les anévrysmes qui se développent sur des sujets dont le cœur est sain. I est dificile de se refuser à croire à une altération de, ce genre toutes les fois que dans ces circonstances l’'anévrysme se forme brusquement et avec un sentiment de déchirure ; toutes les fois qu'ilexiste plusieurs anévrysmes sur le même individu, ce qui, dans ces cas, est assez fréquent, et même, si l’on réfléchit à l’élasticité des parois artérielles dans l’état sain , et aux flexuosités des artères, toutes les fois que l’anévrysme se développe à la suite
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d’un violent mouvement, qui a tiraillé le vaisseau dans le sens de sa longueur. Dans presque tous ces cas, en effet, l'expérience prouve que les deux tuniques les plus intérieures du vaisseau , devenues plus friables, par l'effet d’une inflammation ou d’üné ossification, se sont rompues ou ont été détruites par une ulcération, et que c’est la tunique celluleuse qui seule s’est dilatée et contient le sang.
Toutefois, toutes les causes que nous avons énumérées n’ont pas besoin des secours d’un état morbide des tuniques du vaisseau , antérieur à leur äction , pour déterminer la formation d’un anévrysme : tels sont les phlegmons, les suppurations vastes, les gangrènes qui se développent autour des artères, telle est encore la contusion. Mais, si l’on fait attention à la nature de ces causes, on sera bientôt convaincu que toutes n’agissent qu’en enflammant le tube artériel, et quelquefois même en détruisant par ulcération ou par gangrène sa tunique celluleuse et même sa tunique moyenne. De sorte que, de toutes les circonstances qui ont été regardées comme propres à devenir causes occasionelles des anévrysmes , il n’y a que les plaies qui par elles-mêmes et sans le secours d’une inflammation antérieure ou consécutive ; soient capabies d’affaiblir directement les parois des artères et de déterminer "immédiatement ie développement d’une tumeur anévrysmale. On conçoit en effet qu'un instrument vulnérant puisse, dans des cas, fort rares à la vérité, diviser la tunique celtuleuse et même la tunique moyenne d’une artère en respectant sa tunique interne , et que celle-ci n'étant plus soutenue dans le point correspondant, se laisse dilater par leffort latéral du sang et envoie à travers la solution de continuité des deux autres un prolongement en forme de sac, qui constitue dès=lors une tumeur anévrysmale. On a nommé ces tumeurs anévrysmes mixtes, par opposition à celles qui sont formées par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles , ou par la dilatation de fa tunique celluleuse seule , les deux autres étant déchirées,
et que l’on nomme plus exclusivement anévrysmes vrais.
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Quelques personnes mettent au nombre des causes de l’anévrysme les obstacles mécaniques à la circulation dans les gros troncs artériels. Sans doute ces obstacles , en augmentant l’effort latéral du sang , agissent à la manière d’un excès d'énergie du cœur; mais ce qu’ils ajoutent à la pression de la colonne du sang , dont ils gênent ou dont ils arrêtent le cours, ne paraît pas suffisant pour produire la dilatation partielle d’un vaisseau qui serait sain , et l’opération de l’anévrysme elle-même prouve qu’ils ont pour effet de dilater les vaisseaux collatéraux dans toute leur longueur , mais qu’ils ne produisent pas d’anévrysmes.
Symptômes , etc. Que l’anévrysme soit formé par la dilatation simultanée des trois tuniques de l’artère, ou par celle de deux d’entre elles, ou par celle d’une seule de ces tuniques, les sympiômes qu’il présente sont les mêmes. Ces symptômes se rappor-
tent à deux périodes ordinairement assez distinctes ; mais pour”
qu'ils puissent être étudiés dans tout le cours de la maladie , il faut que la tumeur soit placée sur une artère accessible aux sens et non renfermée dans une des cavités du corps.
Dans la première période, l’anévrysme se présente sous la forme d’une tumeur, placée sur le trajet d’une artère, arrondie, rénitente , sans changement.de couleur à la peau, indolente, sans fluctuation, et qui présente des battemens ou pour mieux dire des alternatives de tension ou de dilatation et d’affaissement ou de resserrement,. isochrones aux battemens du pouls. Comme ces battémens forment le caractère distinctif des anévrysmes, il est fort important de ne pas les confondre avec les mouvemiens qu’un tronc artériel communique quelquefois à une tumeur développée dans son voisinage ou sur son trajet. Dans ce: dernier cas, la tumeur éprouve à chaque puisation de l'artère une secousse qui la soulève et la déplace, mais elle ne s’épanouit pas sous la main qui la presse, et sa consistance n’augmente pas: un anévrysme , au contraire, à chaque contraction du cœur, s’étend par l’abord du sang , se dilate dans toutes ses dimensions, repousse dans tous les sens Les doigts qui l’'embrassent , et au mo-
4o ANÉVRYSMES.
ment où la contraction du ventricule cesse et où les parois de la poche anévrysmale , revenant sur elles-mêmes, reportent une partie du sang qui les distend dans le torrent de la circulation, il se réduit à un moindre volume et perd une grande partie de sa consistance. Ces phénomènes sont surtout très-marqués lorsque l’on comprime l’artère au-dessous de la tumeur anévrysmale, de manière à arrêter le cours du sang dans le vaisseau , et à faire refluer ce liquide avec plus de force dans la poche que forment les tuniques épanouies; ils cessent au contraire tout-à-fait, et la tumeur diminue , se flétrit et s’affaisse , lorsque l’on empêche le sang d’y arriver, en comprimant entre elle et le cœur le vaisseau aux dépens duquel elle est formée. Enfin , la tumeur anévrysmale présente pour dernier caractère, que lorsqu'on la comprime directement de manière à la vider du sang qu’elle contient ,eHe diminue sensiblement et disparaît mème quelquefois tout-à-fait, pour reprendre son volume par saccades isochrones aux centractions du cœur , aussitôt que l’on abandonne la compression.
Pendant tout le temps que dure cette première période, l’anévrysme vrai conserve ces caractères, son volume est peu considérable et »’augmente que très-lentement ..et il n'apporte que peu ou point de gêne dans les mouvemens dela partie. Mais au bout d’un temps variable, et qui ordinaïirem ent est assez long, il survient tout-à-coup des phénomènes nouveaux qui indiquent. le passage de la maladie de la première à la seconde période. +
Le premier phénomène qui caractérise celle-ci, est l’augmentation brusque et ordinairement considérable de la tumeur à l’occasion d’un effort, d’un mouvement violent, ou d’une circonstance quelconque qui a accéleré le mouvement circulatoire du sang , et quelquefois aussi sans cause connue. À peine ce phénomène a-t-il eu lieu que les caractères de l’anévrysme s’altèrent : la tumeur ne peut plus être aplatie par une pression directe ; elle présente toujours des battements isochrones à ceux
du pouls , et qui cessent ou augmentent selon que l’on comprime
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l'artère au-dessus ou au-dessous d’elle; mais ces battemens sont moins sensibles , les alternatives d'expansion et de resserrement sont beaucoup moins marquées, et quand elle a acquis un volume considérable , on n’y sent plus qu’une pulsation sourde et profonde, quelquefois accompagnée de la sensation d’un bruissement particulier vers le point correspondant à la déchirure du vaisseau. À mesure qu’elle vieillit, elle devient gènante pour les parties environnantes. Les mouvemens sont difficiles d’abord, puis impossibles; des douleurs vives et suivies d’engourdisséement se manifestent; les veines de la partie se dilatent et deviennent au-dessous de la tumeur le siége de varices volumineuses ; la partie s’engorge et s’œdématie ; quelquefois aussi il se forme spontanément des solutions de continuité dans les os voisins de l’anévrysme.
Tels sont les phénomènes que présentent les anévrysmes que Von appelle externes à cause de leur situation au dehors des cavités splanchniques. Une circonstance sur laquelle il importe sürtout de fixer son attention , est la succession de deux périodes distinctes, en lesquelles on peut diviser la marche de la maladie. Les caractères de la première période sont en effet ceux qui appartiennent à lanévrysme vrai proprement dit, C’est- à-dire à la dilatation des vaisseaux, et ces caractères sont les mêmes, soit que la dilatation affecte une seule ou les trois tuniques de l’artère ou deux d’entre elles. Quant aux caractères de la seconde période, ils indiquent en général, la rupture des tuniques dilatées au-delà de leur exténsibilité , et le passage du sang dans le tissu cellulaire environnant, et ils appaïrtiennent par conséquent à l’anévrysme faux circonscrit, qui succède ainsi presque inévitablement à l’anévrysme vrai. Cependant il arrive quelquefois que, la dilatation ayant porté à la fois sur toutes les tuniques artérielles , les phénomènes qui caractérisent la seconde période n’indiquent , lorsqu'ils se manifestent , que la rupture des deux tuniques internes, l’externe se dilatant,
ét continuant de contenir le sang. L’anévrysme alors ne cesse
42 ANÉVRYSMES«
pas d’être vrai, quoioue arrivé à la seconde periode de sa marche ; mais , dans ce cas, les phénomènes qu'il presente se bornent à un accroissement plus rapide ; et au bout d'un temps variable, ceux que nous avons fait connaître comme appartenant à la seconde période, se manifestent dans toute leur plénitude , et indiquent d’une manière assez évidente la transformation de l'anévrysme vrai en anévrysme faux. Quoi qu'il en soit , la suecession des deux périodes est une preuve que la maladie a d'abord été une dilatation des tuniques artérielles , et par conséquent elle sert à distinguer l’anévrysme vrai de l'anévrysme faux circonscrit, qui ne présente jamais cette succession. Les circonstances commémoratives aident aussi à distinguer ces deux espèces d'anévrysmes l’une de l’autre , puisque l’anévrysme vrai est ordinairement la suite d'une blessure. Toutefois , il y a quelques cas où la distinction est impossible , et où la connaissance des causes de l'accident est plutôt propre à induire en erreur qu'à éclairer le diagnostic. On conçoit, par exemple, qu'une inflammation puisse perforer dans. une petite étendue les trois tuniques artérielles simultanément , et donner lieu à l'épanchement lent du sang dans le tissu cellulaire ambiant, c'est-à-dire à l'anévrysme faux circonscrit, que l'on sera porté à prendre pour un anévrysme vrai ; et nous avons déjà vu qu'un instrument vulnérant peut borner son action à détruire les deux premières tuniques du vaisseau, et donner lieu à un anévrysme vrai par dilatation de la tunique interne seule , anévrysme que l'on devra presque nécessairement prendre pour un anévrysme faux consécutif, en supposant que la piqüre a éte assez petite et le trajet de la peau assez oblique pour qu'il n'ait pas pu se faire d’hémorrhagie au moment de l'accident. Mais cette difficulté , que l'anatomie seule peut résoudre , est de peu d'importance ; car à quoi bon distinguer les unes des autres des affections qui s'offrent sous les mèmes apparences, ont, à peu de chose près, les mèmes suites, et réclament le mème traitement. Il est bien
plus important de ne pas confondre un anévrysme , quel qu'il
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soit, avec d’autres maladies, et c’est ce qui n’est pas toujours facile, En effet, quoique les signes que présente cette maladie paraissent bien tranchés , surtout lorsqu'elle n’est encore qu’à sa première période , on rencontre asssez fréquemment dans la pratique des cas où on peut prendre , au moins pendant quelque temps, pour un anévrysme, une tumeur d’une autre nature développée dans le voisinage d’une artère, ou méconnaite un anévrysme véritable et lui appliquer le traitement qui conviendrait à une autre maladie. Par exemple , qu’un engorgement , inflammatoire ou autre, se développe autour d’un gros vaisseau artériel , la tumeur, dès son début, sera agitée par des mouvemens isochrones à ceux du pouls, qui cesseront quand on comprimera l'artère au-dessus, et deviendront plus sensibles quand on la comprimera au-dessous. Sans doute on ne confondra pas ces mouvemens avec ceux d'expansion d’un anévrysme commencant, mais sera-t-il toujours facile de les distinguer de ceux que présente un anévrysme arrivé à sa seconde période , surtout si le malade donne sur l'origine et les progrès de son mal des renseignemens inexacts, comme cela n’arrive que trop souvent ? Le même embarras peut se présenter dans lés cas où une artère traverse un dépôt purulent ou une collecüon liquide quelconque, et lui communique les battemens qu’elle éprouve.
