OBLITÉRATION DU RECTUM

par l’usage long-temps continué des mèches ou des sondes de on gomme élastique.

De loblitération du rectum.

Une espèce de cloison membraneuse interrompt quelquefois la cavité du rectum à une hauteur plus ou moins considérable. Dans quelques cas c’est une sorte de coarctation avec adhérence des parois de l’intestin, qui constitue l’obstacle à l’excrétion des matières fécales. Quelle que soit sa forme, ce vice de conformation est un de ceux que l’on méconnait le plus facilement, parce que l'anus étant bien conformé, on attribue pendañt long-temps la constipation à toute autre cause. Cependant, par suite de cette méprise, les accidens dépendans de la rétention des matières stercorales font des progrès, et l’enfant périt ; soit que la cause de ces accidens restant méconnue, on n’y remédie pas, soit que l’ayant reconnue trop tard, on opère quand déjà il est survenu une entérite ou une péritonite incurables. 11 faut donc, lorsqu'un enfant nouveau-né tarde à rendre son méconium , ne pas se borner à examiner lanus, mais introduire dans cette ouverture, soit le petit doigt, soit, ce qui vaut mieux, une sonde de gomme élastique mousse et flexible ; on reconnait alors facilement la cause des accidens, et l’on est à temps pour y remédier.

Lorsque l'obstacle est formé par une cloison membraneuse , et qu'il est situé à peu de distance de l’ouverture de lanus, l'opération , ainsi que nous avons déjà dit, est facile. Elle est au contraire beaucoup plus difficile quand Pobstacle est fort élevé, et quand la cavité du rectum est effacée dans une cettaine étendue, parce qu’on est alors exposé, en opérant, à percer la paroi de l’intestin , au lieu de suivre la direction de son canal. | |

Dans quelques cas, on peut déchirer avec le doigt la cloison membraneuse mince qu’on sent se tendre: et bomber pendant les cris de l'enfant. Le plus souvent elle résiste. et il faut em-

342 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

ployer linstrument tranchant pour la détruire; on se sert alors d’un bistouri aigu à lame étroite, dont on garnit la pointe avec une boulette de cire, et avec lequel on traverse d’abord et on fend ensuite crucialement l’obstacle. On peut aussi se servir, à l’exemple de J.-L. Petit, d’un pharyngotome pour perforer cette cloison; mais, quand il s’agit d’un rétrécissement de la cavité de l'intestin, il vaut mieux se servir d’un trois-quarts, que l’on retire dans sa canule jusqu’à ce que celle-ci soit appuyée contre lobstacle, et que l’on pousse ensuite pour le traverser , en suivant exactement la direction connue de l'axe du rectum. On sent ce que cette opération.doit présenter de difficultueux,non-seulement quand l'obstacle est placé très-haut, mais encore quand il a une certaine étendue ;'et combien ilest facile de traverser l'intestin, au lieu de suivre la direction de sa cavité. Quoi qu’il en soit, quand le trois-quarts a réussi à pénétrer jusqu’au méconium ,.on le retire; on lui substitue un bistouri boutonné , avec lequel on incise le rétrécissement, principalement vers le sacrum. On facilite l'évacuation du méconium ! à l’aide de lavemens, et l’on entretient l’ouverture par l’usage de mèches d’un volume croissant , que l’on continue d'employer » pendant long-temps ; car on doit craindre la tendance que ces

sortes de rétrécissemens ont à se reproduire. Les mêmes moyens. conviennent quand on n’a eu qu'une membrane à inciser , et

dans ce cas le succès est beaucoup plus assuré. De Pétroitesse de Pouverture du prépuce.

Dans l’état normal, le prépuce doit être percé d’une ouverture assez considérable pour pouvoir, en se dédoublant, être porté avec facilité vers la base du gland, et ramené sur cet organe pour le recouvrir. Toutes Les fois que cette ouverture est assez étroite pour gèner et surtout pour empêcher ces deux mouvemens , il existe un phimosis. Celui-ci peut être congénial ou accidentel ; nous nous occuperons d’abord du premier.

