ANÉVRYSMES DE L'ARCADE PALMAIRE

: quele sang qui arrive toujours en abondance par Le bout inférieur du vaisseau , ne trouve après avoir traversé la tumeur , un débouché dans quelque collatérale naissant entre la ligature et l’anévrysme , et ne continue d’entretenir celui-ci. Mais les anévrysmes des artères radiale et cubitale ne sont pas toujours placés à l’avant-bras. Dans les cas où la brachiale se divise près de Vaisselle , ils peuvent avoir leur siége au bras lui-même , et sont alors le plus communément pris pour des anévrysmes de l’artère principale de ce membre. Cependant quand l’artère cubitale perce de bonne heure l’aponévrose brachiale , comme cela a lieu le plus ordinairement , et qu’elle est le siége de la maladie, son peu de volume , sa position superficielle, et sa continuation avec la tumeur anévrysmale qui est elle-même sous-cutanée, indiquent suffisamment qu’elle est le siége de l'affection , et que c’est elle qu’il faut découvrir et embrasser par uné ligature. Quand , au contraire , les deux artères continuent de marcher parallèlement au-dessous de lenveloppe aponévrotique du membre ,ilestimpossible de distinguer 4 priori leurs anévrysmes de ceux de l'artère brachiale proprement dite, et quand on procède à l’opération, il peut résulter quelque embarras de cette variété anatomique, parce qu’au lieu d’une artère on en découvre deux. Il faut alors, pour déterminer quelle est celle qui donne naissance à l’anévrysme et qui doit être liée, les comprimer alternativement, et placer le fil autour de celle dont la compression fait cesser les battemens dans la tumeur.

Des anévrysmes de l’arcade palmaire.

Ces maladies sont aussi fort rares. On est presque toujours

obligé de lier à la fois extrémité inférieure de l'artère radiale et celle de l’artère cubitale. |

90 | ANÉVRYSMES.

Des auévrysmes de l’artère iliaque primitive.

Il faudrait que les anévrysmes de l'artère iliaque primiuve fussent peu volumineux et bien circonscrits, pour que lon püt pendant la vie assigner leur véritable siége. On concoit qu’en effet ils peuvent être facilement confondus avec les anévrysmes de la partie la plus inférieure de l’aorte abdominale, qui , en se développant, se seraient un peu portés de côté, ou avec ceux de la partie supérieure des artères iaque interne et iliaque externe. Au reste, cette difficulté est peu importante , puisque le siége de la maladie la rend tout-à-fait inaccessible aux instrumens , et ne laisse d’autre ressource que le traitement de Valsalva, à moins qu’on ne voulüt tenter la lhigature de l’aorte, ainsi que l’a fait M. A. Cooper. Ce cas étant le seul de ce genre, et le malade ayant succombé quarante heures seulement après l'opération , il est impossible de dire par quels moyens la circulauon se rétablirait dans les deux membres abdominaux après l’oblitération artificielle de l’aorte ; mais des cas d’oblitérations spontanées de ce vaisseau peuvent servir à éclairer la question. Dans un cas observé par M. Graham, les artères sous-clavières, inammaires internes, et intercostales supérieures, qui prenaient naissance au-dessus du rétrécissement, versaient le sang dans trois artères naissant de l’aorte au-dessous du point rétrécei, et celles-ci le ramenaient dans ce vaisseau. Dans un autre cas , observé par Paris, les artères sous-clavières , cervicale transverse , mammaires internes, diaphragmatiques, intercostales supérieures, thorachiques ,et scapulaires communes, avaient doublé de volume; mais ce qu’il y avait de plus remarquable , c'est que les branches postérieures de la cervicale transverse et des intercostales supérieures descendaient Le long du dos, et venaient s'anastomoser avec les branches postérieures très-dilatées des artères intercostales inférieures au rétrécissement, qui repor-

taient le liquide dans laoïte. D’autres anastomoses très-larges

ANÉVRYSMES DE L'AKTÈRE ILIAQUE PRIMITIVE. 91 ünissaient l'artère diaphragmatique supérieure à inférieure, et la mammaire interne à l’épigastrique.

