ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE CAROTIDE

. étourdissemens , des vertiges , qui se font surtout sentir quand le malade reste pendant quelque temps la tête basse ; enfin, c’est ainsi que la proximité de ces tumeurs et du cerveau fait ressentir à celui-ci les battemens dont les premières sont agitées, et y produit les douleurs les plus vives, qui semblent quelquefois aux malades devoir amener la rupture des parois du crâne. On sent toutefois que ces accidens sont d'autant plus marqués, que la tumeur a acquis un accroissement plus considérable ; et que certains d’entre eux prédominent sur les autres, suivant que l’anévrysme s’est plus particulièrement porté dans certains sens. Quoi qu’il en soit , ces accidens déterminent ordinairement dans les organes qui en sont le siége, et principalement dans le cerveau , des irritations chroniques qui amènent la mort avant la rupture de l’anévrysme.

L’artère carotide, par sa position et par ses rapports, se soustrait à une compression permanente, et l’on ne peut traiter les anévrysmes dont elle devient le siége , que par la méthode de Valsalva ou par la ligature. Cette dernière méthode est Ja plus sûre , et on doit d'autant mieux la préférer, que la ligature de l’artere carotidetest une des opérations dont le succès est le mieux garanti par lanalogie et par les expériences. En effet, quoique cette opération n’ait été tentée pour la première fois que par M. Abernethy , depuis long-temps on avait lié sur les animaux l’une des deux carotides, ou les deux, sans qu’il en fût résulté d’accidens. Depuis long-temps aussi, J.-L. Petit, Haller , et dans ces derniers temps MM. Pelletan et A. Cooper, avaient trouvé ces artères oblitérées chez certains sujets, sans que la circulation de la tête ait paru en souffrir pendant la vie : aussi les exemples de réussite de cette opération sur l’homme se sont-ils fort multipliés, tant en Angleterre qu’en France , puisque lon en cite environ vingt exemples, dont treize ont parfaitement réussi. |

Jamais la gangrène n’est à craindre à la suite de cette ligature. En effet, il existe des communications trop libres, à la

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partie antérieure du cou, entre les deux linguales, entre la thyroïdienne inférieure née de lartère sous-clavière du côté malade , les thyroïdiennes du côté sain, et la thyroïdienne supérieure du côté malade; sur les côtés et en arrière de cette partie, entre les artères cervicale transverse, cervicale profonde , vertébrale , nées encore de la sous-clavière correspondant à l’anévrysme, et l’artère occipitale née de la carotide ; à la face, entre les artères labiales , entre les diverses hranches des deux maxillaires internes ; dans l’épaisseur du cuir chevelu, entre les artères temporales et occipitales des deux côtés ; dans l’intérieur du crâne, entre les artères qui rampent à la surface de la dure-mère, entre celles qui se portent à la base du cerveau , pour que la circulation puisse souffrir un moment de l’interruption du coùrs du sang dans un des troncs carotidiens. Aussi n’observe-t-on jamais le moindre trouble dans les fonctions du cerveau , même à l'instant où la ligature est serrée. Il ya plus, c’est que cette grande liberté de communication entre le système vasculaire qui se porte à la tête, a souvent pour résultat la persistance ou le retour des battemens dans la tumeur anévrysmale. Dans la plupart des cas, à la vérité, le sang , gêné dans son cours, ne tarde pas à se convertir en caïllots , qui rendent bientôt la tumeur imperméable , y font cesser les battemens , et amènent la guérison complète ; mais chez quelques sujets, le flot de sang qui revient dans l’anévrysme est assez fort pour entretenir la maladie et rendre l’opération inutile.