L’étroitesse congéniale de l'ouverture du prépuce-peut exister

à divers degrés. On voit quelques enfans nouveau-nés chez | lesquels elle est portée si loin , que Pémission de l'urine en est | gênée. Des accidens fort graves en sont alors promptement la suite. L’urine, ne s’écoulant qu'avec effort et par un très-petit jet, ou goutte à goutte, s’épanche entre le gland et: le prépuce, qu’elle irrite , et dont os détermine l’inflammation et le gonflement. La tuméfaction du prépuce est alors quelquefois si consi— dérable, que son ouverture $’en trouve complètemeut bouchée, et qu'il en résulte tous les. accidens que nous ferons connaître en parlant de ’imperforation du prépuce.

| Lorsque l’étroitesse est moins considérable , l'urine sort'en jet, mais une partie de ce liquide reflue au-dessous du prépuce ‘et s’écoule plus tard, soit d'elle-même , soit par l'effet de pres- Isions que l’on est obligé d’exercer sur l'extrémité de la verge. Dans ce cas , il n'ya jamais de rétention d’urine ni même de difficulté à uriner » et ce n’est ordinairement qu’au bout de pluisieurs années que l’on s'aperçoit des inconvéniens du vice de (conformation dont il s s'agit. Alors, en effet, on remarque que l’urine qui s’épanche au-dessous du prépuce et qui s'écoule involontairement ensuite, mouille les vêétemens du malade et les |mprègne d’une odeur repoussante. Le prépuce est le siége d’une lxritation chronique, quelquefois d’une inflammation qui s’éltend au gland et à l’urèthre. Dans quelques cas aussi , les sels ‘de Purine se concrètent dans la cavité du prépuce, et forment un calcul qui environne le gland comme une sorte de coiffe. } Voyez Corps étrangers.)

Quand l'ouverture est assez large pour permettre à l’urine ln libre écoulement sans pourtant que le gland puisse la lranchir, le phimosis a des inconvéniens qui ressemblent beaucoup à ceux qui viennent d’être indiqués, sans cepenllant leur être identiques, mais qui dépendent d’une autre cause. ‘n sent en effet que , dans Le cas précédent , l'urine , en s’accu- \aulant dans la cavité du prépuce, entraîne avec elle, lorsqu'on | exprime ) La matière sébacée sécrétée par ce repli membra-

anne: #7

344 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

neux ; mais, dans le cas qui nous occupe actuellement, cette matière s’accumule , et elle forme même quelquefois des concrétions assez épaisses, qui ne sont plus des calculs, mais qui peuvent cependant devenir assez dures. Dans tous les cas , elle s’altère par la chaleur et l'humidité locales, se rancit, devient irritante , provoque une inflammation chronique du prépuce et du gland, laquelle donne lieu à des écoulemens purulens plus ou moins abondans, et assez souvent à des adhérences partielles entre le gland et la peau , qui rendent la maladie d’autant plus fâcheuse que quelquefois elles sont indestructibles , et que n'étant que partielles elles laissent subsister des cavités dans lesquelles la matière sébacée continue , sans qu’on puisse l’empécher, de s’accumuler ,de s’épaissir, et d’entretenir l’irritation des parties. Cette irritation est toutefois assez modérée pour ne point produire de gonflement, et pour ne déterminer qu’une exaltation de la sensibilité naturelle du gland , plutôt qu'une douleur véritable. Cependant cette sorte de prurit a les inconvéniens les plus graves, car il entretient sans cesse les parties génitales dans un état d’orgasme anormal , et il provoque chez les enfans l'habitude de la masturbation , et cette habitude va jusqu’à une espèce de fureur, que ni les menaces ni les traitemens les plus durs ne peuvent dompter quand l'ivritation s'étend jusqu’au canal de l’urèthre, ce qui arrive assez souvent. Îl arrive même alors une époque où les malades n’ont plus besoin de solliciter manuellement les émotions voluptueuses , et telle est l'influence que cet éréthisme continuel a sur la santé générale, qu’il épuise très-rapidement même les jeunes enfans qui sont encore éloignés de l’âge où ils pourraient éprouver des pertes séminales. Nous avons plusieurs exemples de ce fait. Il est donc de la plus haute importance, lorsque l’on est appelé à traiter un jeune enfant accusé de la funeste habitude de l’onanisme , Ou un jeune homme tourmenté par des pollutions involontaires , d’examiner avant tout la conformation des parties génitales ; et si Von trouve un phimosis, si eu pressant le prépuce on en fait