Dans tous ces cas, l’obstacle au cours du sang existait audessus de la portion abdominale de l'aorte , et la circulation collatérale a pu facilement s'établir à l’aide des branches nombreuses qui rampent dans lépaisseur des parois thorachiques et abdominales, et ces branches, à l’aide des anastomoses multüplices qui les unissent, ont pu sans obstacle ramener le sang de la partie supérieure dans la partie inférieure de Vaorte, d’où il à repris son cours accoutumé. Mais il s’en faut de beaucoup qu’il existe entre la partie inférieure de Paorte et les artères des membres des communications aussi libres; en effet, l’épigastrique et les lombaires sont les seules artères qui pourraient entretenir là circulation , et la première seule a, sous ce rapport, quelque valeur , puisque seule elle s'abouche avec Partère crurale, tandis que les autres n’ont en quelque sorte que des communications capillaires et très-éloignées , avec les artères qui se distribuent à la hanche et à la fesse. Toutefois, M. A. Cooper à expérimenté que, sur des chiens auxquels il avait lié l'aorte abdominale , ces artères avaient suffi pour entretenir la vie dans les membres postérieurs ; mais il y a Join de Ja facilité avec laquelle la circulation collatérale s'établit chez les animaux, avec la manière dont elle se fait chez l’homme. Et d’ailleurs, la nécessité de faire au péritoine trois plaies, dont deux par déchirure, et celle de laisser un corps étranger en contact avec cette membrane jusqu’à la section du vaisseau, ne sont-elles pas des circonstances des plus fâcheuses. Loin de nous toutefois l’idée de blâmer la conduite de M. À. Cooper: Dans la position particulière où il se trouvait, il fallait qu’il prit ce parti, ou qu’il laissât périr son malade sous ses yeux ; il a rempli un devoir.

92 ANÉVKHYSMES.

Des anévrysmes de l'artère iliaque interne,

La position profonde de cette artère doit rendre fort difficile le diagnostic des anévrysmes dont elle peut être affectée, et qui paraissent fort rares. Cependant, dans le cas où ces tumeurs.

auraient acquis un grand volume , il est probable qu’on en sen- tirait les battemens dans la région hypogastrique , et peut-être à travers le rectum ou le vagin, et que ces signes, joints à la gène qu’elles apporteraient aux fonctions de la vessie et du rectum , pourraient aider à en faire déterminer le siége et le caractère. Il faudrait alors, si le traitement de Valsalva échouait, tenter la ligature de liliaque primitive , ou celle de l’iliaque interne, si Son origine paraissait assez libre pour que lon püt passer le fil autour d’elle. Fn cas de ligature de l’iliaque primitive , le sang pourrait revenir au membre par les artères inammaires internes, intercostales inférieures, lombaires, qui le verseraient dans l’épigastrique , dans la tégumenteuse abdo— minale, et dans la circonflexe iliaque. Les anastomôses: de ia fin de la mésentérique inférieure, de la sacrée moyenne, et même des branches de l’hypogastrique , avec les artères du côté opposé, pourraient encore lui offrix une voie par laquelle il serait ramené dans les canaux ascendans de la pro— fonde. Quelque faibles que soient ces moyens de communication, cette opération serait à notre avis beaucoup moins dangereuse que celle que fit Bell pour remédier à un anévrysme résultant de la blessure de l’artère iliaque , et dans laquelle il incisa la poche anévrysmale, pour aller chercher l’artère placée dans son ford. Il est difficile de concevoir comment une hémorrhagie immédiatement mortelle n’a pas été le résultat de l’ouverture d’un anévrysme situé de manière à rendre irnpossible la compression préliminaire du vaisseau au-dessus de la tumeur.

ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE. 93 Des anévrysmes des artères fessière et ischiatique.

