CORPS ÉTRANGERS DANS LE CONDUIT AUDATIF

méthodiques que l’on fait pour les extraire. Les corps étrangers inanimés , introduits dans le conduit auditif, tels que des pois, des noyaux de fruits, des boules de papier, de cire, de verre, de métal, des graviers, etc., ne produisent quelquefois qu’une sensation obscure et la dnreté de l’ouïe ; dans d’autres cas , une inflammation aiguë et très-douloureuse. Lorsqu'ils séjournent long-temps, ils entretiennent une otite chronique , accompagnée d’écoulement puriforme ; ils peuvent déterminer l’ulcération, la perforation de la membrane du tympan. Enfin, on à vu les symptômes primitifs qu’ils avaient occasionés se dis- __siper entièrement, et leur présence ignorée donner lieu à de graves accidens. Tels sont les faits curieux rapportés par Fabrice de Hilden et Sabatier.

Le chirurgien appelé à pratiquer l’extraction de corps étrangers introduits dans l'oreille doit, avant tout, examiner avec beaucoup d’attention le fond du conduit auditif, afin de ne pas s'exposer, comme cela est arrivé plusieurs fois, à.faire d’im— prudentes et d’inutiles manœuvres ; les malades ne consultent qu'après en avoir fait de longues et de douloureuses ; souvent le corps étranger est sorti à leur insu, et les douleurs qu’ils ressentent sont le résultat seul de lirritation. Pour procéder convenablement à cet examen , il faut se rappeler que le conduit auditif, dirigé obliquement de dehors en dedans , et d’arrière en avant, est courbé dans le sens de sa longueur, de manière à présenter sa convexité en haut. Il faut donc tirer en haut le pavillon de l'oreille, afin de diminuer cette courbure autant que possible , et permettre aux rayons lumineux de parvenir directement dans le fond du canal. Avant de faire des tentatives d'extraction , il faut injecter dans le conduit auditif une liqueur mucilagineuse ou huileuse, pour faciliter le glissement du corps étranger , et diminuer l’irritation. Des divers instrumens que l’on a proposés pour pratiquer cette extrac— tion , les plus usités sont les pinces et la curette. M. Marjolin

dit s'être une fois servi avec succès de la pince uréthrale de Hanter, pour l'extraction d’un gros grain de bracelet en verre, dans un cas où la curette n’avait pu réussir. Les pinces conviennent seulement pour les corps longs, pointus ou irréguliers, et pour ceux dont la substance est assez molle pour donner prise aux branches de l'instrument. Quant aux autres corps, on les extrait avec une curette mince qu’on porte le long de la paroi inférieure du conduit, et qu’on tâche d’engager sous le corps étranger ; elle doit être portée le long de la paroi inférieure , parce que la membrane du tympan est oblique de haut en bas, et de dehors en dedans , ce qui permet d'y pousser plus avant l’instrument dans ce sens, sans craindre de léser cette membrane. Quand on a déjà un peu amené le corps étranger, il faut avoir soin de repousser légèrément Ja curette, pour avoir plus de prise sur lui; sil est très-fragile , 1l faut craindre de le briser, et se servir seulement d’un pinceau à barbes courtes, et enduites d’une substance visqueuse , afin de pouvoir l’agglutiner et l’entraîner.

Après l’opération , il est nécessaire de calmer Firritation du conduit à l’aide d’injections émollientes, et même , s’il ie faut , de sangsues derrière l'oreille ; de pédiluves sinapisés.

On a conseillé, pour faire périr les insectes qui se sont introduits ou développés dans le conduit auditif externe , d’injecter dars l’oreille de l’huile ou de l’eau chaude, et, pour les retirer, de se servir d’une curette ou d’un petit pinceau de charpie que lon peut recouvrir de térébenthine ou de miel pour engluer insecte.

ORDRE QUATRIÈME

Des corps étrangers dans les voies olfactives en général.

Les enfans poussent souvent dans les narines des noyaux de cerises, des pois, des haricots, de petites billes avec lesquelles ils jouent ; des insectes peuvent aussi pénétrer dans ces cavités,