sortir une humeur sébacée liquide et diffluente , si le gland est rouge , et si l’orifice de l’urèthre est également rouge et gonflé, il ne faut pas, en général, chercher ailleurs la cause de la maladie. À Enfin, quand l’ouverture du prépuce, moins étroite que dans les cas précédemment indiqués, l’est cependant assez pour ne permettre au gland de la franchir qu'avec peine , et seulement pendant que la verge est flasque , les malades arrivent souvent jusqu’à l’âge de la puberté sans être aucunement incommodés par ce vice de conformation ; mais à cette époque , et quelquefois avant, ils sont souvent pris d’un accident grave auquel on a donné le nom de paraphimosis. Cet accident a lieu lorsque le gland, ayant franchi l'ouverture du prépuce, se trouve comme étranglé au-delà de sa couronne par ce repli membraneux, qui -en raison de son étroitesse ne peut plus être ramené à sa position normale. Cela arrive lorsque le malade ayant découvert le gland, soit par curiosité , soit pour laver cette partie pendant l’état de flaccidité de la verge, attend trop long-temps pour ramener les parties à leur état naturel , parce qu’alors la couronne du gland se gonfle et devient trop volumineuse pour repasser par l’ouverture étroite du prépuce. Pendant l'érection lé: paraphimosis est beaucoup plus diflcile à produire par les causes du genre de celles que nous venons d'indiquer, parce que l'extrémité du pénis, qui ne franchit que difficilement l'orifice du prépuce dans l’état de flaccidité de la verge, la traverse beaucoup plus difficilement encore quand cet organe a acquis un plus grand volume. Mais si l'individu est adulte j et quil se livre au commerce des femmes, cet accident peut avoir lieu pendant l'érection et les efforts du coït, surtout si la femme a le vagin étroit, ou si elle est vierge. Cest ainsi qu'il n’est pas rare de voir des jeunes maris contracter un paraphimosis pendant la première nuit de leurs noces. On a vu même des hommes ignorans accuser injustement, à cette occasion ,

leurs femmes de leur avoir communiqué une maladie syphiliti-

346 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS,

que. Dans ce cas, le prépuce est quelquefois déchiré au point de rendre tout étranglement impossible ; mais plus souvent il n'offre qu'une déchirure insuflisante ; et plus souvent encore il n'en à éprouvé aucune ; son ouverture , après avoir cédé , est, revenue sur elle-même, et elle comprime avec force les parties. qui la traversent. | Quelle que soit la cause qui ait ramené le prépuce affecté de: phimosis en arrière du gland, voici quelles sont les conséquences de cet accident. L'ouverture du prépuce appliquée circulairement à la manière d’une ligature sur l'extrémité an= térieure des corps:caverneux qui font effort pour la dilater, apporte un obstacle considérable, nen seulement au retour du sang qui vient du gland, mais encore à celui du sang qui revient du. feuillet interne du: prépuce lui-même , lequel est ramené derrière la couronne du gland, et forme entre cette couronne et le lieu de la constriction plusieurs replis en forme d’anneaux ; ces anneaux deviennent le siége d’un engorgement moitié œdémateux , moitié inflammatoire , et ils forment bien tôt un bourrelet volumineux, inégal, rouge et luisant, qui s'élève entre le gland et le lieu où existe la constriction, et rend beaucoup plus marquée la rainure circulaire déterminée par celle-ci. Le gland est gonflé, rouge et luisant; toutes les parties sont fort douloureuses au toucher. Lorsque la constriction est peu considérable, on voit quelquefois la rougeur et la douleur disparaître ; alors le bouxrelet formé par le feuillet interne du prépuce reste seulement œdémateux, et les choses. demeurent en cet état tant que lon ne remédie pas au paraphimosis ; mais ordinairement le bourrelet s’enflamme de plus en plus, ainsi que le gland; quelquefois même les parties affectées deviennent le siége d’un gonflement tel, que l’urèthre en est fortement comprimé, et qu’il en résulte une rétention d'urine à laquelle on est obligé de remédier par le cathétérisme. Le malade éprouve, de l'anxiété , de l'agitation et des douleurs vives, qui ne cessent que quand la sangrène a détruit Le bourre-

let formé par les plis du feuillet interne du prépuce, et la bride circulaire cause de tous les accidens. Après la chute des eschares, la peau, d’abord libre, peut être ramenée jusque vers la racine de Ja verge, en laissant à nu les corps éaverneux ; mais elle contracte bientôt des adhérences ; et comme il est fort rare que le gland soit frappé de mortification, le malade se trouve après la guérison dans le cas d’un homme auquel on aurait pratiqué l'opération de la circoncision, c’est-à-dire qu’il a le land ordinairement à découvert.

4 usqu’ici nous avons parlé du phimosis comme résultant toujours d’une disposition congéniale; il n’en est cependant pas toujours ainsi : diverses causes accidentelles peuvent produire ce rétrécissement. k

- C’est surtout chez les personnes qui ont naturellement le prépuce assez allongé pour dépasser le gland, que l’on voit cet accident survenir. Il paraît quelquefois être le résultat d’une rigidité produite par les progrès de l’âge ; il résulte dans d’autres cas de cicatrices d’ulcères syphilitiques où autres qui ont affecté la circonférence de l’ouverture du prépuce ; dans d’autres cas encore , il est l'effet passager de maladies actuellement éxistantes , telles que les infiltrations séreuses de la verge et du serotum qui s'étendent jusqu'au prépure ; infiltration œdémateuse dont il devient le siége chez beaucoup de sujets affectés de calcul vésical, à Poccasion des tiraillemens continuels qu’ils exercent sur cette partie ; mais il accompagne surtout les uréthrites, les balanites, les ulcères et les gerçures syphilitiques ou dartreux qui':se développent au pourtour de l’orifice du prépuce, et lui communiquent une srande rigidité.