Dans ces cas, toutefois, la méprise serait en général peu fâcheuse , parce que ne devant durer que peu de temps, puisque la marche ultérieure de la maladie ne pourrait manquer d'éclairer sur son véritable caractère , elle n’engagerait qu’à plus de circonspection. Mais il n’en serait pas de même dans les cas où l’anévrysme se présenterait sous les apparences d’une autre maladie. Qu'un engorgement inflammatoire se développe au-devant d’un anévrysme inconnu du malade, le chirurgien appelé à l’occasion de cet engorgement pourra bien ne pas reconnaître la maladie plus profonde qu’il masque ; si le traite ment réussit à faire résoudre linflammation , trompé par les
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symptômes mêmes qu'il aura observés, il méconnaïîtra cette terminaison heureuse, et attribuant la rénitence qu'il sentira alors profondément au passage de l’inflammation à la suppuration, il se déterminera à ouvrir le prétendu abcès, et provoquera une hémorrhagie qui pourra devenir immédiatement mortelle. Si, au contraire , inflammation se termine par suppuration , l’ouverture de labcès donnera d’abord lieu à l’écoulement d’une certaine quantité de pus; mais, après quelque temps, les parois de l’anévrysme , altérées par l’inflammation , se déchireront , et le malade périra d’une hémorrhagie foudroyante dont on attribuera la faute au chirurgien, par cela même qu'il ne laura pas prévue. Enfin, qu’un vieil anévrysme , de ceux dans lesquels les pulsations sont devenues très-obscures , vienne lui-même à s’enflammer ou à se déchirer dans une petite étendue : dans le premier cas, ce sera sur la tumeur elle-même que le chirurgien portera l'instrument meurtrier , s’il n’a pas été à même de suivre les progrès de la maladie , et si surtout il ne trouve dans les signes commémoratifs qu’on lui fournit, rien qui puisse l’éclairer sur son véritable caractère; dans le second cas; le sang s’échappant en petite quantité , fusera au loin et viendra faire sous la peau une ou plusieurs tumeurs fluctuantes , qui présenteront les caractères des abcès froids, et sur lesquelles il pourra également se décider à porter le bistouri, et ce ne sera qu’à la nature du liquide auquel lincision donnera issue qu'il reconnaïîtra , mais trop tard , son erreur. Enfin , dans quelques cas , les battemens de la tumeur étant très-obscurs , il pourra attribuer à un ensorgement chronique où même squirrheux lœdématie du membre et les autres symptômes que nous avons indiqués, et il négligera d'apporter à la maladie le seul remède qui puisse sauver la vie du malade. Ces occasions d’eérréur où de doute ne sont pas très-rares , et elles ont trompé ou embarrassé les praticiens les plus expérimentés. Il ne faut donc prendre une opi--
niôn et se déterminer à agir sur les tumeurs placées dans le voi-
ANEVRYSMES DES ARTÈRES. 45 sinage des gros vaisseaux, qu'avec la plus grande circonspection. Au reste , la difficulté tient ordinairement à ce que le chirurgien n’est appelé qu’à une époque où déjà la maladie est avancée , et qu'on ne lui fournit le plus souvent que de faux renseignemens. Quand il a pu suivre les progres du mal , il en détermine ordinairement le caractère sans hésitation et avec facilité.
Les signes que présentent les anévrysmes internes sont encore plus obscurs et par conséquent plus sujets à induire en erreur, Dans leur origine , on ne peut que soupçonner leur existence. En effet, ils ne s’annoncent alors que par des battemens insolites plus ou moins forts et tumultueux, qui s’accompagnent, à une époque plus avancée, des symptômes dépendans de la compression des organes environnans, c’est-àdire dans le crâne , de vertiges ou de paralysie, dans la poitrine, de dyspnée, et dans l'abdomen, de troubles plus ou moins marqués de la digestion. Mais ces battemens peuvent être l'effet d’un simple afflux dans la partie ou d’une affection spasmodique du cœur. À la vérité quand la maladie siége dans la poitrine et dans l’abdomen , elle présente alors quelques autres signes qui peuvent favoriser le diagnostic; mais ces signes sont eux-mêmes souvent 1llusoires. La percussion du thorax et même l’auscultation médiate font assez souvent croire à l’existence d’anévrysmes placés dans la poitrine qui ne se retrouvent pas à l’ouverture des cadavres. A l'abdomen, le toucher exercé à travers la paroi antérieure de cette cavité, ne peut être fait qu'avec le bout des doigts; on ne peut embrasser la tumeur et juger si les battemens qu’elle présente sont dus à son expansion ou à son déplacement ; et si une irritation chronique de lestomac, par exemple , rend la circulation plus activé dans le tronc cœliaque , on distinguera difficilement les battemens qui. dépendent de cette cause, de. ceux qui seraient dus à un anévrysme commençant de l’origine de Vaorte abdominale. Les. artères iliaques. n'étant recouvertes par, aucun organe dans lequel la circulation soit aussi active que dans l’estomac
46 ANÉVRYSMES.
ou dans le mésentère , il semble que leurs dilatations devraient être plus faciles à reconnaître ; mais on ne doit pas oublier que c’est précisément dans les fosses du même nom que se développent le plus souvent des engorgemens du tissu cellulaire auxquels ces vaisseaux communiquent encore des mouvemens isochrones à ceux du pouls. Quant aux dérangemens que la compression qu’ils exercent apportent aux fonctions des or— ganes voisins, outre que pour être aperçue cette compression doit être brusque ou très-forte , on sent qu’elle peut dépendre d’une infinité de causes différentes, et que les signes que l’on peut en tirer n’ont quelque valeur qu’autant qu’ils se joignent à des signes plus positifs. Le diagnostic des anévrysmes internes est donc très-obscur tant que ces tumeurs restent enfermées dans l'enceinte des-cavités splanchniques ; mais quand ils ont fait assez de progrès pour franchir les limites de ces cavités et faire saillie à lextérieur, après avoir repoussé les parois molles, ou après avoir perforé les os qui s'opposent à leur développement, alors ils deviennent de véritables anévrysmes externes et présentent tous les caractères propres à ces affections.
Qu'ils soient internes ou‘externes, les anévrysmes constituent des affections très-graves, et qui, abandonnées à elles-mêmes, sont presque nécessairement mortelles. Presque toujours en effet, ces tumeurs, qui tendent incessamment à saccroître et à se porter de lintérieur à l’extérieur, finissent par s’ouvrir spontanément, soit à la surface de la peau, soit à celle -de quelque membrane muqueuse, soit enfin dans la cavité d’une membrane séreuse, ce qui est beaucoup plus rare. A la peau et à la surface des membranes muqueuses, cette ouverture spontanée est toujours précédée d’une inflammation qui s’empare des parois du kyste et de ces membranes amincies, et qui se termine par un abcès ou par une eschare plus où moins large. La déchirure des parois de l’abcès et la sortie du pus ne sont pas toujours immédiatement suivies de l’éruption du sang
ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. 1e 47 artériel; dans beaucoup de cas, au contraire , le pus sort d’abord pur , et ce n’est qu'après quelques jours que le sang, surmontant la résistance de la paroi profonde du foyer, se fait jour à travers son tissu et apparaît à l'extérieur ; mais, quand Vinflammation, au lieu de produire un abcès, s’est terminée par gangrène, celle-ci attaque toujours toute l’épaisseur des parois de lanévrysme, et Île sang s’épanche au dehors aussitôt que l’inflammation a détaché dans quelque point la circonférence de Veschare. Il paraîtrait , d’après des recherches nombreuses de M. Hodgson, que le mode d’ouverture spontanée des anévrysmes à la surface des membranes séreuses n’est pas le même, c’est-à-dire qu'il n’est pas précédé d’inflammation; mais que ces membranes ; amincies et distendues , se gercent et se déchrirent lorsque la maladie est arrivée à un tel degré de développement, qu’elles forment le seul obstacle qui s’oppose à la rupture de la poche anévrysmale. On sent que , quelle que soit la manière dont les parois de l’anévrysme aient été détruites , lhémorrhagie est d'autant plus violente que l’ouverture est elle-même plus grande; dans la plupart des cas, elle ést foudroyante et immédiatement mortelle,
Telle est la marche ordinaire de l’anévrysme. Cependant, cette maladie est, quoique très-rarement , susceptible de guérir spontanément. Dans la plupart des cas, on voit alors la tumeur anévrysmale cesser de battre, s’affaisser graduellement en prenant plus de consistance, et s’effacer enfin tout-à-fait, ou se réduire à un noyau dur et solide, tandis que les mouvemens redeviennent libres, et que l’engorgement des parties et les autres accidens que sa présence avait déterminés diminuent et finissent par disparaître complètement. D’autres fois, mais plus rarement , une ‘inflammation violente s'empare de la totalité. de la tumeur, un vaste abcès se forme , à l’ouverture duquel le pus s'échappe , mêlé à une grande quantité de caillots noirs et de caillots décolorés formés par la matière fibrineuse du
sang, la poche vidée revient sur elle-même, s’affaisse et s’o-
48 ANÉVRYSMES.
blitère. D’autres fois enfin , et beaucoup plus rarement encore , l’inflammation est si violente que toute la tumeur se trouve transformée en une eschare large et profonde, après la chute de laquelle la guérison s'opère comme à la suite d’une ganorène ordinaire. Mais cet accident a bien rarement une issue aussi favorable; presque toujours, au contraire, on voit la sangrène s'étendre à tout le membre, et lors même qu’elle se borne à la tumeur, déterminer encore des accidens locaux et sympathiques auxquels le malade ne peut que très-difficilement résister.