On conçoit que la profondeur à laquelle ces artères sont situées dans l’épaisseur de la fesse, et leur voisinage, rendent | tout-à-fait impossible à distinguer, les anévrysmes qui affectent l’une de ceux qui affectent l’autre, puisque ces tumeurs doivent se développer à peu près au même endroit. Le docteur Stevens est jusqu’à présent lé seul qui ait observé et guéri un anévrysme de l'artère fessière ou de Fartère ischiatique. Il se présentait sous forme d’une tumeur de la grosseur de la tête d’un enfant, agitée de battemens isochrones aux pulsations artérielies, et située sur l’échancrure schiatique. . Cette maladie fut traitée avec succès par la ligature de l'artère iliaque interne. On conçoit, en effet, que les nombreuses communications qui existent entre les branches de ce vaisseau , et celles des artères lombaires et fémorales, sont plus que suffi— santes pour entretenir la circulation après son oblitération,

à | même brusque.

Des anévrysmes de Partère iliaque externe.

Les anévrysmes de l'artère iliaque externe affectent le plus ordinairement la partie la plus inférieure de cette artère, de sorte qu'ils lui sont communs avec l’origine de la crurale, qui se trouve dilatée au-dessus du point où elle donne naissance à la profonde. Ce sont ces anévrysmes que les auteurs ont nommés inguinaur. Îs sont situés en effet au pli de Paine, qu’ils remplissent quelquefois depuis le pubis jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure, et s'étendent de la fosse iliaque interne à la partie supérieure, antérieure , et un peu interne de la cuisse, en passant au-aessous de l’arcade crurale, qu’ils soulèvent. Celle-ci réagissant sur eux, les divise presque tou

jours en deux lobes plus ou moins marqués. Dans quelques

94 ANÉVRYSMES.

cas, surtout lorsque la maladie a débuté dans la partie supé-. rieure de Partère fémorale, la portion de la tumeur située à la. partie supérieure de fa cuisse, est beaucoup plus considérable que celle qui correspond à la fosse iliaque; d’autres fois, le contraire a lieu, et c’est principalement quand la maladie à affecté d’abord la partie inférieure de liliaque externe ; enfin, chez quelques sujets, l’arcade crurale sépare les anévrysmes en deux lobes à peu près égaux. Ces tumeurs abandonnées à elles-mêmes sont susceptibles d'acquérir un grand volume, malgré la résistance des aponévroses qui les environnent ; cependant on les a vues plusieurs fois se guérir spontanément, par sphacèle. Leur situation rend fort difficile la compression au-dessus d’elles ; cependant il paraît qu’elle à été faite avec succès au moyen d’un bandage imaginé et construit par M. Verdier, dans un cas où probablement l'extrémité supérieure de la tumeur remontait peu au-dessus du niveau de arcade crurale. Ce bandage n’était autre chose qu’une espèce de brayer, traversé, au niveau du point vers lequel la compression devait être exercée, par une vis à l'extrémité de laquelle se trouvait une pelote. Mais il n’est pas toujours possible à beaucoup près de mettre ce moyen en usage, et il faut alors recourir à la ligature de l'artère iliaque externe , au-dessus de la tumeur.

Après l’oblitération de cette artère , la circulation se continue dans le membre, au moyen des communications larges qui existent entre les artères mammaires internes, lombaires , iléo-lombaire , fessière , ischiatique, sacrée latérale , honteuse interne, obturatrice , et l’épigastrique , la circonflexe iliaque, les honteuses externes, les circonflexes, branches ascendantes de la profonde , qui ramènent le sang , soit directement dans l'artère fémorale , soit par l’entremise du tronc de la profonde, quand celui-ci n’est pas oblitéré, soit quand , au contraire, le calibre du tronc de cette dernière artère est effacé, dans les branches descendantes de la profonde et de la circonflexe externe, qui

le reportent aux articulaires , d’où il repasse dans l’artère