Le phimosis des vieillards et celui qui est formé par une cicatrice ont les mêmes inconvéniens que le phimosis naturel; ils peuvent aussi être suivis de paraphimosis dans les mêmes circonstances. Mais celui qui dépend d’une affection actuelle-

nent existante n’a pas en général les mêmes inconvéniens,

348 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

parce qu’il cesse en même temps que cette affection. Cependant, lorsqu'il est syphilitique et qu’il existe en même temps des ulcères ou des végétations sur le gland , cet organe , qui acquiert alors un volume considérable, se trouvant gêné dans son développement par le prépuce, il en résulte souvent des douleurs vives , dépendantes de la distension de l’un et de la compression de Pautre, et quelquefois même la gangrène de tous deux ; OÙ tout au moins celle du prépuce.

Enfin, lors même que le phimosis est l’effet d’une inflammation syphilitique ou autre, il peut encore se faire que le gland force le passage de l’ouverture rétrécie , et qu’un paraphimosis soit la suite de cet accident. C’est principalement dans ces cas, lorsque surtout linflammation est syphilitique et qu’il existe quelque chancre sur le gland, que les accidens marchent avec rapidité, et qu’ils se terminent par la gaine du prépuce et par celle du gland.

Traitement. On peut éviter les inconvéniens qui résultent du séjour et de laltération de la matière sébacée au-dessous du prépuce, en faisant souvent des injections d’eau ou de décoctions émollientes tièdes, que lon en fait ensuite sortir par pression, et qui entraînent avec elles cette matière. Mais ce moyen n’est en quelque sorte qu’un palliatif, qui laisse toujours le malade exposé aux autres accidens qui ont été signalés, et notamment au paraphimosis. Il vaut donc mieux détruire complètement le vice de conformation. C’est ce que l’on fait au moyen d’une opération chirurgicale; qui consiste à fendre le prépuce dans toute sa longueur.

Pour la pratiquer, on prépare un bistouri droit, à lame courte, très-étroite , et à pointe très-acérée ; de la charpie , une com presse en croix de Malte percée à son centre d’une ouverture suflisante pour recevoir le gland; une petite bande ; longue d’une demi-aune à trois quarts d’aune, et large d’un travers de doigt; des pinces à disséquer , et des fils simples, cirés. Le malade est assis sur une chaise solide, dont le dossier est appuyé

contre un mur où un corps résistant, afin qu’il ne puisse pas se renverser en arrière ; ou bien il reste debout ayant le dos également appuyé, ou enfin il est couché sur le bord droit de son lit; des aides lui fixent les mains si l’on craint qu’il n’entrave l'opération par des mouvemens inconsidérés.

Lorsque le malade est assis ou debout ; le chirurgien, assis ou agenouillé, se place devant lui; lorsqu'il est couché, le chirurgien est placé debout vers un des côtés du lit. Il commence par garnir la pointe du bistouri avec une petite boulette de cire qu'il trempe dans l'huile pour qu’elle glisse avec facilité NE pince Pouverture du prépuce entre le pouce et l'indicateur pour soulever le repli cutané ; il glisse à plat le bistouri entre le prépuce et le gland, que la boulette de cire préserve de la pointe de l'instrument, et il veille à ce que, en pénétrant, le tranchant ne blesse ni le prépuce, ni le gland. Lorsque la pointe du bistouri est arrivée en arrière de la couronne du gland , il saisit la verge entre les trois derniers doigts de la main placés en dessous et l'indicateur placé en dessus, et il attire en arrière la peau du pénis afin de rétablir le niveau entre le feuillet externe et le feuillet interne du prépuce ; le pouce de la même main est ensuite appliqué sur la peau près du lieu où elle doit être traversée ; cela fait, l'opérateur tourne le tranchant du bistouri en haut, son dos appuyant, sur le gland; il en abaisse le manche j la peau se trouve alors tendue ; il traverse d’un Coup sec la partie moyenne et supérieure de la base du prépuce. On sent que la boulette de cire n'apporte aucun obstacle à ce prenuer temps de l’opération; pour l’achever, il suffit de conünuer d’abaisser le manche du bistouri en l’attirant à soi; le prépuce se trouve divisé dans toute son étendue sur sa partie moyenne et supérieure.