Caractères anatomiques. Les autopsies cadavériques ont mis hors de doute l’existence des anévrysmes formés par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles; on en a trouvé | dans le crâne , et surtout dans la poitrine , à la crosse de l'aorte où ils ne paraissent être qu’une exagération du sinus que présente en cet endroit cette artère chez beaucoup de vieillards. On en a aussi trouvé aux membres. MM. Pelletan et Dupuytren en ont observé un exemple fort remarquable sur un sujet qui offrait une dilatation générale du calibre des artères tempo rales et occipitales , et chez lequel ces artères présentaient em outre, çà et là, des dilatations circonscrites formées par toutes les tuniques à la fois, Dans tous ces cas, la dilatation porte, soit sur la totalité de la circonférence du vaisseau , et se présente alors sous l'apparence d’un renflement fusiforme , soit sur un point seulement de cette circonférence.
Les dissections ont également prouvé l'existence des anévrysmes formés par la dilatation de la tunique interne seule qui faisait hernie à travers une solution de continuité des deux autres. MM. Dubois et Dupuytren en ont fait connaître des exemples : nous eñ avons ‘vu un sur l'artère axillaire ; la tumeur s'était formée quelques-mois après/un coup d'épée reçu dans laisselle , qui n’ayait. donné lieu à aucune. -hémorrhagie ni à aucun accident primitif grave ; mais ces!cas sont fort rares,
et les anévrysmes qui en résultent sont-toujours d’un petit vo-
ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. 49
lume , à cause de la friabilité naturelle des deux tuniques in- térieures du vaisseau, qui ne leur permet pas de: s'étendre beaucoup sans se rompre. Le plus souvent on trouve que l’anévrysme est formé par la dilatation de la tunique celluleuse seule, les deux autres s’étant d’abord rompues ou s'étant déchirées après avoir été médiocrement distendues. | Tant que la maladie est à sa première période, elle se présente sous forme d’une tumeur circonscrite ; facile à isoler des parties molles environnantes ; d’un volume médiocre, surtout quand elle est formée par la dilatation simultanée des trois tuniques artérielles ou par celle de la tunique interne seule , le plus souvent sphéroïde et adhérente à un des côtés du vaisseau qu’elle surmonte et dont elle est séparée par un rétrécissement circulaire ; quelquefois cependant, et spécialement dans quelquesuns des cas-où elle dépend de la dilatation de toutes les membranes du vaisseau, elle est semblable à un renflement fusiforme. Un anévrysme formé par ia dilatation de la tunique celluleuse peut aussi , mais rarement , revêtir cette forme. Ainsi on a vu, par l'effet d’une ulcération qui avait détruit les deux tuniques internes du vaisseau , le sang s’épancher au-dessous de.son enveloppe celluleuse , la décoller circulairement et donner ainsi naissance à un anévrysme fusiforme dont le centre était traversé par l’artère dépouillée de sa tunique externe. Pendant toute cette période , le sang que renferme l’anévrysme est à l’état liquide.
Lorsque la tumeur est parvenue à.sa seconde période, les deux tuniques internes sont toujours rompues ou détruites; la tunique celluleuse , dont la résistance, a été surmontée , s’est peu à peu confondue avec le tissu cellulaire environnant, qu'elle s’est approprié en se l’appliquant successivement. A une époque plus avancée , on trouve que les muscles eux-mêmes ; les. tendons , les vaisseaux lymphatiques , les veines , et les-nerfs , t1raillés, étendus, comprimés , ayant perdu en partie leurs earactères distinctifs, sont confondus en une couche cellulo-fibreuse ,
sata i
5o ANÉVRYSMES.
qui sert de paroi à la poche anévrysmale et de barrière à l’effusion du sang ; c’est ainsi qu'à mesure que la tunique celluleuse et les tissus les plus rapprochés du vaisseau, distendus outre mesure, cèdent , d’autres tissus les remplacent jusqu'à ce qu’enfin la tumeur, arrivant auprès de quelque surface, ne trouve plus rien qu’elle puisse s'approprier. L’atrophie de quelques-uns de ces tissus, la compression des autres, expliquent l'impossibilité des mouvemens , les douleurs et les engorgemens divers dont une partie affectée d’anévrysme ancien devient le siége. Les os eux-mêmes ne sont pas respectés par la tumeur , ne pouvant se mouler sur elle, on les trouve limés , perforés détruits par elle comme les autres tissus qu’elle s’est successivement appropriés, lorsqu'ils sont placés de manière à s’opposer à son développement; et ce qu’il y a de remarquable, c’est qu’ils ne présentent dans ces cas aucune trace d’inflammation ni de suppuration.
Quel que soit le volume de la tumeur, elle conserve en général sa forme sphéroïdale, à moins qu’elle n’ait été gènée dans son accroissement. Quelquefois cependant on voit que la poche anévrysmale a cédé dans les divérs points, et qu'il s'est fait dans le tissu cellulaire des infiltrations de sang plus ou moins étendues; d’autres fois il n’y a pas eu infiltration de ce liquide, mais une nouvelle poche s’est formée au-dessus de l’ancienne, et l’on trouve ainsi plusieurs kystes anévrysmatiques superposés les uns aux autres, et communiquant par des ouvertures plus ou moins larges , ordinairement arrondies et lisses,
Lorsqu'on examine l’intérieur d’un anévrysme ancien, on trouve sa cavité remplie par une masse de concrétions formées par le sang, qui, détourné des voies de la circulation, y a séjourné, et s’y est coagulé. Ces concrétions sont disposées par couches concentriques ; les plus externes, qui sont les plus anciennes ; Sont aussi les plus minces et les plus solides ; leur couleur est blanchâtre. À mesure que ces couches se rappro-
chent du calibre de artère, elles deviennent plus épaisses,
ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. 5r plus spongieuses et plus rouges ; les plus intérieures ne présentent pas d’autre aspect que celui du sang nouvellement concrété. Quelquefois aussi, quand l’anévrysme est très-ancien et très-volumineux , et qu’il communique avec le vaisseau par une ouverture étroite, on trouve tout près de celle-ci des caillots irréguliers et libres. C'est à travers ces couches que l'effort latéral du sang se fait sentir dansles anévrysmes arrivés à leur seconde période, c’est-à-dire à l’état d'anéviysme faux, et leur présence explique à la fois pourquoi les battemens et le mouvement d'expansion ÿ sont moins sensibles, et pourquoi lorsqu'on cherche à les aplatir, on n’y parvient pas complètement comme lorsque la maladie est encore à sa première période et ne contient que du sang à l’état fluide. Ces couches fibrineuses supportent une partie de Veffort du sang contre les parois du kyste qui le renferme ; elles retardent donc les progrès du mal , et comme elles amènent dans quelques cas la guérison on les a regardées comme le résultat d’un travail réparateur , mais le plus souvent insuffisant , dont le but est de suppléer à la solidité perdue des parois du vaisseau ; nous n’avons pas besoin de réfuter cette opinion.
Lorsqu’on a débarrassé la poche anévrysmale de tous ces corps étrangers , on trouve que sa face interne est lisse et polie dans la partie la plus rapprochée du tronc artériel, et quelquefois même dans toute son étendue ; mais le plus souvent elle devient tomenteuse vers son fond, et se confond là avec les couches fibrmeuses les plus externes, qui y sont fort adhérentes. Dans quelques cas, on trouve cette poche enflammée ,ulcérée ,et contenant une certaine quantité de pus mêlé aux caillots, quelquefois aussi elle est ossifiée dans quelques-uns-de ces points. Dans la partie la plus profonde de cette poche, se trouve l'ouverture plus ou moins longue et plus ou moins.régulière par laquelle.elle communique avec l’ artère. Ordinairement au-dessus etau-dessous de cette ouverture, on voit à nu dans ‘une étendue qui. est en raison directe du décollement de la tunique celluleuse , le,
5à ANÉVRYSMES.
vaisseau privé de cette tunique, c’est-à-dire réduit à ses tuniques moyenne et interne , qui établissent au-dessus et au-dessous de l’ouverture de communication une sorte de cloison entre la cavité de l’artère et celle de la poche anévrysmale. Quelquefois cependant, cette ouverture est égale en longueur à la base de la fumeur , et les deux cavités communiquent directement Pune dans l’autre, elles ne sont séparées que par un rebord épais, formé par les deux tuniques les plus intérieures du vaisseau. Dans quelques cas aussi, ces tuniques, ayant été d’abord dilatées, se portent en dehors et se perdent sur les parois de lapoche anévrysmale ; mais on ne les observe qu'aux environs de l’ouverture de communication , plus loin elles disparaissent. Il est rare que les bords de cette ouverture soient à l’état sain , parce , que toujours on les trouve ramollis , épaissis , friables , ossifés , ou diversèement désorganisés.