Lorsqu'on a occasion d'examiner les corps des individus auxquels cette ligature a été pratiquée depuis quelque temps, on reconnaît que le tronc principal est oblitéré depuis sa naissance jusqu’au lieu correspondant à sa bifurcation. C’est l’artère carotide primitive que M. Parry a prise pour sujet de ses expériences, parce qu’elle ne fournit point de branches. Après avoir placé sur son trajet deux ligatures, et retranché la por-

tion comprise entre elles , il a examiné au bout d’un mois l’état

ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE. &t

des parties, et il a remarqué que le tronc était suppléé par des vaisseaux plus ou moins déliés, qui se portaient de la partie inférieure à la partie supérieure du cou, où ils sabouchaient | dans les divisions carotidiennes ; et il a conclu de cette observation, qu’il y avait formation de vaisseaux nouveaux: Ces vaisseaux, qui d’ailleurs n’ont pas toujours été apercus dans, les dissections faites après l’opération de l’anévrysme , ne paraissent aux chirurgiens francais que des collatéraux dilatés et devenus apparens par la dilatation.

P* Des anévrysmes de l'artère sous-clavière.

Les anévrysmes de l’artère sous-c lavière ne commencent à se montrer à l'extérieur que quand dé jà ils ont acquis un certain volume. Ils apparaissent alors au-dessus du sternum et derrière les muscles sterno-mastoïdiens qu’ils soulèvent. Comme les anévrysmes de la carotide, ils gênent, mais à un moindre degré, la respiration, la déplutition et le retour du sang veineux de la tête; ils produisent des douleurs vives par la compression qu'ils exercent sur les nerfs pneumo-gastriques et diaphragmatiques, surtout à droite.

On a observé un assez grand nombre de sujets chez lesquels l'artère sous-clavière était complètement oblitérée. Chez plusieurs d’entre eux , il n’y avait aucune trace d’anévrysme ; chez d’autres , on en a reconnu quelques vestiges ; chez d’autres enfin, on avait pu constater pendant la vie l’existence d’une tumeur anévrysmale qui s'était guérie spontanément , ou dont on avait Fee la guérison par la méthode de Valsalva.

Dans un seul de ces cas, loblitération ne s’étendait pas à toute Îa longueur du tronc de la sous-clavière ; l'artère vertébrale , la cervicale transverse , la première intercostale avaient conservé leur origine, et ces vaisseaux reportaient dans le tronc principal au-delà du siége de l’oblitération, et par une

02 ANÉVRYSMES.

marche rétrograde, le sang qu’ils recevaient des branches de l’artère carotide du même côté, et de ceiles des gros troncs du côté opposé. Dans tous les autres cas, l’oblitération s’étendait à tout le tronc de l'artère sous-clavière et par conséquent à l’origine de toutes ses branches. Alors le sang provenant des divisions de l'artère carotide externe , qui le recevaient directement du tronc carotidien commun , quand la maladie était à gauche , et par le moyen de leurs anastomoses avec les artères du côté opposé, quand la maladie était à droite, était versé dans les branches ascendantes des artères fournies par la sousclavière ; de ces branches ascendantes , il passait dans les branches descendantes des mêmes vaisseaux , dont les troncs oblitérés ne pouvaient pas le ramener dans l’artère sous-clavière oblitérée elle-même, et il parvenait ainsi, à l’aide des communications de quelques-unes de ces branches avec les scapulaires communes et les circonflexes, jusque dans Le tronc de l’axillaire, d’où il reprenait son cours accoutumé.

L’anatomie démontre qu’il existe dans l’état naturel, des communications assez larges entre la carotide externe et l’axillaire, au moyen de la cervicale transverse qui s’anastomose d’une part avec l’occipitale et, d’autre part, avec la scapulaire commune. L’anastomose de l’acromiale avec la mammaire interne fournit une nouvelle voie, par laquelle le sang que cette dernière reçoit de l’épigastrique et des intercostales, peut refluer jusque dans le tronc de l’axillaire, pour être distribué au bras Mais, outre ces voies, il en existe une foule d’autres qui, capillaires dans Pétat naturel, se développent lorsque l'artère sous- clavière est oblitérée , et aident efficacement à la nutrition des parties. Chez tous les sujets où l’on a observé l’oblitération totale ou partielle de l’artère sous-clavière, le membre était bien nourri et avait, pendant la vie , exécuté ses fonctions aussi bien que l’autre ; mais le pouls avait été insensible.