Quelquefois, malgré la précaution que l’on a prise de ramener la peau fortement en arrière, le feuillet cutané du prépuce se trouve coupé plus en arrière que son feuillet interne ; il faut alors prolonger, avec de bons ciseaux, l'incision de celui-ci jus-

350 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS:

qu'au niveau de celle du premier ,'afin que le gland puisse être mis complètement à découvert. Lorsque le prépuce est natu= réellement court et mince, les lambeaux qui résultent de sa section se reportent sur les côtés et se logent facilement le long de la saillie formée par la couronne du gland, et lon peut les abandonner à eux-mêmes ; mais, lorsque ce repli cutanéestlong et épais, les lambeaux, qui sont angulaires, forment sur les côtés de la couronne dn gland une saillie difforme qui peut gêner ensuite l'acte du coït; 1l faut alors les retrancher à leur base en pratiquant une véritable circoncision.

Quelquefois on trouve le prépuce adhérent au gland. Cette, circonstance peut ajouter de grandes difficultés à l'opération ; cependant, si les adhérences sont formées par de simples brides, ce dont on s'assure facilement en passant un stylet boutonné autour d’elles, on les détruit à l’aide de quelques coups de ciseaux. Si , avant l’opération , on reconnaît que des adhérences sont établies précisément entre la partie moyenne du prépuce et la face supérieure du gland ; tandis que dans d’autres points le trajet est libre entre l'ouverture du prépuce et sa base, il faut choisir un de ces points pourinciser ce repli cutané; on le sépare ensuite du gland et on le retranche. Enfin, si des adhérences très-étendues s'opposent à ce que l’on puisse glisser un bistouri au-dessous du prépuce , il faut faire à la peau, près de la base du gland, un pli transversal que l’on divise de son sommet à sa base; on écarte ensuite les lèvres de la plaie pour tendre le feuillet interne du prépuce et le rendre apparent ; on le divise en prenant garde @e toucher au gland, auquel il adhère. Dès que ce feuillet est divisé, les lèvres de la solution de continuité s’écartent là plus facilement qu'ailleurs, on en achève la section en continuant d’écarter fortement les lèvres de la plaie pour lui communiquer une tension que ne partage pas le tissu du gland , et qui sert à la faire distinguer ; enfin, on cherche à détacher les lambeaux. On y parvient très-souvent en Îles

saisissant par leur angle et en les renversant en arrière et en

dehors, parce que les adhérences sont faibles et que les parties se laissent en quelque sorte décoller l’une de l'autre ; mais, dans d’autres cas, ces adhérences sont beaucoup plus résistantes, ‘et l’on ne peut les détruire que par la dissection. On doit alors tourner le tranchant du bistouri plus du côté de la peau que du côté du gland, parce que les blessures de cet organe sont fort douloureuses , et que surtout elles donnent souvent lieu à un écoulement de sang difficile à arrêter.

‘Après l’opération , on attend que l'écoulement du sang ait cessé pour procéder au pansement. Si cependant il survenait une hémorrhagie , on en chercherait la source. Les vaisseaux du prépuce seront saisis et liés : quant aux écoulemens fournis par le tissu du gland , on les arrête, soit par des lotions froides, soit en appliquant sur la plaie un plumasseau de charpie trempé dans quelque liqueur astringente, que l’on soutient à l’aide d’une compression exercée avec les doigts pendant un quart d'heure ou vingt minutes ; au bout de ce temps l’écoulement est ordinairement arrêté, et l’on procède au pansement ; qui doit avoir pour but de maintenir écartées les lèvres de la plaie du prépuce. Pour l’exécuter, on place des plumasseaux sur les lèvres de la solution de continuité , on tire la peau de la verge en arrière pour découvrir complètement le gland , on le fait passer tout entier dans l'ouverture de la compresse en croix de Malte, dont on applique les quatre chefs sur le Corps de la verge ; et on fixe l'appareil au moyen de la bande. Lorsque la plaie s'étend jusque sur le land, Je pansement est le même, sauf que l'ouverture de la compresse n’offre qu’une dimension Suflisante pour le passage de lurine , et que l’on étend les plumasseaux de charpie jusque sur cet organe ; mais , dans ce cas, le bandage retient moins efficacement la peau et le prépuce en arrière. On tient la verge relevée contre lé ventre, Au bout de trente-six où quarante-huit heures , la suppuration ést établie , et l’on peut relever l'appareil. Les pansemens consécutifs sont semblables au premier; on y ajoute seulement les bandelettés

352 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

de cérat, dont on recouvre les bords de la plaie avant d’appliquer la charpie. La guérison est complète au bout de quinze jours ou trois semaines.