Les dissections d’anévrysmes guéris spontanément, faites plus où moins de temps après la guérison, prouvent qu’elle peut s’opérer de diverses manières. Quelquefois on trouve la poche anévrysmale totalement remplie de caïllots solides qui s’étendent jusque dans l’intérieur de l’artère et en déterminent l’oblitération depuis le lieu de la déchirure jusqu’au niveau de l’artère collatérale la plus voisine, en remontant du côté du cœur: selon l’époque où l’on examine le caillot qui remplit le cylindre artériel, on le trouve rouge, mou et libre, ou bien blanchâtre et adhérent, aux parois du vaisseau , ou bien enfin on trouve celui-ci tout-à-faitréduiten un cordon ligamenteux dans toute l'étendue indiquée. La tumeur elle-même diminue de volume et se transforme en un noyau solide rempli de matière fibrineuse: J.-L. Petit, Desault et d’autres, ont observé des exemples. de semblables guérisons ; Corvisart et M. Hodgson, ont fait connaître des cas plus extraordinaires , puisqu'ils constatent des guérisons dans lesquelles la poche anévrysmale seule s’est oblitérée par le mécanisme qui viont d’être indiqué , le vaisseau ayant conservé son calibre. Ta plupart des faits de ce geure ont été observés sur
NX
ANÉVRYSMES. DES: ARTÈRES. | . 58 © Vaorte; M. Hodgson en a vu surles artères encéphaliques, etsur l'artère crurate D NEE > 9 Dans quelques cas, la tumeur anévrysmale , gênée, dans.son développement par la résistance des parties Voisines, réagit sur l'artère et la comprime, et cette compression est. quelquelois assez forte pour en déterminer loblitération ,; êt opérer par conséquent la. cure spontanée de l’anévrysme; mais il faut pour cela que la tumeur soit placée de manièr G'À comprimer, le Vaisseau au-dessus : ‘du point où il-est ouvert, ear s’il le comprime au-dessous de ce point, il y gêne le cours du sang et la tumeur s’en accroît. o LR ANIGLIE Quand la tumeur anévrysmale., s’est guérie, “+ b Fa à un abcès, on trouve que l inflammation. s'est p£ opagée jusque dans le calibre du vaisseau , dont elle a. épaissi, les parois et au, centre duquel 1il.sest formé un eaitlot.qui: leblitère dans. toute, lé É— tendue comprise entre. la tumeur etla najssance, de. la, première collatérale supérieure. Suivant. M, Hodgson, Ja imème, chose. à lièu pour le vaisseau , quand c’est. une-gangr ème qui à amené la guérison. TS Junioup en 1478) 02 9h sara Dans tous les cas où la guérison s tdi opér ée par r ee pe de l'artère anévrysatique , on reconnait que la circulation s'est continuée dans la partie au moyen des autres vaisseaux Qui, S'y trouvent. Si l'examen est fait, peu de temps, après:la disparition de la tumeur anévrysmale ,on ne trouve d'abord que des vaisséaux ténus et détés en nomlire. presque infini; plus tard la plupart de ces vaisseaux ont disparu; quelques-uns seulément se sont dilatés et établissent directement une communication entre la partie de l'artère qui est supérieure à l’anévrysme et celle qui lui éstinférieure : toute la partie du tube artériel qui éstintermédiaire au point de départ et au point d'arrivée de ces Vaisseaux collatéraux , est transformée en un cordon solide renflé au niveau de la tumeur, ou bien elle a complètement disparu : dans tout le reste de son étendue elle a conservé ou repris ses Carac—
tères normaux et ses fonctions.
54 ANÉVRYSMES.
Traitement. Deux sortes de traitement peuvent être employés contre les anévrysmes. Dans l’un on a pourbut de diminuer la masse du sang , afin de ralentir:son cours et de modérer l'effort latéral qu’il exérce; dans l’autre on arrête directement la circulation -dans le vaisseau et dans la tumeur anévrysmatique. |
‘Le premier est désigné généralement sous le nom de traitement de Valsalva: Il consiste à pratiquer des saignées réitérées, à mettre le malade à une diète presque absolue, à le condamner au repos du corps ét de lesprit , et à lui faire prendre des boissons rafraîchissantes.
‘Ces moyens doivent être employés graduellement, c’est-à-dire qu’il ne faut pas tout-à-coûp épuiser le sujet par des pertes de sang trop copieuses, ou le faire passer d’un jour à l’autre d’une nourriture succulente et d’une vie active à une diète risoureuse et à une inaction absolué. On commencera donc par lui pratiquer uve ou deux saignées copieuses à quelques jours d'intervalle ; on ne lui retranchera que fa moitié de ses alimens , et onne lui permettra de se lever que quelques heures dans la journée. Peu à peu , les saignées deviendront plusfaibles, mais plus fréquentes ; et en un mois, ou plus; ou moins, selon l'urgence du cas, le malade devra être conduitau plus grand degré d’anémie et de faiblesse compatible avec la vie , par les évacuations sanguines, par le repos qui doit peu à peu devenir absolu, et par la diète, qui, dans les derniers temps, sera aussi sévère que possible: Au rapport des médecins qui ont fait connaître la méthode de Valsalva il affaiblissait ses malades , jusqu’à ce qu’il ne leur füt plus possible de lever la main de dessus leur lit, et dans les derniers temps, il ne leur permettait pour tout aliment qu’une demi-livre de bouillie le matin et moitié moins le soir. Alors il augmentait graduellement la dose des alimens, jusqu’à ce qu'ils fussent en état de 5e lever. |
On peut employer comme auxiliaire de ce traitement tout ce
qui peut ralentir le eours du sang, soit généralement , soit dans
ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. 56 . la tumeur anévrysmale. Valsalva lui-même faisait prendre à ses malades, en petite quantité; de l’eau chargée de mucilagé de coings. Dans un cas où Sabatier à réussi à guérir par ce traitement un anévrysme volumineux de lartère axillaire , il administra à l’intérieur une limonade acidulée avec l’eau de Rabel et édulcorée avec le sirop de grande consoude, et les pilules d’alun d'Helvétius ; il fit de plus appliquer sur la tumeur un sachet de folle farine de tan ; trempé dans du gros vin rouge. Nous avons vu plusieurs fois mettre en usage cette méthode, et chaque fois nous avons vu employer :comme auxiliaire Vapplication sur la tumeur d’une vessie remplie de glace pilée.
Outre ceux dont il vient d’être fait mention, on pourrait sans doute employer avec avantage à l’intérieur tous les moyens dont l’action ralentit les contractions du cœur, comme les boissons dites rafraïchissantes, et surtout les préparations de la digitale pourprée , Vacidé prussique , etc.,.et quand l’anévrysme est externe » Ja compression et peut-être les applications de Sangsues qui attaqueraient plus directement la phiegmasie latente, dont les parois d’un anévrysme sont. presque toujours affectées.
Le traitement de Valsalva a toujours pour effet de ralentir les progrès du mal. Sa manière d’agir est facile à concevoir ; tous les moyens tant internes qu’externes qui le composent diminuent ou font cesser l’eflort latéral du sang , et favorisent la: formation des caillots qui doivent oblitérer la poche anévrysmale seule, ou à la fois la poche anévrysmale et Partère. Nous l’avons vu plusieurs fois, sur des malades docilés et intelligens, faire disparaître tous les symptômes apparens d’anévrysmes internes, assez volumineux pour avoir dépassé les limites des cavités où ils s'étaient développés, et étre venus faire saillie sous la peau. Nous sommes loin toutefois d’aflirmer que la guérison ait été durable chez tous ces malades; mais nous avons été à même de suivre son action sur un anévrysme ancien et volumineux de l'artère axillaire , et nous l'avons vu
56 AN ÉVRYSMES.
complètement réussir. On sent , au reste, que pour obtenir un semblable résultat, il faut que le malade soit doué de courage, de raison et de persévérance.
Cette méthode qui, ainsi que nous venons de le dire, n’est pas à beaucoup près, et pour des raisons qu’il est facile de concevoir , d’une efficacité immanquable ;‘est la seule que l’on puisse opposer aux anévrysmes dits internes; et comme elle n’offre aucun inconvénient, et qu’elle peut être couronnée de succès, on l’emploie encore souvent dans le traitement des anévrysmes externes; en la combinant avec quelques-uns des procédés qui sont plus particulièrement employés dans le traitement de ces anévrysmes.
Ce traitement se compose de deux méthodes principales , la compression et la ligature, seules , ou combinées à quelques autres ImOYenS.
La compréssion peut être: exercée sur l’ouverture même du vaisseau, sur la tumeur anévrysmale et sur lartère en même temps, et enfin sur l’artère seule ; entre la tumeur et le cœur.
L'idée: d'établir la compression ‘sur louverture même du tube artériel, est une application du traitement des ‘hémorrhagies aux anévrysmes. Pour l'exécuter , on commençait par se rendre maître du cours du sang dans le vaisseau, en faisant appliquer sur lui, entre la tumeur et le cœur , les doigts d’un aide ou un tourniquet, on incisait ensuite la tumeur, on‘la vidait des caillots qu'élle contenait, on reconnaissait le siége de louverture du vaisseau ;°et onientassait sur elle des boulettes de charpie ou des morceaux d’agaric ; avec lesquels'on formait une pyramide, dont-la base saillante à l’extérièur était soutenue par un bandage fortement serré. C’est principalement dans les'cas d’anévrysmes faux consécutifs que ce moyen a réussi. Quelquelois aussi on aidait son action de celle de quelque caustique que lon commençait par placer sur la plaie, ou même de celle du cautère actuel. Ces moyens, et la compression
elle-même exercée de cette manière, ont ici les mêmes incon-
ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. : Sn
véniens que ceux que nous leur avons reprochés en parlant des plaies des artères ; et si Von fait attention à l’altération qu'ont subi les parties affectées ; on se convaincra qu’ils sont encore moins applicables; aussi sont-ils généralement abandonnés. | sr LS SE Pour exercer la compression directement sur la tumeur anévrysmale , on à imaginé diverses machines , construites d’une manière différente, selon les lieux où-elles doivent être appliquées , mais qui, toutes ,. se composent d’une plaque qui prend un point d'appui à l’opposite de la tumeur , et d’une autre plaque mue par une vis qui presse sur celle-ci , les deux parties de la machine étant réunies par une où plusieurs bandes inflexibles ; on l’a aussi exercée aux moyen d’une simple bande fortement serrée. Mais, pour que ces divers moyens réussissent , il faut une réunion de circonstances que l’on ne rencontre pas toujours , à beaucoup près. Ainsi ; il est nécessaire que la tumeur trouve dans les parties sur lesquelles elle est placée, un point d’appui tel que la compression ne se trouve pas éludée : il faut encore que l’anévrysme ne soit pas dirigé de telle manière, qu'en appuyant sur lui, la compression porte sur le vaisseau au-dessous du iieu correspondant à lPouverture de ses parois, car alors la compression aurait pour effet inévitable l'augmentation rapide de la maladie. Or, cette dernière disposition est précisément celle que l’on rencontre le plus fréquemment, parce que, suivant la remarque de Home , le sang, ens’échappant du calibre du vaisseau pour s’épancher dans lé. kyste anévrysmal, conserve en partie sa direction, et force la tumeur à s'étendre vers les branches de Partère , plutôt que vers tout autre sens. Enfin, il faut encore que les paroïs de la tumeur anévrysmale , :y compris la peau ne soient pas trop amincies et disposées à s'enflammer ; car la compression exercée sur elles y déterminerait, comme cela s’est vu, une inflammation violente , et la formation d’une eschare dont la chute
améènerait une hémorrhagie immédiatement mortelle:
55 ANÉVRYSMES.
La difliculté de trouver ces conditions importantes réunies, et les inconvéniens graves qui soût résultés de l’emploi de la compression sur la tumeur faite en leur absence , ont de bonne heure fait renoncer les chirurgiens à l’employer comme méthode générale : elle a, du reste, comme la précédente, linconvénient de déterminer le gonflement œdémateux de la partie inférieure au point du membre où elle est appliquée. Cependant, on peut encore la mettre en usage lorsque les conditions que nous avons indiquées se présentent ; présque toujours alors, en même temps que l’on comprime la tumeur, on comprime aussi l'artère sur son trajet eutre l’anévrysme et le cœur. On peut employer pour cela le tourniquet de J.-L, Petit; des compresses longuettes, graduées, où dans lesquelles on renferme quelques corps durs, etc. Guattani, qui dans ces derniers temps a beaucoup vanté la compression, commençait par recouvrir le trajet de Partère ct la tumeur de compresses repliées sur elles-mêmes en plusieurs doubles; après quoi il entourait le membre, à la hauteur de lanévrysme, d’une bande assez fortement serrée , dont’il usait le reste en doloires qui remontaient jusqu’au twonc, autour duquel elle se terminait. Une autre bande formait ensuite des doloires, qui partaient de l’extrémité libre du membre, et venaient se terminer au niveau de la tumeur. L'appareil était imbibé fréquemment de liqueurs froides et astringentes , et le malade saigné à plusieurs reprises; mis à la diète, et condamné à un repos absolu. Cette méthode com plexe, plus rationnelle que celles dont il a été question jusqu'ici , a réussi entre les mains de son auteur.