des vers s’y développer. Suivant leur volume, leur forme plus ou moins anguleuse , la durée de leur séjour, ces corps étrangers causent de la douleur, de la difficulté à respirer, des hémorrhagies, un coriza aigu ou chronique , des ulcérations, la carie des os. Ils s’opposent à l'écoulement des larmés, en comprimant lorifice inférieur du canal nasal. On peut quelquefois obtenir leur expulsion en sollicitant l’éternuement ; mais souvent on est forcé de les extraire. Pour cela on se sert, suivant les cas, d’une curette, d’un crochet mousse, d’une pince à polype , de pinces. à érigne, de la pince uréthrale de Halès, Si le corps est engagé trop profondément pour qu’on puisse l’attirer à soi à l’aide de ces instrumens , on le pousse dans l’arrière-bouche, en prenant garde qu’il ne tombe dans le larynx ou dans l’œsophage ; ou mieux encore, suivant le conseil de M. Marjolin, on essaie de le pousser vers la narine antérieure au moyen d’un tampon de charpie , ramené d’arrière en avant, au moyen de la sonde de Belloc. Si le gonflement qu’il a acquis par son séjour, son immobilité, le danger de déchirer ou de rompre les parois des fosses nasales , ne permettaient pas de lextraire par ces moyens ; si enfin la narine était trop étroite pour le laisser passer, ou pour donner entrée aux instrumens propres à le saisir, On pourrait, comme le propose M. Boyer, agrandir la narine en faisant une incision semi-lunaire dans l’enfoncement qui sépare le nez de la joue, opération employée avec succès par M. Dupuytren, pour l’arrachement des polypes volumineux des fosses nasales.

Les sinus frontaux et maxillaires peuvent recéler des corps étrangers. Le plus souvent ils sont venus de l'extérieur , par une plaie faite à leurs parois ; quelquefois aussi ils sont venus de l’intérieur ou se sont formés et développés dans leur cavité.

C'est ainsi que Pozzi et Schneider ont vu de petits vers séjourner dans les sinus frontaux , et donner naissance à des douleurs

atroces, à des vertiges , à un délire maniaque, qui n’ont cessé que par leur expulsion. L'art ne possède aucun moyen efficace pour hâter la sortie de ces animaux ; et d’ailieurs le chirurgien ne peut guère en soupçonner , et, à plus forte raison , en reconnaître l'existence. Quant aux corps étrangers venus du dehors, dans les sinus frontaux ou maxillaires, il faut en faire l'extraction après avoir agrandi l’ouverture qu'ils ont faite, si cela est nécessaire, avec un bistouri très-fort, ou mieux avec le

LU

couteau lenticulaire.

ORDRE CINQUIÈME

Des corps étrangers dans les voies respiratoires en général.

Les corps étrangers qui pénètrent dans les voies aériennes y arrivent ordinairement par l’ouverture supérieure du larynx, après avoir traversé la bouche pendant l'inspiration, favorisés alors par le mouvement de l'air et par la dilatation de la glotte. Cependant ils peuvent venir de l’estomac. Haller trouva des lombrics dans la trachée-artère d’une jeune fille morte de suffocation ; Laennec et Corvisart ont vu des alimens rejetés per l'estomac, s’introduire dans le larynx, et remplir les bronches, D'autres fois les corps étrangers, suivant une route inverse, parviennent dans les conduits de la respiration, de bas en haut, après avoir traversé les poumons : tels sontles tentes de charpie, dont parle Fabrice de Hilden, qui avaient été introduites dans une plaie de poitrine, et qui, trois mois après, furent expec— torées par le malade. Quelquefois enfin c’est à travers les parties molles qu'ils s’y frayent un passage : Lamartinière a vu une épingle qu’un enfant avait mal fixée à l'extrémité d’un fouet

qu’il faisait claquer, s’en détacher et se ficher dans sa trachée--

artère.

Des corps étrangers dans le larynx, la trachée et les bronches.

Les symptômes que produisent les corps étrangers dans less voies aériennes peuvent être rapportés à l’irritation qu'ils dé-terminent, et à l’obstacle qu’ils apportent à la respiration. Lai glotte, à raison de l’exquise sensibilité dont elle est douée , ne? peut supporter leur contact sans qu’il en résulte une dou-leur vive, une toux suffocante, une anxiété inexprimabie , ett quelquefois des mouvemens convulsifs. Mais la trachée-artère» est moins irritable, la douleur est souvent obtuse, et dans: quelques cas elle manque entièrement, surtout si les COrpss étrangers sont lisses. Quant à la gêne de la respiration , elle> varie suivant leur volume, leur position et le siége qu’ils oc-cupent. Nulle part ces effets ne sont plus marqués qu’à las glotte, à cause de l’étroitesse de cette ouverture , et du res-serrement spasmodique que détermine l’irritation de ses bords. La voix est altérée ou éteinte; la respiration bruyante; lez visage devient rouge, livide, ou très-pâle ; les yeux se gon=flent; les veines superficielles du cou s'enflent ; le pouls estt fréquent et irrégulier : quelquefois il survient du délire ou um: état comatcux fréquemment interrompu par des quintes de: toux ; enfin, comme la observé Louis, l'air, violemment com= primé dans les cellules bronchiques, peut les rompre, s’in—l filtrer dans le tissu interlobulaire des poumons, passer dans: le médiastin , et s'étendre jusqu’à la partie inférieure du cou, . dont il soulève les tégumens. Si le Corps étranger $’introduiti dans le larynx, il peut se loger dans ses ventricules, et déter-miner des symptômes moins alarmans; sil descend jusque: dans la trachée-artère, il peut, à raison du diamètre de ce: canal, y être mobile, etafe manifester sa présence que lors-: qu'il se trouve placé de manière à gèner considérablement le: passage de l'air; de là la rémittence , et même l’intermittence : insidieuse qu’offrent quelquefois les accidens, que Louis a:

signalée avec tant de raison, et qui plusieurs fois a trompé !

les chirurgiens et fait périr les malades. Enfin, si le corps étranger s’introduit jusque dans l’une des bronches, les sym-— ptômes en deviennent encore plus obscurs, la bronche libre pouvant suppléer à l’autre. Sue a vu un os de pigeon, Royer-Collard une dent de fourchette et un clou, y rester long-temps sans que rien en dénotât l’existence.

Abandonnés à eux-mêmes, les corps étrangers des voies aériennes déterminent presque constamment la mort, soit immédiatement , par l’obstacle apporté à la respiration, soit médiatement, par les lésions organiques qu'ils déterminent. Desault a vu un malade mourir de phthisie laryngée, après avoir gardé pendant deux ans un noyau de cerise dans un des ventricules du larynx. Combien de fois n’a-t-on pas vu des altérations profondes du poumon, causées par le séjour de corps étrangers dans les bronches ?

Quelquefois#eependant ils sont rejetés au dehors, soit par l'ouverture supérieure du larynx, soit par une voie qu'ils se sont frayée à travers quelque point de l'appareil respiratoire, On en a vu traverser en arrière la trachée-artère et parvenir dans l’œsophage ; Desgranges en a vu traverser les bronches et la substance pulmonaire, pour venir former un abcès aux parois du thorax; Maussion et Sue ont vu une épingle sortir sur le côté du cou. Mais ces cas sont rarement heureux > à MOINS que le corps étranger n’ait été expulsé peu de temps après son entrée : l'engouement pulmonaire, résultat d’une sène prolongée de la respiration, ou des lésions plus profondes, font succomber les malades au bout d’un temps plus ou moins long.

Le diagnostic des corps étrangers des voies aériennes est facile lorsque le chirurgien est appelé peu de temps après leur introduction , et lorsque les symptômes de suflocation ou d’irritauon sont bien prononcés. Mais si, comme nous l’avons fait remarquer , le corps étranger s’est déplacé et a pris une position qui n’intercepte pas notablement le passage de V'air, les malades

restent dans une dangereuse sécurité; quelquefois même ils ignorent si le corps étranger a été expulsé pendant un effort de toux ; le chirurgien se trouve très-embarrassé , et forcé d’attendre , pour agir , que les accidens reparaissent de nouveau. Traitement. On conseillait anciennement, pour provoquer | l'expulsion des corps étrangers des voies aériennes, d’exciter la toux, l'éternuement ; mais ces moyens sont peu efficaces et font perdre un temps précieux. L'expérience a depuis long-temps prouvé que l’incision du conduit respiratoire est le seul moyen rationnel sur lequel il soit permis de compter ; cette indication est positive et pressante ; l’opération par laquelle on la remplit, cet qui a reçu le nom de bronchotomie, n’a rien de difficile ni de

dangereux par elle-même ; elle réussit d'autant mieux qu’elle

est pratiquée plus tôt.

On peut la pratiquer de plusieurs manières. Les anciens, depuis Asclépiade , qui passe pour en être l'inventeur ; incisaient transversalement la membrane qui unit entre eux le troisième et le quatrième anneaux de la trachée-artère. Plus tard , pour abréger l’opération , et diminuer le danger de lhémorrhapgie , Deckers, Bauchot, etc., imaginèrent de percer la peau et la trachée-artère avec un trois-quarts armé d’une canule. Mais aujourd’hui des considérations anatomiques importantes ont décidé les chirurgiens à abandonner ce procédé opératoire , depuis que Vicq-d’Azyr a conçu l’heureuse idée d’inciser la mem brane crico-thyroïdienne. En effet, la trachée-artère est recouverte en avant par le réseau veineux sous-thyroïdien , dont la lésion donne lieu à un écoulement de sang très-incommode ,

et qui peut devenir dangereux, lorsque les voies aériennes sont

ouvertes. De plus on rencontre chez quelques sujets une artère

assez volumineuse qui monte au-devant de la trachée-artère, pour aller se rendre au corps thyroïde. Enfin la position du tronc innominé et de la veine sous-clavière expose ces vaisseaux à être ouverts, si l’on dirigeait trop bas l’incision des parties molles,

ce qui, au rapport de Béclard , est arrivé à un étudiant en mé-

CORPS ÉTRANGERS DANS LE LARYNX > LA TRACHÉE , ETC. 435 decine qui crut nécessaire de faire la trachéotomie pour sauver son ami submergé (1). 8