L’incision du prépuce, avec ou sans excision des lambeaux de peau, est encore la seule opération qui convienne pour remédier aux accidens occasionés par les phimosis accidentels des vieillards, et par ceux qui sont l'effet d’une cicatrice, Le phimosis dépendant d’une inflammation actuellement existante cède au traitement antiphlogistique ; il ne nécessite en général aucune opération. Cependant, lorsque l’inflammation est syphilitique , qu’il y a des ulcères ou des végétations sur le gland, et que cet organe est gèné dans son développement, au point qu’il en résulte des accidens graves , on fait encore cesser ces accidens par lincision du prépuce.

L'opération qui vient d’être indiquée ne convient que pour remédier au phimosis proprement dit. Quand le prépuce a été porté en arrière du gland, et qu’il existe un paraphimosis , il faut avant tout réduire le gland et ramener le prépuce en place pour faire cesser l’étranglement et les douleurs, et prévenir la gangrène des parties. Lorsque l'accident est récent, qu’il affecte des parties auparavant saines, et que l’inflammation est peu considérable, on y remédie facilement par le procédé que nous allons décrire. Le malade et le chirurgien étant placés comme pour l'opération du phimosis, celui-ci couvre le gland d’un linge fin , le saisit à pleine main près de sa couronne , et le comprime lentement , mais d’une manière croissante, jusqu’à ce qu’il soit complètement flétri; cela fait, sans lui donner le temps de reprendre son volume, il saisit rapidement la verge en arrière de l’étranglement, entre l’indicateur et le doigt médius de chaque main , pour ramener la peau en avant, tandis que ses deux pouces , appuyés sur le gland , le repoussent en arrière : la réduction se fait ordinairement avec facilité. Lorsque l’on ne réussit pas par ce moyen , ou lorsqu'on le juge insuffisant, soit parce que le gland est fortement gonflé ;' soit

IMPERFORATION DU PRÉPUCE. 353

parce qu il est trop enflammé , ete, il faut couper la bride circulaire formée par le contour de l'ouverture du prépuce. Pour cela , on ramène en avant les replis gonflés du feuillet interne de cette duplicature cutanée, afin de découvrir le fond de la rainure occasionée par la bride, qu'il déborde et qu’il recouvre; On met ainsi parfaitement cette rainure en évidence ; êt, tandis que l'on tent les choses en cet état, on porte dans son fond la pointe d’un bistouri , avec lequel on incise longitudina-lement la peau dans TRAME de quelques lignes, en ayant le soin de comprendre dans l’incision le fond du sillon , qui seul opère l’étranglement. Cette première incision est faite sur la face dorsale de la verge ; ses bords s’écartent avec force ;:éloignés par la dilatation brusque des parties sous-jacentes que la section de la bride met en liberté; d’autres incisions semblables sont pratiquées sur d’autres points de. cette bride etont le même résultat; elles sont en nombre suffisant dès que la rainure test effacée ou au moins notablement diminuée. On procède alors à la réduction , quis “obtient par les mêmes manœuvres que dans le cas précédemment indiqué. LE Ge

Une fois les parties rétablies dans leurs rapports naturels, le gonflement et les autres accidens cessent promptement; à peine a-t-on besoin d'aider la guérison, qui s’obtient.en. quelques jours par des bains locaux émolliens, et en tenant la verge élevée contre lé ventre. Mais toutes les fois que le: paraphimasis: est le résultat d’un phimosis congénial, ou. dépendant des progrès de l’âge, ou enfin d’une cicatrice , le malade reste. :EXposé aux

mêmes accidens après la guérison , et peut-être ferait-on mieux de lui pratiquer alors l'opération du phimosis.

De lPimperforation du prépuce.

Quelquefois , au lieu d’être simplement plus étroite qu’elle ne devrait l’être dans l’état normal, l'ouverture du prépuce paane entièrement. Cette affection est des plus faciles à reconnaître Venfant n'urine pas, il s'agite, l'extrémité de la verge, im

354 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

perforée , est le siége d’une tumeur molle, fluctuante, transparente, formée par l’épanchement de l’urine qui sort de l’urèthre, et qui, est emprisonnée dans la cavité du prépuce, et cette tumeur se ténd à l’occasion des efforts continuels que fait l'enfant pour uriner.