Ces faits sembleraient devoir rassurer sur les résultats de la

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digature de l'artère sous-clavière opposée aux anévrysmes dont ce vaisseau peut être affecté; mais si l’on fait attention à sa briéveté, on verra bientôt qu’aussitôt qu’une tumeur anévrysmale a acquis assez de volume pour apparaître à l’extérieur , outre qu’elle remplit tout l’espace dans lequel il faudrait manœuvrer , elle couvre toute l'étendue du vaisseau et rend par conséquent la ligature impossible. D'ailleurs il est une autre circonstance qui doit surtout éloigner de cette opération , c’est qu'il est impossible de distinguer les anévrysmes de l’artère sous-clavière de certains anévrysmes de l’aorte qui s’étendent perpendiculairement en hauteur et viennent faire saillie derrière le sternum , par lequel ils sont étranglés de manière à former uné tumeur arrondie et circonscrite comme l’est celle que forment ceux-ci. Allan Burns rapporte l’observation d’un cas où l’on a pris un de ces anévrysmes de Îa crosse de l'aorte pour une dilatation de l’artère sous-clavière.

Il résulte de là que l’on ne peut opposer à ces derniers que la méthode de Valsalva aidée des applications réfrigérantes.

Des anévrysmes de lartère axillaire.

Les anévrysmes de l'artère axillaire sont assez fréquens. Ils peuvent affecter différens points de la longueur du vaisseau. Dans quelques cas , la dilatation siége à sa partie inférieure ; chez quelques sujets elle apparaît immédiatement au-dessous de la clavicule ; chez d’autres elle se développe au niveau de cet os. Dans le premier cas, la tumeur se porte vers le creux de Paisselle, et le remplit de manière à empêcher le bras de se rapprocher du corps; dans le sécond, elle repousse en avant les fibres charnues du grand et du petit pectoral, et soulève l'extrémité externe de la clavicule qu’elle repousse en haut et en arrière , en laissant entre elle et la partie moyenne de cet os un intervalle dans lequel on peut comprimer l’artère sur la se-

conde côte ; dans le dernier enfin, elle soulève encore la cla-

84 ANÉVRYSMES.

vicule , mais elle l’embrasse en quelque sorte et fait saillie à la fois au-dessous et au-dessus d’elle , elle ne laisse plus d’intervalle dans lequel on puisse comprimer l'artère axillaire sur la seconde côte au-dessous de la clavicule , et la compression de ce vaisseau sur la première côte est très-difficile , sinon impossible. Toutefois ce n’est que dans leur origine que les anévrysmes dont1l s’agit sont ainsi limités ; quand ils ont acquis un grand développement, ils occupent à la fois toutes ces positions, c’est-à-dire qu'ils s'étendent depuis la partie inférieure du creux de laisselle jusqu'au-dessus de la clavicule, qu’ils repoussent fortement en haut et en arrière. Dans tous les cas, ils sont placés entre la veine axillaire qui est en bas et en avant, et les nerfs du plexus brachial qui sont en dehors et en arrière ; et, de la compression , de la distension de ces divers organes résultent l’engorgement œdémateux et livide, la douleur , l’engourdissement et même la paralysie plus ou moins complète dont le membre est presque toujours affecté quand ces anévrysmes sont anciens et volumineux. Quelquefois, enfin, ces tumeurs repoussant en dedans les côtes sur lesquelles elles appuient, ou même les usant, et Venant enfin faire saillie dans la cavité de la poitrine à travers les espaces intercostaux , gènent la dilatation du poumon correspondant et apportent un obstacle plus ou moins considérable à la respiration ; dans quelques cas aussi, ils portent leur action destructive sur l’humérus lui-même qui est dévié de sa direction, et plus ou moins profondément altéré.

Les anévrysmes de l’artère axillaire , bien que moins graves que ceux de l'aorte et de l'artère sous-clavière, constituent néanmoins une des maladies les plus graves de ce genre, à cause de la proximité du cœur, du volume qu’ils acquièrent, des difficultés qu'offre la ligature du vaisseau, et du petit nombre de vaisseaux collatéraux réservés à l'entretien de la circulation. Cependant, toutes choses égales d’ailleurs, la maladie est d’au-

tant moins grave qu’elle est située plus bas.

ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE AXILLAIRESs 6) Il w’y a pas long-temps que les observateurs ont reconnu que la circulation peut continuer dans le membre après l’oblitération du tronc de l'artère axillaire. Avant ce temps, on se. bornait à traiter ces maladies par la méthode de Valsalva, et lorsque cette méthode échouait, on abandonnaitle malade à son sort, ou l’on pratiquait l’amputation du bras dans l’article, parce que l’on pensait que la ligature de l’artère axiliaire devait nécessairement entrainer la gangrène du membre. C’est à Van- Swieten, à Sabatier, ainsi qu'à M. Pelletan , que Pon doit d’avoir dissipé l'erreur dans laquelle on était à ce sujet. Aujourd’hui on oppose la ligature aux anévrysmes de l’artère axillaire comme à ceux des autres artères des‘meimbres ; toutefois, cette opération, ne réussit pas constamment; elle a été plusieurs fois suivie , non-seulement de la gangrène d’ un ou de plusieurs doigts, ou d’une portion plus ou moins étendue de la peau, mais encore du sphacèle complet du membre et de la mort des sujets ; car après cet accident les malades sont plongés dans un tel état de faiblesse ou de stupeur, qu’il est impossible de pratiquer consécutivement l’amputation du bras dans Particle, seul moyen qui resterait de leur conserver la vie. M. Hodgson pense que dans ce cas, les nerfs du plexus brachial avaient du être liés en même temps que l'artère axillaire; mais on «a vu cet accident arriver dans des cas où la ligature avait embrassé l'artère seule , et il est beaucoup plus probable qu’il a dépendu de l'insuffisance ou même de l’absence des voies par lesquelles la circulation aurait dû continuer; d’ailleurs l'expérience a prouvé que l’on est d'autant plus exposé le voir survenir, que la ligature a été appliquée plus haut, parce qu’alors elle a compromis un plus grand. nombre de collatérales. C’est ainsi, par exemple, que. quand on lie l’artère axillaire à sa partie fé rieure , les artères cir conflexes sont les seules dont les troncs nc recoivent plus directement du sang , et que la communication entre l'artère, brachiale et la partie de l'artère axillaire supé-

rieure à la ligature , s’opère au moyen des anastomoses établies

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entre les branches des artères sus-scapulaire ; acromiale , scapulaire inférieure, circonflexes, musculaires supérieures du bras, etc. Mais quand la ligature embrasse l’origine de l’axillaire , le sang ne peut plus être versé dans les branches des vaisseaux venant de cette artère, que par les anastomoses qui les lient avec les branches des artères cervicale transverse et scapulaire supérieure, qui viennent de la sous-clavière ; de là il parvient dans les branches de l’acromiale , de la scapulaire commune , puis dans celles des circonflexes et dans celles que la brachiale envoie à la partie supérieure du membre, et enfin dans le tronc de ce vaisseau. Ainsi, dans le premier cas, les branches des circonflexes sont les seuls intermédiaires qui séparent de l'artère brachiale la partie du vaisseau placée audessus de la ligature ; dans le second , au contraire , tous les troncs qui naissent de l’axillaire deviennent tout-à-coup imperméables, et leurs branches seules restent libres. C’est au moyen de ces branches que le sang versé par des ramifications assez peu considérables de l’artère sous-clavière , parvient d’anastomoses en anastomoses , des rameaux d’une des branches de l’axillaire dans ceux de la branche suivante, et successivement jusqu'à l'artère brachiale, sans jamais passer par les troncs. On voit dès lors combien d’obstacles existent au rétablissement du cours du sang.

11 résulte de là que l’on doit lier lartère axillaire Le plus bas possible, sans néanmoins se rapprocher assez de la tumeur pour l’intéresser ou pour que l’inflammation traumatique s’y propage; c’est-à-dire que lon mettra en usage autant que faire se pourra lé procédé de Desault, puis celui de Chamberlaine où de Hodgson , puis celui qui consiste à découvrir l'artère au-dessus de la clavicule par une incision parallèle à cet os, ou enfin celui de M. Dupuytren , c’est-à-dire la ligature entre les muscles scalènes.