Cependant tous ces modes de compression ont, outre les inconvéniens particuliers que nous avons signalés, un incon-vénient qui leur est: commun, c’est celui de sérrer également toute la circonférence de la partie, et de s'opposer paï conséquent à la dilatation des artères collatérales, e’està-dire à l'établissement de la seule voie par laquelle la cireu-
ANÉVRYSMES :DES ARTÈRES- 5g lation püisse continuer dans la partie en l’absence du vaisseau principal ; aussi échouent-elles dans la plupart des cas. La | compression exercée sur l’artère seule au-dessus de l’anévrysme, par un tourniquet, et surtout à l’aide du compresseur de M. Dupuytren, n’a ni l’inconvénient de gêner la circulation collatérale , ni celui d’irriter la tumeur à laqueile elle ne touche pas ; et elle a de plus sur les autres l’avantage d’être beaucoup plus efficace, puisqu'on ‘agit sur un point de lartère qui est sain, ét qui est situé de manière à offrir un point d'appui solide ; elle est plus facile à supporter, puisqu'on peut à volonté relâcher où serrer l'instrument , quand son action devient dou loureuse , ce qui est rare ; enfin, quand cet instrument est bien appliqué, son action est plus prompte que celle d’ancun autre moyen, puisque M. Dupuytren a réussi, sur deux: malades , à déterminer , à l’aide de son compresseur et dans léspace de quatre à cinq jours, l'adhésion mutuéllé dés deux parois du Vaisseau, et par conséquent la cessation complète et définitive dés battemens dans la tumeur anévrysmale.
La compression du vaisseau au-dessus de l’anévrysme, est donc le moyen qu'il faut d’abord mettre en usage, toutés les fais qu'entre la tumeur anévrysmale et le cœur, il existe uñ intervalle dans lequel le tronc de lartère peut être comprimé avec efficacité. On peut aider son action en faisant sur la tumeur des applications astringentes, ou même quand le malade peut les supporter, des applications de glace pilée , moyen qui a été fort préconisé par Guérin, mais qui ne peut guère être employé que comme un auxiliaire de la compression , dé la ligature | ou du traitement de Valsalva. Lors même que ce procédé ne réussit pas à oblitérer le vaisseau, il a encore avantage d’y gêner assez là circulation pour que le sang se porte dans les vaisseaux collatéraux et les dilate, circonstance qui assure la réussite de l'opération lorsque l’on se décide à pratiquer la ligature de artère,
On a beaucoup varié dans la manière d'employer la ligature,
6o ANÉVRYSMES.
dans le choix du lieu sur lequel on lapplique, comme dans celui: des moyens auxilliaires dont on. aide son action , et des différentes substances dont on compose le fil.
Avant que l’on connûüt le mécanisme suivant lequel s’opère la guérison des anévrysmes , et les voies qui servent à l’entreten de la circulation en labsence du vaisseau principal, on lait l'artère au-dessus et au-dessous de la tumeur ; on vidait par une incision le sac anévrysmal et on lexcisait ensuite com plètement ; après quoi on remplissait le vide qu’il avait occupé de substances propres à exciter une abondante suppuration, Une semblable opération devait être suivie d’accidens terribles , et quoi qu’on la trouve encore recommandée par Platner , elle est depuis long-temps généralement abandonnée. |
On asubstitué à cette méthode barbare une autre méthode beaucoup, plus simple qui consiste à se borner à lier l'artère et à vider la tumeur sans lenlever. On l’a exécutée de différentes manières. Quelques-uns, Guillemeau entre autres, se bornèrent à lier l'artère au-dessus de la tumeur , et à fendre ensuite celle-ci pour la vider ; d’autres appliquaient, comme dans le cas précédent , une ligature au-dessus et une autre audessous de l’anévrysme. Enfin, dans l'intention de rapprocher les ligatures le. plus possible de l’ouverture du vaisseau, on a commencé par l’incision de la poche anévrysmale et on a placé les fils immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous de la solution de continuité des parois artérielles. Voici comment cela s’exécutait : on suspendait le cours du sang en faisant comprimer l'artère entre l’anévrysme et le cœur , ‘soit par les doigts d’un aide , soit en plaçant un tourniquet ; on incisait la poche anévrysmale en suivant une direction parallèle à celle du vaisseau ; on en extrayait rapidemént tous les caillots,, et on procédait à la recherche de l'ouverture de lartère : il ne restait plus qu’à placer les fils qui devaient étreindre ce vaisseau. Pour rendre cette partie dé l'opération plus facile, on enga-
gcait à travers la déchirure du tube artériel un stylet mousse
ANÉVRYSMÈS DES ARTÈRES. | Gt
ou une sonde de femme que lon faisait pénétrer jusque dans son calibre, et que l’on dirigeait d’abord vers le cœur ; on se servait de cet instrument pour soulever Fartère , la rendre plus saillante , et pour mieux déterminer le trajet que devait suivre la pointe de laiguille pour l’entourer sans la léser ; on plaçait plusieurs fils, dont un seul , celui qui était le plus rapproché de l'ouverture du vaisseau, était serré, tandis que les autres ser— vaient de ligatures d'attente; on en faisaittensuite autant sur la partie de l'artère située au-dessous de l’ouverture anévrysmale. Alors on faisait enlever la compression exercée sur le vaisseau afin de s'assurer de l’exactitude de la ligature , après quoi on remplissait la poche de charpie mollette par-dessus laquelle on appliquait quelques compresses, et on soutenait le tout à laide d’un bandage médiocrément serré. Cette seconde méthode était de beaucoup préférable à la première, mais elle était encore assez souvent suivie d’accidens très-graves résultans de la violence de l’inflammation quis’emparait inévitablement des parois du foyer sanguin , à l'étendue duquel elle était proportionnée ; inflammation de la gravité de laquelle on pourra se former une idée , si lon se rappelle ce que nous en avons dit en parlant des dépôts sanguins qui succèdent aux violentes contusions.
Ce dernier inconvénient est, il est vrai, commun aux trois procédés que nous avons indiqués ; mais il en est d’autres inhérens au dernier et qui sont très-sraves. La recherche de l’ouverture et du tronc même du vaisseau au fond de la vaste cavité de la poche anévrysmale , entraine presque toujours des difficultés et des longueurs qui fatiguent l'opérateur ét surtout le malade , et qui dans tous les cas ajoutent beaucoup à l'irritation des parties. Comme on ne peut pas toujours appliquer un tourniquet ou un compresseur sur le trajet de l'artère, il est difü cile que dans ces cas l’aide ne se fatigue pas , qu’il n’abandonne pas la compression , et que des écoulemens de sang incommodes et même in quiétans ne viennent ‘pas entraver la marche de opération.
Nous avons vu une opération d’anévrysme à l'artère crurale ,
62 ANÉVRYSMES.
d’après ce procédé , durer cinquante-cinq minutes. Enfin, lors même que l’on trouve facilement l’ouverture et le tube de l'arière , ik est difficile de l’embrasser seule , car elle est peu disüncte , dans ce point, des parties qui l’environnent , et comme elle est, ainsi que ces parties , rendue friable par l'effet de l’inflammation chronique dont elle est affectée, et souvent aussi, dépouillée de sa tunique celluleuse , il arrive très-souvent que les fils la coupent avant le temps nécessaire à son oblitération et qu’une hémorrhagie foudroyante se déclare alors. Les ligatures d'attente portant elles-mêmes sur un point de lartère qui est altéré ne sont que d’un faible secours contre cet accident. Ainsi cette méthode, quoique supérieure à la première, est mauvaise , et de tous les procédés par lesquels on peut l’exécuter , le dernier est incontestablement le moins bon ; et pourtant c'est celui que l’on avait décidément adopté.et qui était généralement en usage encore à la fin du siècle dernier.
Cependant depuis long-temps Anel, en se bornant à découvrir et à lier l’artère du bras au-dessus d’un anévrysme, qu’il abandonna ensuite à lui-même sans l’ouvrir, avait, en obtenant par ce moyen une guérison rapide, prouvé que l’on pouvait traiter cette maladie d’une manière beaucoup plus simple et tout aussi efficace ; Desault avait opéré de la même manière un anévrysme de l’artère poplitée avec le même succès; mais ce ne fut que lorsque l’Anglais Hunter leut employée qu’elle fut répandue et adoptée par toute l’Europe sous le nom de méthode de Hunter. C’est Anel qui est l'inventeur de cette méthode ; mais on ne peut nier sans injustice que Hunter ne Vait modifiée très-avantageusement en liant l'artère beaucoup plus loin de la tumeur que ne Favaient fait Anel et Desault. En effet, tandis que ces deux chirurgiens avaient lié le vaisseau à très-peu de distance de l’anévrysme , le chirurgien anglais appliqua la ligature sux la partie moyenne de lartère fémorale pour un anévrysme de l’artère poplitée ; et en choisissant ainsi
un point où l’artère est superficielle, saine et entourée de tissus
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également sains, il a simplifié et rendu très-facile l’opération , il a évité Le danger de la propagation de l’inflammation de la plaie jusqu’à la poche anévrysmale, eta par conséquent fondé les règles les plus sûres d’après lesquelles on puisse pratiquer l’opération de l’anévrysme.