Ce vice de conformation, abandonné à lui-même , doit nécessairement être suivi de l’inflammation et de la perforation spontanée de la peau du prépuce. Mais il est possible que cette perforation ne se fasse qu'après que l’urine s’est infiltrée dans le tissu cellulaire de la verge et du scrotum, ce qui compromettrait né—

cessairement la vie de l’enfant; elle peut aussi, quoique se faisant par le prépuce, être insuffisante pour le libre écoulement de l'urine. La maladie peut alors avoir des suites fort remarquables. Lamalle a communiqué à l’Académie royale de chirurgie l'histoire d’un enfant de deux mois et demi, qui lui fut présenté , et qui, disait-on , n’avait jamais eu de verge ni de testicules. La place des parties génitales était occupée par une tumeur fluctuante, grosse comme un œuf de poule, offrant à la partie moyenne de sa surface une ulcération rouge ; d'apparence fongueuse, percée de petites ouvertures par lesquelles sortait un liquide séreux, et qui était entourée par un cercle dur et calleux. Cette tumeur avait été prise pour un cancer qui aurait envahi et détruit les parties génitales: on reconnut qu’elle était formée par le prépuce rempli d'urine et perforé de plusieurs ouvertures insuffisantes pour le libre écoulement de ce liquide. On l’ouvrit par une incision, et après l'écoulement d’une certaine quantité d’urine et d’une matière semblable à de la bouillie , on apercut le gland dans le fond de la cavité ouverte; quelques injections émollientes et des soins de propreté suflirent pour amener une guérison complète au bout d’un mois. A cette epoque les parties génitales avaient repris leur aspect naturel.

Lorsque l’on s'aperçoit, aussitôt après la naissance , du vice de conformation dont il s’agit, on y remédie en fendant le prépuce, s'il n’a que des dimensions naturelles , et en en excisant une

ÉTROITESSE ET IMPERFORATION DE L'URÈTHRE. 355 partie s’il paraît trop long. Des lotions émollientes fréquemment répétées, et des pansemens simples suffisent pour assurer une guérison prompte. Si la peau était enflammée, il faudrait se conduire comme on l’a fait dans l'observation que nous avons citée.

De l’étroitesse et de limperforation de l’orifice de l’urèthre chez l’homme.

L’étroitesse de l’ouverture de l’uréthre , sans être commune , est cependant moins rare que l’imperforation du gland.

Elle peut être portée au point que l’urine ne sorte que par un jet imperceptible, ou par gouttes rares. L'enfant dans ce cas mouille ses langes , mais peu , et il fait continuellement des efforts pour uriner. Si, averti par ces circonstances , on examine l’état du gland, on s'aperçoit facilement qu’il n’offre qu'un pertuis insuffisant pour le passage de l’urine.

Lorsqu'il y a imperforation complète , l'enfant ne rend point d'urine , 1l crie et fait des efforts continuels semblables 4 ceux de la défécation, laquelle se fait cependant avec régularité. Il est facile dès lors de préjuger la cause des accidens qu’il éprouve, et d’en constater l'existence par l’inspection des parties.

Dans quelques cas , on trouve l'ouverture de l’urèthre marquée, et ses bords sont seulement agglutinés : dans d’autres, on ne trouve aucune trace de cette ouverture. Quelle que soit au reste la disposition que l’on rencontre, il est facile de s’assurer que l’imperforation n’existe qu’à l’orifice du canal , parce que l’urèthre gonflé par l’urine se distend dans toute sa longueur pendant les efforts de l’enfant; pendant ces efforts aussi, la verge entre dans un état de demi-érection.

Pour remédier à la simple étroitesse de orifice , il suffit quelquefois de l'usage de bougies d’un volume croissant. Ce— pendant il est en général plus sûr d'introduire dans l’ouverture un stylet cannelé très-fin qui sert à conduire un bistouri à lame étroite , avec lequel on dilate la partie inférieure de l’orifice.

356 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

On fait ensuite usage de bougies comme dans le premier cas, mais il faut, dans lun comme dans l’autre, en continuer l'emploi pendant long-temps. Lorsqu'il y a imperforation du oland par agglutination des bords de louverture, on les sépare avec la pointe d’une lancette ; lorsqu'il n’existe point de trace dé l’ouverture, on s'assure bien de la direction de l’urèthre au moment..où ce canal est rempli; on plonge dans le gland à l’endroit où devrait exister l’orifice de l’urethre, et suivant la direction: du canal, un bistouri à lame étroite, ou un très-petit trois-quarts , et l’on fait eusuite usage des bou-

ges.

De létroitesse et de l’imperforation de l’urèthre chez la femme.