Mais ce dernier procédé est celui que l’on a le plus d’occa-

sions de pratiquer, parce que, dans la plupart des cas, les ma-

ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE BRACHIALE. 87

. lades ne viennent réclamer les secours de l’art que quand la tumeur a acquis un grand volume, et qu’alors, en même temps qu’elle descend jusqu’au dessous du niveau des mamelles, elle remonte au-dessous de la clavicule qu’elle soulève et qu elle reporte en haut et en arrière; circonstance qui send sa par tie supérieure très-profonde et l’opération fort difficile ou même impossible. M. Astley Cooper a été, dit-on , obligé d’y renoncer dans un cas. |

La difficulté d’atteindre lartère quand lanévrysme remonte très-haut, et la crainte de voir le membretomber en gangrène, ont fait penser à quelques personnes que peut-être , dans ces cas, il vaudrait mieux prendre le parti d’amputer sur-le-champ le membre dans l’article.

Des anévrysmes de l'artère brachiale.

Lesanévrysmes de l’artère brachiale ne présentent rien de parüculier n1 dans les causes qui les produisent, ni dans les phénomènes dont ils sont accompagnés , et qui sont ceux de toutes les maladies de ce genre. Ils siégent lé plus souvent au pli du bras, et le plus souvent aussi ils sont le résultat d’une blessure de l'artère; ils acquièrent rarement un grand volume. On peut leur opposer toutes les méthodes deträitement que nous avons indiquées ; mais la plus sûre est la ligature du vaisseau , que lon doit mettre en usage avec d’autant plus de confiance, qu’à quel- . que hauteur qu'on la pratique, 1l existe toujours des vaisseaux collatéraux nombreux et assez considérables pour entretenir la circulation du membre. |

En effet , lors même que la Hgature est appliquée au-dessus de l’origine de l'artère collatérale externe , les branches supé— rieures de celle-ci reçoivent des branches des artères circonflèxes avec lesquelles elles s’anastomosent, le sang que le tronc lui-meme transmet dans la brachiale ; et quand celle-ci est elle-

inème oblitérée , ainsi que M. Peïletan en à observé un exemple,

88 ANÉVRYSMES.

ce liquide passe des branches supérieures de l’artère collatérale supérieure, dans les branches inférieures de ce vaisseau , qui le versent directement dans celles de la récurrente radiale, d’où il est reporté dans le tronc même des artères de lavant-bras. Quand la ligature laisse libre l’origine de la collatérale supérieure, le sang passe directement du tronc de celle-ci dansles branches inférieures, et de là dans les récurrentes radiales. Enfin, quand la ligature est appliquée au-dessous de l’origine de la collatérale inférieure, cette artère et la supérieure versent directement le sang dans les récurrentes radiales et cubitales. La liberté des communications est même telle, qu’elle constitue quelquefois un obstacle à la guérison, puisque dans quelques cas on voit les battemens persister, parce que le sang est ramené dans la tumeur par les anastomoses nombreuses qui lient entre elles toutes les parties du système vasculaire du bras.

Toutefois cet inconvénient n’est pas un motif suffisant pour lier en même temps l’artère au-dessus et au-dessous de l'anévrysme, parce qu’on voit quelquefois les battemens cesser d’euxmêmes au bout de quelques jours. Il faut donc se borner d’abord à lier l’artère au-dessus de la tumeur , et ne recourir à la liga— ture au-dessous de celle-ci, qu'autant que les battemens , après avoir reparu, persistent pendant assez long-temps pour qu'on

ne puisse plus espérer de les voir disparaître spontanément.

Des anévrysmes de l'artère radiale, de l’artère cubitale et de Partère

inter-osseuse.

Les anévrysmes de l'artère, radiale de l’artère cubitale, et surtout ceux de l'artère inter-osseuse, sont assez rares. Quand ils attaquent la partie supérieure du vaisseau , ils réclament la ligature de la partie inférieure de la brachiale. On doit au contraire lier l'artère elle-même quand l’anévrysme siége à la parte inférieure de lavant-bras, ou dans la longueur de ce membre ;

inais alors il faut appliquer Le fil près de la maladie, pour éviter