IL est facile de voir que les deux idées fondamentales de cette méthode sont de respecter la tumeur anévrysmale et de lier l’artère le plus loin possible du point où elle est dilatée ; soit pour éviter que l’inflammation ne s'empare de l’anévrysme et n’y détermine tous les accidens propres à l’inflammation des vastes foyers sanguins, soit pour n’attaquer le vaisseau que dans un point où l’opération est plus facile à faire et plus sûre. Cependant deux considérations importantes doivent guider dans le choix du lieu sur lequel on veut appliquer la ligature : {a première est qu’il ne faut jamais laisser entre la tumeur et le fil, aucune anastomôse importante qui puisse ramener le sang dans le calibre de l’artère au-dessous du point où il est étreint par la ligature , et de là dans la tumeur ; la seconde est qu’il ne faut jamais appliquer la ligature assez haut pour intercepter à la fois le sang dans l'artère principale et dans les collatérales qui en naissent et qui seules peuvent continuer à nourrir la partie , à moins que celle-ci ne recoive d’autres vaisseaux. Ges deux points d'anatomie chirurgicale sont souvent fort difficiles à déterminer, parce que la maladie, quand elle est ancienne, apporte dans la circulation de la partie deschangemens que l’on ne peut que prévoir, et qu'il n’est possible d'apprécier d’une manière certaine que par la dissection.
Le procédé que l’on emploie pour faire la ligature des artéres anévrysmatiques est celui que nous avons décrit en parlant des moyens de remédier aux blessures de ce genre de vaisseaux, et c’est même principalement pour la ligature des artères affectées de dilatation anévrysmale que. l’on a proposé les différentes formes et les différentes natures de fils dont nous
avons parlé. Cependant il est quelques. modifications qui ne
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s'appliquent qu’aux cas d’anévrysmes , et qu’il nous reste à faire connaître. |
Ces modifications ont toutes pour but de prévenir une section trop prompte du vaisseau, et de favoriser la formation du caillot dans une grande étendue. Quelques chirurgiens placent dans ce but plusieurs ligatures ; ils ne serrent, autant qu’il le faut pour rendre l'artère imperméable au sang , que celle de ces ligatures qui est le plus rapprochée de l’ouverture du vaisseau; les autres exercent ensuite une constriction de moins en moins forte à mesure qu’elles s’éloignent de ce point, de manière à ce que le calibre artériel se trouve transformé en une cavité conique, au sommet. de laquelle le sang n’arrive que lorsque déjà son cours est fortement ralenti. C’est encore dans : ce but qu'a été imaginée la méthode dite de l’aplatissement des artères. Pour l’exécuter, on aimaginé divers instrumens ; le seul qui aitsurvécu à ceux de Percy , de Crampton , de Ristelhueber, de Duret, d’Assalini, etc., est le presse artère de Deschamps, qui se compose d’une plaque longue de six à sept lignes, large de trois, convexe sur une de ses faces, plane sur l’autre, percée vers chacune de ses extrémités d’une ouverture à bords lisses, et donnant naissance par sa surface plane à une tige longue d’environ deux pouces, dont l’extrémité libre est aplatie, percée d’un trou, et surmontée d’une fente. Pour s’en servir, on passe le fil sous le vaisseau, on engage chacune de ses extrémités dans une des ouvertures de la plaque de l’instrument , on fait glisser celle-ci jusqu’à ce que lartère se trouve comprimée entre elle et l’anse de fil, assez pour que le cours du sang y soit arrêté; on engage alors ensemble les deux extrémisés du fil dans l’ouverture supérieure de la tige du presseartère, et après les avoir tendues convenablement , on les renverse dans la fente placée au-dessus pour les fixer ; une cheville de bois ou de métal que l’on engage dans l’ouverture de la plaque sert à prévenir toute espèce de déplacement du fil, Von entasse ‘de la charpie autour de l'instrument pour l’em-
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pêcher de dévier , et l’on complète le pansement par quelques comptesses et quelques tours de bande. Au bout de quelques jours le vaisseau est coupé, et l'instrument se détache avec l’anse de fil. :
M. Scarpa a exécuté l’aplatissement des artères par un autre procédé, qui consiste à passer deux ligatures au-dessous du vaisseau, et à les nouer sur un cylindre de linge ou de sparadrap que l’on interpose entre elles et l'artère. Cest aussi dans le même but que M. Dubois, dans deux cas d’anévrysmes poplités, a fait avec succès usage du presse-artère , pour serrer graduellement l'artère crurale à sa partie moyenne, de manière à n’y suspendre complètement la circulation qu’après s'être d’abord borné à y gêner le cours du sang. Les battemens ayant dans ce cas complètement cessé dans la tumeur, l’instrument et le fil furent retirés au bout de quelques jours sans que l'artère eût été coupée , et les malades ont été tous deux heureusement guéris.
Enfin, c’est encore dans le même but que l’on a imaginé la ligature temporaire , procédé qui consiste à ne laisser séjourner que peu de temps le fil qui sert à étreindre circulairement le vaisseau. MM. Bellet Travers ont en effet constaté par des expériences, qu’il suflit qu’une artère soit embrassée pendant un temps très-court par un fil convenablement serré, pour que l’oblitération de son calibre s'opère lors même que l’on enlève le fil. C’est d’après ces expériences que M. Scarpa a imaginé un nouveau procédé qui est presque généralement employé maintenant en Italie. Pour l'exécuter, le chirurgien Italien passe d’abord une seule lisature sous le vaisseau et le serre sur un petit cylindre de linge à un des bouts duquel est attaché un fil simple qui sert à le retirer; un des chefs de la ligature est coupé près du nœud; vers le troisième ou quatrième jour, chez les sujets vigoureux , un ou deux jours plus tard chez les individus faibles, il procède à l'extraction du fil. IL se sert pour cela d’une sonde cannelée et d’un couteau d’une forme parti-
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culière. La sonde cannelée est creusée d’une rainure profonde, qui dégénère bientôt en un sillon étroit, lequel se termine près de la pointe de l’instrument par une fente étroite, longue d’environ six lignes. Au niveau de cette fente existent deux anneaux, dont l’un est attaché à l’un de ses bords, et l’autre sur le bord correspondant de la rainure de la sonde. C’est dans ces anneaux que l’on engage lextrémité libre de la ligature, le long de laquelle on fait glisser la sonde jusqu’à son autre extrémité ; la sonde étant alors tenue dans une direction parallèle au vaisseau, la fente qu’elle présente appuie nécessairement sur l’anse du fil et sur le cylindre de linge qu’elle embrasse, et elle se trouve dans une direction perpendiculaire à cette anse ; on fixe le tout dans cette position , en entortillant le fil autour de l’extrémité libre de la sonde : il ne reste plus alors qu’à faire glisser le long de la cannelure de l’instrument le couteau, dont la pointe est mousse , et dont le tranchant, assez fin pour pénétrer dans la fente, n’a qu’une longueur de cinq lignes, et à le faire agir en sciant; on sent bientôt que la sonde et le fil sont libres, et on les retire sans les séparer ; le fil attaché au cylindre et que l’on avait eu le soin de conserver dans un des angles de la plaie, sert ensuite à extraire celui-ci.
Quoique ces méthodes aient été dans plusieurs cas couronnées de succès, que la dernière surtout soit très-préconisée dans quelques pays, elles ne sont pas à beaucoup près généralement adoptées en France. On leur reproche de placer dans la plaie des corpsétrangers qui, en augmentant nécessairement l’irritation, accélèrent l’inflammation, ét par conséquent le ramollissement et la section des parois de l'artère , et l’on ne préfère l’aplatissement à la ligature que dans les cas où l’artère , ossifiée, ne peut pas être complètement oblitérée par celle-ci. C’est alors à l’aide de l'instrument de Deschamps ou par le procédé de M. Scarpa , qu’on l’exécute : on a reconnu ue des ligatures enlevées après un séjour beaucoup plus long que trois ou six jours,
ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. 67 . avaient encore laissé les artères perméables au sang. Quant au procédé par lequel M. Scarpa retire le fil, il est ingénieux sans doute, mais il est fort compliqué. On peut très-bien quand l'artère est superficielle arriver au même but avec des ciseaux courbes dont une extrémité est engagée sous l’anse formée par la ligature , mais quand le vaisseau est profondément situé, il faut presque nécessairement recourir au procédé indiqué par le professeur Italien. Toutefois, lorsque l’on réfléchit qu’il suffit que le nœud ne repose pas parfaitement sur le cylindre pour que la fente de la sonde cannelée se rapproche du tube de l'artère et expose à être blessée, à une époque où il n’est pas sûr qu’elle soit complètement oblitérée, on ne se trouve pas suffisamment rassuré contre les inconvéniens qu’il peut offrir.
Les chirurgiens français pratiquent en général l'opération de Vanévrysme suivant la méthode d’Anel, et par le procédé de Hunter:
Une circonstance importante au succès de l’opération , consisté à isoler parfaitement l'artère, avant de la lier, de la veine etdes troncs nerveux qui laccompagnent , sans toutefois la dépouiller de sa tunique externe. Quoique la circulation veineuse se fasse aisément par le moyen des veines collatérales, quand elle est gênée dans le tronc veineux principal, il y à toujours, à Voccasion de l'oblitération complète de celui-ci, un embarras plus ou moins considérable et plus où moins durable dans les radicules les plus déliés de ce vaisseau, et cet embarras , qui augmente nécessairement celui de la circulation capillaire artérielle , ne peut pas être regardé comme sans inconvéniens ; aussi plusieurs chirurgiens regardent-ils la ligature du tronc veineux comme une des causes qui favorisent le plus la gangrène de la partie après l’oblitération brusque et artificielle du tronc arté-
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sans autre mconvénient qu’une: pérte passagère de la sensibilité
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et des mouvemens; malgré aussi les expériences de Thierry, faites sur des chiens , et qui prouvent que, sur ces animaux, la ligature des nerfs faite en même temps que celle de l'artère n’a que peu ou point d’inconvénient, nous pensons qu'autant qu’on le peut , il est prudent de séparer les nerfs de l'artère, afin de ne les pas comprendre dans la ligature. Nous avons vu plusieurs fois des douleurs très-vives résulter de la ligature presque inévitable de quelques-uns des ramuscules nerveux ordinairement accolés au vaisseau ; d’autres fois on a vu cette ligature produire l’affaiblissement , la paralysie partielle, ou l’atrophie de la partie ; dans quelques cas, les douleurs vives ou l’engourdissement se terminent par une gangrène plus ou moins étendue.
À près la ligature d’une artère anévrysmatique, celle-ci et la tumeur deviennent le siége des changemens qui ont été indiqués à l’occasion de la ligature des artères divisées par des instrumens vulnérans, ou à l’occasion du mécanisme de la guérison spontanée des anévrysmes.