L'uvperforation congéniale de lurèthre accompagne quelquefois celle du vagin ; dans d’autres cas elle n’affecte que ce conduit; clie est alors bornée à son orifice, ou elle s'étend à une plus ou moins grande partie de sa longueur. Rarement on fait, au moment de la naissance, un examen assez attentif pour reconnaître sur -le-champ ce vice de conformation. Ce n’est ordinairement que parce que lenfant n'urine pas, parce qu'il crie êt s’agite, et parce qu'il fait des efforts impuissans pour uriner, que l’on est conduit à examiner avec.attention la conformation des parties. On trouve alors l’une des dispositions indiquées : en même temps on reconnaît que la région -hypogastrique est. élevée, dure, et tendue: ya Sie

Lozsque l’orifice de lurèthre est seul bouché , il l’est ordinairement par une membrane qui se gonfle à chaque effort de l'enfant. Il suffit alors d’inciser cette membrane, et de laisser séjourner pendant quelques jours une petite sonde dans l’urèthre, pour guérir complètement la maladie. Quelquefois même cette membrane est percée à son centre d’un petit pertuis par lequel urine s'échappe , mais en quantité imperceptible , c’est-à-dirè: qu'il y a étroitesse considérable plutôt

ÉTROITESSE ET IMPERFORATION DE L'URÉTURE. 357

qu’imperforation du conduit. Il faut alors introduire dans cette ouverture, après l’avoir convenablement agrandie , s’il en est besoin , un fin stylet cannelé qui sert de conducteur à un bistouri à l’aide duquel on dilate ensuite convenablement l’orifice du canal. |

IT est beaucoup plus difficile de remédier à l’imperforation de lurèthre, qui s'étend à une plus ou moins grande partie et surtout à la totalité de la longueur de ce canal. Dans ce cas, il est vrai, il arrive quelquefois qu’il existe une autre voie à l’écoulement de lurine , et que, par exemple ; ce liquide s'écoule par lombilic, louraque ayant été conservé : mais il n’en est pas toujours ainsi, et les malades périssent lorsqu'on ne vient pas promptement à leur secours. On sent qu'il devient alors très-diffcile de ne pas S’égarer si Von voulait plonger , soit un bistouri, soit un irois-quarts trèsfin à l’endroit où devrait aboutir Purèthre, et faire pénétrer l'instrument jusqu'à la cavité de la vessie, en suivant exactement la direction du canal: aussi est-on , au premier coup d’œil, porté à préférer un moyen plus simple, qui est la ponction de la vessie par le vagin, si ce canal est libre, ou par-dessus le pubis, si le vagin est oblitéré. Cependant la première opération est préférable sous tous les rapports. Elle seule en effet offre un espoir du rétablissement complet des voics urinaires à l’état normal ; et comme il y a peu de parties à tra verser pour atteindre le réservoir de Purine , il en résulte que si lon manque lurèthre, la fistule qui suceède à Popération n’est pas plus fâcheuse que celle que l’on est obligé d’entretenir après la ponction par le vagin où par-dessus Le pubis. H y à plus même, c'est qu’elle est plus facile à entretenir et à dilater convenablement par l'usage soutenu des bougies ou des sondes, auxquelles il faut toujours recourir, quelle que soit Vopération que lon ait mise en usage. Nous devons dire toutefois que presque tous les enfans succombent , lors même que l’on est parvenu à procurer à l'urine un libre écoukement,.

355 RÉTRÉCISSEMENS ET OBSTRUCTIONS.

De létroitesse du vagin.

Le vagin peut être affecté d’une étroitesse congéniale ou acquise : il peut aussi être imperforé ou oblitéré.

L’étroitesse congéniale est nécessairement un vice de conformation.

L'étroitesse acquise peut dépendre de plusieurs causes différentes. Elle est souvent l’effet de brides qui ont succédé à des déchirures, à des pertes de substance éprouvées par le vagin à la suite d’accouchemens laborieux, d’excès vénériens , d’ulcères syphilitiques, de brülures ; elle résulte quelquefois de l’abus d’injections astringentes ; dans quelques cas elle est purement spasmodique. Il en a déjà été question sous le titre de Rétrécissement du vagin.

L'étroitesse congéniale du vagin occupe une partie où la totalité de la longueur de ce canal. Quand elle est partielle , c’est souvent l'entrée du conduit qu’elle affecte, et elle est presque toujours alors formée par la membrane hymen, laquelle ne présente à son centre qu'une ouverture étroite; dans d'autres cas ; elle résulte du rapprochement du contour de l’orifice externe du vagin. Mais, dans le plus grand nombre des cas, elle est générale.

Quelque considérable que soit l’étroitesse congéniale du vagin, elle ne gène pas ordinairement l’écoulement du sang des règles, et ce n’est ordinairement qu’à l’époque où la malade, devenue nubile, vient à se marier , que l’on reconnaît la disposition vicieuse des parties. Alors le rapprochement complet des sexes est impossible, et l’homme fait en général de vains efforts pour surmonter la résistance qu'il éprouve ; quelques-uns cependant y parviennent avec le temps. Toutefois l'obstacle à l’intromission du pénis n’en est pas nécessairement un à la fécondation. Plusieurs femmes affectées d’étroitesse du vagin , chez lesquelles l'introduction de la verge était complètement impossible , ont pu être fécondées. Dans quelques cas rares , on a vu

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