L'incision de la membrane crico-thyroïdienne est d’une exécution facile. Un bistouri ordinaire , des pinces à ligature , des fils cirés , des éponges, tels sont les objets nécessaires pour la pratiquer. Le malade étant couché sur le dos , la tête renversée en arrière , on fait à la peau de la région laryngienne une inci- Sion verticale d’un pouce de longueur, commençant un peu audessous de la saillie du cartilage thyroïde. On coupe ensuite le üssu cellulaire qui se trouve entre les muscles sterno-hyoïidiens et sterno-thyroïdiens d’un côté ; et ceux du côté opposé ; l’on met ainsi à découvert la membrane crico-thyroidienne. Avant de l’inciser, et pour éviter de blesser une artériole qui rampe transversalement au-devant d’elle, il faut porter Île doigt dans la plaie, et en chercher les pulsations. Si l’on ne les découvre pas , il convient de se rapprocher autant que possible du cartilage thyroïde. On pose le doigt indicateur sur ce cartilage , de façon que l’ongle de ce doigt le dépasse un peu; on porte à plat sur cet ongle la lame d’un bistouri , et l’on incise transversalement la membrane, dans l’étendue de trois ou quatre lignes.

Pour éviter que les bords de l’incision ne se rapprochent, Fabrice d’Aquapendente , et presque tous les auteurs qui l’ont suivi , ont conseillé d'introduire dans la plaie une petite canule de métal, ailée à une de ses extrémités, afin qu’on puisse la fixer, On pourrait y suppléer par une grosse plume d’oie échancrée à l’un des côtés du cul-de-sac, et sur l’autre bout de laquelle on nouerait un ruban. Mais l'expérience prouve qu’elle n’est pas toujours nécessaire ; que d’autres fois on la maintient difficile ment en place; qu’enfin quelquefois elle se remplit de mucosités, Dans tous les cas, il est utile de mettre un morceau de gaze au-devant de la plaie pour éviter qu’il ne S'y introduise des corps étrangers, et de placer le malade dans une température humide et tempérée.

(1) Leçons orales.

L'accident le plus à craindre dans cette opération est l’hémorrhagie et la chute du sang dans la trachée-artère ; on peut l’éviter jusqu’à un certain point en liant très-exactement tous les vaisseaux qui fournissent du sang , avant d'ouvrir le canal respiratoire. On pourra se servir ensuite , pour incisex la membrane crico-thyroïdienne , d’un trois-quarts plat, comme celui de Bauchot.{Si le sang , tombé dans la trachée-artère , menaçait le malade de suffocation , on devrait imiter le sang-froid éclairé de M. Roux, qui rappela à la vie une femme qui avait cessé de respirer, en introduisant une sonde par la plaie, et pompant avec sa bouche le sang qui obstruait le passage de l'air.

Mais l'opération que nous venons de décrire, suflisante lorsqu'il s’agit seulement de livrer un passage à l'air dans les cas de suffocation , quelle qu’en soit la cause, n'ouvre en général qu'un passage trop étroit lorsqu'il s’agit d'extraire un corps étranger ; etiln’ya, dans la plupart des cas, qu'une division verticale du tube aérien , d’une étendue proportionnée aux dimensions du corps dont on veut provoquer la sortie, qui puisse remplir le but. On peut la faire, soit à la trachée , soit au la— rynx, soit à ces deux canaux en même temps. Ces trois modes d'opération. ont reçu les noms particuliers de trachéotomie , laryngotomie, et trachéo-laryngotomie.

La trachéotomie , quoique la plus ancienne des trois, ne remonte qu’au dix-septième siècle. Les anciens n’ont probablement pas osé la pratiquer, parce qu'ils craignaient l’hémorrhaoie, et qu'ils croyaient que les plaies des cartilages n'étaient pas susceptibles de guérison. Elle à été exécutée avec succès par Raw , Heister, M. Pelletan, etc. Cette opération consistait à diviser les parties molles situées au-devant de la trachée= artère, et à fendre ensuite verticalement les quatre ou cinq premiers anneaux de ce canal. Les inconvéniens que nous avons signalés pour la trachéotomie horizontale existent ici à un plus haut degré, à cause de l'étendue plus considérable qu'il faut donner à l’incision. L'hémorrhagie fournie par les veines sous-