La circulation de la partie continue de se faire d’abord par le moyen ‘des artères capillaires de la partie et ensuite par celui des artères collatérales dilatées, qui, naissant de l’artère au-dessus du point où a été exercée la constriction, viennent, en s’anastomôsant successivement, verser le sang dans cette artère au-dessous du point correspondant à la tumeur. Il n’est pas inutile de faire remarquer, que dans ces dernières le sang suit une marche rétrograde, et que quand les anastomoses sont très-nombreuses , il arrive dans la partie inférieure du vaisseau privé presque en totalité du mouvement d’impulsion saccadée qu’il recoit du cœur. de sorte qu’on n’y sent qu’une pulsation très-obscure et que quelquefois même on n’en sent aucune. Ge fait prouve que la dilatation peut s’étendre jusqu'aux collatérales les plus éloignées de l'artère liée, et qu’on peut se dispenser d’en ménager le plus possible, comme quelques personnes en donnent le précepte ; et 1l est fort important, puisqu'on en peut
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conclure qu’en liant le tronc principal loin de la tumeur , on est moins exposé à voir refluer le sang dans celle-ci, par le bout inférieur de l'artère, avec assez de force pour y reproduire les battemens, comme cela a lieu quand les communications sont très-libres ; alors , en effet, la partie inférieure du vaisseau ne tarde pas à battre comme si son calibre n’était pas interrompu. Nous avons dit aussi que la dilatation des capillaires cesse une fois que les vaisseaux collatéraux sont eux-mêmes suffisamment dilatés ; mais il arrive quelquefois que ces vaisseaux n’acquièrent aucun surcroît de capacité, et que la circulation continue de se faire au moyen des capillaires seuls ; Molinelli et Desault ont constaté ce fait. Dans quelques cas aussi, non-seulement les vaisseaux collatéraux se dilatent , mais des vaisseaux très-peu apparens dans l’état naturel, acquièrent un volume fort considérable. M. Parry, chirurgien anglais, trompé sans doute par cette circonstance, a cru qu’alors il y avait création de vaisseaux nouveaux. Il est beaucoup plus probable que, comme nous venons de le dire, il n’y a que dilatation de vaisseaux déjà existans. Enfin , on a constaté que quelquefois un vaisseau collatéral s’ouvrant dans l’artère principale entre le point où elle a été liée et la tumeur, y verse une colonne de sang suffisante pour empêcher leur oblitération complète et pour perpétuer la communication entre la partie de ce vaisseau supérieure à l’anévrysme et celle qui lui est inférieure, mais trop peu considérable pour entretenir la dilatation anévrysmatique.
Le traitement consécutif à l’opération de l’anévrysme ne doit avoir pour but que de favoriser la circulation dans les branches collatérales et dans les artères capillaires. On conseille généralement de soustraire la partie à toute espèce de compression et de l’environner de sachets remplis de sable chaud, afin d'y entretenir une température convenable. Tenon pensait
que, pour rendre le tissu de la partie plus perméable, il valait mieux la recouvrir de cataplasmes émolliens. Ce précepte
f0 ANÉVRYSMES,
Wd’appliquer des corps chauds était fondé sur ce que, dans la plupart des cas, la température de la partie s’'abaisse sensiblement après la ligature du tronc artériel principal qui la nourrit, et sur la nécessité d'entretenir cette température au degré convenable afin de faciliter le cours du sang dans les petits vaisseaux ; mais il arrive quelquefois, qu'après avoir été abaissée , la température de la partie s'élève au contraire sensiblement. On a d’abord pensé que, dans les cas où ce phénomène se manifestait, il dépendait de ce qu’on avait appliqué des corps trop chauds, et on l'expliquait en supposant que la partie, affaiblie par la gène qu’éprouvait la circulation , n’était plus susceptible > Comme dans lPétat sain, de réagir et de repousser en quelque sorte l'introduction d’une chaleur artificielle ; mais, comme on l’a depuis observé dans des cas où on ne pouvait pas le faire dépendre de lintroduction d’une température extérieure , on renonCa à l’attribuer à cette cause, et on l’a expliqué par l'excitation que doivent éprouver les capillaires de la partie par leffet de la quantité beaucoup plus grande de sang qu’ils reçoivent tout-à-coup. Au reste, cette élévation de température n’est ordinairement pas de longue durée, et elle est d’un heureux augure, puisqu'elle prouve que le sang abonde dans les vaisseaux capillaires de la partie. Cependant, si après être devenue considérable elle continuait d'augmenter , il faudrait y remédier en pratiquant une saignée.
Le malade sera tenu à une diète sévère, auxboissons rafraichissantes acidules, et dans un repos absolu du corps et de l’esprit. S'il survient des symptômes annonçant une inflammation dans quelque viscère:, ou dans quelque cavité, on la combattra par des moyens appropriés. Les inflammations viscérales consécutives à Popération de Fanévrysme ne sont pas rares ; il semble que l'obstacle apporté à la circulation dans une partie du système artériel détermine dans le reste une pléthore artificielie, qui facilite les congestions sur les organes qui, par leur excès d’irritabilité, sont le plus disposés à en devenir le siége : aussi ferait-
ANÉVRYSMES DES ARTÈRES. qi on probablement bien de pratiquer une forte saignée immédiatement après la ligature de toutes les grosses artères. Quelquefois
‘aussi il survient des douleurs vives dans la partie du membre inférieure à la ligature. Celles-ci sont en général d’un mauvais présage; elles sont presque toujours suivies de la gangrène dans les points où elles se sont fait sentir avec le plus d'intensité. On parvient cependant quelquefois à les calmer à l’aide de cataplasmes émolliens. :
La gangrène qui se déclare dans quelques cas à la suite de l'opération de l’anévrysme, est presque toujours annoncée ou par des douleurs vives , comme nous venons de le dire, et souvent aussi par l’abaissement progressif de la température de la partie: C’est un accident des plus graves. Cependant elle n’envahit pas toujours à beaucoup près, toute l'épaisseur et toute l'étendue de la partie à laquelle se distribuent les branches de l'artère liée. On voit même dans quelques cas heureux, cette affection frapper seulement quelque partie de peu d'importance, comme quelques doigts ou quelques orteils ; mais, dans le plus srand nombre des cas, elle attaque une grande partie de la peau, et lors même qu’elle vient à se borner , l'étendue de la perte de substance éprouvée par les tégumens est telle, qu’il est impossible d'espérer la cicatrisation de la plaie , et qu’il faut se décider à pratiquer l’amputation quand elle est possible. On doit à bien plus forte raison, sacrifier la partie quand elle est gangrenée dans toute son épaisseur ; mais dans ce cas, comme dans le premier, on ne peut procéder à l'opération que quand un cercle inflammatoire a tracé la limite entre les parties mortes et celles qui ont continué de vivre. |
Il arrive quelquefois , lorsqu'on pratique la ligature d’une artère anévrysmatique située dans une région où les anastomoses sont très-libres et très-nombreuses, que la tumeur continue de présenter des pulsations isochrones aux battemens du cœur, lors même que l’on est certain d’avoir serré le fil assez pour
oblitérer complètement le calibre de artère ; ce phénomène
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peut provenir, ou de ce que la portion du vaisseau placée entre la ligature et la tumeur reçoit une branche collatérale qui y ramène le sang, ou de ce que ce hquide reflue dans la tumeur par la portion du vaisseau placée au-dessous d'elle , et qui recoit elle-même ee sang de quelque anastomôse voisine. On reconnaît l’une ou l’autre de ces causes en appliquant le doigt sur l'artère, alternativement au-dessus et au-dessous de la tumeur; le côté où la compression fait cesser les battemens est celui par où le sang arrive dans la tumeur. À moins que ces battemens ne soient très-considérables et que l’anévrysme continue de s'accroître , il ne faut pas se hâter de prendre un parti relativement à cet accident : très-souvent, en effet, on voit la tumeur s’affaisser et cesser de battre au bout de quelques jours ; mais dans d’autres cas, et surtout lorsque l’anévrysme est situé au cou , à la face, à la surface de ja tête, ou au ph du bras, ete. , les pulsations continuent , et l’on est obligé de faire une ligature au-dessus de la tumeur et plus près d’elle, ou au-dessous de cette tumeur, et quelquefois on est obligé de lier l’arière à la fois au-dessus et au-dessous.
Quand la cure de l’anévrysme n’est traversée par aucun de ces accidens, on voit la tumeur, dans laquelle les battemens ont été suspendus immédiatement après la ligature de l’artère dilatée, s’affaisser, se réduire à un volume moindre, et acquérir plus de consistance. La ligature se détache du quinzième au vingüème ou vingt-cinquième jour, et dès-lors la plaie marche à une guérison rapide.
Telle est la méthode la plus commune de traiter les anévrysmes par la ligature.
Desault avait pensé que , dans les cas où la tumeur anévrysmale est trop rapprochée du tronc pour que l’on puisse pratiquer la ligature de lartère au-dessus d’elle, on pouvait avec avantage lier le vaisseau au dessous de la tumeur. Il espérait, sans doute , qu’il arriverait à l’anévrysme ce qui arrive à une artère
qui s’oblitère depuis le lieu ou elle est Hée jusqu’au point où
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. naît la collatérale la plus prochaine du côté du cœur : Deschamps et d’autres , qui ont voulu tenter cette opération, n’en ont obtenu d'autre effet que d'accélérer le développement de lané-. vrysme et par conséquent la mort du sujet. Cependant M. Wardrop a dernièrement fait connaître plusieurs cas de réussite de ce procédé employé sur l'artère carotide. Peut-être faudraitil, suivant le sentiment de M. Dupuytren, s’occuper dans ces cas de modérer l'impulsion du sang par de fortes saignées ou par
d’autres moyens analogues.
Des anévrysmes de l'aorte.
Dans les dilatations de l’aorte, comme dans celles des artères des membres , tantôt les parois artérielles conservent leur intégrité , et tantôt les tuniques interne et moyenne sont détruites, et c’est la tunique celluleuse qui est dilatée. Comme dans celleci, par conséquent, le premier genre de dilatation a recu des auteurs lenom d’anévrysme vrai, et le second celui d’anévrysme
J'aux ; mais ici cette différence ne pouvant être constatée que sur le cadavre, ne mérite pas toute l'importance que les auteurs y ont attachée : cependant nous ne négligerons pas d’en tenir compte. Il serait plus rationnel sans doute de décrire séparément ces deux affections, dont la nature n’est certainement paslamême; mais d’une part , l’impossibilité de reconnaître pendant la vie le genre de dilatation qui existe, et, de l’autre, la réunion assez fréquente des deux espèces de dilatations sur une même tumeur anévrysmale, forcent à les confondre dans une commune étude.
Caracitres anatorriques. La véritable dilatation de laorte (anévrysme vrai des auteurs) occupe ordinairement la portion ascendante et la crosse de cette artère, et porte en général sur toute sa circonférence . Cependant on remarque que la convexité de la courbure et sa partie antérieure sont presque toujours plus dilatées que les autres points. Quand la dilatation existe sur
Paorte descendante , elle est tantôt ovoïde et tantôt fusiforme ; quelquefois on rencontre plusieurs dilatations les unes au-dessus
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des autres. Dans quelques cas, le tronc artériel est uniformément dilaté dans une assez grande étendue ; enfin , dans des cas rares, la dilatation forme une tumeur distincte de l'artère, comine implantée sur un des points de sa circonférence, et ne communiquant avec elle que par une petite ouverture, sans déchirure de la membrane interne; dans presque tous les cas, les parois de l’artère sont hypertrophiées en même temps que dilatées, et la membrane interne offre ordinairement cà et là des petits points d’un rouge vif, de légères gerçures et un grand nombre de petites incrustations osseuses placées entre elle et la tunique fibrineuse de l'artère. Cette dilatation acquiert rarement un volume considérable ailleurs qu’à la portion ascendante et à la crosse de l'aorte ; on l’a vue égaler en grosseur la tète d’un fœtus à terme. |
La dilatation de l'aorte par rupture de ses tuniques interne et moyenne est beaucoup moins fréquente que la première. Cest dans la portion descendante de l’artère qu’on la rencontre le plus ordinairement, et quand on lobserve sur l'aorte ascendante , c’est presque toujours sur une partie déjà dilatée qu’elle existe. Les parois de ces dilatations sont formées par la tunique celluleuse de l'artère, par le tissu cellulaire environnant, et quelquefois par des organes contigus, tels que des muscles, la plèvre, le péritome, etc., aussi leur épaisseur est variable et inégale dans une même tumeur, au point d’être souvent mince comme une feuille de papier dans quelqnes parties et trèsépaisse dans d’autres. On trouve toujours dans ces dilatations les couches fibrineuses dont nous avons parlé en traitant des anévrysmes en général ; on ne les rencontre dans les anévrysmes vrais que lorsqu'ils sont considérables.
Causes. Il est probable que Pinflammation ou tout au moins l’irritation nutritive, est la cause de la première espèce de dilatations; et l’on conçoit aisément comment lune ou l’autre de ces causes peut agir pour produire cet effet. Maïs est-ce toujours à Pinflammation qu’il faut rapporter la rupture de la tunique
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interne de l'aorte, qui précède la seconde espèce de dilatation ? Dans le cas d’ulcération de cette membrane , ëZ est probable qu’un état inflammatoire a précédé ; quand des tubercules ou de petits abcès se sont développés dans l’épaisseur de la membrane fibreuse, et se sont fait jour dans l’intérieur de l'aorte , on peut difficilement contester l'influence de l’inflammation sur la production de l’anévrysme ; mais cette influence est-elle aussi évidente, lorsque la déchirure de la tunique interne paraît avoir été opérée par les incrustations osseuses ou calcaires que l’on ob-serve à sa surface ou par le soulèvement spontané de ces plaques. Il sera permis d’en douter, tant qu’on n’aura pas prouvé d’une manière incontestable, que ces concrétions sont des produits de l’inflammation.
Sympôimes, marche, terminaisons ,.ete. Le diagnostic des dilatations de l’aorte est des plus obscurs , et quand la tumeur anévrysmale n'est pas apparente au dehors, il est toujours dificile d’en reconnaître lexistence. Corvisart regardait comme signes presque pathognomoniques de cette affection : un sifflement particulier quaud le malade parle ou respire ; un bruissement particulier qui se fait quelquefois sentir au-dessus du lieu où se trouve naturellement placé le cœur, cet organe battant dans son lieu ordinaire ; l'obscurité du son que rend à la percussion la partie supérieure et moyenne de la poitrine; la petitesse , l’irrégularité du pouls, et quelquefois son inégalité aux deux bras (1). Mais ces symptômes ne sont rien moins que caractéristiques ; le premier peut être produit par toute tumeur qui comprime la trachée-artère : Corvisart en convient et cite même un exemple qui le prouve; Le second existe rarement , ou bien il est rarement appréciable; le troisième peut dépendre d’une foule d’autres causes que l’anévrysme ; enfin , les derniers, ceux qui sont fournis par lexploration du pouls, ne:sont pas constans , et se présentent dans la plupart des affections du
(1) Essai sur les maladies du cœur, pag. 354 et suiv.
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cœur. D'ailleurs, tous, excepté le bruissement , sont particuliers à la dilatation de l’aorte ascendante ou de sa courbure, et ne peuvent par conséquent servir à faire reconnaître les anévrysmes de la portion descendante de cette artère.
L’auscultation peut donc seule jeter quelque jour sur le diagnostic de cette affection ; elle fait entendre des battemens simples dans le lieu qu'occupe la tumeur, isochones à ceux du pouls, et plus forts que ceux du cœur; et quand elle permet d’isvler ces battemens de ceux du cœur lui-même, c’est-à-dire d’entendre les uns et lesautres, il ne doit pas rester de doute sur la nature de la maladie. Enfin, le cylindre fait quelquefois entendre le frémissement cataire et le bruit de soufflet dans la tumeur anévrysmale.
Quand la tumeur formée par la dilatation de l'aorte fait saillie à l'extérieur , on en reconnaît la nature , aux battemens isochrones à ceux du pouls dont elle est le siége, et aux mouvemens de soulèvement et d’expansion qu’on y remarque.
On concoit que de semblables tumeurs ne peuvent pas se développer dans la poitrine ou l’abdomen, sans comprimer les organes voisins, tels que les poumons, le cœur , le canal thorachique , l’une ou l’autre veine cave ; de là les étouffemens, la déviation du cœur, l’engorgement des vaisseaux chylifères , la stase du sang dans les parties supérieures ou inférieures, V’aplatissement des nerfs contigus, etc. Mais un des effets les plus remarquables des anévrysmes de l’aorte consiste dans Vusure du sternum ou des vertèbres dans les points de contact. Ce phénomène est d’autant plus remarquable , qu’il est quelquefois produit par des tumeurs peu considérables, tandis que d’autres tumeurs plus volumineuses ne le présentent pas. MM. Cruveilhier, Bertin et Bouillaud regardent cette usure comme un effet de l’inflammation des os; mais il reste toujours à expliquer comment certaines tumeurs déterminent cet effet, tandis que d’autres n’en sont pas accompagnées. Le premier de
ces médecins pense que c’est le sang qui, lorsque la tunique
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interne de l'artère est rompue , enflamme les autres tuniques non habituées à son contact, et que cette inflammation se propage aux parties contiguës. Cette explication ingénieuse suppose queles anévrysmes faux peuvent seuls produire cette usure ; telle est aussi l'opinion de M. Cruveilhier ; nous ne sommes pas éloignés de la partager, bien que M. Laennec dise avoir vu un exemple de cette usure produite par un anévrysme vrai de l’aorte ascendante (x). Ce fait peut être regardé comme exceptionnel.
Parvenues à un certain degré de développement, les anévrysmes de l’aorte s’ouvrent quelquefois dans les organes voisins, et la mort est promptement la suite de cet accident. On a vu le sang s’infiltrer dans le tissu du poumon (Laennec), se faire jour par une bronche, la trachée -artère , l’œsophage s’épancher dans le péricarde, ainsi que Morgagni, Scarpa et M. Marjolin en ont vu des exemples, passer dans l’artère pulmonaire , ou dans l’une ou l’autre plèvre, le plus ordinairement dans la plèvre gauche; enfin, pénétrer dans le canal rachidien, comme M. Laennec l’a observé une seule fois.
Les anévrysmes de l’aorte ne deviennent graves que lorsqu’ils apportent quelque trouble dans la circulation, et que par leur volume ils compriment quelques organes voisins et en gènent les fonctions. Ils constituent une maladie toujours funeste lorsqu'ils ont acquis un certain développement, et que leurs parois sont beaucoup amincies dans un ou plusieurs points.
Traitement. Le traitement antiphlogistique le plus énergique ou la méthode de Valsalva, est recommandé par tous les auteurs qui ont parlé de cette maladie. Une diète sévère, des saignées peu fortes mais répétées, des applications de sangsues et de glace sur la tumeur lorsqu’elle est sailiante au dehors , les préparations diverses de la digitale , les boissons acidulées , l’a-
cétate de plomb à petite doses, conseillé et employé avec suc-
(1) Traité de l'auscultation , 2e édit., tom. IX, pag. 516.
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cès par M. Dupuytren, les manuluves, les pédiluves , le repos parfait de lesprit et du corps, tels sont les moyens généralement conseillés contre cette affection , de même que contre tous les anévrysmes en général , ainsi que nous l'avons er dit. Ils ont été quelquefois employés avec succès. ;
Des anévrysmes de l'artère carotide.
Les anévrysmes de l'artère carotide ont presque toujours leur siége au niveau de la bifurcation du tronc commun; ils sont par conséquent au moment de leur origine situés à peu près au niveau du larynx; mais iors même qu’ils affectent un autre point de l’étendue de cette artère , on peut toujours les reconnaître de bonne heure , à cause de la position superficielle du vaisseau.
Placés dans une région où rien ne s’oppose à leur développement , ils s’'accroissent rapidement et sont susceptibles d’acquérir un volume énorme. C’est ainsi qu’on voit assez souvent des tumeurs de ce genre qui occupent en hauteur toute l’étendue du cou, et qui s'étendent en travers depuis la partie movenne de cette partie, jusqu’au delà du niveau du sommet des apophyses transverses des vertèbres cervicales correspondantes. Indépendamment des signes communs à tous les anévrysmes, ceux de l'artère carotide en présentent qui leur sont particuliers, et qui dépendent de la nature des parties au milieu desquelles ce vaisseau se trouve placé, et auxquelles il fournit du sans. Cest ainsi qu'en déviant et en aplatissant la trachée-artère ét le pharynx , ils provoquent de la toux , gênent plus ou moins fortement la respiration, l’articulation des sons, et la déglutition des boissons et des alimens; qu'en comprimant les nerfs importans et nombreux qui les avoisinent, ils déterminent des douleurs vivés dans le cou, dans la poitrine , et dans l’épaulé ; qu'en s’opposant à la circulation du sang dans la veine jugu-
laire , ils produisent des congestions cérébrales fréquentes , des
